Biopsia guiada por broncoscopia por ecografía endobronquial para linfoma

La ecografía endobronquial broncoscopia (EBUS) es una técnica endoscópica mínimamente invasiva y ampliamente utilizada que permite la visualización en tiempo real por ecografía de ganglios linfáticos mediastínicos y hilares adyacentes al árbol traqueobronquial, permitiendo el muestreo de tejido bajo guía ecográfica directa. Las estaciones nodales accesibles incluyen 1, 2R/L, 3P, 4R/L, 7, 10R/L y 11R/L; Sin embargo, las estaciones 5 y 6 son técnicamente más desafiantes y se asocian con un mayor riesgo de complicaciones debido a su proximidad a la aorta y los vasos pulmonares.

El EBUS puede utilizarse para fines diagnósticos, de estadificación y de reestadajización, especialmente en afecciones como linfoma y sarcoidosis, como se demuestra en el vídeo adjunto. Su rendimiento diagnóstico varía según la patología subyacente y las características ganglionarias, y la sensibilidad diagnóstica para enfermedades específicas se detalla a continuación.

Ganglios linfáticos; cáncer de pulmón; biopsia; EBUS; ecografía endobronquial; EUS; ecografía endoscópica; aspiración transbronquial con aguja.

Paciente de 70 años con antecedentes de sarcoma en el muslo izquierdo, diagnosticada en 2019 tras la extirpación quirúrgica seguida de radioterapia y actualmente en programa de vigilancia. Otros problemas médicos anteriores son hipertensión, hiperlipidemia y diabetes mellitus tipo 2, bien controlada. Su tomografía computarizada de vigilancia del tórax, con y sin contraste, mostró agrandamiento de ganglios linfáticos mediastinales y hilares, y nos consultaron para una evaluación adicional.

EBUS se utilizó por primera vez en 1992. ¹ Desde entonces, el EBUS se ha utilizado comúnmente en la última década, considerado actualmente como la técnica principal para la evaluación mínimamente invasiva del mediastino y la estadificación del cáncer de pulmón. ² Antes de la implementación de la EBUS, el muestreo de ganglios linfáticos mediastínicos podía realizarse mediante broncoscopia rígida. La aspiración transbronquial guiada por ultrasonidos endobronquiales (EBUS-TBNA) es una modalidad mínimamente invasiva y altamente específica (> 99%) para evaluar linfadenopatía mediastínica en linfoma sospechoso, que ofrece sensibilidad moderada (aproximadamente 67% para de novo y hasta 78% para enfermedad recurrente) y permite análisis citológicos, inmunofenotípicos y moleculares, aunque la biopsia por escisión sigue siendo el estándar de oro cuando las muestras son insuficientes, especialmente en el linfoma de Hodgkin, donde La evaluación arquitectónica es esencial.

Antes de la adopción generalizada de EBUS, el muestreo mediastínico se realizaba frecuentemente mediante broncoscopia rígida debido a su superior control de las vías respiratorias, estabilidad mecánica y manejo del sangrado, y en casos complejos seleccionados —incluyendo el acceso a estaciones no convencionales como los ganglios subclaviculares (estación 1)— el soporte rígido combinado con la ventilación de las vías respiratorias con la máscara laríngea puede proporcionar un acceso seguro y eficaz a la biopsia cuando se requiere mayor estabilidad y exposición. ^8–11 El procedimiento actual EBUS-TBNA mostró una reducción en los riesgos del procedimiento, incluyendo lesiones vasculares, lesiones en órganos mediastinos, así como la capacidad de alcanzar más estaciones ganglionaras. ³

EBUS-TBNA es un procedimiento mínimamente invasivo utilizado para muestrear ganglios linfáticos mediastinales y hilares, así como lesiones torácicas situadas en el centro. Se utiliza principalmente para la estadificación mediastínica en pacientes con cáncer de pulmón no de células pequeñas (CPNM), incluyendo la estadificación inicial, la reposición tras la terapia neoadyuvante y la evaluación de ganglios linfáticos mediastinales positivos para PET. EBUS-TBNA también se utiliza ampliamente en la evaluación diagnóstica de linfadenopatía mediastínica y hilar aislada, incluyendo sospecha de sarcoidosis, linfoma, tuberculosis, otras enfermedades granulomatosas y malignidad metastásica de primaria desconocida. Utilizando la guía por ultrasonidos en tiempo real, se pueden muestrear estaciones ganglionadas como 2R/L, 4R/L, 7, 10R/L y 11R/L.

El procedimiento también puede utilizarse para evaluar masas mediastinas y lesiones quísticas, incluidos quistes broncogénicos, aunque la punción de lesiones quísticas conlleva un mayor riesgo de infección. En general, EBUS-TBNA tiene un perfil de seguridad favorable y una baja tasa de complicaciones, generalmente reportada en menos del 2%, siendo las complicaciones graves y la mortalidad extremadamente raras. En comparación con la mediastinoscopia quirúrgica, EBUS-TBNA ofrece una alternativa menos invasiva con un valor diagnóstico comparable.

Aunque las complicaciones son poco frecuentes, se han notificado tanto eventos infecciosos como no infecciosos. Las complicaciones infecciosas pueden incluir neumonía, pleuresía, empiema, mediastinitis e infección de quistes mediastinales, que pueden producirse debido a la inoculación bacteriana durante la aspiración con aguja. Las lesiones mediastínicas quísticas parecen tener un mayor riesgo debido a su limitada vascularización y menor penetración de antibióticos. Las complicaciones no infecciosas pueden incluir hemorragias leves, hipoxemia transitoria, neumotórax, traumatismos en las vías respiratorias y la siembra de tumores extremadamente raros. Una selección cuidadosa del paciente, una técnica aséptica estricta y la consideración de antibióticos profilácticos en casos seleccionados de alto riesgo pueden ayudar a reducir estos riesgos. ^12–15

Su examen físico mostró una puntuación de II según la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), IMC 26, signos vitales estables, no tomando anticoagulantes, antiplaquetarios y medicamentos que afectan al tiempo de vaciado gástrico, que deben mantenerse temporalmente antes del procedimiento. Su análisis de sangre mostró un rango normal de plaquetas, BUN, electrolitos y factores de coagulación. Nuestra evaluación concluyó que está clínicamente estable para someterse a una broncoscopia, y su TAC mostró un agrandamiento de los ganglios mediastinos y hilares, y le ofrecimos el procedimiento EBUS-TBNA bajo anestesia general.

Otras opciones alternativas serían la espera vigilante, la biopsia transbronquial tradicional, la medianoscopia y la extirpación de ganglios linfáticos, que son más invasivas y tienen mayores riesgos de complicaciones. Tras discutir todas las opciones alternativas, el paciente decidió proceder con el procedimiento.

Las contraindicaciones absolutas para la broncoscopia flexible incluyen hipoxemia severa, inestabilidad hemodinámica y arritmias refractarias. ⁴ La coagulopatía, el infarto reciente de miocardio, la hipertensión pulmonar y el aumento de la presión intracraneal se consideran generalmente contraindicaciones relativas, aunque la broncoscopia puede realizarse de forma segura en estos escenarios con las precauciones y experiencia adecuadas. ⁵

EBUS-TBNA comienza con la posición del paciente en posición supina. La sedación, ya sea moderada o sedación profunda/anestesia general, desempeña un papel importante en este procedimiento, ya que proporciona comodidad al paciente y aumenta el rendimiento diagnóstico. ⁶ En el vídeo, usamos anestesia general.

Primero, se inserta el broncoscopio y se avanza hacia las cuerdas vocales, y la lidocaína se infunde directamente en las cuerdas vocales a través del canal de trabajo. El broncoscopio se avanza a través de las cuerdas vocales y entra en la tráquea, momento en el que se insitúa lidocaína adicional en la carina y se realiza un examen de las vías respiratorias. Luego retiramos el broncoscopio y se introdujo el endoscopio EBUS en la vía aérea a través de las cuerdas vocales, que se utilizó para escanear toda la vía aérea en busca de ganglios linfáticos mediastínicos y hilares agrandados. Para escanear el ganglio linfático, la punta del endoscopio se coloca bajo contacto directo en diferentes posiciones, comenzando desde la vía aérea segmentaria hasta la vía aérea principal en ambos lados cada 5 mm. Durante el escaneo de los ganglios linfáticos, el procedurista identifica las estaciones ganglionares y anota su tamaño, forma, presencia o ausencia de hilo, margen distante o indistinto, homogéneo o no homogéneo en naturaleza, así como vasculatura intranodal o no. Estas características morfológicas son importantes para predecir la diferencia entre benigno y maligno. ⁷

Una vez identificado el ganglio linfático objetivo, la punta del endoscopio EBUS se coloca junto al área objetivo. El globo puede inflarse para mejorar la calidad de imagen si es necesario. Una vez posicionada, la aguja EBUS-TBNA se introduce a través del canal de trabajo y la aguja se bloquea. Luego, la funda guía se ajusta para evitar daños en la mira y se bloquea. De nuevo, confirma la posición y evita el recipiente escaneando con flujo Doppler y ajustando la posición. Mientras se mantiene la visión ecográfica en tiempo real y estabiliza la posición, la aguja se empuja fuera del catéter de forma controlada, atraviesa la pared bronquial/traqueal y avanza hacia el ganglio linfático objetivo. Una vez confirmada la posición, el estilete de la aguja se retrae lentamente mientras la aguja pasa varias veces por el ganglio linfático. La aguja EBUS-TBNA se retrae y bloquea, y todo el sistema de agujas se retira del canal de trabajo. La muestra se recoge utilizando un estilete y una pequeña cantidad de suero. Repite los procedimientos hasta que se recojan suficientes muestras y pasa al siguiente objetivo. Al finalizar la toma de muestras de ganglios linfáticos, se retira el endoscopio EBUS del paciente y se sustituye por un broncoscopio flexible para la inspección postprocedurala de las vías respiratorias y así confirmar la hemostasia. Si se produce sangrado durante el procedimiento, la hemostasia puede lograrse tamponando con el endoscopio, aplicando solución de suero con hielo por canal de trabajo, así como solución diluida de epinefrina con hielo. Una vez confirmada la hemostasia, se retira la endoscopia y se concluye el procedimiento.

Normalmente, los pacientes son monitorizados durante un breve periodo postoperatorio y dados de alta a domicilio el mismo día. Las complicaciones significativas son raras (< 1% de ocurrencia), pero pueden incluir insuficiencia respiratoria, broncoespasmo, hemorragia y neumotórax. ⁴ La radiografía de tórax postprocedimiento no es necesaria habitualmente para el procedimiento EBUS-TBNA, pero puede realizarse si existen sospechas de complicaciones.

El endoscopio EBUS es la herramienta principal utilizada para este procedimiento. Como se describe en el vídeo, la punta consiste en una sonda convexa con rango de barrido de 65 grados usando diferentes frecuencias de 5 a 12 MHz. Para aumentar el área de contacto entre el endoscopio y las vías respiratorias, la punta del endoscopio se cubre con un globo de látex, inflable con solución salina. En este vídeo usamos el telescopio Olympus BF-UC180F EBUS. La punta del telescopio contiene una fuente de luz, una cámara de vídeo y un canal de trabajo. El canal de trabajo puede utilizarse para infundir medicamentos, introducir una aguja EBUS-TBNA o material de vía aérea de succión. La punta del broncoscopio puede flexionarse y extenderse mediante una palanca en el mango, y la rotación del mango se utiliza para guiar el broncoscopio en la dirección. Las agujas EBUS-TBNA están diseñadas para usarse con el endoscopio EBUS. Un mecanismo de bloqueo de seguridad y una funda únicos y fáciles de usar están diseñados para evitar la sobreportación accidental de la aguja, protegiendo tanto al personal como al telescopio.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.