थोरैसेंटेसिस

फुफ्फुस बहाव फुफ्फुसीय चिकित्सा में लगातार होने वाली समस्या है। फुफ्फुस बहाव के कुछ सामान्य कारणों में छाती में संक्रमण, दिल की विफलता, यकृत की विफलता, घातकता, और ऑटोइम्यून रोग जैसे रूमेटोइड गठिया शामिल हैं, कुछ नाम रखने के लिए। अक्सर इस तरल पदार्थ की निकासी नैदानिक और चिकित्सीय दोनों उद्देश्यों के लिए आवश्यक होती है, जिसे थोरैसेंटेसिस कहा जाता है। इस प्रक्रिया के लिए, हम फुफ्फुस अंतरिक्ष में एक अस्थायी कैथेटर जगह और मैन्युअल रूप से तरल पदार्थ नाली, जो तो सेल मायने रखता है, ग्लूकोज, पीएच, प्रोटीन के स्तर सहित आगे के परीक्षण के लिए प्रयोगशाला में भेजा जा सकता है एक सुरक्षित-टी-सेंटेसिस किट का उपयोग करें, कोशिका विज्ञान, और जीवाणु संस्कृतियों. इन परिणामों के आधार पर, हम यह निर्धारित कर सकते हैं कि क्या बहाव एक्सयूडेटिव या ट्रांसयूडेटिव है, जो आगे के प्रबंधन को निर्देशित करने में मदद करता है। इस मामले में, हमारे रोगी के पास कोलन कैंसर के अंतर्निहित इतिहास के साथ अज्ञात कारण का एक आवर्तक बाएं तरफा एक्सयूडेटिव बहाव है, और घातक बहाव एक चिंता का विषय है, और हमने नैदानिक और चिकित्सीय अल्ट्रासाउंड-निर्देशित थोरैसेंटेसिस दोनों का प्रदर्शन किया।

फुफ्फुस बहाव; थोरैसेंटेसिस; सुरक्षित-टी-सेंटेसिस; एक्सयूडेटिव; पारगम्य।

फुफ्फुस बहाव, जो फुफ्फुस अंतरिक्ष में द्रव का संचय है, एक बहुत ही आम समस्या है जिसे हम फुफ्फुसीय चिकित्सा में एटियलजि की एक विस्तृत श्रृंखला के साथ प्रबंधित करते हैं। यह बताया गया है कि संयुक्त राज्य अमेरिका में हर साल फुफ्फुस बहाव के 1.5 मिलियन मामले हैं। ¹ नैदानिक उद्देश्यों के लिए इस तरल पदार्थ को निकालना अक्सर आवश्यक होता है, लेकिन चिकित्सीय लाभ के लिए भी। 

थोरैसेंटेसिस एक बहुत ही सामान्य बेडसाइड प्रक्रिया है जिसका उपयोग फुफ्फुस द्रव को निकालने के लिए किया जाता है। सरल शब्दों में, एक सुई पर एक कैथेटर छाती की दीवार के माध्यम से फुफ्फुस स्थान में डाला जाता है। अल्ट्रासाउंड की सहायता से, हम फुफ्फुस बहाव के साथ-साथ आसपास की संरचनाओं की सुरक्षित रूप से पहचान कर सकते हैं, जिसमें फेफड़े, डायाफ्राम और फुफ्फुस शामिल हैं। इस प्रकार, थोरैसेंटेसिस की सुरक्षा में सुधार किया गया है, और रक्तस्राव और न्यूमोथोरैक्स सहित जटिलताओं का जोखिम काफी कम हो गया है। 

थोरैसेंटेसिस करने से पहले, प्रयोगशाला मूल्यों की समीक्षा और रोगी की दवा सूची की व्यापक समीक्षा के साथ-साथ पूरी तरह से इतिहास लेना महत्वपूर्ण है, सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि किसी भी रक्त पतले की तलाश में एक मरीज हो सकता है। रोगी के इतिहास को लेते समय, यह कोशिश करना और यह पता लगाना महत्वपूर्ण है कि संभावित रूप से फुफ्फुस बहाव का कारण क्या हो सकता है। उदाहरण के लिए, आप हृदय, गुर्दे, या यकृत के मुद्दों, पूर्व या सक्रिय कैंसर के इतिहास, संक्रमण के संकेतों / लक्षणों, और / या ऑटोइम्यून लक्षणों का पता लगाना चाहते हैं। एक सटीक और संपूर्ण इतिहास होना अनिवार्य है क्योंकि इससे यह मार्गदर्शन करने में मदद मिलेगी कि आप फुफ्फुस द्रव पर क्या परीक्षण करेंगे। रोगी की दवा सूची की समीक्षा करते समय, आप विशेष रूप से एंटीकोआगुलंट्स या एंटीप्लेटलेट दवाओं की तलाश करना चाहते हैं, क्योंकि इन दवाओं पर होने से रोगी के रक्तस्राव का खतरा बढ़ जाएगा। हालांकि यह थोरैसेंटेसिस करने के लिए एक पूर्ण contraindication नहीं है यदि रोगी एंटीकोआगुलंट्स / एंटीप्लेटलेट दवाओं पर है, तो दवा को बाधित करने के जोखिम और लाभ और/या प्रक्रिया से पहले ब्रिजिंग थेरेपी की आवश्यकता पर रोगी के साथ चर्चा की जानी चाहिए। उच्च थ्रोम्बोटिक जोखिम (जैसे, कार्डियक स्टेंट) वाले लोगों के लिए, चर्चा में अन्य प्रासंगिक विशेषता टीमों को शामिल करने की आवश्यकता हो सकती है। हालांकि, चेस्ट 2021 में प्रकाशित एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि अंतर्निहित बीमारी या दवाओं के कारण गलत कोगुलोपैथी वाले रोगियों में समग्र रक्तस्राव जोखिम और मृत्यु दर में वृद्धि नहीं दिखाई गई थी। ² रोगी के प्रयोगशाला डेटा की समीक्षा करते समय, रोगी की कुल प्लेटलेट गिनती और INR को देखना महत्वपूर्ण है। आदर्श रूप से आप प्लेटलेट्स >50,000 और INR सामान्य सीमा के भीतर चाहते हैं। हालांकि, जैसा कि ऊपर कहा गया है, गलत कोगुलोपैथी के साथ रक्तस्राव का जोखिम काफी बढ़ नहीं जाता है, और यदि प्रक्रिया आकस्मिक है, तो इसे देरी नहीं की जानी चाहिए और रोगी के साथ रक्तस्राव में वृद्धि की संभावना के बारे में चर्चा के बाद किया जाना चाहिए, यद्यपि कम।

शारीरिक परीक्षा में, पहले यह सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है कि रोगी के पास रक्तचाप, ऑक्सीजन संतृप्ति, हृदय गति और श्वसन दर सहित स्थिर हेमोडायनामिक्स है। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि थोरैसेंटेसिस करने से पहले रोगी का रक्तचाप स्थिर हो, क्योंकि तरल पदार्थ की एक महत्वपूर्ण मात्रा को हटाने से अस्थायी रूप से रक्तचाप गिर सकता है। फिर आप रोगी की पीठ की जांच करना चाहेंगे और सुनिश्चित करेंगे कि कोई खुले घाव या अन्य त्वचा असामान्यताएं नहीं हैं जो प्रक्रिया को करने की योजना में हस्तक्षेप कर सकती हैं। आपकी शारीरिक परीक्षा के एक महत्वपूर्ण हिस्से में द्रव संग्रह पर बेहतर नज़र डालने के लिए फेफड़े और फुफ्फुस स्थान का बेडसाइड अल्ट्रासाउंड करना शामिल होगा और यह तय करना होगा कि थोरैसेंटेसिस को सुरक्षित रूप से कहां करना है। हम अगले भाग में अन्य प्रासंगिक इमेजिंग की समीक्षा करेंगे। 

फुफ्फुस बहाव के लिए मूल्यांकन करने के लिए, आम तौर पर एक छाती रेडियोग्राफ़ और अल्ट्रासाउंड शुरू करने के लिए एक अच्छी जगह है। जबकि एक छाती रेडियोग्राफ़ आम तौर पर आपको बताएगा कि क्या एक बहाव मौजूद है, अल्ट्रासाउंड बहाव के आकार और इकोोजेनेसिटी दोनों की बेहतर पहचान करेगा, जैसे कि यह एक सरल या जटिल दिखने वाला द्रव संग्रह है। यह दिखाया गया है कि अल्ट्रासाउंड न केवल फुफ्फुस बहाव (विकिरण के संपर्क को कम करता है) की पहचान करने का सबसे सुरक्षित तरीका है, बल्कि 2011 में किए गए एक अध्ययन में वक्षीय अल्ट्रासाउंड के लिए 100% संवेदनशीलता, विशिष्टता और नैदानिक सटीकता दिखाई गई है, जो फुफ्फुस बहाव की पहचान करती है। थोरैसेंटेसिस से पहले छाती की ³ सीटी इमेजिंग की आवश्यकता नहीं होती है, हालांकि यह बहुत संभावना है कि आपके पास प्रक्रिया से पहले समीक्षा करने के लिए यह होगा।

कोई नहीं।

थोरैसेंटेसिस प्रक्रिया की पेशकश करने से पहले, सुरक्षा, संकेत, contraindication और तैयारी का मूल्यांकन करने की आवश्यकता है। 

थोरैसेंटेसिस के लिए सामान्य संकेत नए या अनिश्चित एटियलजि का निदान करना है, आकार में 1 सेमी से अधिक या अस्पष्ट एकतरफा बहाव के साथ-साथ बड़े फुफ्फुस बहाव के साथ लक्षणों से राहत मिलती है। थोरैसेंटेसिस के लिए कोई पूर्ण contraindication नहीं है। सामान्य सापेक्ष मतभेदों में रक्तस्राव विकार, अनियंत्रित एंटीकोआग्यूलेशन, सेल्युलाइटिस या थोरैसेंटेसिस पंचर साइट पर घाव, सहयोग करने में असमर्थता या अनुभवहीन ऑपरेटर शामिल हैं। यदि एम्पाइमा और हेमोथोरैक्स के लिए चिंता है, तो छाती ट्यूब जैसी अन्य फुफ्फुस प्रक्रियाओं को थोरैसेंटेसिस की तुलना में प्राथमिकता दी जाती है।  3

एक बार पुष्टि की गई थोरैसेंटेसिस एक उपयुक्त प्रक्रिया है, सूचित सहमति ली जानी चाहिए और जोखिम और लाभों सहित स्पष्ट रूप से प्रलेखित किया जाना चाहिए। थोरैसेंटेसिस से संबंधित रक्तस्राव जोखिम को परिभाषित करने के लिए कोई बड़ा अध्ययन नहीं है। सामान्य नियम यह है कि एक वैकल्पिक प्रक्रिया में एंटीकोआगुलंट्स और एंटीप्लेटलेट्स रखने से रक्तस्राव का खतरा कम हो जाएगा। 

वीडियो में प्रक्रिया "बेडसाइड पर" की जाती है, लेकिन आदर्श रूप से, जब संभव हो तो प्रक्रिया को एक साफ, समर्पित प्रक्रिया कक्ष में किया जाना चाहिए।

प्रक्रिया रोगी की उचित स्थिति के साथ शुरू होगी। इस प्रक्रिया के लिए एक मरीज 2 पदों पर हो सकता है। आदर्श स्थिति यह होगी कि रोगी बिस्तर के किनारे पैरों के साथ बैठे, मेज पर हाथ आराम और फर्श / कुर्सी पर पैर के साथ। यदि रोगी बैठने में असमर्थ है, तो विस्तारित हाथ की स्थिति के साथ पार्श्व डिकुबिटस स्थिति भी स्वीकार्य है।  

एक बार जब रोगी उचित स्थिति में होता है, तो प्रक्रिया स्थल की पुष्टि पेट की जांच या कार्डियक जांच के साथ अल्ट्रासाउंड जांच का उपयोग करके की जाती है। सामान्य साइट रीढ़ से कम से कम 6-8 सेमी दूर पोस्टरोलेटरल बैक है, तरल पदार्थ के नीचे एक से दो इंटरकोस्टल रिक्त स्थान लेकिन डायाफ्राम के ऊपर। इंटरकोस्टल न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं को चोट से बचने के लिए सुई प्रवेश स्थल पसली के ठीक ऊपर होना चाहिए। जबकि द्रव संग्रह का कोई परिभाषित इष्टतम आकार नहीं है, आम तौर पर यह अनुशंसा की जाती है कि आसपास की संरचनाओं से बचने के लिए संग्रह कम से कम 1 सेमी आकार का हो।  4

एक बार साइट चिह्नित हो जाने के बाद और टाइम-आउट के बाद, क्लोरहेक्सिडिन या अन्य बाँझ समाधान का उपयोग करके त्वचा को बाँझ करें और बाँझ स्थिति के तहत त्वचा को लपेटें। सेफ-टी-सेंटेसिस किट में विभिन्न सुई आकारों के साथ एक ग्लास कंटेनर में 1% लिडोकेन समाधान का 10 सीसी शामिल है। कांच के टुकड़ों को अपने सिरिंज में प्रवेश करने से रोकने के लिए, लिडोकेन खींचने के लिए एक फ़िल्टर्ड सुई का उपयोग करने की सलाह दें। चमड़े के नीचे का पहिया बनाने के लिए 25-गेज सुई पर स्विच करें। यह सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है कि फुफ्फुस द्रव को निकालने से पहले आपके रोगी को ठीक से स्थानीय रूप से संवेदनाहारी किया गया है क्योंकि यह आपके रोगी के लिए काफी दर्दनाक होगा यदि वे नहीं हैं। एक बार जब त्वचा की ऊपरी परत सुन्न हो जाती है, तो त्वचा के लंबवत 22-गेज सुई पर स्विच करें और जब आप आगे बढ़ते हैं तो चूषण लगाने के साथ ट्रैक के साथ लिडोकेन इंजेक्ट करें और हर 3-5 मिमी गहराई पर 1-2 सीसी लिडोकेन दें। एक बार जब आप फुफ्फुस स्थान पर पहुंच जाते हैं, तो आपको अपने सिरिंज में वापस तरल पदार्थ खींचना चाहिए, और इस तरह आपको पता चल जाएगा कि आप फुफ्फुस स्थान में हैं। जैसा कि आप सुई को हटाते हैं, यह महत्वपूर्ण है कि आप अधिक लिडोकेन को न डालें क्योंकि इससे त्वचा में हवा और संभवतः संक्रमण (यदि फुफ्फुस द्रव संक्रमित है) हो सकता है जिससे जटिलताएं हो सकती हैं। कुछ रोगी आबादी जैसे कि बड़े शरीर की आदत में, कभी-कभी ऑपरेटर के अनुभव स्तर के आधार पर रीढ़ की सुई जैसी लंबी सुई का उपयोग करने या थोरैसेंटेसिस कैथेटर का उपयोग करने की आवश्यकता होती है। 

एक बार जब त्वचा ठीक से सुन्न हो जाती है, तो स्केलपेल के साथ एक छोटा 3-5-मिमी त्वचा निक बनाएं। कैथेटर धीरे-धीरे त्वचा निक के माध्यम से उन्नत होता है, जबकि आकांक्षा करते समय पसली के ठीक ऊपर। एक बार द्रव वापसी देखी जाने के बाद, एक और 3-5 मिमी आगे बढ़ने की सिफारिश की जाती है। फिर, परिचयकर्ता सुई चलती के बिना, हब जब तक सुई पर कैथेटर अग्रिम. तरल पदार्थ हटाने के लिए जल निकासी बैग के लिए कैथेटर संलग्न करें। द्रव हटाने से पहले, रोगियों को शिक्षित करना महत्वपूर्ण है कि प्रक्रिया के दौरान क्या उम्मीद की जाए। थोरैसेंटेसिस के साथ खांसी एक अपेक्षित लक्षण है क्योंकि फेफड़े के फिर से फैलने के कारण यह खांसी को प्रेरित करता है। आपको उन्हें बताना चाहिए कि क्या वे आपको तुरंत सचेत करने के लिए सीने में दर्द या जकड़न विकसित करते हैं क्योंकि यह फेफड़ों के फंसने या फुफ्फुसीय एडिमा के पुन: विस्तार का संकेत हो सकता है। आम तौर पर, हम परीक्षण के लिए भेजे जाने वाले नमूनों को तैयार करने के लिए अपने 50-सीसी सिरिंज का उपयोग करके शुरू करते हैं। आप तब तक तरल पदार्थ को निकालना जारी रखेंगे जब तक कि 1) रोगी महत्वपूर्ण सीने में दर्द, जकड़न या सांस की तकलीफ विकसित नहीं करता है (जैसा कि यह फिर से विस्तार फुफ्फुसीय एडिमा का संकेत दे सकता है), 2) जल निकासी धीमा हो जाती है जो दर्शाता है कि सभी तरल पदार्थ हटा दिए गए हैं, या 3) आम तौर पर 1.5-2 एल तक रोगी की सहनशीलता पर निर्भर करता है।

यदि कोई रोगी लगातार खांसी, डिस्पेनिया या सीने का दबाव विकसित करता है, तो जल निकासी बंद कर दें और फुफ्फुसीय एडिमा के लिए मूल्यांकन करें। यदि हवा के बुलबुले हाइपोटेंशन, हाइपोक्सिया या सीने में दर्द के लक्षणों के साथ एस्पिरेटेड थे, तो जल निकासी बंद करें और न्यूमोथोरैक्स के लिए मूल्यांकन करें। यदि रोगी विशेष रूप से पुरानी आबादी में हाइपोटेंशन विकसित करता है, तो संभवतः वासोवागल सिंकोप के कारण, प्रक्रिया को तुरंत रोक दें और महत्वपूर्ण संकेतों को स्थिर करने के लिए मदद के लिए कॉल करें। आकांक्षा के पूरा होने पर, कैथेटर को हटाते समय रोगी को गुनगुनाने या सांस छोड़ने के लिए कहें और पट्टी लगाएं।  

थोरैसेंटेसिस प्रक्रिया की जटिलताओं में न्यूमोथोरैक्स, हेमोथोरैक्स, पोस्ट प्रक्रिया दर्द, पुन: विस्तार फुफ्फुसीय एडिमा, वासोवागल सिंकोप, डायाफ्राम, यकृत, प्लीहा, हृदय और प्रमुख रक्त वाहिकाओं सहित आस-पास की संरचनाओं में चोट शामिल है। आम तौर पर जटिलताओं का पता लगाने के लिए एक postprocedure CXR प्राप्त करने की सलाह देते हैं। प्रक्रिया के लिए आयोजित किसी भी एंटीकोआगुलंट्स को अगले दिन सुरक्षित रूप से फिर से शुरू किया जा सकता है। 

अंतर, एलडीएच, कुल प्रोटीन, ग्राम दाग, संस्कृति (एरोबिक और एनारोबिक), कोशिका विज्ञान, ग्लूकोज, पीएच के लिए सभी फुफ्फुस द्रव भेजे जाने की आवश्यकता होती है। लाइट के मानदंडों की गणना करने के लिए उसी दिन सीरम कुल प्रोटीन और एलडीएच की आवश्यकता होती है। अतिरिक्त प्रयोगशालाओं नैदानिक प्रश्नावली पर भेजा जा सकता है. 

1. बाँझ ट्रे, बाँझ ड्रेप, त्वचा एंटीसेप्टिक समाधान (जैसे क्लोरहेक्सिडिन), लिडोकेन, बाँझ ड्रेसिंग, बाँझ दस्ताने, जल निकासी के लिए कैथेटर, परिचयकर्ता सुई, स्केलपेल, जल निकासी टयूबिंग, संग्रह बैग।
2. स्थानीय संवेदनाहारी, आमतौर पर लिडोकेन 1-2% समाधान (किट में शामिल किया जाना चाहिए लेकिन दोबारा जांच करना सुनिश्चित करें)।
3. कई अलग-अलग गेज सुई (लिडोकेन खींचने के लिए 18 गेज, प्रशासन के लिए 22 या 25)।
4. 5 एमएल से 60 एमएल तक के कई सीरिंज (लिडोकेन के लिए छोटा, द्रव हटाने के लिए बड़ा)।
5. एरोबिक और एनारोबिक रक्त संस्कृति की बोतलें, स्पष्ट नमूना कप।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।