Torasentez

Plevral efüzyonlar pulmoner tıpta sık karşılaşılan bir sorundur. Plevral efüzyonun bazı yaygın nedenleri arasında göğüs enfeksiyonu, kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği, malignite ve romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklar sayılabilir. Genellikle bu sıvının drenajı, torasentez adı verilen hem tanısal hem de tedavi amaçlı olarak gereklidir. Bu prosedür için, plevral boşluğa geçici bir kateter yerleştirmek ve sıvıyı manuel olarak boşaltmak için bir Safe-T-Centesis kiti kullanıyoruz, bu daha sonra hücre sayımı, glikoz, pH, protein seviyeleri, sitoloji ve bakteri kültürleri dahil olmak üzere daha ileri testler için laboratuvara gönderilebilir. Bu sonuçlara dayanarak, efüzyonun eksüdatif mi yoksa transüdatif mi olduğunu belirleyebiliriz, bu da daha fazla yönetimi yönlendirmeye yardımcı olur. Bu olguda hastamızda nedeni bilinmeyen, altta yatan kolon kanseri öyküsü olan ve malign efüzyon endişe verici olan tekrarlayan sol taraflı eksüdatif efüzyon mevcuttu ve hem tanısal hem de tedavi amaçlı ultrason eşliğinde torasentez yaptık.

Plevral efüzyon; torasentez; Güvenli-T-Sentez; eksüdatif; transüdatif.

Plevral boşlukta sıvı birikmesi olan plevral efüzyon, göğüs hastalıklarında çok yaygın olarak yönettiğimiz ve geniş bir etiyolojik yelpazeye sahip bir sorundur. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 1,5 milyona kadar plevral efüzyon vakası olduğu bildirilmektedir. ¹ Bu sıvıyı genellikle teşhis amaçlı, aynı zamanda terapötik fayda için de boşaltmak gerekir. 

Torasentez, plevral sıvıyı boşaltmak için kullanılan çok yaygın bir yatak başı prosedürüdür. En basit ifadeyle, bir iğne üzerinde bir kateter göğüs duvarından plevral boşluğa yerleştirilir. Ultrason yardımıyla, plevral efüzyonun yanı sıra akciğer, diyafram ve plevra dahil olmak üzere çevredeki yapıları güvenli bir şekilde tanımlayabiliriz. Böylece, torasentezin güvenliği artmış ve kanama ve pnömotoraks gibi komplikasyon riski önemli ölçüde azaltılmıştır. 

Bir torasentez yapmadan önce, kapsamlı bir öykü almak, laboratuvar değerlerinin gözden geçirilmesi ve hastanın ilaç listesinin kapsamlı bir şekilde gözden geçirilmesi, en önemlisi bir hastanın kullanabileceği herhangi bir kan inceltici olup olmadığını araştırmak önemlidir. Bir hastanın öyküsünü alırken, plevral efüzyona potansiyel olarak neyin neden olabileceğini anlamaya çalışmak önemlidir. Örneğin, kalp, böbrek veya karaciğer sorunlarını, önceki veya aktif kanser öyküsünü, enfeksiyon belirtilerini / semptomlarını ve / veya otoimmün semptomları araştırmak istiyorsunuz. Doğru ve kapsamlı bir geçmişe sahip olmak zorunludur, çünkü bu, plevral sıvı üzerinde hangi testleri yapacağınız konusunda rehberlik etmeye yardımcı olacaktır. Hastanın ilaç listesini gözden geçirirken, özellikle antikoagülanlar veya antiplatelet ilaçlar aramak istersiniz, çünkü bu ilaçları kullanmak hastanın kanama riskini artıracaktır. Hastanın antikoagülanlar/antiplatelet ilaçlar kullanması torasentez yapmak için mutlak bir kontrendikasyon olmasa da, işlemden önce ilacın kesilmesinin riskleri ve yararları ve/veya köprü tedavisi ihtiyacı hasta ile tartışılmalıdır. Trombotik riski yüksek olanlar için (örneğin, kardiyak stentler), tartışmanın diğer ilgili uzmanlık ekiplerini içermesi gerekebilir. Bununla birlikte, Chest 2021'de yayınlanan bir meta-analiz, altta yatan hastalık veya ilaçlar nedeniyle düzeltilmemiş koagülopatisi olan hastalarda genel kanama riskinin ve mortalitenin arttığının gösterilmediğini gösterdi. ² Bir hastanın laboratuvar verilerini gözden geçirirken, hastanın toplam trombosit sayısına ve INR'sine bakmak önemlidir. İdeal olarak, normal aralıkta trombositlerin >50.000 ve INR olmasını istersiniz. Ancak yukarıda da belirtildiği gibi düzeltilmemiş koagülopati ile kanama riski belirgin olarak artmamıştır ve işlem acil ise geciktirilmemeli ve az da olsa kanamanın artma olasılığı hasta ile görüşüldükten sonra yapılmalıdır.

Fizik muayenede, öncelikle hastanın kan basıncı, oksijen satürasyonu, kalp atış hızı ve solunum hızı dahil olmak üzere stabil hemodinamiğe sahip olduğundan emin olmak önemlidir. Torasentez yapmadan önce hastanın sabit bir kan basıncına sahip olduğundan emin olmak istersiniz, çünkü önemli miktarda sıvının çıkarılması kan basıncının geçici olarak düşmesine neden olabilir. Daha sonra hastanın sırtını muayene etmek ve prosedürü gerçekleştirmeyi planladığınız yere müdahale edebilecek açık yaralar veya diğer cilt anormallikleri olmadığından emin olmak isteyeceksiniz. Fizik muayenenizin önemli bir kısmı, sıvı toplanmasına daha iyi bakmak ve torasentezin nerede güvenli bir şekilde yapılacağına karar vermek için akciğer ve plevral boşluğun yatak başı ultrasonunu yapmayı içerecektir. Diğer ilgili görüntülemeyi bir sonraki bölümde inceleyeceğiz. 

Plevral efüzyonu değerlendirmek için genellikle göğüs radyografisi ve ultrason başlamak için iyi bir yerdir. Bir göğüs radyografisi genellikle bir efüzyon olup olmadığını size söylerken, ultrason, efüzyonun hem boyutunu hem de ekojenitesini, örneğin basit veya karmaşık görünen bir sıvı koleksiyonu gibi daha iyi tanımlayacaktır. Ultrasonun sadece plevral efüzyonu tanımlamanın en güvenli yolu olmadığı (radyasyona maruz kalmayı azaltır) değil, aynı zamanda 2011 yılında yapılan bir çalışmada, plevral efüzyonu tanımlayan torasik ultrason için %100 duyarlılık, özgüllük ve tanısal doğruluk gösterilmiştir. ³ Torasentezden önce göğsün BT görüntülemesi gerekli değildir, ancak işlemden önce bunu da gözden geçirmeniz çok muhtemeldir.

Hiç kimse.

Torasentez prosedürünü sunmadan önce güvenlik, endikasyon, kontrendikasyon ve hazırlık değerlendirilmelidir. 

Torasentez için yaygın endikasyonlar, 1 cm'ye eşit veya daha büyük veya belirsiz tek taraflı efüzyonun yanı sıra büyük plevral efüzyonlarla semptomların hafifletilmesi, yeni veya belirsiz etiyolojinin teşhis edilmesidir. Torasentez için mutlak bir kontrendikasyon yoktur. Yaygın göreceli kontrendikasyonlar arasında kanama bozuklukları, düzeltilmemiş antikoagülasyon, torasentez delinme bölgesinde selülit veya yara, işbirliği yapamama veya deneyimsiz operatör bulunur. Ampiyem ve hemotoraks söz konusu ise torasentez yerine göğüs tüpü gibi diğer plevral işlemler tercih edilir.  3

Torasentezin uygun bir prosedür olduğu onaylandıktan sonra, bilgilendirilmiş onam alınmalı ve risk ve faydalar dahil olmak üzere açıkça belgelenmelidir. Torasentez ile ilişkili kanama riskini tanımlamaya yönelik geniş çaplı bir çalışma yoktur. Genel kural, antikoagülanları ve antiplateletleri elektif bir prosedürde tutmanın kanama riskini azaltacağıdır. 

Videoda prosedür "yatak başında" gerçekleştirilir, ancak ideal olarak, mümkün olduğunda prosedür temiz, özel bir prosedür odasında yapılmalıdır.

İşlem, hastanın uygun şekilde konumlandırılması ile başlayacaktır. Bu işlem için bir hastanın bulunabileceği 2 pozisyon vardır. İdeal pozisyon, hastanın bacakları yatağın kenarından sarkacak, kol dayanağı masada ve ayakları yerde/sandalyede olacak şekilde oturması olacaktır. Hasta oturamıyorsa, uzatılmış kol pozisyonu ile lateral dekübit pozisyonu da kabul edilebilir.  

Hasta uygun pozisyonda olduğunda, prosedür bölgesi abdominal prob veya kardiyak prob ile ultrason probu kullanılarak doğrulanır. Olağan bölge, omurgadan en az 6-8 cm uzakta, sıvının altında ancak diyaframın üzerinde bir ila iki interkostal boşluk olan posterolateral sırttır. İnterkostal nörovasküler yapıların yaralanmasını önlemek için iğne giriş yeri kaburganın hemen üzerinde olmalıdır. Bir sıvı toplama için tanımlanmış optimal bir boyut olmamakla birlikte, genellikle çevredeki yapılardan kaçınmayı sağlamak için toplamanın en az 1 cm boyutunda olması önerilir.  4

Site işaretlendikten ve zaman aşımından sonra, cildi klorheksidin veya başka bir steril solüsyon kullanarak sterilize edin ve cildi steril durumda örtün. Safe-T-Centesis kiti, çeşitli iğne boyutlarına sahip bir cam kapta 10 cc% 1 lidokain çözeltisi içerir. Cam kırıklarının şırınganıza girmesini önlemek için, lidokaini çekmek için filtreli bir iğne kullanmanızı öneririz. Deri altı tekerleği yapmak için 25 guage'lik bir iğneye geçin. Plevral sıvıyı boşaltmadan önce hastanızın uygun şekilde lokal olarak uyuşturulduğundan emin olmanız önemlidir, çünkü aksi takdirde hastanız için oldukça acı verici olacaktır. Cildin üst tabakası uyuştuğunda, cilde dik olan 22 gauge bir iğneye geçin ve ilerlediğinizde emme uygulayarak yol boyunca lidokain enjekte edin ve her 3-5 mm derinlikte bir 1-2 cc lidokain verin. Plevral boşluğa ulaştığınızda, sıvıyı şırınganıza geri çekmelisiniz ve bu şekilde plevral boşlukta olduğunuzu bileceksiniz. İğneyi çıkarırken, geri çekilirken daha fazla lidokain aşılamamak önemlidir, çünkü bu, cilde hava ve muhtemelen enfeksiyon (plevral sıvı enfekte olmuşsa) sokabilir ve bu da komplikasyonlara yol açabilir. Büyük cisim habitusu gibi bazı hasta popülasyonlarında, operatörün deneyim düzeyine bağlı olarak bazen spinal iğne gibi daha uzun iğnenin kullanılması veya torasentez kateterinin kendisinin kullanılması gerekebilir. 

Cilt düzgün bir şekilde uyuşturulduktan sonra, neşterle 3-5 mm'lik küçük bir cilt çentiği yapın. Kateter, aspire edilirken kaburganın hemen üzerindeki deri çentiğinden yavaşça ilerletilir. Sıvı dönüşü gözlendikten sonra, 3-5 mm daha ilerlemesi önerilir. Ardından, introdüser iğnesini hareket ettirmeden, kateteri göbek olana kadar iğne üzerinde ilerletin. Sıvının çıkarılması için kateteri drenaj torbasına takın. Sıvının çıkarılmasından önce, hastaları işlem sırasında ne bekleyecekleri konusunda eğitmek önemlidir. Öksürük, torasentezde beklenen bir semptomdur, çünkü akciğer yeniden genişledikçe öksürüğe neden olur. Göğüs ağrısı veya sıkışma geliştirirlerse, sizi hemen uyarmaları için onlara söylemelisiniz, çünkü bu akciğer sıkışması veya yeniden genişleme pulmoner ödeminin bir işareti olabilir. Genel olarak, test için gönderilecek numuneleri hazırlamak için 50 cc'lik şırıngamızı kullanarak başlarız. 1) hastada belirgin göğüs ağrısı, gerginlik veya nefes darlığı gelişene kadar sıvıyı boşaltmaya devam edeceksiniz (çünkü bu, yeniden genişleme pulmoner ödemini gösterebilir), 2) drenaj yavaşlar ve tüm sıvının çıkarıldığını gösterir veya 3) genellikle hastanın toleransına bağlı olarak 1,5-2 L'ye kadar.

Bir hastada kalıcı öksürük, nefes darlığı veya göğüs basıncı gelişirse, drenajı durdurun ve pulmoner ödemi değerlendirin. Hava kabarcıkları hipotansiyon, hipoksi veya göğüs ağrısı semptomları ile aspire edilmişse, drenajı durdurun ve pnömotoraks açısından değerlendirin. Hasta, özellikle yaşlı popülasyonda, muhtemelen vazovagal senkop nedeniyle hipotansiyon geliştirirse, prosedürü derhal durdurun ve hayati belirtileri stabilize etmek için yardım çağırın. Aspirasyon tamamlandıktan sonra, kateteri çıkarırken hastadan mırıldanmasını veya nefes almasını isteyin ve bandaj uygulayın.  

Torasentez işleminin komplikasyonları arasında pnömotoraks, hemotoraks, işlem sonrası ağrı, yeniden ekspansiyon pulmoner ödem, vazovagal senkop, diyafram, karaciğer, dalak, kalp ve büyük kan damarları dahil olmak üzere yakın yapıların yaralanması yer alır. Komplikasyonları ekarte etmek için genellikle işlem sonrası bir CXR almanızı öneririz. İşlem için tutulan herhangi bir antikoagülan ertesi gün güvenli bir şekilde yeniden başlatılabilir. 

Hücre sayımı/diferansiyel, LDH, total protein, gram boya, kültür (aerobik ve anaerobik), sitoloji, glukoz, pH için tüm plevral sıvının gönderilmesi gerekir. Light kriterlerini hesaplamak için aynı gün serum, total protein ve LDH gereklidir. Klinik anketler üzerine ek laboratuvarlar gönderilebilir. 

1. Steril tepsi, steril örtü, cilt antiseptik solüsyonu (örn. klorheksidin), lidokain, steril pansuman, steril eldivenler, drenaj için kateter, giriş iğnesi, neşter, drenaj hortumu, toplama torbası.
2. Lokal anestezik, genellikle lidokain% 1-2 çözeltisi (kite dahil edilmelidir, ancak iki kez kontrol ettiğinizden emin olun).
3. Birkaç farklı ölçü iğnesi (lidokain hazırlamak için 18 ölçü, uygulama için 22 veya 25).
4. 5 mL ila 60 mL arasında değişen birkaç şırınga (lidokain için daha küçük, sıvının uzaklaştırılması için daha büyük).
5. Aerobik ve anaerobik kan kültürü şişeleri, şeffaf numune kabı.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.