胸腔穿刺术

胸腔积液是肺医学中经常遇到的问题。胸腔积液的一些常见原因包括胸部感染、心力衰竭、肝衰竭、恶性肿瘤和自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎等。通常出于诊断和治疗目的需要引流这种液体，这称为胸腔穿刺术。对于此程序，我们使用 Safe-T-Centesis 试剂盒在胸膜腔中放置临时导管并手动排出液体，然后将其送到实验室进行进一步测试，包括细胞计数、葡萄糖、pH 值、蛋白质水平、细胞学和细菌培养。根据这些结果，我们可以确定积液是渗出性还是漏出性，这有助于指导进一步的管理。在这种情况下，我们的患者有不明原因的复发性左侧渗出性胸腔积液，有结肠癌的潜在病史，恶性积液是一个问题，我们进行了诊断性和治疗性超声引导下胸腔穿刺术。

胸腔积液;胸腔穿刺术;Safe-T-Centesis;渗出;渗出的。

胸腔积液是胸腔积液，是我们在肺医学中处理的一个非常常见的问题，病因范围很广。据报道，美国每年有多达 150 万例胸腔积液病例。¹ 出于诊断目的，以及为了治疗益处，通常需要排出这些液体。 

胸腔穿刺术是一种非常常见的床边手术，用于引流胸腔积液。简单来说，将针头上的导管通过胸壁插入胸膜腔。在超声的帮助下，我们可以安全地识别胸腔积液以及周围结构，包括肺、横膈膜和胸膜。因此，胸腔穿刺术的安全性得到了提高，包括出血和气胸在内的并发症的风险显着降低。 

在进行胸腔穿刺术之前，重要的是要全面了解病史，并审查实验室值并广泛审查患者的药物清单，最重要的是寻找患者可能服用的任何血液稀释剂。在询问患者的病史时，重要的是要尝试找出可能导致胸腔积液的原因。例如，您想探索心脏、肾脏或肝脏问题、既往或活动性癌症病史、感染体征/症状和/或自身免疫症状。必须有准确和全面的病史，因为这将有助于指导您将对胸腔积液进行哪些测试。在查看患者的药物清单时，您要特别寻找抗凝剂或抗血小板药物，因为服用这些药物会增加患者出血的风险。如果患者正在服用抗凝剂/抗血小板药物，虽然这并不是进行胸腔穿刺术的绝对禁忌证，但应与患者讨论中断用药的风险和益处和/或在手术前是否需要桥接治疗。对于血栓形成风险高的患者（如，心脏支架置入术），讨论可能需要包括其他相关专业团队。然而，发表在 Chest 2021 上的一项荟萃分析表明，未纠正的凝血病患者的总体出血风险和死亡率并未显示增加，无论是由于潜在疾病还是药物。² 在查看患者的实验室数据时，查看患者的总血小板计数和 INR 非常重要。理想情况下，您希望血小板 > 50,000 且 INR 在正常范围内。然而，如上所述，未纠正的凝血病的出血风险并没有显着增加，如果手术是紧急的，则不应延迟，并在与患者讨论出血增加的可能性后进行，尽管出血量很低。

在体格检查中，重要的是首先确保患者具有稳定的血流动力学，包括血压、血氧饱和度、心率和呼吸频率。在进行胸腔穿刺术之前，您要确保患者的血压稳定，因为去除大量液体会导致血压暂时下降。然后，您需要检查患者的背部，确保没有开放性伤口或其他皮肤异常，这些可能会干扰您计划进行手术的位置。体格检查的一个重要部分包括对肺部和胸膜腔进行床边超声检查，以更好地了解积液情况并决定在哪里安全地进行胸腔穿刺术。我们将在下一节中回顾其他相关成像。 

为了评估胸腔积液，通常胸片和超声检查是一个很好的起点。虽然胸片通常会告诉您是否存在积液，但超声检查可以更好地识别积液的大小和回声，例如它是简单的还是复杂的积液。已经表明，超声不仅是识别胸腔积液（减少辐射暴露）的最安全方法，而且 2011 年进行的一项研究表明，胸部超声识别胸腔积液的敏感性、特异性和诊断准确性为 100%。³ 胸腔穿刺术前不需要胸部 CT 成像，但您很可能在手术前也需要检查。

没有。

在提供胸腔穿刺术之前，需要评估安全性、适应症、禁忌症和准备情况。 

胸腔穿刺术的常见适应证是诊断新发或病因不明、大小等于或大于 1 cm 或不清楚的单侧胸腔积液，以及缓解大量胸腔积液的症状。胸腔穿刺术没有绝对禁忌症。常见的相对禁忌症包括出血性疾病、未矫正的抗凝治疗、蜂窝织炎或胸腔穿刺部位的伤口、无法合作或作者经验不足。如果担心脓胸和血胸，其他胸膜手术（如胸管）优于胸腔穿刺术。 3

一旦确认胸腔穿刺术是适当的手术，必须获得知情同意并明确记录，包括风险和益处。没有大型研究来定义与胸腔穿刺术相关的出血风险。一般规则是，在择期手术中保留抗凝剂和抗血小板药物可能会降低出血风险。 

在视频中，手术是在 “床边 ”进行的，但理想情况下，如果可行，手术应在干净、专用的手术室进行。

该程序将从正确定位患者开始。患者可以处于 2 个位置进行此手术。理想的姿势是让患者坐着，双腿悬在床边，扶手放在桌子上，脚放在地板/椅子上。如果患者无法坐下，侧卧位和伸展手臂位置也是可以接受的。 

一旦患者处于适当的位置，使用带有腹部探头或心脏探头的超声探头确认手术部位。通常的部位是距离脊柱至少 6-8 cm 的后外侧背部，液体下方但隔膜上方有 1 到 2 个肋间隙。进针部位应位于肋骨上方，以避免损伤肋间神经血管结构。虽然没有确定液体收集的最佳大小，但通常建议收集至少 1 cm 的大小，以确保避开周围的结构。 4

标记该部位并超时后，使用洗必泰或其他无菌溶液对皮肤进行消毒，并在无菌条件下覆盖皮肤。Safe-T-Centesis 试剂盒包括 10 cc 1% 利多卡因溶液，装在玻璃容器中，具有各种针头尺寸。为防止玻璃碎片进入注射器，建议使用过滤针头抽取利多卡因。改用 25 号针头制作皮下轮。在引流胸腔积液之前，确保您的患者得到适当的局部麻醉非常重要，因为如果不这样做，您的患者会非常痛苦。一旦表层皮肤麻木，改用垂直于皮肤的 22 号针头，沿轨道注射利多卡因，前进时吸力，每 1-2 毫米深度注射 3-5 cc 利多卡因。到达胸膜腔后，您应该将液体吸回注射器中，这样您就会知道自己在胸膜腔中。当您拔出针头时，重要的是不要在撤出时滴入更多的利多卡因，因为这可能会将空气和感染（如果胸腔积液被感染）引入皮肤，从而导致并发症。在某些患者群体中，例如体型大，有时需要使用较长的针头，例如脊椎针或使用胸腔穿刺导管本身，具体取决于作者的经验水平。 

皮肤正确麻木后，用手术刀在皮肤上划一个 3-5 毫米的小切口。抽吸时，导管缓慢穿过皮肤切口，就在肋骨上方。一旦观察到液体回流，建议再前进 3-5 毫米。然后，在不移动导引针的情况下，将导管推进到针头上，直到进入针座。将导管连接到引流袋上以排出液体。在去除液体之前，重要的是要教育患者了解手术过程中会发生什么。咳嗽是胸腔穿刺术的预期症状，因为当肺重新扩张时，会诱发咳嗽。如果他们出现胸痛或胸闷，您应该告诉他们立即提醒您，因为这可能是肺卡压或复张性肺水肿的征兆。通常，我们首先使用我们的 50 cc 注射器抽取样品以送去进行测试。您将继续排流液体，直到 1） 患者出现明显的胸痛、紧绷或呼吸急促（因为这可能表明再扩张性肺水肿），2） 引流减慢表明所有液体都已被排出，或 3） 通常高达 1.5-2 L，具体取决于患者的耐受性。

如果患者出现持续咳嗽、呼吸困难或胸闷，应停止引流并评估肺水肿。如果吸入气泡时出现低血压、缺氧或胸痛的症状，应停止引流并评估气胸情况。如果患者出现低血压，尤其是在老年人群中，可能是由于血管迷走性晕厥，请立即停止手术并寻求帮助以稳定生命体征。抽吸完成后，让患者在拔除导管的同时哼唱或呼气并包扎绷带。 

胸腔穿刺术的并发症包括气胸、血胸、术后疼痛、再扩张性肺水肿、血管迷走性晕厥、附近结构损伤，包括横膈膜、肝脏、脾脏、心脏和主要血管。通常建议术后进行 CXR 检查以排除并发症。任何用于手术的抗凝剂都可以在第二天安全地重新开始。 

所有胸腔积液都需要送去进行细胞计数/分类、LDH、总蛋白、革兰氏染色、培养（需氧和厌氧）、细胞学、葡萄糖、pH 值。需要当天血清总蛋白和 LDH 来计算 Light 标准。可以通过临床问卷发送其他实验室。 

1. 无菌托盘、无菌窗帘、皮肤消毒液（例如洗必泰）、利多卡因、无菌敷料、无菌手套、引流导管、导引针、手术刀、引流管、收集袋。
2. 局部麻醉剂，通常是 1-2% 的利多卡因溶液（应包含在试剂盒中，但请务必仔细检查）。
3. 几种不同规格的针头（18 号用于抽取利多卡因，22 或 25 号用于给药）。
4. 多个注射器，容量从 5 mL 到 60 mL（较小的用于利多卡因，较大的用于液体去除）。
5. 需氧和厌氧血培养瓶，透明标本杯。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。