Toracocentesis

Los derrames pleurales son un problema frecuente en medicina pulmonar. Algunas causas comunes de derrame pleural incluyen infección torácica, insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, neoplasia maligna y enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, por nombrar algunas. A menudo, se requiere el drenaje de este líquido tanto con fines diagnósticos como terapéuticos, lo que se denomina toracocentesis. Para este procedimiento, utilizamos un kit Safe-T-Centesis para colocar un catéter temporal en el espacio pleural y drenar manualmente el líquido, que luego se puede enviar al laboratorio para realizar pruebas adicionales, incluidos recuentos de células, glucosa, pH, niveles de proteínas, citología y cultivos bacterianos. A partir de estos resultados, podemos determinar si el derrame es exudativo o transudativo, lo que ayuda a guiar el tratamiento posterior. En este caso, nuestro paciente presenta un derrame exudativo recurrente del lado izquierdo de causa desconocida con antecedentes subyacentes de cáncer de colon, y el derrame maligno es una preocupación, por lo que se realizó toracocentesis guiada por ecografía diagnóstica y terapéutica.

Derrame pleural; Toracocentesis; Safe-T-Centesis; Exudativa; transudativo.

El derrame pleural, que es la acumulación de líquido en el espacio pleural, es un problema muy común que manejamos en medicina pulmonar con una amplia gama de etiologías. Se ha reportado que hay hasta 1.5 millones de casos de derrame pleural cada año en los Estados Unidos. ¹ A menudo es necesario drenar este líquido con fines diagnósticos, pero también para obtener beneficios terapéuticos. 

La toracocentesis es un procedimiento muy común que se utiliza para drenar el líquido pleural. En términos más simples, se inserta un catéter sobre una aguja a través de la pared torácica hasta el espacio pleural. Con la ayuda de la ecografía, podemos identificar con seguridad el derrame pleural, así como las estructuras circundantes, como el pulmón, el diafragma y la pleura. Por lo tanto, se ha mejorado la seguridad de la toracocentesis y se ha reducido significativamente el riesgo de complicaciones, como hemorragia y neumotórax. 

Antes de realizar una toracocentesis, es importante realizar una historia clínica exhaustiva, así como una revisión de los valores de laboratorio y una revisión exhaustiva de la lista de medicamentos del paciente, lo que es más importante, buscar cualquier anticoagulante que pueda estar tomando un paciente. Al tomar la historia clínica de un paciente, es importante tratar de averiguar qué podría estar causando el derrame pleural. Por ejemplo, desea explorar si hay problemas cardíacos, renales o hepáticos, antecedentes de cáncer activos o previos, signos/síntomas de infección y/o síntomas autoinmunitarios. Es imperativo tener un historial preciso y completo, ya que esto ayudará a guiar las pruebas que realizará en el líquido pleural. Al revisar la lista de medicamentos del paciente, debe buscar particularmente anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios, ya que tomar estos medicamentos aumentará el riesgo de sangrado del paciente. Si bien no es una contraindicación absoluta para realizar toracocentesis si el paciente está tomando anticoagulantes/medicamentos antiplaquetarios, se deben discutir con el paciente los riesgos y beneficios de interrumpir la medicación y/o la necesidad de una terapia puente antes del procedimiento. En el caso de aquellos con un alto riesgo trombótico (p. ej., stents cardíacos), es posible que la discusión deba incluir otros equipos especializados relevantes. Sin embargo, un metaanálisis publicado en Chest 2021 mostró que el riesgo general de sangrado y la mortalidad no mostraron un aumento en pacientes con coagulopatía no corregida, ya sea debido a una enfermedad subyacente o a medicamentos. ² Al revisar los datos de laboratorio de un paciente, es importante observar el recuento total de plaquetas y el INR del paciente. Lo ideal sería que las plaquetas >50.000 y el INR estuvieran dentro del rango normal. Sin embargo, como se indicó anteriormente, el riesgo de sangrado con coagulopatía no corregida no aumenta significativamente, y si el procedimiento es emergente, no debe retrasarse y realizarse después de discutir con el paciente sobre la posibilidad de aumento del sangrado, aunque sea bajo.

En el examen físico, es importante asegurarse primero de que el paciente tenga una hemodinámica estable, incluida la presión arterial, la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria. Debes asegurarte de que el paciente tenga una presión arterial estable antes de realizar una toracocentesis, ya que la extracción de una cantidad significativa de líquido puede hacer que la presión arterial baje temporalmente. Luego querrá examinar la espalda del paciente y asegurarse de que no haya heridas abiertas u otras anomalías de la piel que puedan interferir con el lugar donde planea realizar el procedimiento. Una parte importante de su examen físico incluirá la realización de una ecografía a pie de cama del pulmón y el espacio pleural para obtener una mejor observación de la acumulación de líquido y decidir dónde realizar la toracocentesis de manera segura. Revisaremos las otras imágenes relevantes en la siguiente sección. 

Para evaluar un derrame pleural, generalmente una radiografía de tórax y una ecografía son un buen punto de partida. Si bien una radiografía de tórax generalmente le dirá si hay un derrame, la ecografía identificará mejor tanto el tamaño como la ecogenicidad del derrame, por ejemplo, si se trata de una colección de líquido de apariencia simple o compleja. Se ha demostrado que la ecografía no solo es la forma más segura de identificar el derrame pleural (reduce la exposición a la radiación), sino que también un estudio realizado en 2011 mostró un 100% de sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica para la ecografía torácica que identifica un derrame pleural. ³ No se requiere una tomografía computarizada del tórax antes de una toracocentesis, aunque es muy probable que también tenga que revisarla antes del procedimiento.

Ninguno.

Antes de ofrecer el procedimiento de toracocentesis, es necesario evaluar la seguridad, la indicación, la contraindicación y la preparación. 

Las indicaciones comunes para la toracocentesis son el diagnóstico de un derrame unilateral nuevo o incierto de tamaño igual o superior a 1 cm, o un derrame unilateral poco claro, así como el alivio de los síntomas con derrames pleurales grandes. No existe una contraindicación absoluta para la toracocentesis. Las contraindicaciones relativas comunes incluyen trastornos hemorrágicos, anticoagulación no corregida, celulitis o herida en el sitio de punción de la toracocentesis, incapacidad para cooperar o operador inexperto. Si se trata de empiema y hemotórax, se prefieren otros procedimientos pleurales, como la sonda torácica, en lugar de la toracocentesis.  3

Una vez que se ha confirmado que la toracocentesis es un procedimiento adecuado, se debe obtener el consentimiento informado y documentarlo claramente, incluidos los riesgos y beneficios. No hay estudios grandes para definir el riesgo de sangrado relacionado con la toracocentesis. La regla general es que mantener los anticoagulantes y antiplaquetarios en un procedimiento electivo probablemente reducirá el riesgo de sangrado. 

En el video, el procedimiento se realiza "al lado de la cama", pero idealmente, cuando sea posible, el procedimiento debe realizarse en una sala de procedimientos limpia y dedicada.

El procedimiento comenzará con la colocación adecuada del paciente. Hay 2 posiciones en las que puede estar un paciente para este procedimiento. La posición ideal será que el paciente se siente con las piernas colgando sobre el costado de la cama, con el reposabrazos en la mesa y los pies en el suelo/silla. Si el paciente no puede sentarse, también es aceptable la posición de decúbito lateral con la posición del brazo extendido.  

Una vez que el paciente está en la posición correcta, se confirma el sitio del procedimiento mediante una sonda de ultrasonido con sonda abdominal o sonda cardíaca. El sitio habitual es el dorso posterolateral al menos a 6-8 cm de distancia de la columna vertebral, uno o dos espacios intercostales por debajo del líquido pero por encima del diafragma. El sitio de entrada de la aguja debe estar justo por encima de la costilla para evitar lesiones en las estructuras neurovasculares intercostales. Si bien no existe un tamaño óptimo definido para una recolección de fluidos, generalmente se recomienda que la recolección tenga un tamaño de al menos 1 cm para garantizar que se eviten las estructuras circundantes.  4

Una vez que se marque el sitio y después del tiempo fuera, esterilice la piel con clorhexidina u otra solución estéril y cubra la piel en condiciones estériles. El kit Safe-T-Centesis incluye 10 cc de solución de lidocaína al 1% en un recipiente de vidrio con varios tamaños de aguja. Para evitar que los fragmentos de vidrio entren en la jeringa, se recomienda utilizar una aguja filtrada para extraer la lidocaína. Cambie a una aguja de calibre 25 para hacer una rueda subcutánea. Es importante asegurarse de que su paciente esté debidamente anestesiado localmente antes de drenar el líquido pleural, ya que será bastante doloroso para su paciente si no lo está. Una vez que la capa superior de la piel esté adormecida, cambie a una aguja de calibre 22 perpendicular a la piel e inyecte lidocaína a lo largo de la pista con la aplicación de succión a medida que avance y dé 1-2 cc de lidocaína cada 3-5 mm de profundidad. Una vez que llegue al espacio pleural, debe aspirar líquido hacia su jeringa, y así es como sabrá que está en el espacio pleural. A medida que retira la aguja, es importante no infundir más lidocaína a medida que la retira, ya que esto podría introducir aire y posiblemente una infección (si el líquido pleural está infectado) en la piel, lo que podría provocar complicaciones. En ciertas poblaciones de pacientes, como el habitus corporal grande, a veces es necesario utilizar la aguja más larga, como la aguja espinal, o utilizar el propio catéter de toracocentesis, dependiendo del nivel de experiencia del operador. 

Una vez que la piel esté bien adormecida, haz una pequeña incisión en la piel de 3 a 5 mm con el bisturí. El catéter se avanza lentamente a través de la muesca de la piel, justo por encima de la costilla mientras se aspira. Una vez observado el retorno de líquido, se recomienda avanzar otros 3-5 mm. Luego, sin mover la aguja introductora, avance el catéter sobre la aguja hasta que se coloque. Conecte el catéter a la bolsa de drenaje para la extracción de líquidos. Antes de la extracción de líquidos, es importante educar a los pacientes sobre qué esperar durante el procedimiento. La tos es un síntoma esperado con la toracocentesis porque a medida que el pulmón se vuelve a expandir, induce tos. Debe informarles si desarrollan dolor u opresión en el pecho para alertarlo de inmediato, ya que esto podría ser un signo de atrapamiento pulmonar o edema pulmonar de reexpansión. Por lo general, comenzamos utilizando nuestra jeringa de 50 cc para extraer muestras que se enviarán para su análisis. Continuará drenando el líquido hasta que 1) el paciente desarrolle un dolor torácico significativo, opresión o dificultad para respirar (ya que esto podría indicar un edema pulmonar de reexpansión), 2) el drenaje se ralentice indicando que se ha eliminado todo el líquido, o 3) generalmente hasta 1,5-2 L, dependiendo de la tolerancia del paciente.

Si un paciente desarrolla tos persistente, disnea o presión torácica, detenga el drenaje y evalúe si hay edema pulmonar. Si las burbujas de aire se aspiraron con síntomas de hipotensión, hipoxia o dolor torácico, detenga el drenaje y evalúe si hay neumotórax. Si el paciente desarrolla hipotensión, especialmente en la población mayor, probablemente debido a un síncope vasovagal, detenga el procedimiento inmediatamente y pida ayuda para estabilizar los signos vitales. Al finalizar la aspiración, pídale al paciente que tararee o exhale mientras retira el catéter y aplica el vendaje.  

Las complicaciones del procedimiento de toracocentesis incluyen neumotórax, hemotórax, dolor posterior al procedimiento, edema pulmonar reexpandible, síncope vasovagal, lesión de estructuras cercanas como el diafragma, el hígado, el bazo, el corazón y los vasos sanguíneos principales. Por lo general, se recomienda obtener una radiografía de tórax después del procedimiento para descartar las complicaciones. Todos los anticoagulantes retenidos para el procedimiento se pueden reiniciar de manera segura al día siguiente. 

Todo el líquido pleural debe enviarse para recuento de células/diferencial, LDH, proteína total, tinción de Gram, cultivo (aeróbico y anaeróbico), citología, glucosa, pH. Se necesita proteína total sérica el mismo día y LDH para calcular los criterios de Light. Se pueden enviar laboratorios adicionales a través de cuestionarios clínicos. 

1. Bandeja estéril, paño estéril, solución antiséptica cutánea (por ejemplo, clorhexidina), lidocaína, apósito estéril, guantes estériles, catéter para drenaje, aguja introductora, bisturí, tubo de drenaje, bolsa de recolección.
2. Anestésico local, generalmente una solución de lidocaína al 1-2% (debe incluirse en el kit, pero asegúrese de verificarlo dos veces).
3. Varias agujas de calibre diferente (calibre 18 para extraer lidocaína, 22 o 25 para la administración).
4. Varias jeringas que van desde 5 mL hasta 60 mL (más pequeñas para la lidocaína, más grandes para la eliminación de líquidos).
5. Frascos de hemocultivo aeróbico y anaeróbico, vaso de muestra transparente.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.