Toracocentese

Os derrames pleurais são um problema frequente encontrado na medicina pulmonar. Algumas causas comuns de derrame pleural incluem infecção torácica, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, malignidade e doenças autoimunes, como artrite reumatóide, para citar algumas. Muitas vezes, a drenagem desse fluido é necessária para fins diagnósticos e terapêuticos, o que é chamado de toracocentese. Para este procedimento, usamos um kit Safe-T-Centesis para colocar um cateter temporário no espaço pleural e drenar manualmente o fluido, que pode ser enviado ao laboratório para testes adicionais, incluindo contagem de células, glicose, pH, níveis de proteína, citologia e culturas bacterianas. Com base nesses resultados, podemos determinar se o derrame é exsudativo ou transudativo, o que ajuda a orientar o manejo posterior. Nesse caso, nosso paciente tem um derrame exsudativo recorrente do lado esquerdo de causa desconhecida com história subjacente de câncer de cólon, e o derrame maligno é uma preocupação, e realizamos toracocentese guiada por ultrassom diagnóstica e terapêutica.

Derrame pleural; toracocentese; Segurança-T-Centese; exsudativo; transudativo.

O derrame pleural, que é o acúmulo de líquido no espaço pleural, é um problema muito comum que tratamos na medicina pulmonar com uma ampla gama de etiologias. É relatado que há até 1,5 milhão de casos de derrame pleural a cada ano nos Estados Unidos. ¹ Muitas vezes é necessário drenar esse fluido para fins de diagnóstico, mas também para benefício terapêutico. 

A toracocentese é um procedimento muito comum à beira do leito, utilizado para drenar o líquido pleural. Em termos mais simples, um cateter sobre uma agulha é inserido através da parede torácica no espaço pleural. Com a ajuda do ultrassom, podemos identificar com segurança o derrame pleural, bem como as estruturas circundantes, incluindo o pulmão, o diafragma e a pleura. Assim, a segurança da toracocentese foi melhorada e o risco de complicações, incluindo sangramento e pneumotórax, é reduzido significativamente. 

Antes de realizar uma toracocentese, é importante fazer uma história completa, bem como uma revisão completa dos valores laboratoriais e uma extensa revisão da lista de medicamentos do paciente, o mais importante é procurar por quaisquer anticoagulantes que um paciente possa estar tomando. Ao obter o histórico de um paciente, é importante tentar descobrir o que poderia estar causando o derrame pleural. Por exemplo, você deseja explorar problemas cardíacos, renais ou hepáticos, histórico de câncer anterior ou ativo, sinais/sintomas de infecção e/ou sintomas autoimunes. É imperativo ter um histórico preciso e completo, pois isso ajudará a orientar quais testes você realizará no líquido pleural. Ao revisar a lista de medicamentos do paciente, você deve procurar particularmente anticoagulantes ou medicamentos antiplaquetários, pois tomar esses medicamentos aumentará o risco de sangramento do paciente. Embora não seja uma contraindicação absoluta para a realização de toracocentese se o paciente estiver tomando anticoagulantes/medicamentos antiplaquetários, os riscos e benefícios de interromper a medicação e/ou a necessidade de terapia de ponte antes do procedimento devem ser discutidos com o paciente. Para aqueles com alto risco trombótico (p. ex., stents cardíacos), a discussão pode precisar incluir outras equipes especializadas relevantes. No entanto, uma meta-análise publicada no Chest 2021 mostrou que o risco geral de sangramento e a mortalidade não aumentaram em pacientes com coagulopatia não corrigida, seja devido a doença subjacente ou medicamentos. ² Ao revisar os dados laboratoriais de um paciente, é importante observar a contagem total de plaquetas e o INR do paciente. Idealmente, você gostaria de plaquetas >50.000 e INR dentro da faixa normal. No entanto, como dito acima, o risco de sangramento com coagulopatia não corrigida não aumenta significativamente e, se o procedimento for emergente, não deve ser adiado e realizado após discussão com o paciente sobre a possibilidade de aumento do sangramento, embora baixo.

No exame físico, é importante primeiro certificar-se de que o paciente tem hemodinâmica estável, incluindo pressão arterial, saturação de oxigênio, frequência cardíaca e frequência respiratória. Você quer ter certeza de que o paciente tem uma pressão arterial estável antes de realizar uma toracocentese, pois a remoção de uma quantidade significativa de líquido pode fazer com que a pressão arterial caia temporariamente. Em seguida, você deve examinar as costas do paciente e certificar-se de que não há feridas abertas ou outras anormalidades na pele que possam interferir no local onde você planeja realizar o procedimento. Uma parte importante do seu exame físico incluirá a realização de um ultrassom à beira do leito do pulmão e do espaço pleural para obter uma visão melhor da coleção de fluidos e decidir onde realizar a toracocentese com segurança. Revisaremos as outras imagens relevantes na próxima seção. 

Para avaliar um derrame pleural, geralmente uma radiografia de tórax e ultrassonografia são um bom ponto de partida. Embora uma radiografia de tórax geralmente diga se há um derrame, o ultrassom identificará melhor o tamanho e a ecogenicidade do derrame, como se fosse uma coleção de fluido de aparência simples ou complexa. Foi demonstrado que a ultrassonografia não é apenas a maneira mais segura de identificar derrame pleural (reduz a exposição à radiação), mas também um estudo feito em 2011 mostrou 100% de sensibilidade, especificidade e precisão diagnóstica para a ultrassonografia torácica identificando um derrame pleural. ³ A tomografia computadorizada do tórax não é necessária antes de uma toracocentese, embora seja muito provável que você também tenha que revisar antes do procedimento.

Nenhum.

Antes de oferecer o procedimento de toracocentese, a segurança, indicação, contraindicação e preparo precisam ser avaliados. 

As indicações comuns para toracocentese são o diagnóstico de etiologia nova ou incerta igual ou superior a 1 cm de tamanho ou derrame unilateral incerto, bem como alívio dos sintomas com grandes derrames pleurais. Não há contraindicação absoluta para toracocentese. As contraindicações relativas comuns incluem distúrbios hemorrágicos, anticoagulação não corrigida, celulite ou ferida no local da punção da toracocentese, incapacidade de cooperar ou operador inexperiente. Se houver preocupação com empiema e hemotórax, outros procedimentos pleurais, como dreno torácico, são preferíveis à toracocentese.  3

Uma vez confirmada que a toracocentese é um procedimento apropriado, o consentimento informado deve ser obtido e claramente documentado, incluindo riscos e benefícios. Não há grandes estudos para definir o risco de sangramento relacionado à toracocentese. A regra geral é que manter os anticoagulantes e antiplaquetários em um procedimento eletivo provavelmente reduzirá o risco de sangramento. 

No vídeo, o procedimento é realizado "à beira do leito", mas idealmente, quando viável, o procedimento deve ser realizado em uma sala de procedimentos limpa e dedicada.

O procedimento começará com o posicionamento adequado do paciente. Existem 2 posições em que um paciente pode estar para este procedimento. A posição ideal será fazer com que o paciente se sente com as pernas penduradas na lateral da cama, com apoio de braço na mesa e pés no chão/cadeira. Se o paciente não conseguir sentar-se, a posição de decúbito lateral com a posição do braço estendido também é aceitável.  

Uma vez que o paciente esteja na posição adequada, o local do procedimento é confirmado usando sonda de ultrassom com sonda abdominal ou sonda cardíaca. O local usual é o dorso posterolateral a pelo menos 6 a 8 cm de distância da coluna vertebral, um a dois espaços intercostais abaixo do fluido, mas acima do diafragma. O local de entrada da agulha deve estar logo acima da costela para evitar lesões nas estruturas neurovasculares intercostais. Embora não haja um tamanho ideal definido para uma coleção de fluidos, geralmente é recomendado que a coleta tenha pelo menos 1 cm de tamanho para garantir a prevenção de estruturas circundantes.  4

Uma vez que o local esteja marcado e após o tempo limite, esterilize a pele usando clorexidina ou outra solução estéril e cubra a pele sob condição estéril. O kit Safe-T-Centesis inclui 10 cc de solução de lidocaína a 1% em um recipiente de vidro com vários tamanhos de agulha. Para evitar que cacos de vidro entrem em sua seringa, recomende usar uma agulha filtrada para extrair a lidocaína. Mude para uma agulha de calibre 25 para fazer uma roda subcutânea. É importante certificar-se de que seu paciente esteja devidamente anestesiado localmente antes de drenar o líquido pleural, pois será bastante doloroso para o paciente se não estiver. Quando a camada superior da pele estiver dormente, mude para uma agulha de calibre 22 perpendicular à pele e injete lidocaína ao longo da pista com a aplicação de sucção ao avançar e dê 1–2 cc de lidocaína a cada 3–5 mm de profundidade. Depois de atingir o espaço pleural, você deve receber o fluido de volta para a seringa, e é assim que você saberá que está no espaço pleural. Ao remover a agulha, é importante não instilar mais lidocaína ao retirar, pois isso pode introduzir ar e possivelmente infecção (se o líquido pleural estiver infectado) na pele, o que pode levar a complicações. Em certas populações de pacientes, como habitus de corpo grande, às vezes é necessário usar a agulha mais longa, como a agulha espinhal ou usar o próprio cateter de toracocentese, dependendo do nível de experiência do operador. 

Assim que a pele estiver devidamente anestesiada, faça um pequeno corte de pele de 3 a 5 mm com o bisturi. O cateter é lentamente avançado através do corte da pele, logo acima da costela durante a aspiração. Uma vez observado o retorno do fluido, recomenda-se avançar mais 3–5 mm. Em seguida, sem mover a agulha introdutora, avance o cateter sobre a agulha até o cubo. Conecte o cateter à bolsa de drenagem para remoção de fluidos. Antes da remoção do fluido, é importante educar os pacientes sobre o que esperar durante o procedimento. A tosse é um sintoma esperado com a toracocentese porque, à medida que o pulmão se expande, isso induz a tosse. Você deve informá-los se eles desenvolverem dor ou aperto no peito para alertá-lo imediatamente, pois isso pode ser um sinal de aprisionamento pulmonar ou edema pulmonar de reexpansão. Geralmente, começamos usando nossa seringa de 50 cc para extrair amostras para serem enviadas para teste. Você continuará a drenar o fluido até que 1) o paciente desenvolva dor torácica significativa, aperto ou falta de ar (pois isso pode indicar edema pulmonar de reexpansão), 2) a drenagem diminua indicando que todo o fluido foi removido ou 3) geralmente até 1,5 a 2 L, dependendo da tolerância do paciente.

Se um paciente desenvolver tosse persistente, dispneia ou pressão torácica, interrompa a drenagem e avalie o edema pulmonar. Se as bolhas de ar foram aspiradas com sintomas de hipotensão, hipóxia ou dor torácica, interrompa a drenagem e avalie o pneumotórax. Se o paciente desenvolver hipotensão, especialmente na população idosa, provavelmente devido à síncope vasovagal, interrompa o procedimento imediatamente e peça ajuda para estabilizar os sinais vitais. Após a conclusão da aspiração, peça ao paciente para cantarolar ou expirar enquanto remove o cateter e aplica o curativo.  

As complicações do procedimento de toracocentese incluem pneumotórax, hemotórax, dor pós-procedimento, edema pulmonar de reexpansão, síncope vasovagal, lesão de estruturas próximas, incluindo diafragma, fígado, baço, coração e vasos sanguíneos importantes. Geralmente, recomenda-se obter uma radiografia torácica pós-procedimento para descartar as complicações. Quaisquer anticoagulantes retidos para o procedimento podem ser reiniciados com segurança no dia seguinte. 

Todo o líquido pleural precisa ser enviado para contagem de células/diferencial, LDH, proteína total, coloração de Gram, cultura (aeróbica e anaeróbica), citologia, glicose, pH. A proteína sérica total e o LDH no mesmo dia são necessários para calcular os critérios de Light. Laboratórios adicionais podem ser enviados mediante questionários clínicos. 

1. Bandeja estéril, campo estéril, solução anti-séptica da pele (por exemplo, clorexidina), lidocaína, curativo estéril, luvas estéreis, cateter para drenagem, agulha introdutora, bisturi, tubo de drenagem, bolsa coletora.
2. Anestésico local, geralmente solução de lidocaína a 1–2% (deve ser incluído no kit, mas certifique-se de verificar novamente).
3. Várias agulhas de calibre diferentes (calibre 18 para a retirada da lidocaína, 22 ou 25 para administração).
4. Várias seringas variando de 5 mL a 60 mL (menor para lidocaína, maior para remoção de fluido).
5. Frascos de hemocultura aeróbica e anaeróbica, copo de amostra transparente.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.