Thorakozentese

Pleuraergüsse sind ein häufiges Problem in der Lungenheilkunde. Zu den häufigsten Ursachen für einen Pleuraerguss gehören Brustinfektionen, Herzinsuffizienz, Leberversagen, Malignität und Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide Arthritis, um nur einige zu nennen. Oft ist eine Drainage dieser Flüssigkeit sowohl zu diagnostischen als auch zu therapeutischen Zwecken erforderlich, was als Thorakozentese bezeichnet wird. Für dieses Verfahren verwenden wir ein Safe-T-Centesis-Kit, um einen temporären Katheter in den Pleuraraum zu legen und die Flüssigkeit manuell abzulassen, die dann für weitere Tests an das Labor geschickt werden kann, einschließlich Zellzahl, Glukose, pH-Wert, Proteinspiegel, Zytologie und Bakterienkulturen. Basierend auf diesen Ergebnissen können wir feststellen, ob der Erguss exsudativ oder transsudativ ist, was bei der weiteren Behandlung hilfreich ist. In diesem Fall hat unser Patient einen wiederkehrenden linksseitigen exsudativen Erguss unbekannter Ursache mit einer Vorgeschichte von Dickdarmkrebs, und ein bösartiger Erguss ist ein Problem, und wir führten sowohl eine diagnostische als auch eine therapeutische ultraschallgesteuerte Thorakozentese durch.

Pleuraerguss; Thorakozentese; Safe-T-Centesis; exsudativ; transsudativ.

Pleuraerguss, d. h. die Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraraum, ist ein sehr häufiges Problem, das wir in der Lungenmedizin mit einer breiten Palette von Ätiologien behandeln. Es wird berichtet, dass es in den Vereinigten Staaten jedes Jahr bis zu 1,5 Millionen Fälle von Pleuraerguss gibt. ¹ Oft ist es notwendig, diese Flüssigkeit zu diagnostischen Zwecken, aber auch zu therapeutischen Zwecken abzulassen. 

Die Thorakozentese ist ein sehr häufiges Verfahren am Krankenbett, das zur Ableitung von Pleuraflüssigkeit eingesetzt wird. Vereinfacht ausgedrückt wird ein Katheter über einer Nadel durch die Brustwand in den Pleuraraum eingeführt. Mit Hilfe des Ultraschalls können wir den Pleuraerguss sowie die umliegenden Strukturen wie Lunge, Zwerchfell und Rippenfell sicher identifizieren. Dadurch wurde die Sicherheit der Thorakozentese verbessert und das Risiko von Komplikationen wie Blutungen und Pneumothorax deutlich reduziert. 

Vor der Durchführung einer Thorakozentese ist es wichtig, eine gründliche Anamnese sowie eine Überprüfung der Laborwerte und eine umfassende Überprüfung der Medikamentenliste des Patienten durchzuführen, vor allem nach Blutverdünnern, die ein Patient möglicherweise einnimmt. Bei der Anamnese eines Patienten ist es wichtig herauszufinden, was den Pleuraerguss möglicherweise verursachen könnte. Sie möchten beispielsweise nach Herz-, Nieren- oder Leberproblemen, früheren oder aktiven Krebserkrankungen, Anzeichen/Symptomen einer Infektion und/oder Autoimmunsymptomen suchen. Es ist unerlässlich, eine genaue und gründliche Anamnese zu haben, da dies Ihnen hilft, die Tests zu leiten, die Sie an der Pleuraflüssigkeit durchführen werden. Wenn Sie die Medikamentenliste des Patienten überprüfen, sollten Sie insbesondere auf Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer achten, da die Einnahme dieser Medikamente das Blutungsrisiko des Patienten erhöht. Es ist zwar keine absolute Kontraindikation für die Durchführung einer Thorakozentese, wenn der Patient Antikoagulanzien/Thrombozytenaggregationshemmer einnimmt, aber die Risiken und Vorteile einer Unterbrechung der Medikation und/oder die Notwendigkeit einer Überbrückungstherapie vor dem Eingriff sollten mit dem Patienten besprochen werden. Bei Patienten mit einem hohen thrombotischen Risiko (z. B. kardiale Stents) müssen möglicherweise andere relevante Spezialteams in die Diskussion einbezogen werden. Eine in Chest 2021 veröffentlichte Metaanalyse zeigte jedoch, dass das Gesamtblutungsrisiko und die Mortalität bei Patienten mit unkorrigierter Gerinnungsstörung nicht erhöht waren, weder aufgrund der Grunderkrankung noch aufgrund von Medikamenten. ² Bei der Überprüfung der Labordaten eines Patienten ist es wichtig, die Gesamtthrombozytenzahl und die INR des Patienten zu berücksichtigen. Idealerweise möchten Sie Blutplättchen >50.000 und INR im normalen Bereich. Wie oben erwähnt, ist das Blutungsrisiko bei unkorrigierter Koagulopathie jedoch nicht signifikant erhöht, und wenn es sich um einen Notfalleingriff handelt, sollte er nicht verzögert und nach Besprechung mit dem Patienten über die Möglichkeit einer verstärkten Blutung, wenn auch gering, durchgeführt werden.

Bei der körperlichen Untersuchung ist es wichtig, zunächst sicherzustellen, dass der Patient eine stabile Hämodynamik hat, einschließlich Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz und Atemfrequenz. Sie möchten sicherstellen, dass der Patient einen stabilen Blutdruck hat, bevor Sie eine Thorakozentese durchführen, da die Entfernung einer erheblichen Menge Flüssigkeit vorübergehend zu einem Blutdruckabfall führen kann. Sie sollten dann den Rücken des Patienten untersuchen und sicherstellen, dass es keine offenen Wunden oder andere Hautanomalien gibt, die den Ort beeinträchtigen könnten, an dem Sie den Eingriff durchführen möchten. Ein wichtiger Teil Ihrer körperlichen Untersuchung umfasst die Durchführung eines Ultraschalls der Lunge und des Pleuraraums am Krankenbett, um einen besseren Blick auf die Flüssigkeitsansammlung zu erhalten und zu entscheiden, wo die Thorakozentese sicher durchgeführt werden soll. Die anderen relevanten Bildgebungen werden wir im nächsten Abschnitt überprüfen. 

Um einen Pleuraerguss zu beurteilen, sind im Allgemeinen eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und Ultraschall ein guter Ausgangspunkt. Während eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs Ihnen in der Regel sagt, ob ein Erguss vorliegt, kann der Ultraschall sowohl die Größe als auch die Echogenität des Ergusses besser identifizieren, z. B. ob es sich um eine einfache oder komplex erscheinende Flüssigkeitsansammlung handelt. Es hat sich gezeigt, dass Ultraschall nicht nur der sicherste Weg ist, um einen Pleuraerguss zu erkennen (reduziert die Strahlenbelastung), sondern eine Studie aus dem Jahr 2011 zeigte auch eine 100%ige Sensitivität, Spezifität und diagnostische Genauigkeit für den Thoraxultraschall zur Identifizierung eines Pleuraergusses. ³ Eine CT-Bildgebung des Brustkorbs ist vor einer Thorakozentese nicht erforderlich, obwohl es sehr wahrscheinlich ist, dass Sie diese vor dem Eingriff ebenfalls überprüfen müssen.

Nichts.

Bevor das Thorakozenteseverfahren angeboten wird, müssen Sicherheit, Indikation, Kontraindikation und Vorbereitung bewertet werden. 

Häufige Indikationen für eine Thorakozentese sind die Diagnose eines neuen oder unklaren Ätiologie-Ergusses von gleich oder mehr als 1 cm Größe oder unklarer einseitiger Ergüsse sowie die Linderung von Symptomen mit großen Pleuraergüssen. Es gibt keine absolute Kontraindikation für die Thorakozentese. Häufige relative Kontraindikationen sind Blutungsstörungen, unkorrigierte Antikoagulation, Cellulite oder Wunde an der Thorakozentese-Einstichstelle, Unfähigkeit zur Zusammenarbeit oder unerfahrener Bediener. Bei Besorgnis über Empyem und Hämothorax werden andere pleurale Eingriffe wie die Thoraxdrainage der Thorakozentese vorgezogen.  3

Sobald bestätigt ist, dass die Thorakozentese ein geeignetes Verfahren ist, muss eine Einwilligungserklärung eingeholt und klar dokumentiert werden, einschließlich Risiken und Nutzen. Es gibt keine großen Studien, um das Blutungsrisiko im Zusammenhang mit Thorakozentese zu definieren. Die allgemeine Regel ist, dass die Verabreichung der Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer in einem elektiven Eingriff wahrscheinlich das Blutungsrisiko verringert. 

Im Video wird der Eingriff "am Krankenbett" durchgeführt, aber im Idealfall sollte der Eingriff, wenn möglich, in einem sauberen, speziellen Behandlungsraum durchgeführt werden.

Der Eingriff beginnt mit der richtigen Positionierung des Patienten. Es gibt 2 Positionen, in denen sich ein Patient für dieses Verfahren befinden kann. Die ideale Position ist, dass der Patient mit über die Bettkante hängenden Beinen, mit Armlehnen auf dem Tisch und Füßen auf dem Boden/Stuhl sitzt. Wenn der Patient nicht sitzen kann, ist auch eine laterale Dekubitusstellung mit gestreckter Armhaltung akzeptabel.  

Sobald sich der Patient in der richtigen Position befindet, wird die Eingriffsstelle mit einer Ultraschallsonde mit Bauchsonde oder Herzsonde bestätigt. Die übliche Stelle ist der posterolaterale Rücken mindestens 6–8 cm von der Wirbelsäule entfernt, ein bis zwei Interkostalräume unterhalb der Flüssigkeit, aber oberhalb des Zwerchfells. Die Nadeleintrittsstelle sollte sich direkt über der Rippe befinden, um Verletzungen der interkostalen neurovaskulären Strukturen zu vermeiden. Obwohl es keine definierte optimale Größe einer Flüssigkeitssammlung gibt, wird im Allgemeinen empfohlen, dass die Sammlung mindestens 1 cm groß ist, um die Vermeidung umgebender Strukturen zu gewährleisten. ⁴ 

Sobald die Stelle markiert ist und nach der Zeitüberschreitung, sterilisieren Sie die Haut mit Chlorhexidin oder einer anderen sterilen Lösung und legen Sie die Haut unter sterilen Bedingungen ein. Das Safe-T-Centesis-Kit enthält 10 ml 1%ige Lidocainlösung in einem Glasbehälter mit verschiedenen Nadelgrößen. Um zu verhindern, dass Glasscherben in Ihre Spritze gelangen, empfehlen Sie, das Lidocain mit einer gefilterten Nadel zu ziehen. Wechseln Sie zu einer 25-Gauge-Nadel, um ein subkutanes Rad herzustellen. Es ist wichtig, dass Sie sicherstellen, dass Ihr Patient vor dem Ablassen der Pleuraflüssigkeit ordnungsgemäß örtlich betäubt ist, da es für Ihren Patienten ziemlich schmerzhaft sein wird, wenn dies nicht der Fall ist. Sobald die oberste Hautschicht taub ist, wechseln Sie zu einer 22-Gauge-Nadel senkrecht zur Haut und injizieren Sie Lidocain entlang der Schiene, indem Sie beim Vorrücken einen Sog ausüben, und geben Sie alle 3–5 mm Tiefe 1–2 ml Lidocain. Sobald Sie den Pleuraraum erreicht haben, sollten Sie Flüssigkeit in Ihre Spritze zurückgezogen bekommen, und so wissen Sie, dass Sie sich im Pleuraraum befinden. Wenn Sie die Nadel entfernen, ist es wichtig, beim Herausziehen nicht mehr Lidocain einzuflößen, da dies Luft und möglicherweise Infektionen (wenn die Pleuraflüssigkeit infiziert ist) in die Haut einführen kann, was zu Komplikationen führen kann. Bei bestimmten Patientenpopulationen, wie z. B. bei einem großen Körperhabitus, ist es manchmal erforderlich, die längere Nadel wie die Spinalnadel oder den Thorakozentesekatheter selbst zu verwenden, abhängig von der Erfahrung des Bedieners. 

Sobald die Haut richtig betäubt ist, machen Sie mit dem Skalpell einen kleinen 3–5 mm großen Schnitt in die Haut. Der Katheter wird beim Aspirieren langsam durch die Hautkerbe knapp über der Rippe vorgeschoben. Sobald der Flüssigkeitsrückfluss beobachtet wird, wird empfohlen, weitere 3–5 mm vorzurücken. Schieben Sie dann den Katheter über die Nadel, ohne die Einführnadel zu bewegen, bis er eingespannt ist. Befestigen Sie den Katheter am Drainagebeutel, um die Flüssigkeit zu entfernen. Vor der Flüssigkeitsentfernung ist es wichtig, die Patienten darüber aufzuklären, was sie während des Eingriffs erwartet. Husten ist ein erwartetes Symptom bei der Thorakozentese, da dies bei der erneuten Ausdehnung der Lunge Husten auslöst. Sie sollten ihnen sofort sagen, ob sie Schmerzen in der Brust oder ein Engegefühl entwickeln, um Sie zu warnen, da dies ein Zeichen für eine Lungeneinklemmung oder ein erneutes Lungenödem sein könnte. In der Regel beginnen wir mit unserer 50-ml-Spritze, um Proben zu entnehmen, die zur Untersuchung geschickt werden. Sie werden die Flüssigkeit so lange ablassen, bis 1) der Patient erhebliche Brustschmerzen, Engegefühl oder Kurzatmigkeit entwickelt (da dies auf ein erneutes Lungenödem hinweisen könnte), 2) sich die Drainage verlangsamt, was darauf hinweist, dass die gesamte Flüssigkeit entfernt wurde, oder 3) im Allgemeinen bis zu 1,5-2 l abhängig von der Toleranz des Patienten sind.

Wenn ein Patient anhaltenden Husten, Dyspnoe oder Brustdruck entwickelt, stoppen Sie die Drainage und untersuchen Sie das Lungenödem. Wenn die Luftblasen mit Symptomen von Hypotonie, Hypoxie oder Brustschmerzen aspiriert wurden, stoppen Sie die Drainage und untersuchen Sie den Pneumothorax. Wenn der Patient eine Hypotonie entwickelt, insbesondere in der älteren Bevölkerung, wahrscheinlich aufgrund einer vasovagalen Synkope, beenden Sie den Eingriff sofort und rufen Sie Hilfe an, um die Vitalfunktionen zu stabilisieren. Bitten Sie den Patienten nach Abschluss der Aspiration, zu summen oder auszuatmen, während er den Katheter entfernt und einen Verband anlegt.  

Zu den Komplikationen des Thorakozentese-Verfahrens gehören Pneumothorax, Hämothorax, Schmerzen nach dem Eingriff, Reexpansions-Lungenödem, vasovagale Synkope, Verletzungen benachbarter Strukturen wie Zwerchfell, Leber, Milz, Herz und wichtige Blutgefäße. Generell wird empfohlen, eine CXR nach dem Eingriff durchzuführen, um Komplikationen auszuschließen. Alle Antikoagulanzien, die für den Eingriff aufbewahrt werden, können am nächsten Tag sicher wieder aufgenommen werden. 

Die gesamte Pleuraflüssigkeit muss für Zellzahl/Differential, LDH, Gesamtprotein, Grammfärbung, Kultur (aerob und anaerob), Zytologie, Glukose und pH-Wert eingesandt werden. Das Gesamtprotein und das LDH am selben Tag werden benötigt, um die Light-Kriterien zu berechnen. Zusätzliche Labore können anhand klinischer Fragebögen geschickt werden. 

1. Steriles Tablett, steriles Tuch, antiseptische Hautlösung (z. B. Chlorhexidin), Lidocain, steriler Verband, sterile Handschuhe, Katheter für die Drainage, Einführnadel, Skalpell, Drainageschlauch, Auffangbeutel.
2. Lokalanästhetikum, normalerweise Lidocain 1–2% ige Lösung (sollte im Kit enthalten sein, aber stellen Sie sicher, dass Sie es noch einmal überprüfen).
3. Mehrere verschiedene Nadeln (18 Gauge für die Herstellung von Lidocain, 22 oder 25 für die Verabreichung).
4. Mehrere Spritzen von 5 mL bis 60 mL (kleiner für Lidocain, größer für die Flüssigkeitsentfernung).
5. Aerobe und anaerobe Blutkulturflaschen, durchsichtiger Probenbecher.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.