胸腔穿刺

第1章

みなさん、こんにちは。私の名前はアレックス・ロペスです。私はペンシルベニア州立大学ハーシー大学の5年目の呼吸器集中治療フェローです。今日お話しするのは、これからベッドサイドで行う胸腔穿刺についてです。この患者さんは54歳の女性です。左側に繰り返しの積み出しがあります。ですので、その液体を検査に出すために、今日は胸腔穿刺を行います。一般的に、これは呼吸器科で定期的に行われるベッドサイドの処置です。繰り返しますが、私たちはベッドサイドで行っています。患者が持つ体位はいくつかあります。ベッドの端に頭を前に出して座り、枕に寄りかかっている場合もありますし、それができない場合は横に横たわることもあります。超音波検査で、どれだけの水分があるか、どこに行くか正確に把握します。手術を進める前に、その部位をしっかりと消毒します。滅菌手袋をしています。無菌のカーテンがかかっています。主なポイントはリドカインです。それが患者にとって最も痛みを伴う処置の部分です。皮膚部分をしっかり麻酔し、その後胸膜腔に到達するまでトラックを麻酔します。それが終わったら、カテーテルが入ります。これは鈍い先端のSafe-T-Centesisカテーテルです。胸膜腔に入るとき、肺に当たっても肺が貫通することはありません。カテーテルを挿入する前に、麻酔した後にとても小さな皮膚に傷をつけてください。トレイにはメスが入っていて、動画の途中で少し見ることができます。とても小さな皮膚の傷をつけます。カテーテルをその隙間に入れて、針を抜くんだ。空間に入ったら、一度に約50ミリリットルの液体を抽出します。肺はそれ以上のものをあまり好みません。その負圧は患者にとって非常に痛みを伴うことがあります。カテーテルがセットされると、キットに2リットルのバッグが入っています。バッグへのコネクターは、長い端がバッグの方へ向かっています。短い部分は患者に渡り、その方から液体を引き出します。なぜなら、それは一方通行弁だからです。つまり、液体を抜き出しても、患者に戻るのではなく直接バッグに入ります。胸膜腔に空気を入れたくないから。すべての液体を排出した後、通常は一度に2リットル以下に抑え、それ以上は患者にとって非常に痛みを伴うことがあります。また、再膨張や肺水腫と呼ばれる症状もあります。これが体液のシフトで、液体が肺に入り込む原因となります。ですので、通常は一度に2リットル以上は取りません。カテーテルをそのスペースに移したら、抜くときに患者さんにハミングを促してください。カテーテルを抜く際に負圧が生まれ、皮下空間に空気が閉じ込められるのを防ぎます。それが皮下肺気腫を引き起こすことがあります。それは患者にとっても不快なことになることがあります。その部分に包帯を巻くんだ。一般的には、手術後少なくとも24時間はそのままにすることを推奨しています。患者は自由にシャワーや入浴が可能です。胸腔穿刺後は、排出した液体が消えているか確認するために胸部レントゲンを撮ること、そして残留液がないか確認することをおすすめします。また、胸腔穿刺の合併症の一つである気胸の検査も確認しました。一般的には1〜2%程度の頻度で起こります。非常に稀な合併症ですが、実際に起こります。その後、胸部レントゲンを撮ることをおすすめします。すべての液体は検査のために送られます。細胞数を調べ、液体を培養して細菌や菌類などを調べます。そして細胞検査にも送り、がん細胞を探します。この液体が存在する理由はさまざまです。だからこそ、私たちが頻繁に排水する理由の一つは、テストに出してなぜそこにあるのかを調べるためです。

第2章

ここで最適な場所を特定しています。だから、かなり良さそうですね。だから十分な距離があります。横隔膜はここにあり、出入りはそこに虚脱した肺があります。そしてここは全部胸水だ。つまり、約4センチメートルほどの液体が溜まっています。だから、それはかなり良い場所ですね。大丈夫です。だから、その点が気に入っています。次に自分の場所を印したほうがいいので、背中にマーカーがつく感じるだけです。大丈夫です。大丈夫です。その場所が気に入っているか再度確認します。後ろに液体があるんだ、わかった?大丈夫です。

第3章

では、こちらのキットです。これはあなたの後ろにある滅菌キットです。だから、ベッドの横に置いてこれを開けてみるんだ。今手袋をはめて、その後で全部説明するから。大丈夫です。大丈夫です。これが最終的に液体を入れる袋です。クロラプレップスはないのでしょうか?ああ、あるよ。大丈夫です。大丈夫です。まずはここをきれいに片付けることから始めます。これは無菌の処置であり、皮膚のすべてが無菌であるということです。滅菌手袋をしています。そしてすぐにここに無菌のカーテンをかける。大丈夫です。自分が思っているよりもずっと広い面積を自分に持たせるのが良いでしょう。これが私たちのドレープです。大きな粘着性がある。ここがその上に貼る場所で、上部にスティッキーを貼って滑り落ちないようにします。大丈夫です。そして、ここでもう少し作業スペースを確保するために、私はこれを下に置く傾向があります。この小さなスティッキーを使って、ここで気持ちを保つつもりだ。大丈夫です。もっと無菌な作業場を作ってくれ。

第4章

さて、ここであなたのキットを見ていくと、いろいろなものが出てくるでしょう。まず最初に始めるのはリドカインを手に入れることです。ですので、一般的にリドカインは約10cc入っています。そして、これらは割らなければならないガラス瓶です。キットにはフィルター付きの特殊な針があり、ガラス片が入らないようにしています。ですから、怪我を防ぐためにあなたの行動を取るべきです。こうやって開けてみて。リドカインを抜いて。大丈夫です。もう一本。よし、それが麻酔薬か。すべての気泡を出したいんだ。そして私はいつも、皮膚を麻痺させるために最も小さな針から始めるのが好きです。できるだけ快適にしてください。よし、じゃあ麻酔してから残りのキットをここにセットするよ。よし、つまんで焼けて、いい?そうですね。だから通常は少し肌をつけて始めましょう。つまんで!痛いな。はい、そこには少しの痛みと焼けるような感覚があります。大丈夫です。わかっています。通常は皮膚のすぐ下に大きな車輪を作ります。新しい場所に行くときは、血管を傷つけないように注意して距離を置きたくなります。大丈夫です。大丈夫です。私は皮膚に対してかなり寛大な方です。ごめんなさい。それが薬だってわかってる。焼けるような痛みはありますが、一度効き始めると、もう感じないはずです。大丈夫です。ですから、入るときは一般的に上と下の肋骨を感じたいものです。そして、神経血管束が肋骨のすぐ下にあるため、肋骨のすぐ上を狙うのが良いです。だから、そういったものや動脈を避けたいのです。大丈夫です。さらにチクチク感や焼けるような感覚を感じるかもしれません。大丈夫です。突入するときは、常に後ろに引いて進む。わかった、肋骨のあたりを触ってる。よし、ちょっと待って。肋骨を打つ。大丈夫です。大丈夫です。

第5章

これが導入針、カテーテルです。これは胸膜腔に入った後に患者体内に残るカテーテルで、そこから挿入します。カテーテルが胸膜にぴったりと当たるようにしてください。だから、その場でしっかりと固定されているんです。

第6章

大丈夫です。ここに少し皮膚を傷つけて、大きすぎないようにしてください。カテーテルを進めやすくしたいだけです。通常は肋骨の形に合わせて平行に進めます。よし、そこは問題ないはずだ。

第7章

痛っ。大丈夫です。リドカインも増えました。痛っ。大丈夫です。よし、スペースに入った。痛っ。大丈夫です。スペースに入ったら、少しだけ前に進めて、この手をここに下ろして、この手をしっかりと保ちます。針はそれ以上刺さず、カテーテルをあちらに進めます。それで終わり、あなたはその空間に入ります。

第8章

大丈夫です。ここでの接続方法には、一方通行のバルブが付いています。つまり、液体を抜いてバッグに押し込むことはできますが、患者体内に戻ってくることはありません。その空間に空気を注入したくないからです。短い辺は患者の方に向かいます。そして長い側はバッグに向かいます。そして60ccの注射器はこちらの端で接続されます。そしてお前はストップコックを持っている。つまり、どの方向がずれているか教えてくれるからです。流れを広げるには、この方向に向かう必要があります。了解致しました。さて、今から液体を排出し始めます。他に60ccのシリンジはありますか?これを袋に入れて、それともそのまま入れていい?大丈夫です。これがここに送るサンプルです。さて、調子はどう?了解致しました。大丈夫です。つまり、これは液体の排出だけです。一度に約50ミリリットルしか排出できません。それ以上すると肺が不調になります。これにいる?大丈夫です。ああ。問題ないはずです。そうですね。よし、じゃあ液体を抜くだけだ。液体を抜いているときに、これが初めての手術ではないことは分かっています。その肺が再び膨張するので咳はとても普通のことです。今、肺の一部が虚脱しているからです。液体が再膨張すると膨張し、咳き込みたい気持ちになるでしょう。それは全く普通のことで、ここでやっていることに影響はない。今はプラスチック製のカテーテルしか入れていないので、ダメージを与えることはないでしょう。だから、座ったり動いたりする必要があるなら、動くことができます。先週2リットル減ったって言った?2リットル。大丈夫です。おそらくそれに少し届かなかったかもしれませんが、はい。大丈夫です。ほぼ同じです。はい。はい。ここが面倒な部分です。その後CTスキャンは?大丈夫です。はい。もし前ほど感じていたような痛みが出てきたら、すぐに教えてほしい。大丈夫です。それは、肺が排出の限界に達しているかもしれないと伝えているのかもしれません。不快にさせたくないのです。(患者の咳)大丈夫ですよね。ゆっくり抜くよ。いつでも止まっていいんだ、いい?ちょっと休めない?私たちはできます。そうですね。私たちはできます。そうですね。痛い?それともただの咳なのでしょうか?はい。とてもゆっくりとやります。咳は普通のことだよ。前回の後も咳は残りましたか?はい。2、3時間ほど咳き込むだけで何もしませんでした。ああ。すでに1リットル近くに入っていました。多分、半分くらいか。わからない。あんなに平らに寝ているとわかりにくいですよね?あんなふうに平らに寝ていると判別が難しいです。どれだけ持ってるか。はい。ほぼ1リットルだ。はい。今は咳払いで話すつもりはないとわかっています。私たちはそれを望んでいません。たしかほぼ1リットルほど取り出しました。そうですね。前はこんな感じだったの?そうですね。はい。実際、少し軽く見えました。はい、チューブ自体は軽いです。あの色?はい。中に血が2滴ほど入っていて、それが液体を実際よりもずっと血まみれに見せています。ここから出てくる液体はかなり軽いです。今回は軽いと思う?それとも前回の方が軽いと思う?また今度。わかった、ゆっくりでいいよ。前回はあの瓶の中より少し軽く見えた。今回は暗い。そして、それは起こり得ます。なぜなら、最後にケガをした際に、手術中に少し出血が起こるからです。はい。ちょっと休むよ。大丈夫です。覗き見たい?ちょっと覗いてみただけ。液体をちょっと覗くだけだよ。まだたくさんの液体が残っています。はい。液体が増えた。咳をしていいし、休ませてあげるよ。持たないで。咳きたいなら吐け。まだ水分は残ってるけど、耐えられなければ止めることもできるよ。それに加えて100ドルあります。1200、つまり1300。痛い?少し痛いのは...深呼吸してみて?空気を吸い込んで痛みを感じるとき。もう一つできることは...50ccの注射器を外すと、液体のプールに正圧があれば、その液体がわかりますか?つまり、すでに終わっているということです。もう一つできることは、レベルに入れて正の音が出れば、たくさんの滴りが見えることです。ああ。そうすれば排水は可能です。ああ、いいね、そうだね。それはどちらにしてもできる、それが私の仕事です。知らなかった。まだ排水の余裕はある。もっと排水してほしい?それとももう終わり?排水。大丈夫です。外すたびに、液体はその場所に戻ってしまいます。大丈夫です。抵抗にぶつかってる。もうすぐ終わるかもしれない。はい、そうではありません。引き抜くことはできます。うん、まあ、それは大丈夫だと思う。実はもう終わりだと思う。もう十分に水分は集めたと思う。大丈夫です。いいですね。

第9章

だからこのカテーテルを抜くときに、ちょっとハミングしてほしい。大丈夫です。このチューブを引き抜くときに負圧が生まれるような感じです。大丈夫です。大丈夫です。3、1、2、3で―うーん。よし。大丈夫です。出た。ああ、やめていいよ、かわい子ちゃん。もしそれが気持ちよくなければ、好きなだけハミングし続けていい。大丈夫です。排水口が出てる。ここには液体がありません。大丈夫です。完成したら、ほんの小さな皮膚の切り傷だけなので、その上に絆創膏を貼れば終わりです。よし、このカーテンを外すね。大丈夫です。これは大きな絆創膏が外れるようなものだ。よし。この針についても言っておくべきですが、私たちはこれを「セーフTセンテシス」と呼んでいます。なぜなら先端が...先端を見て、針先に目を向けて、針先が見えます。安全チップが付いていて、触っても指が痛くありません。そして押すと、一方通行の動きが生まれます。だからこそ、これが胸腔穿刺に良いことで気胸のリスクを減らすことができるのです。大丈夫です。終わった後は包帯だけだ。シャープをきれいにして、それで終わりだ。

第10章

これが残った肺の拡張を確認する方法です。あれが肝臓だ。あそこにいるのが見えるように。ここには線があるよね?ここが横隔膜で、あれが肝臓です。ここに行こうか?えっと。それで、ここは正常な肺で、何も見えない...さて、そこにいい写真があるよね?カーテン見える?はい。このカーテンサイン、つまりここが肺です。横隔膜がここではじけるのが見えます。そしてこれは肝臓です。息を吸うとき、肺を――深呼吸してくれますか?肺は肝臓を横切って来ます。それはカーテンサインって言うんだ。つまり、肺がきれいに開いているということです。息を吸うと、その音が動いている。そしてほとんどの液体はなくなった。