Endobronchiale Ultraschall-Bronchoskopie-geführte Biopsie bei Lymphom

Die endobronchiale Ultraschall-Bronchoskopie (EBUS) ist eine minimalinvasive und weit verbreitete endoskopische Technik, die eine Echtzeit-Ultraschall-Visualisierung mediastinaler und hilarer Lymphknoten neben dem Tracheobronchialbaum ermöglicht und so Gewebeproben unter direkter sonografischer Anleitung ermöglicht. Zugängliche Knotenstationen sind unter anderem 1, 2R/L, 3P, 4R/L, 7, 10R/L und 11R/L; Die Stationen 5 und 6 sind jedoch technisch anspruchsvoller und mit einem höheren Komplikationsrisiko verbunden, da sie in der Nähe zur Aorta und den Lungengefäßen liegen.

EBUS kann für diagnostische, inszenierende und wiederhergestellte Zwecke verwendet werden, insbesondere bei Erkrankungen wie Lymphom und Sarkoidose, wie im beiliegenden Video gezeigt. Ihr diagnostischer Ertrag variiert je nach zugrundeliegender Pathologie und knotenartigen Merkmalen, und die diagnostische Sensitivität für spezifische Erkrankungen ist im Folgenden dargestellt.

Lymphknoten; Lungenkrebs; Biopsie; EBUS; endobronchialer Ultraschall; EUS; endoskopischer Ultraschall; Transbronchiale Nadelaspiration.

Eine 70-jährige Patientin mit einer Vorgeschichte von Sarkom am linken Oberschenkel, diagnostiziert 2019, Status nach operativer Entfernung, gefolgt von Strahlentherapie und derzeit im Überwachungsprogramm. Ihre weiteren früheren medizinischen Probleme sind Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Typ-2-Diabetes mellitus, gut kontrolliert. Ihr Überwachungs-CT des Bröstkorbs mit und ohne Kontrastmittel zeigte eine Vergrößerung der mediastinalen Lymphknoten und hilarer Lymphknoten, und wir wurden zur weiteren Untersuchung konsultiert.

EBUS wurde erstmals 1992 eingesetzt. ¹ Seitdem wird EBUS in den letzten zehn Jahren häufig eingesetzt und gilt derzeit als Haupttechnik zur minimalinvasiven Bewertung des Mediastinums und der Lungenkrebsstadinie. ² Vor der Einführung von EBUS konnte mediastinale Lymphknotenproben mittels starrer Bronchoskopie durchgeführt werden. Die endobronchiale ultraschallgesteuerte transbronchiale Nadelaspiration (EBUS-TBNA) ist eine minimalinvasive und hochspezifische (> 99 %) Methode zur Untersuchung der mediastinalen Lymphadenopathie bei mutmaßlichem Lymphom, bietet eine moderate Sensitivität (etwa 67 % für de novo und bis zu 78 % für rezidive) und ermöglicht zytologische, immunophenotypische und molekulare Analysen, obwohl die Exzisionsbiopsie weiterhin der Goldstandard bleibt, wenn die Proben unzureichend sind – insbesondere bei Hodgkin-Lymphomen, wo Die architektonische Bewertung ist unerlässlich.

Vor der weitverbreiteten Einführung von EBUS wurde die mediastinale Probenahme häufig mit starrer Bronchoskopie durchgeführt, da die Atemwegskontrolle, mechanische Stabilität und das Blutungsmanagement überlegen, und in ausgewählten komplexen Fällen – einschließlich des Zugangs zu unkonventionellen Stationen wie subklavikulären (Station 1) Knoten – kann starre Unterstützung in Kombination mit Kehlkopfmasken-Atemwegsbelüftung dennoch einen sicheren und effektiven Biopsiezugang gewährleisten, wenn erhöhte Stabilität und Exposition erforderlich sind. ^8–11 Das aktuelle EBUS-TBNA-Verfahren zeigte eine Verringerung der Risiken des Verfahrens, einschließlich Gefäßverletzungen, mediastinalen Organverletzungen sowie die Fähigkeit, mehr Lymphknotenstationen zu erreichen. ³

EBUS-TBNA ist ein minimalinvasives Verfahren zur Entnahme von mediastinalen und hilaren Lymphknoten sowie zentral gelegenen thorakalen Läsionen. Am häufigsten wird es für mediastinale Stadien bei Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) eingesetzt, einschließlich der Erststadieinteilung, der Neueinteilung nach der neoadjuvanten Therapie und der Bewertung von PET-positiven mediastinalen Lymphknoten. EBUS-TBNA wird auch häufig bei der diagnostischen Untersuchung isolierter mediastinaler und hilarer Lymphadenopathie eingesetzt, einschließlich des Verdachts auf Sarkoidose, Lymphom, Tuberkulose, andere granulomatöse Erkrankungen und metastasierte Malignität unbekannter primärer Erkrankungen. Mit Echtzeit-Ultraschallsteuerung können Lymphknotenstationen wie 2R/L, 4R/L, 7, 10R/L und 11R/L abgetastet werden.

Das Verfahren kann auch zur Beurteilung von mediastinalen Massen und zystischen Läsionen, einschließlich bronchogener Zysten, eingesetzt werden, wobei jedoch eine Punktion zystischer Läsionen ein höheres Infektionsrisiko birgt. Insgesamt weist EBUS-TBNA ein günstiges Sicherheitsprofil und eine niedrige Komplikationsrate auf, die allgemein mit weniger als 2 % angegeben wird, wobei schwere Komplikationen und Sterblichkeit äußerst selten sind. Im Vergleich zur chirurgischen Mediastinoskopie bietet EBUS-TBNA eine weniger invasive Alternative mit vergleichbarem diagnostischem Wert.

Obwohl Komplikationen selten sind, wurden sowohl infektiöse als auch nicht-infektiöse Ereignisse gemeldet. Infektionskomplikationen können Lungenentzündung, Pleuritis, Empyem, Mediastinitis und Infektionen der mediastinalen Zysten umfassen, die durch bakterielle Impfung während der Nadelaspiration auftreten können. Zystische mediastinale Läsionen scheinen ein höheres Risiko zu bergen, da sie eine begrenzte Vaskularität und eine geringere Antibiotikapenetration haben. Nicht-infektiöse Komplikationen können leichte Blutungen, vorübergehende Hypoxämie, Pneumothorax, Atemwegstraumata und extrem seltene Tumoraussäung umfassen. Eine sorgfältige Patientenauswahl, eine strenge aseptische Technik und die Berücksichtigung prophylaktischer Antibiotika in ausgewählten Hochrisikofällen können dazu beitragen, diese Risiken zu verringern. ^12–15

Ihre körperliche Untersuchung zeigte einen Wert der American Society of Anesthesiologists (ASA) von II, BMI 26, stabile Vitalzeichen, keine Antikoagulation, Antithrombozyten sowie Medikamente, die die Magenentleerungszeit beeinflussen und vor dem Eingriff zeitlich durchgeführt werden müssen. Ihr Bluttest zeigte einen normalen Bereich an Blutplättchen, BUN, Elektrolyten und Gerinnungsfaktoren. Unsere Untersuchung kam zu dem Schluss, dass sie klinisch stabil ist, um sich einer Bronchoskopie zu unterziehen, und ihre CT-Untersuchung zeigte eine Vergrößerung der mediastinalen und hilaren Lymphknoten, weshalb wir ihr das EBUS-TBNA-Verfahren unter Vollnarkose angeboten haben.

Weitere alternative Optionen wären aufmerksames Warten, traditionelle transbronchiale Biopsie, Medinoskopie und Entfernung von Lymphknoten, die invasiver sind und ein höheres Komplikationsrisiko bergen. Nachdem alle alternativen Optionen besprochen wurden, entschied sich der Patient, den Eingriff durchzuführen.

Absolute Gegenanzeigen für eine flexible Bronchoskopie sind schwere Hypoxämie, hämodynamische Instabilität und refraktäre Arrhythmien. ⁴ Koagulopathie, ein kürzlicher Myokardinfarkt, pulmonale Hypertonie und erhöhter Hirndruck gelten im Allgemeinen als relative Gegenanzeigen, obwohl eine Bronchoskopie in diesen Fällen mit angemessener Vorsichtsmaßnahmen und Fachwissen in der Regel sicher durchgeführt werden kann. ⁵

EBUS-TBNA beginnt mit der Positionierung des Patienten in der Rückenlage. Sedierung, sei es moderate oder tiefe Sedierung/Vollnarkose, spielt bei diesem Eingriff eine wichtige Rolle, da sie dem Patienten Komfort bietet und gleichzeitig die diagnostische Wirkung erhöht. ⁶ Im Video haben wir Vollnarkose verwendet.

Zuerst wird das Bronchoskop eingeführt und in die Stimmbänder gebracht, und Lidocain wird direkt über den Arbeitskanal in die Stimmbänder eingebracht. Das Bronchoskop wird dann durch die Stimmbänder in die Luftröhre eingeführt, woraufhin zusätzliches Lidocain der Karina verabreicht und eine Atemwegsuntersuchung durchgeführt wird. Anschließend entfernten wir das Bronchoskop, und das EBUS-Skop wurde über die Stimmbänder in die Atemwege eingeführt und verwendet, um im gesamten Atemweg nach vergrößerten mediastinalen und hilaren Lymphknoten zu scannen. Um den Lymphknoten zu scannen, wird die Spitze des Endoskos in verschiedenen Positionen unter direktem Kontakt gesetzt, beginnend vom segmentalen Atemweg bis zum Haupttrakt auf beiden Seiten alle 5 mm. Während des Scans durch die Lymphknoten identifiziert der Prozedurist die Lymphknotenstationen und stellt deren Größe, Form, Vorhandensein oder Fehlen von Hilum, entfernten oder undeutlichen Rand, homogene oder nicht-homogene Natur sowie intranodale Gefäße fest oder nicht. Diese morphologischen Merkmale sind wichtig, um gutartig vs. bösartig vorherzusagen. ⁷

Sobald der Ziellymphknoten identifiziert ist, wird die Spitze des EBUS-Endospis neben dem Zielbereich platziert. Der Ballon kann bei Bedarf aufgeblasen werden, um die Bildqualität zu verbessern. Nach der Positionierung wird die EBUS-TBNA-Nadel durch den Arbeitskanal eingeführt und die Nadel wird verriegelt. Anschließend wird die Führungshülle eingestellt, um Schäden am Zielfernrohr zu verhindern, und verriegelt. Bestätigen Sie erneut die Position und vermeiden Sie das Gefäß, indem Sie mit Doppler-Fluss scannen und die Position anpassen. Während die Echtzeit-Ultraschallaufnahme und Stabilisierung der Position aufrechterhalten werden, wird die Nadel kontrolliert aus dem Katheter herausgeschoben, durch die Bronchial-/Luftröhrenwand geführt und in den gezielten Lymphknoten eingeführt. Sobald die Position bestätigt ist, wird das Nadel-Stylet langsam zurückgezogen, während die Nadel mehrmals durch den Lymphknoten geführt wird. Die EBUS-TBNA-Nadel wird zurückgezogen und verriegelt, und das gesamte Nadelsystem wird aus dem Arbeitskanal entfernt. Die Probe wird mit einem Stylet und einer kleinen Menge Kochsalzlösung entnommen. Wiederholen Sie die Verfahren, bis genügend Proben gesammelt sind, und gehen Sie zum nächsten Ziel. Nach Abschluss der Lymphknotenproben wird das EBUS-Skop vom Patienten entnommen und durch ein flexibles Bronchoskop für die postoperative Atemwegsuntersuchung zur Bestätigung der Hämostase ersetzt. Wenn während des Eingriffs eine Blutung auftritt, kann eine Hämostase durch Tamponaden mit dem Endoskop erreicht, Eis-Kochsalzlösung über Arbeitskanal sowie verdünnte Eis-Epinephrin-Lösung erfolgen. Sobald die Hämostase bestätigt ist, wird der Spiegel zurückgezogen und der Eingriff abgeschlossen.

Die Patienten werden typischerweise für kurze Zeit postoperativ überwacht und am selben Tag nach Hause entlassen. Signifikante Komplikationen sind selten (< 1 % Vorkommen), können aber Atemversagen, Bronchospasmus, Blutungen und Pneumothorax umfassen. ⁴ Nach dem Eingriff ist für das EBUS-TBNA-Verfahren nicht routinemäßig ein Röntgenbild des Brustkorbs erforderlich, kann aber bei Bedenken hinsichtlich Komplikationen durchgeführt werden.

Der EBUS-Skop ist das primäre Werkzeug für dieses Verfahren. Wie im Video beschrieben, besteht die Spitze aus einer konvexen Sonde mit einem Scanbereich von 65 Grad, die verschiedene Frequenzen von 5 bis 12 MHz verwendet. Um die Kontaktfläche zwischen dem Endoskop und den bronchialen Atemwegen zu vergrößern, wird die Spitze des Endoskops mit einem Latexballon bedeckt, der mit Kochsalzlösung aufblasbar ist. In diesem Video haben wir das Olympus BF-UC180F EBUS-Teleskop verwendet. Die Spitze des Teleskops enthält eine Lichtquelle, eine Videokamera und einen funktionierenden Kanal. Der Arbeitskanal kann verwendet werden, um Medikamente einzubringen, eine EBUS-TBNA-Nadel einzuführen oder Atemwegsmaterial abzusaugen. Die Bronchoskopspitze kann über einen Hebel am Griff gebogen und ausgefahren werden, wobei eine Drehung des Griffs genutzt wird, um das Bronchoskop in Richtung zu lenken. EBUS-TBNA-Nadeln sind für die Verwendung mit dem EBUS-Scope konzipiert. Ein einfach zu bedienender, einzigartiger Sicherheitsverriegelungsmechanismus und eine Hülle sind so konzipiert, dass ein unbeabsichtigtes Vorfahren der Nadel nicht mehr herausragt, wodurch sowohl das Personal als auch das Zielfernrohr geschützt werden.

Nichts zu verraten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.