흉강천자

흉막 삼출은 폐 의학에서 자주 발생하는 문제입니다. 흉막 삼출의 일반적인 원인으로는 흉부 감염, 심부전, 간 부전, 악성 종양, 류마티스 관절염과 같은 자가면역 질환 등이 있습니다. 종종 이 액체의 배출은 진단 및 치료 목적으로 필요하며, 이를 흉강천자라고 합니다. 이 절차를 위해 Safe-T-Centesis 키트를 사용하여 흉막 공간에 임시 카테터를 삽입하고 수동으로 체액을 배출한 다음 세포 수, 포도당, pH, 단백질 수준, 세포학 및 박테리아 배양을 포함한 추가 테스트를 위해 실험실로 보낼 수 있습니다. 이러한 결과를 바탕으로 삼출액이 삼출성인지 투과성인지 확인할 수 있으며, 이는 추가 관리를 안내하는 데 도움이 됩니다. 이 경우, 본 환자는 대장암의 기저 병력과 함께 원인을 알 수 없는 재발성 좌측 삼출액을 앓고 있으며, 악성 삼출액이 우려되어 진단 및 초음파 유도 흉강천자(thorangetic thorangesation)를 모두 시행했습니다.

흉막 삼출액; 흉강천자; 안전한 T-센테시스; 삼출성; 투과성.

흉막 공간에 체액이 축적되는 흉막 삼출액은 폐 의학에서 다양한 병인으로 관리하는 매우 흔한 문제입니다. 미국에서는 매년 최대 150만 건의 흉막 삼출 사례가 있는 것으로 보고되었습니다. ¹ 진단 목적뿐만 아니라 치료 목적으로도 이 액체를 배출해야 하는 경우가 많습니다. 

흉강천자는 흉막액을 배출하는 데 사용되는 매우 일반적인 침상 시술입니다. 가장 간단한 용어로, 바늘 위의 카테터는 흉벽을 통해 흉막 공간으로 삽입됩니다. 초음파의 도움으로 흉막 삼출액과 폐, 횡격막 및 흉막을 포함한 주변 구조를 안전하게 식별할 수 있습니다. 따라서 흉강천자의 안전성이 향상되었으며 출혈 및 기흉을 포함한 합병증의 위험이 크게 감소했습니다. 

흉강천자를 시행하기 전에 철저한 병력과 검사실 수치를 검토하고 환자의 약물 목록을 광범위하게 검토하는 것이 중요하며, 가장 중요한 것은 환자가 복용 중인 혈액 희석제를 찾는 것입니다. 환자의 병력을 측정할 때 잠재적으로 흉막 삼출을 유발할 수 있는 원인을 파악하는 것이 중요합니다. 예를 들어, 심장, 신장 또는 간 문제, 이전 또는 활성 암 병력, 감염 징후/증상 및/또는 자가면역 증상을 탐색하려고 합니다. 정확하고 철저한 병력을 갖는 것이 필수적이며, 이는 흉막액에 대해 어떤 검사를 수행할 것인지 안내하는 데 도움이 됩니다. 환자의 약물 목록을 검토할 때, 항응고제 또는 항혈소판제를 복용하면 환자의 출혈 위험이 증가하므로 이러한 약물을 특히 살펴보는 것이 좋습니다. 환자가 항응고제/항혈소판제를 복용 중인 경우 흉강천자 시술을 하는 것이 절대적으로 금기되는 것은 아니지만, 약물 복용 중단의 위험과 이점 및/또는 시술 전 가교 요법의 필요성에 대해 환자와 논의해야 합니다. 혈전 위험이 높은 환자(예: 심장 스텐트)의 경우, 논의에 다른 관련 전문 팀을 포함해야 할 수도 있습니다. 그러나 Chest 2021에 발표된 메타 분석에 따르면 기저 질환이나 약물로 인해 교정되지 않은 응고병증 환자에서 전반적인 출혈 위험과 사망률이 증가하지 않는 것으로 나타났습니다. ² 환자의 검사실 데이터를 검토할 때 환자의 총 혈소판 수와 INR을 살펴보는 것이 중요합니다. 이상적으로는 혈소판 >50,000과 INR이 정상 범위 내에 있기를 원합니다. 그러나 위에서 언급한 바와 같이 교정되지 않은 응고병증으로 인한 출혈 위험은 크게 증가하지 않으며, 응급 시술인 경우 미루지 말고 낮더라도 출혈 증가 가능성에 대해 환자와 논의한 후 시행해야 합니다.

신체 검사에서 먼저 환자의 혈압, 산소 포화도, 심박수 및 호흡수를 포함한 안정적인 혈역학 관계를 가지고 있는지 확인하는 것이 중요합니다. 흉강천자를 시행하기 전에 환자의 혈압이 안정적인지 확인해야 하는데, 상당한 양의 체액을 제거하면 일시적으로 혈압이 떨어질 수 있기 때문입니다. 그런 다음 환자의 등을 검사하고 수술을 수행하려는 위치를 방해할 수 있는 열린 상처나 기타 피부 이상이 없는지 확인하고 싶을 것입니다. 신체 검사의 중요한 부분에는 체액 채취를 더 잘 보고 흉강천자를 안전하게 수행할 위치를 결정하기 위해 폐와 흉막 공간의 침상 초음파를 수행하는 것이 포함됩니다. 다음 섹션에서 다른 관련 이미징을 검토하겠습니다. 

흉막 삼출액을 평가하려면 일반적으로 흉부 방사선 사진과 초음파가 좋은 출발점이 됩니다. 흉부 방사선 사진은 일반적으로 삼출액이 있는지 여부를 알려주지만, 초음파는 삼출액의 크기와 반향성(예: 단순하거나 복잡하게 보이는 유체 집합체인지 여부)을 더 잘 식별할 수 있습니다. 초음파는 흉막 삼출을 확인하는 가장 안전한 방법일 뿐만 아니라(방사선 노출을 줄임), 2011년에 수행된 연구에서는 흉막 삼출을 식별하는 흉부 초음파에 대해 100% 민감도, 특이도 및 진단 정확도를 보여주었습니다. ³ 흉강천자 전에 흉부 CT 촬영이 필요하지는 않지만, 시술 전에 이를 검토할 가능성이 매우 높습니다.

없음.

흉강천자 절차를 제공하기 전에 안전성, 적응증, 금기 사항 및 준비를 평가해야 합니다. 

흉강천자에 대한 일반적인 적응증은 크기가 1cm 이상인 새로운 또는 불확실한 병인 또는 불분명한 편측성 삼출액을 진단하고 큰 흉막 삼출액으로 증상을 완화하는 것입니다. 흉강천자에 대한 절대적인 금기 사항은 없습니다. 일반적인 상대적 금기 사항으로는 출혈 장애, 교정되지 않은 항응고제, 봉와직염 또는 흉강천자 천자 부위의 상처, 협력 불능 또는 경험이 부족한 작업자가 있습니다. 농흉과 혈흉이 우려되는 경우, 흉관과 같은 다른 흉막시술이 흉천자보다 선호된다.  3

흉강천자가 적절한 절차로 확인되면 정보에 입각한 동의를 받고 위험과 이점을 포함하여 명확하게 문서화해야 합니다. 흉강천자와 관련된 출혈 위험을 규명한 대규모 연구는 없다. 일반적으로 항응고제와 항혈소판제를 선택적 시술에 투여하면 출혈 위험을 줄일 수 있습니다. 

비디오에서 시술은 "침대 옆에서" 수행되지만 이상적으로는 가능한 경우 깨끗하고 전용 시술실에서 시술을 수행하는 것이 좋습니다.

절차는 환자의 적절한 위치부터 시작됩니다. 이 절차를 위해 환자가 있을 수 있는 위치는 2가지입니다. 이상적인 자세는 환자가 침대 옆에 다리를 걸고 팔걸이를 테이블 위에 놓고 발을 바닥/의자에 올려놓는 것입니다. 환자가 앉을 수 없는 경우, 팔을 뻗은 외측 욕창 자세도 허용됩니다.  

환자가 적절한 위치에 있으면 복부 프로브 또는 심장 프로브가 있는 초음파 프로브를 사용하여 시술 부위를 확인합니다. 일반적인 부위는 척추에서 최소 6-8cm 떨어진 후외측으로, 체액 아래에 있지만 횡격막 위에 1-2개의 늑간 공간이 있습니다. 바늘 진입 부위는 늑간 신경 혈관 구조의 손상을 방지하기 위해 갈비뼈 바로 위에 있어야 합니다. 유체 포집의 최적 크기는 정해져 있지 않지만, 일반적으로 포집액 포집액은 주변 구조를 피할 수 있도록 최소 1cm 크기인 것이 좋습니다.  4 개

일단 위치가 표시되고 시간 초과 후 클로르헥시딘 또는 기타 멸균 용액을 사용하여 피부를 살균하고 멸균 상태에서 피부를 드레이프합니다. Safe-T-Centesis 키트에는 다양한 바늘 크기의 유리 용기에 10cc의 1% 리도카인 용액이 포함되어 있습니다. 유리 파편이 주사기에 들어가는 것을 방지하려면 여과된 바늘을 사용하여 리도카인을 뽑는 것이 좋습니다. 25게이지 바늘로 전환하여 피하 바퀴를 만듭니다. 흉막액을 배출하지 않으면 환자에게 매우 고통스러울 수 있으므로 환자가 흉막액을 배출하기 전에 환자가 적절하게 국소 마취되었는지 확인하는 것이 중요합니다. 피부의 최상층이 마비되면 피부에 수직인 22게이지 바늘로 바꾸고 전진할 때 흡입을 가하면서 트랙을 따라 리도카인을 주입하고 3-5mm 깊이마다 1-2cc의 리도카인을 투여합니다. 흉막 공간에 도달하면 주사기로 액체를 다시 끌어들여야 하며, 이를 통해 흉막 공간에 있다는 것을 알 수 있습니다. 주삿바늘을 제거할 때 빼낼 때 더 많은 리도카인을 주입하지 않는 것이 중요한데, 이는 피부에 공기와 감염(흉막액이 감염된 경우)을 유입시켜 합병증을 유발할 수 있으므로 유발할 수 있습니다. 몸이 큰 habitus와 같은 특정 환자 집단에서는 시술자의 경험 수준에 따라 척추 바늘과 같은 긴 바늘을 사용하거나 흉강천자 카테터 자체를 사용해야 하는 경우가 있습니다. 

피부가 제대로 마비되면 메스로 3-5mm의 작은 피부 흠집을 냅니다. 카테터는 흡인하는 동안 갈비뼈 바로 위의 피부 흠집을 통해 천천히 전진합니다. 유체 회수가 관찰되면 3-5mm 더 전진하는 것이 좋습니다. 그런 다음 도입 바늘을 움직이지 않고 허브가 생길 때까지 카테터를 바늘 위로 전진시킵니다. 체액 제거를 위해 카테터를 배액 백에 부착합니다. 체액 제거 전에 시술 중 예상되는 사항에 대해 환자를 교육하는 것이 중요합니다. 기침은 흉강천자에서 예상되는 증상인데, 폐가 다시 팽창함에 따라 기침이 유발되기 때문입니다. 흉통이나 압박감이 생기면 폐 포획 또는 폐부종 재팽창의 징후일 수 있으므로 즉시 경고할 수 있도록 알려야 합니다. 일반적으로 우리는 50cc 주사기를 사용하여 테스트를 위해 보낼 샘플을 작성하는 것으로 시작합니다. 1) 환자에게 심한 흉통, 답답함 또는 숨가쁨이 발생하거나(이는 재팽창 폐부종을 나타낼 수 있음), 2) 모든 체액이 제거되었음을 나타내는 배액 속도가 느려지거나 3) 일반적으로 환자의 내성에 따라 최대 1.5-2L가 될 때까지 체액을 계속 배출합니다.

환자가 지속적인 기침, 호흡곤란 또는 흉부 압박감이 나타나면 배액을 중단하고 폐부종을 평가합니다. 저혈압, 저산소증 또는 흉통 증상과 함께 기포를 흡입한 경우 배액을 중지하고 기흉을 평가합니다. 환자가 특히 고령층에서 혈관 미주신경 실신으로 인해 저혈압이 발생하는 경우 즉시 절차를 중단하고 활력 징후를 안정화하기 위해 도움을 요청하십시오. 흡인이 완료되면 환자에게 카테터를 제거하고 붕대를 감는 동안 윙윙거리거나 숨을 내쉬도록 요청하십시오.  

흉강천자 시술의 합병증으로는 기흉, 혈흉, 시술 후 통증, 재팽창 폐부종, 미주신경성 실신, 횡격막, 간, 비장, 심장 및 주요 혈관을 포함한 주변 구조물의 손상이 있습니다. 일반적으로 합병증을 배제하기 위해 시술 후 CXR을 받는 것이 좋습니다. 시술을 위해 보유하고 있는 모든 항응고제는 다음 날 안전하게 다시 시작할 수 있습니다. 

모든 흉막액은 세포 수/감별, LDH, 총 단백질, 그람 염색, 배양(호기성 및 혐기성), 세포학, 포도당, pH를 위해 보내야 합니다. 당일 혈청, 총 단백질 및 LDH는 Light의 기준을 계산하는 데 필요합니다. 임상 설문지에 추가 실험실을 보낼 수 있습니다. 

1. 멸균 트레이, 멸균 드레이프, 피부 소독액(예: 클로르헥시딘), 리도카인, 멸균 드레싱, 멸균 장갑, 배액용 카테터, 주입기 바늘, 메스, 배액 튜브, 수집 백.
2. 국소 마취제, 일반적으로 리도카인 1-2% 용액(키트에 포함되어야 하지만 다시 확인해야 함).
3. 여러 가지 다른 게이지 바늘 (리도카인 추출을위한 18 게이지, 투여를위한 22 또는 25).
4. 5mL에서 60mL에 이르는 여러 주사기(리도카인의 경우 더 작고, 수액 제거의 경우 더 큼).
5. 호기성 및 혐기성 혈액 배양 병, 투명 표본 컵.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 충분한 정보를 바탕으로 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.