Thoracentèse

Les épanchements pleuraux sont un problème fréquent en médecine pulmonaire. Certaines causes courantes d’épanchement pleural comprennent l’infection pulmonaire, l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance hépatique, la malignité et les maladies auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde, pour n’en nommer que quelques-unes. Souvent, le drainage de ce liquide est nécessaire à des fins diagnostiques et thérapeutiques, ce qu’on appelle la thoracentèse. Pour cette procédure, nous utilisons un kit Safe-T-Centesis pour placer un cathéter temporaire dans l’espace pleural et drainer manuellement le liquide, qui peut ensuite être envoyé au laboratoire pour des tests supplémentaires, y compris la numération cellulaire, le glucose, le pH, les niveaux de protéines, la cytologie et les cultures bactériennes. Sur la base de ces résultats, nous pouvons déterminer si l’épanchement est exsudatif ou transsudatif, ce qui aide à guider la prise en charge ultérieure. Dans ce cas, notre patient présente un épanchement exsudatif gauche récurrent de cause inconnue avec des antécédents sous-jacents de cancer du côlon, et un épanchement malin est préoccupant, et nous avons effectué une thoracentèse guidée par échographie diagnostique et thérapeutique.

Épanchement pleural ; thoracentèse ; Safe-T-Centesis ; exsudatif ; transsudative.

L’épanchement pleural, qui est l’accumulation de liquide dans l’espace pleural, est un problème très courant que nous gérons en médecine pulmonaire avec un large éventail d’étiologies. On rapporte qu’il y a jusqu’à 1,5 million de cas d’épanchement pleural chaque année aux États-Unis. ¹ Il est souvent nécessaire de drainer ce liquide à des fins diagnostiques, mais aussi pour un bénéfice thérapeutique. 

La thoracentèse est une procédure très courante au chevet du patient qui est utilisée pour drainer le liquide pleural. En termes simples, un cathéter sur une aiguille est inséré à travers la paroi thoracique dans l’espace pleural. Avec l’aide de l’échographie, nous pouvons identifier en toute sécurité l’épanchement pleural ainsi que les structures environnantes, notamment le poumon, le diaphragme et la plèvre. Ainsi, l’innocuité de la thoracentèse a été améliorée et le risque de complications, y compris les saignements et le pneumothorax, est considérablement réduit. 

Avant d’effectuer une thoracentèse, il est important de procéder à une anamnèse approfondie, d’examiner les valeurs de laboratoire et d’examiner en profondeur la liste des médicaments du patient, surtout à la recherche d’anticoagulants qu’un patient pourrait prendre. Lors de la prise des antécédents d’un patient, il est important d’essayer de comprendre ce qui pourrait potentiellement être à l’origine de l’épanchement pleural. Par exemple, vous souhaitez rechercher des problèmes cardiaques, rénaux ou hépatiques, des antécédents de cancer antérieurs ou actifs, des signes/symptômes d’infection et/ou des symptômes auto-immuns. Il est impératif d’avoir une anamnèse précise et complète, car cela vous aidera à déterminer les tests que vous effectuerez sur le liquide pleural. Lorsque vous examinez la liste de médicaments du patient, vous devez rechercher en particulier des anticoagulants ou des antiagrégants plaquettaires, car le fait de prendre ces médicaments augmentera le risque de saignement du patient. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une contre-indication absolue à la réalisation d’une thoracentèse si le patient prend des anticoagulants/antiplaquettaires, les risques et les avantages de l’interruption du traitement et/ou la nécessité d’un traitement de transition avant la procédure doivent être discutés avec le patient. Pour les personnes présentant un risque thrombotique élevé (p. ex., endoprothèses cardiaques), il peut être nécessaire d’inclure d’autres équipes spécialisées pertinentes. Cependant, une méta-analyse publiée dans Chest 2021 a montré que le risque global de saignement et la mortalité n’étaient pas augmentés chez les patients atteints de coagulopathie non corrigée, que ce soit en raison d’une maladie sous-jacente ou de médicaments. ² Lors de l’examen des données de laboratoire d’un patient, il est important d’examiner la numération plaquettaire totale et le RIN du patient. Idéalement, vous voudriez que les plaquettes >50 000 et l’INR se situent dans la fourchette normale. Cependant, comme indiqué ci-dessus, le risque de saignement avec une coagulopathie non corrigée n’est pas significativement augmenté, et si la procédure est urgente, elle ne doit pas être retardée et être effectuée après discussion avec le patient sur la possibilité d’une augmentation des saignements, bien que faible.

Lors de l’examen physique, il est important de s’assurer que le patient a une hémodynamique stable, y compris la pression artérielle, la saturation en oxygène, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire. Vous voulez vous assurer que le patient a une pression artérielle stable avant d’effectuer une thoracentèse, car l’élimination d’une quantité importante de liquide peut temporairement faire baisser la pression artérielle. Vous voudrez ensuite examiner le dos du patient et vous assurer qu’il n’y a pas de plaies ouvertes ou d’autres anomalies cutanées qui pourraient interférer avec l’endroit où vous prévoyez d’effectuer la procédure. Une partie importante de votre examen physique comprendra la réalisation d’une échographie au chevet du patient de l’espace pulmonaire et pleural afin de mieux voir la collection de liquide et de décider où effectuer la thoracentèse en toute sécurité. Nous passerons en revue les autres images pertinentes dans la section suivante. 

Pour évaluer un épanchement pleural, une radiographie pulmonaire et une échographie sont généralement un bon point de départ. Alors qu’une radiographie thoracique vous dira généralement si un épanchement est présent, l’échographie identifiera mieux la taille et l’échogénicité de l’épanchement, par exemple s’il s’agit d’une collection de liquide d’apparence simple ou complexe. Il a été démontré que l’échographie est non seulement le moyen le plus sûr d’identifier l’épanchement pleural (réduit l’exposition aux radiations), mais une étude réalisée en 2011 a également montré une sensibilité, une spécificité et une précision diagnostique de 100 % pour l’échographie thoracique identifiant un épanchement pleural. ³ L’imagerie TDM du thorax n’est pas nécessaire avant une thoracentèse, bien qu’il soit très probable que vous l’ayez également à revoir avant la procédure.

Aucun.

Avant de proposer la procédure de thoracentèse, l’innocuité, l’indication, la contre-indication et la préparation doivent être évaluées. 

Les indications courantes de la thoracentèse sont le diagnostic d’un épanchement unilatéral nouveau ou d’étiologie incertaine d’une taille égale ou supérieure à 1 cm, ainsi que le soulagement des symptômes avec de grands épanchements pleuraux. Il n’y a pas de contre-indication absolue à la thoracentèse. Les contre-indications relatives courantes comprennent les troubles de la coagulation, l’anticoagulation non corrigée, la cellulite ou la plaie au site de ponction de la thoracentèse, l’incapacité à coopérer ou l’opérateur inexpérimenté. En cas d’empyème et d’hémothorax, d’autres procédures pleurales telles que le drain thoracique sont préférées à la thoracentèse.  3

Une fois que la thoracentèse est confirmée comme une procédure appropriée, un consentement éclairé doit être obtenu et clairement documenté, y compris les risques et les avantages. Il n’existe pas d’études à grande échelle pour définir le risque d’hémorragie lié à la thoracentèse. La règle générale est que la détention d’anticoagulants et d’antiplaquettaires lors d’une procédure élective réduira probablement le risque de saignement. 

Dans la vidéo, la procédure est effectuée « au chevet du patient », mais idéalement, lorsque cela est possible, la procédure devrait être entreprise dans une salle d’intervention propre et dédiée.

La procédure commencera par le bon positionnement du patient. Il y a 2 positions dans lesquelles un patient peut se trouver pour cette procédure. La position idéale sera de faire asseoir le patient avec les jambes pendantes sur le côté du lit, avec l’accoudoir sur la table et les pieds sur le sol/la chaise. Si le patient est incapable de s’asseoir, la position latérale du décubitus avec la position du bras étendu est également acceptable.  

Une fois que le patient est dans la bonne position, le site de la procédure est confirmé à l’aide d’une sonde à ultrasons avec sonde abdominale ou sonde cardiaque. Le site habituel est le dos postérolatéral à au moins 6 à 8 cm de la colonne vertébrale, un à deux espaces intercostaux sous le liquide mais au-dessus du diaphragme. Le site d’entrée de l’aiguille doit être juste au-dessus de la côte pour éviter de blesser les structures neurovasculaires intercostales. Bien qu’il n’y ait pas de taille optimale définie pour une collection de fluides, il est généralement recommandé que la collection soit d’au moins 1 cm pour éviter les structures environnantes.  4

Une fois le site marqué et après l’expiration, stérilisez la peau à l’aide de chlorhexidine ou d’une autre solution stérile et drapez la peau dans un état stérile. Le kit Safe-T-Centesis comprend 10 cc de solution de lidocaïne à 1 % dans un récipient en verre avec différentes tailles d’aiguilles. Pour éviter que des éclats de verre ne pénètrent dans votre seringue, il est recommandé d’utiliser une aiguille filtrée pour prélever la lidocaïne. Passez à une aiguille de calibre 25 pour faire une roue sous-cutanée. Il est important de s’assurer que votre patient est correctement anesthésié localement avant de drainer le liquide pleural, car ce sera assez douloureux pour votre patient s’il ne l’est pas. Une fois que la couche supérieure de la peau est engourdie, passez à une aiguille de calibre 22 perpendiculaire à la peau et injectez de la lidocaïne le long de la piste en appliquant une succion lorsque vous avancez et donnez 1 à 2 cc de lidocaïne tous les 3 à 5 mm de profondeur. Une fois que vous atteignez l’espace pleural, vous devriez recevoir du liquide dans votre seringue, et c’est ainsi que vous saurez que vous êtes dans l’espace pleural. Lorsque vous retirez l’aiguille, il est important de ne pas instiller plus de lidocaïne lors du retrait, car cela pourrait introduire de l’air et éventuellement une infection (si le liquide pleural est infecté) dans la peau, ce qui pourrait entraîner des complications. Dans certaines populations de patients telles que l’habitus corporel de grande taille, il est parfois nécessaire d’utiliser l’aiguille plus longue telle que l’aiguille spinale ou d’utiliser le cathéter de thoracentèse lui-même en fonction du niveau d’expérience de l’opérateur. 

Une fois que la peau est correctement engourdie, faites une petite entaille cutanée de 3 à 5 mm avec le scalpel. Le cathéter est lentement avancé à travers l’entaille de la peau, juste au-dessus de la côte lors de l’aspiration. Une fois que le retour de liquide est observé, il est recommandé d’avancer encore de 3 à 5 mm. Ensuite, sans déplacer l’aiguille d’introduction, avancez le cathéter sur l’aiguille jusqu’à ce qu’il soit enfoncé. Fixez le cathéter au sac de drainage pour l’élimination du liquide. Avant l’élimination des liquides, il est important d’informer les patients sur ce à quoi ils peuvent s’attendre pendant la procédure. La toux est un symptôme attendu de la thoracentèse, car lorsque le poumon se dilate à nouveau, cela induit une toux. Vous devez leur dire s’ils développent une douleur ou une oppression thoracique pour vous alerter immédiatement, car cela pourrait être un signe de piégeage pulmonaire ou de réexpansion de l’œdème pulmonaire. Généralement, nous commençons par utiliser notre seringue de 50 cc pour prélever des échantillons à envoyer pour des tests. Vous continuerez à drainer le liquide jusqu’à ce que 1) le patient développe une douleur thoracique importante, une oppression ou un essoufflement (car cela pourrait indiquer une réexpansion de l’œdème pulmonaire), 2) le drainage ralentit indiquant que tout le liquide a été éliminé, ou 3) généralement jusqu’à 1,5 à 2 L selon la tolérance du patient.

Si un patient développe une toux persistante, une dyspnée ou une pression thoracique, arrêtez le drainage et évaluez l’œdème pulmonaire. Si les bulles d’air ont été aspirées avec des symptômes d’hypotension, d’hypoxie ou de douleur thoracique, arrêtez le drainage et évaluez la présence d’un pneumothorax. Si le patient développe une hypotension, en particulier dans la population âgée, probablement en raison d’une syncope vasovagale, arrêtez immédiatement la procédure et appelez à l’aide pour stabiliser les signes vitaux. Une fois l’aspiration terminée, demandez au patient de fredonner ou d’expirer tout en retirant le cathéter et d’appliquer un bandage.  

Les complications de la procédure de thoracentèse comprennent le pneumothorax, l’hémothorax, la douleur post-procédure, l’œdème pulmonaire de réexpansion, la syncope vasovagale, les lésions des structures voisines, notamment le diaphragme, le foie, la rate, le cœur et les principaux vaisseaux sanguins. Il est généralement recommandé d’obtenir une radiographie thoracique post-procédure pour exclure les complications. Tous les anticoagulants conservés pour la procédure peuvent être recommencés en toute sécurité le lendemain. 

Tout le liquide pleural doit être envoyé pour la numération cellulaire/différentielle, la LDH, les protéines totales, la coloration de Gram, la culture (aérobie et anaérobie), la cytologie, le glucose, le pH. Le même jour, les protéines totales sériques et la LDH sont nécessaires pour calculer les critères de Light. Des laboratoires supplémentaires peuvent être envoyés sur des questionnaires cliniques. 

1. Plateau stérile, champ stérile, solution antiseptique pour la peau (p. ex. chlorhexidine), lidocaïne, pansement stérile, gants stériles, cathéter pour le drainage, aiguille d’introduction, scalpel, tube de drainage, sac de collecte.
2. Anesthésique local, généralement une solution de lidocaïne à 1–2 % (doit être inclus dans le kit, mais assurez-vous de vérifier).
3. Plusieurs aiguilles de calibre différent (calibre 18 pour aspirer la lidocaïne, 22 ou 25 pour l’administration).
4. Plusieurs seringues allant de 5 mL à 60 mL (plus petites pour la lidocaïne, plus grandes pour l’élimination des liquides).
5. Flacons d’hémoculture aérobie et anaérobie, gobelet d’échantillon transparent.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.