胸腔穿刺

胸水は呼吸器内科でよく見られる問題です。胸水の一般的な原因には、胸部感染症、心不全、肝不全、悪性腫瘍、関節リウマチなどの自己免疫疾患などがあります。診断および治療の両方のために、この液体の排出が必要になることが多いのは胸腔穿刺と呼ばれます。この処置では、Safe-T-Centesisキットを用いて一時的なカテーテルを胸膜腔に挿入し、手動で液体を排出します。その後、細胞数、血糖値、pH、タンパク質レベル、細胞学、細菌培養などの追加検査のために検査室に送られます。これらの結果をもとに、噴出性か転漏性かを判断でき、今後の管理の指針となります。今回のケースでは、原因不明の左側に繰り返し滲出性液出しがあり、基礎疾患は大腸がんの既往があり、悪性積液が懸念されるため、診断および治療用超音波ガイド下胸腔穿刺の両方を実施しました。

胸水;胸腔穿刺;セーフTセンテシス;吐き出し、転出的。

胸膜積液は胸膜腔に液体がたまることであり、肺内科で非常に一般的な問題で、病因は幅広くあります。アメリカ合衆国では毎年最大150万件の胸膜湧出症例が報告されています。¹ 診断目的だけでなく治療効果のためにも、この液体を排出する必要があることが多いです。 

胸腔穿刺は胸膜液を排出するために用いられる非常に一般的なベッドサイド手術です。最も簡単に言えば、カテーテルを胸壁から胸膜腔に挿入し、針を通します。超音波検査の助けを借りて、胸水だけでなく、肺、横隔膜、胸膜などの周囲の構造も安全に特定できます。これにより胸腔穿刺の安全性が向上し、出血や気胸などの合併症のリスクが大幅に減少しました。 

胸腔穿刺を行う前に、詳細な病歴の確認、検査結果の確認、そして患者の薬剤リストの詳細な確認、特に血液を薄くする可能性のある薬の有無を確認することが重要です。患者の病歴を聞く際には、胸水の原因を突き止めることが重要です。例えば、心臓、腎臓、肝臓の問題、過去または進行中のがんの既往歴、感染の兆候や症状、自己免疫症状を調べたい場合です。胸膜液の検査を行う際に、正確かつ詳細な病歴を持つことが非常に重要です。患者の薬のリストを確認する際は、特に抗凝固薬や抗血小板薬を探すと、これらの薬を服用すると出血のリスクが高まります。抗凝固薬や抗血小板薬を使用している場合、胸腔穿刺を行うことが絶対的な禁忌ではありませんが、薬を中断することや手術前のブリッジセラピーの必要性について、患者と話し合うべきです。血栓リスクが高い方(例:心臓ステント)については、他の専門チームの参加が必要になる場合があります。しかし、2021年に発表されたメタアナリシスでは、基礎疾患や薬剤による未矯正凝固障害の患者では、全体的な出血リスクと死亡率の増加は示されませんでした。² 患者の検査データを確認する際には、患者の総血小板数とINRを確認することが重要です。理想的には血小板>50,000とINRが正常範囲内であることが望ましいです。しかし、前述の通り、未矯正凝固障害による出血リスクは有意に増加せず、緊急性の場合は遅延せず、患者と出血増加の可能性について話し合った上で行うべきです。

身体検査では、まず血圧、酸素飽和度、心拍数、呼吸数など、患者の血行動態が安定していることを確認することが重要です。胸腔穿刺を行う前に、患者の血圧が安定していることを確認しましょう。大量の液体を除去すると一時的に血圧が下がることがあります。その後、患者の背中を調べ、手術を行う場所を妨げる開いた傷やその他の皮膚異常がないか確認します。身体検査の重要な部分として、肺と胸膜のベッドサイド超音波検査を行い、液体の蓄積を詳しく確認し、どこで安全に開胸検査を行うかを判断します。他の関連する画像については次のセクションで復習します。 

胸水の評価には、一般的に胸部レントゲンと超音波検査が良い出発点です。胸部レントゲンは一般的に流出があるかどうかを判断しますが、超音波検査は流出の大きさやエコージェネリティ、例えば単純な液体の蓄積か複雑なかをより正確に識別します。超音波検査は胸水の特定で最も安全な方法であるだけでなく(放射線曝露を減らすこと)、2011年の研究では胸腔超音波で胸水の識別において100%の感度、特異性、診断精度が示されました。胸部の³ 回CT画像検査は胸腔穿刺前に必須ではありませんが、手術前に確認する必要がある可能性が非常に高いです。

全くありません。

胸腔穿刺を行う前に、安全性、適応性、禁忌性、準備の評価が必要です。 

胸腔穿刺の一般的な適応症は、1cm以上の大きさや不明瞭な片側性の灌出、そして大きな胸水を伴う症状の緩和です。胸腔穿刺に絶対的な禁忌はありません。一般的な相対的禁忌には、出血障害、抗凝固の未矯正、蜂窩織炎や胸腔穿刺部位の創傷、協力不能、または未経験の操作者などがあります。膿胸や血胸が懸念される場合は、胸腔穿刺よりも胸腔ドレーンなどの他の胸膜手術が推奨されます。³ 

胸腔穿刺が適切な処置と確認されたら、インフォームド・コンセントを受け、リスクと利益を明確に記録しなければなりません。胸腔穿刺に関連する出血リスクを定義する大規模な研究はありません。一般的なルールとして、抗凝固薬と抗血小板を選択的処置で保持することで出血リスクは減少する可能性が高いです。 

動画では処置は「ベッドサイド」で行われますが、理想的には可能な限り清潔で専用の処置室で行うべきです。

処置は患者の適切な体位調整から始まります。この手術では患者が2つの体位に選べます。理想的な姿勢は、患者さんがベッドの端に足をぶら下げて座り、肘掛けをテーブルに置き、足を床や椅子につけることです。座れない場合は、腕を伸ばした側側デキュビタス姿勢も許容されます。 

患者が適切な姿勢についたら、腹部プローブまたは心臓プローブを用いた超音波プローブで処置部位を確認します。通常、背骨から少なくとも6〜8cm離れた後外側背中、液体の下、横隔膜の上にある肋間隙が1〜2つあります。針の挿入部位は肋骨のすぐ上にあるべきで、肋間神経血管構造の損傷を防ぎます。流体集水の最適大きさは定義されていませんが、周囲の構造物を避けるために一般的には集水量は少なくとも1cmであることが推奨されます。⁴ 

部位にマーキングができ、タイムアウト後にクロルヘキシジンや他の滅菌溶液で皮膚を滅菌し、無菌状態で皮膚を巻きます。Safe-T-Centesisキットには、さまざまな針サイズのガラス容器に10ccの1%リドカイン溶液が含まれています。ガラス片が注射器に入るのを防ぐために、リドカインを抽出する際にはろ過された針を使うことをおすすめします。皮下のホイールを作るには25ゲージの針に切り替えましょう。胸膜液を排出する前に、患者が適切に局所麻酔を受けていることを必ず確認することが重要です。そうしないと患者さんにとってかなりの痛みを伴います。皮膚の表層が麻痺したら、皮膚に垂直に22ゲージの針に切り替え、進める際に吸引をかけながらトラックに沿ってリドカインを注射し、3〜5mmの深さごとに1〜2ccのリドカインを投与します。胸膜腔に到達すると、注射器に液体が引き戻されるので、胸膜腔にいることがわかります。針を抜く際は、離脱時にリドカインを増やさないように注意してください。これは空気を皮膚に導入し、(胸膜液が感染した場合)感染を引き起こし、合併症を引き起こす可能性があります。大型体型の患者層では、操作者の経験レベルに応じて、脊椎針のような長い針や胸腔穿刺カテーテル自体を使う必要があることもあります。 

皮膚がしっかり麻酔されたら、メスで3〜5mmの小さな皮膚に傷をつけます。カテーテルは吸引時に肋骨のすぐ上の皮膚の切り傷をゆっくりと通します。液体の戻りが確認されたら、さらに3〜5mm進めることが推奨されます。その後、導入針を動かさずにカテーテルを針の上に進め、ハブ状になるまで進めます。液体を排出するためにカテーテルをドレナージバッグに取り付けてください。液体を抜く前に、手術中に何が起こるかについて患者に教育することが重要です。咳は胸腔穿刺で予想される症状で、肺が再拡張することで咳が誘発されます。胸痛や締め付けが出た場合は、肺の閉塞や再拡大の肺水腫の兆候である可能性があるため、すぐに知らせてください。一般的には、50ccのシリンジを使ってサンプルを抽出し、検査に送ります。1) 患者さんが著しい胸痛、締め付け、息切れ(これは再拡張性肺水腫の兆候の可能性があるため)、2) 排出が遅くなり全ての液体が排出されたことを示す、または3) 患者の耐性により一般的に1.5〜2リットルまで排出されるまで、液体を排出し続けます。

患者が持続的な咳、呼吸困難、胸の圧迫感を発症した場合は、排膿を止めて肺水腫の有無を評価してください。気泡が吸引され、低血圧、低酸素、または胸痛の症状がある場合は、排液を止めて気胸の有無を評価してください。特に高齢者で低血圧が現れた場合、血管迷走神経性失神が原因と思われる場合は、直ちに処置を中止し、バイタルサインの安定化のために助けを要請してください。吸引が完了したら、カテーテルを抜きながら患者にハミングや息を吐くように指示し、包帯を巻いてください。 

胸腔穿刺手術の合併症には、気胸、血胸、術後の痛み、再拡大性肺水腫、迷走神経性失神、横隔膜、肝臓、脾臓、心臓、主要血管などの近傍構造への損傷が含まれます。合併症を除外するために術後のCXR検査を受けることを一般的におすすめします。処置のために保持されていた抗凝固薬は翌日に安全に再開始可能です。 

すべての胸水検査は細胞数・鑑別検査、LDH、総タンパク質、グラム染色、培養(好気・嫌気)、細胞検査、血糖値、pH検査を受けてください。ライトの基準を算出するには、当日の血清総タンパク質とLDHが必要です。追加の検査結果は臨床アンケートで送付されることもあります。 

1. 滅菌トレイ、滅菌ドレープ、皮膚消毒液(例:クロルヘキシジン)、リドカイン、滅菌ドレッシング、滅菌手袋、排膿用カテーテル、導入針、メス、排膿チューブ、採集バッグ。
2. 局所麻酔薬、通常はリドカイン1〜2%溶液(キットに含まれているはずですが、必ず再確認してください)。
3. 複数のゲージの針(リドカインを抽出する18ゲージ、投与用に22ゲージか25ゲージ)を使います。
4. 5 mLから60 mLまでの複数の注射器(リドカイン用は小さいもの、液体除去用に大きいもの)を用意しました。
5. 好気性および嫌気性血液培養ボトル、透明な検体カップ。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。