Hepatectomia robótica para lesão suspeita de CCH no segmento V/VI com colecistectomia e avaliação por ultrassom e biópsia excisional de lesão do segmento IVb

CAPÍTULO 1

Eu sou Rushin Brahmbhatt, sou oncologista cirúrgico especializado em HPV na Penn State aqui em Hershey, Pensilvânia. Hoje temos o caso de um senhor de 76 anos que não tem histórico de doença hepática, mas apresentou-se com urosepsia, e no exame foi feito uma tomografia computadorizada do abdômen, que mostrou uma lesão no lado direito do fígado. Ele foi encaminhado aos nossos hepatologistas para exames adicionais, e o paciente foi avaliado, não apresentando histórico de doença hepática. A função hepática subjacente dele era, fora isso, muito normal. Ele tem histórico de câncer colorretal, pelo qual passou por uma resseção do cólon do lado esquerdo em 2010, então está cerca de 14 anos após o câncer de cólon e não tem outro histórico de malignidade. Ele fez endoscopias superiores e inferiores para descartar qualquer recorrência de malignidades gastrointestinais ou novas malignidades gastrointestinais que possam ser metastáticas no fígado. E então ele fez uma ressonância magnética. A ressonância mostrou um tumor de cerca de 3,1 centímetros nos segmentos V e VI do fígado. Os marcadores tumorais dele naquela época estavam normais, então a AFP em particular, que é uma que avaliamos especificamente para carcinoma hepatocelular, estava normal. O CA 19-9 dele, que pode indicar malignidades do trato biliar, também estava normal. E o CEA dele estava normal. A aparência da lesão na ressonância magnética foi muito consistente com carcinoma hepatocelular, embora este paciente não tivesse histórico de cirrose. A lesão em seu lobo direito, nos segmentos V e VI, mediu cerca de 3,1 centímetros e foi LI-RADS 5, sendo assim consistente com a presença de carcinoma hepatocelular. E então uma segunda lesão foi encontrada no segmento IVb, que media menos de um centímetro e era o tumor LI-RADS 3, que é um tumor indeterminado, que pode ser acompanhado, mas nessa situação iríamos operar o fígado dele e eu estava em posição de avaliar esse tumor ao mesmo tempo. Então, conversei com o paciente antes da cirurgia sobre o fato de que tínhamos um certo diagnóstico de malignidade hepatocelular nos segmentos V e VI do fígado e uma possível HCC no segmento IVb do fígado. E conversei com ele sobre resseção hepática. No caso dele, em particular, seu tumor era passível de uma abordagem minimamente invasiva, em particular uma abordagem robótica. Ele estava nos segmentos V e VI, meio baixo na parte inferior do lobo direito do fígado, e era passível de uma abordagem robótica. Então, discuti isso com ele, que eu prosseguiria com a resseção robótica dessa massa nos segmentos V e VI, uma colecistectomia robótica, bem como avaliação por ultrassom da lesão no segmento IVb, com possível biópsia e possível ablação por micro-ondas, além de possível biópsia excisional, caso necessário. Na avaliação pré-operatória de pacientes que passarão por resseção hepática por carcinoma hepatocelular, os componentes mais importantes são avaliar a função hepática subjacente e a presença de hipertensão portal, que representa algumas contraindicações potenciais para prosseguir com a resseção hepática. No caso dele, ele não tinha evidências de disfunção hepática no passado. Ele tinha alguma possível esteatohepatite, como evidente na ressonância magnética, mas não apresentava evidências de encefalopatia, ascite, sangramento gastrointestinal ou varizes, e não apresentava evidências de trombocitopenia ou esplenomegalia, o que pode indicar potencial hipertensão portal não diagnosticada e que pode aumentar o risco em torno da ressecção hepática. Os principais componentes da resseção hepática são principalmente o controle de entrada, controle de saída e transecção parenquimatosa. Nesse contexto, o paciente apresentava um tumor nos segmentos V e VI. Principalmente, isso seria ressecado com uma resseção não anatômica. E, na minha experiência, as ressecções não anatômicas tendem a ser um pouco mais difíceis apenas porque o controle de entrada e saída antes da transeção parênquima não é tão definitivo quanto seria durante uma resseção anatômica formal do fígado. Os principais passos dessa operação são estabelecer portas e a posição das portas é muito importante, especialmente porque o método de transeção parênquima que uso é o bisturi harmônico robótico, e o bisturi harmônico no robô em particular, você perde um grau de liberdade porque não tem articulação do pulso. E, como resultado disso, preciso garantir que o bisturi harmônico esteja posicionado de forma a estar no plano da transeção parênquima. Então, para a resseção dos segmentos V e VI, planejo uma cunha onde haveria um plano apontando para uma porta, e o segundo plano apontaria para a outra porta de trabalho. E isso me permitiria basicamente triangular essa transeção parênquima. Outro componente chave disso é a manobra Pringle para reduzir a perda de sangue durante a transeção parênquimatosa. Em ressecções hepáticas minimamente invasivas, existem vários métodos para obter uma manobra de Pringle. O que acho mais fácil no ambiente robótico é usar o chamado método de laço de Huang, que basicamente consiste em usar um cateter de Foley de 16 French e envolver o ligamento hepatoduodenal, que pode ser controlado por meios robóticos em vez de exigir um assistente ao lado da cama para controlar a aplicação e remoção de um Pringle naquele momento. Então, em termos de transeção parênquimal, existem vários métodos diferentes de transeção parênquimal. Não existe nenhum que seja definitivamente excelente no contexto da resseção hepática robótica. Já tentei vários métodos diferentes com o robô e descobri que usar o bisturi harmônico parece ser o método mais fácil. Em particular, uso para passar pelo parênquima, deixando os pedículos para trás, seja as veias hepáticas, a veia porta ou as tríades porta, para poder aplicar um clipe ou grampeador nessas áreas. E prefiro evitar hepatorrafia grampeada.

CAPÍTULO 2

Você conhece o esquema. Gosto de fazer pernas divididas porque o assistente tem um pouco mais de espaço entre elas, e esse drapeado nos permite fazer uma incisão Pfannenstiel bonita para, uma pequena incisão Pfannenstiel para extração. E eu gosto de deixar essas coisas meio enroladas na parte de baixo. Certo, caneta de marcação, por favor. Então eu sempre marco minha incisão aberta. Neste paciente, ele já tem uma linha média anterior, certo? Mas também marco o subcostal direito. Espero que, em um caso robótico onde você vai converter, uma laparotomia da linha média seja suficiente mesmo para um tumor muito à direita, certo? Porque, espero que, quando chegarmos a esse ponto, eu já tenha mobilizado o fígado o suficiente. Ultrassom agora ou quer que eu espere? O ultrassom, você pode passar agora, obrigado. Então geralmente é mais ou menos um dos meus dedos, dois dos seus dedos, certo? E quando você sai lateralmente, sempre quer trapacear um pouco em direção à costela. Eu sempre tento usar o lado permanente do marcador aqui porque o Ioban vai... Essa é a incisão anterior dele. E para o Pfannenstiel, geralmente escolho algo que fique pelo menos quatro dedos abaixo dos meus pontos de câmera previstos, mas também pelo menos um dedo acima do púbis. Quero um grampeador para conseguir chegar onde preciso. A lesão dele vai ficar bem aqui, então um grampeador, para sim, chegar lá, terá que ser um pouco mais alto. Mais ou menos aqui. O que podemos fazer é usar o antigo local da incisão dele e ver se isso pode ser mais fácil para ele. E esses ports aqui, eu sempre quero trapacear baixo, mas quero manter, sim, quero ficar de olho onde está esse ASIS. Então essa é a crista ilíaca dele, e essa é a caixa torácica, então vou mais ou menos aqui. E talvez depois a gente engane esse desse jeito quando entrarmos. Ok. Certo, aí está. Certo, bisturi, por favor. Obrigado. Incisão. Portanto, o ensino tradicional sempre é sobre o ponto de Palmer. Eu sempre trapaceio, e sabe, venho fazendo esse método de entrada peritoneal há algum tempo, então me sinto confortável em me afastar um pouco do ponto de Palmer. Mas obviamente esse é o local mais seguro. Vou pegar a câmera de zero grau, a de cinco milímetros. Obrigado. Certo, podemos apagar as luzes do centro cirúrgico, por favor? Colin, pode você abaixar um pouco essa câmera para mim, por favor? E a resseção anterior do cólon do lado esquerdo do paciente obviamente significa que vou ser muito cauteloso com essa entrada. Aqui vemos sub-Q, sub-Q, sub-Q. Há uma camada fascial anterior. E um pouco de músculo. Pronto, agora vejo isso um pouco melhor. Camadas fascial posterior e peritoneal. E acho que isso vai ser gordura mental ali. Acelere, por favor. Fluxo baixo. Então, Kelsey, estou olhando tanto para a pressão quanto para o que está acontecendo na tela. E a pressão é baixa. Dá para perceber que há algumas aderências aqui. O omento geralmente cai assim de mim. Nesse ponto, eu meio que oriento minha câmera para que ela fique adequadamente orientada. E quando eu abaixar a mão, vou conseguir ver um espaço livre na cavidade peritoneal, o peritônio parietal, e aqui embaixo vai ter omento. E então consigo ver o espaço livre. Podemos ir para o fluxo alto, por favor? 15 alto fluxo. Ok. E quando chegarmos a uma pressão suficiente aqui... Vou mirar no espaço livre seguro sob o peritônio parietal e empurrar até sentir a liberação do balão, e então vou inflar o balão. Seringa, por favor. E o benefício desse porto é que posso visualizar a cavidade peritoneal ao obter pneumoperitônio. A primeira coisa que faço quando entro dentro é garantir que não haja lesão nas estruturas subjacentes. Certo. Ok, e então vamos prosseguir com a avaliação peritoneal. Vemos as aderências, que são como esperado. Certo. Então, não há muitas aderências na parte superior do abdômen, o que é ótimo. O fígado, como esperado, não parece excessivamente cirrótico. Ok. Certo, vamos precisar da ponta romba que o LigaSure abriu, Colin, para podermos desmontar algumas dessas aderências. Você pode me mostrar onde... Onde estamos aqui embaixo? Sim, acho melhor colocarmos primeiro essa 15 portas para desmontar essas aderências com segurança e depois colocar as portas do outro lado. Tudo bem, Kelsey? Bem ali? Bem aqui? Sim. Não, vamos fazer o AirSeal ali. Sim, desculpa, mudei de planos. Mudamos um pouco os planos aqui. Mire um pouco para cima, em direção ao fígado. Pronto. Hum-hum. Podemos apertar o botão AirSeal? Há alguma controvérsia sobre se o AirSeal aumenta ou diminui o risco de embolia aérea durante a cirurgia ao fígado. Certo, pode tirar isso? E vamos usar a ponta romba LigaSure para diminuir algumas aderências. Indo por trás de você. Certo. Então, mire para baixo em direção à pelve aqui. Vou te mostrar onde você está. Então entra aqui. Você vai estar trabalhando contra a câmera. Sim, você pode simplesmente tirar isso por... Não vamos conseguir ver daquele lado ali. Deixe-me colocar outra porta aqui. Certo, vamos ver aqui. Só certifique-se de estar baixo o suficiente, tá? Bem aí é bom. E então mire para cima, em direção ao fígado. Assim, do nada. Sim. Espera um segundo. Espera aí. Pronto. Pode falar. Bem ali. Agora mire totalmente no fígado. Aqui está você. Você vai ter que fazer tudo isso sozinho. Aqui está. Eu provavelmente trocaria isso. Certo, olha bem aqui. Olhe um pouco para cima. Olha esse trocar. Aí está. Certo. Bom. Ah não, essa vai. Esse é o harmônico que você precisa testar. Ok. Essa aqui deve ser boa. Pode falar. Hum-hum. Garrador. Posso fazer desse lado se você estiver com dificuldades. Ok. Pode falar. Ok, vamos olhar aqui embaixo. Ok, vamos olhar aqui. Estamos longe o suficiente disso. Acho que vai sim. Tudo bem, faca, por favor. Obrigado. Certo. Posso pegar a outra porta de oito milímetros? Lá vamos nós. Faca, por favor. Eu sempre uso um 15 milímetros para minha porta assistente, que vou expandir depois para extração de amostras de qualquer forma. Neste paciente, ele já tinha uma linha média anterior, então vou usar essa linha. Ah, desculpa, eu precisava de uma porta de balão para esse aqui. A porta do balão de 15 milímetros. Obrigado, seringa? Certo, podemos fazer 15 graus de Trendelenburg invertido e cinco graus para cima? Se pudéssemos passar a câmera laparoscópica e acoplar o robô?

CAPÍTULO 3

Certo, Kelsey, se você puder empurrar isso para cima daquela tela ali, seria ótimo. Eu puxaria para onde o Colin está e depois subiria direto. Ótimo, obrigado. Sim, por favor. Obrigado. Obrigado. Então, essa é uma lesão muito inferior e lateral, então sei que vou ter que realmente retrair esse fígado em direção ao lado medial do paciente. Por isso, gosto de colocar a câmera no número dois e depois usar a número quatro para usar a vesícula biliar ou o falciforme como uma forma de retrair o fígado medial. Colin, vamos mirar em dois como porta de câmera. Vamos entrar com o robô, se puder olhar o rosto. Entra um pouco. Pronto. Vamos atacar hoje, Colin, então pode deixar por aí. A maior parte de acoplar o robô, o mais importante, é colocar distância suficiente na flexão entre os braços. E então, Colin, vamos ter que ficar de olho naquela tela ali porque o boom vai aparecer. Portanto, mire na lesão do segmento VI inferior. Um pouco mais abaixo, bem ali, ok? Vamos mover o robô de novo, se você puder olhar o rosto. Se puder abrir esse braço para o número um, Kelsey. Não, você pode até flexar, veja aqui em cima, F-L-E-X, então pode esticar isso. Certo, posso pegar uma gorjeta, por favor? Bipolar fenestrado. E aí posso pegar a Cadiere? Aqui está. Obrigado. E então perceba, Kelsey, que a fita de aviso para o robô, certo? Não liga a menos que a câmera esteja presa com a mão firme. Agora que a câmera está na mão, posso inserir meu número três com segurança. Ok, se você olhar quase para cima, vai estar lá em cima. Danielle, Paige, vocês estão bem? Sim. Certo. Vou até o console. Vamos precisar de sucção para a resseção do fígado. Vamos precisar da sucção robótica, por favor. Sucção robótica? Sim, por favor.

CAPÍTULO 4

Ok, então vou me situar para começar. Certifique-se de que o ângulo da câmera está bom. Vou ter dois pontos de tração. Uma será essa vesícula biliar, e depois há uma lesão LI-RADS 3 embaixo da vesícula, então poderei usar a vesícula para retração e depois ela será retirada como parte da operação. Também posso usar a base do falciforme para controlar o fígado. Sempre que eu pego o fígado, ou desculpe, sempre que eu pego a vesícula, quero ter certeza de que as pontas ao retrair não vão ficar voltadas para o fígado. E tantas vezes eu agarro a tampa da vesícula assim. E se eu precisar de um pouco mais de tensão, giro a ponta 90 graus para cima para conseguir um pouco mais de tensão. E ao retrair isso, podemos ver a massa no segmento V/VI do fígado aqui. E provavelmente relacionado às operações anteriores, ele tem o intestino delgado que meio que está surgindo na área aqui em cima. Vamos tentar evitar isso completamente. Posso pegar tesoura quente no número três? Então Cadiere desligando. Obrigado. Obrigado. E, na verdade, só removendo esses ligamentos para evitar lesão por retração no fígado durante o caso. Acho que isso está um pouco mais no segmento V do que eu esperava, o que significa que pode permitir um pouco menos dessa dissecação do ligamento coronário direito para colocar isso em nossa visão. Ok, posso trazer o Cadiere de volta no número três, por favor? Tesoura fora. Cadiere volte, por favor.

CAPÍTULO 5

E o primeiro passo disso, agora que identifiquei a lesão, será estabelecer uma manobra Pringle, e eu uso uma modificação da técnica do laço Huang para o Pringle. Então vou tentar identificar a localização do meu forame de Winslow. E então, do outro lado, vou identificar minha pars flaccida. Estou usando todo o meu instrumento para ajudar nessa retração. E consigo ver o lobo caudado bem ali. E então a manobra Pringle vai enviar... Feito ao cercar o ligamento hepatoduodenal passando pelo forame de Winslow e depois acessando o saco menor pela pars flaccida. Posso pegar a tesoura quente de volta no número três, por favor? Cadiere desligando. Tesoura quente, por favor. Obrigado. Ok, posso pegar o Cadiere de volta no número três, por favor? Tesoura fora, e então, se eu pudesse cortar o cateter Foley de 16 franceses para cerca de 15 centímetros, por favor? Sim, pode passar logo. E se eu pudesse também pegar um dois por dois, por favor. Dois por dois ali. Sim. Obrigado. Então, para meu setup de Huang loop Pringle, uso um cateter Foley 16-French cortado em um comprimento que permita o cerco do ligamento hepatoduodenal. Vou identificar meu forame de Winslow e então passar... O cateter de Foley colocado. E realmente não deveria haver tensão ao passar por isso. E realmente eu percebo isso porque não recebo nenhum retorno em termos de tensão. Consigo perceber isso pelo que o cateter de Foley está fazendo enquanto o passo por lá. Quando eu passar o suficiente... Obrigado. O que estou acertando com o número um? E eu consigo ver meu Foley aqui. Posso preparar o ProGrasp, por favor? No número três, por favor. O ProGrasp tem uma resistência aumentada, então vou conseguir segurar aquele Foley do outro lado. Só quero ter certeza de que o duodeno está fora do caminho para essa manobra Pringle quando eu o ajustar. E então percebo que há a possibilidade, embora eu nunca tenha visto, de algum tecido ser beliscado naquele local do Foley. Então eu sempre coloco um Ray-Tec ali, primeiro, para proteger qualquer tecido por baixo, mas também porque, se eu precisar liberar o Pringle rapidamente ou se não conseguir deslizar, posso simplesmente cortar o cateter Foley. Daquele lado. E assim a manobra Pringle está toda preparada ali. Sempre vou prestar atenção para garantir que o duodeno esteja fora do caminho sempre que aplico. Isso me permite controlar robóticamente a manobra Pringle, em vez de exigir controle à beira do leito para isso.

CAPÍTULO 6

Vou garantir que minha retratação seja adequada. Agora uso o Harmonic para minha transeção parênquima, então quero tentar alinhar o plano da transeção parênquima com meu braço número três, e isso será o uso desse retrator para alinhar corretamente. Ok. Certo, pode você passar o ultrassom pela porta assistente, por favor? É só mirar para cima, em direção ao fígado, se puder. Um segundo. Pronto, beleza. Ótimo. Obrigado. Tenho uma ressonância magnética de alta qualidade antes da cirurgia, então fico menos preocupado com outras doenças, mas sempre tento fazer um ultrassom completo do fígado. E então... Vou deixar isso pra lá por enquanto. Certo, Colin, podemos aumentar a profundidade da sonda de ultrassom, por favor? Do outro lado. Continue, continue, continue. Mais uma. Sim, isso é ótimo. Obrigado. Ok. Pode empurrar isso um pouco, Kelsey? Bom. Ok. Então há a bifurcação principal da veia portal. Tem a direita indo em direção à tela, direita. E tem a esquerda subindo para aquele lado. Aqui podemos seguir essa veia hepática de volta. E ali está a junção com a IVC. E vou dar uma olhada rápida no parênquima. Pode puxar um pouco para mais trás, Kelsey? Uma varredura do segmento VIII. E VII. Vemos nossa vesícula biliar ali. Então vemos nosso segmento primário da lesão V/VI ali. E não vejo outras lesões ali. Vou avaliar o segmento IVb com cuidado porque é onde está nossa lesão LI-RADS 3. Certo, Colin, se pudermos apertar o botão de cinema ou o botão de clipe, desculpa. Ok, ótimo. Vamos checar rapidamente o lado esquerdo do fígado. Podemos diminuir a profundidade? Continue. Ótimo, ótimo, obrigado. Então esse é o segmento III. Então podemos ver a veia porta, a veia porta esquerda bem ali. E então vou seguir por aqui para identificar, lá está o segmento. Então, aqui em cima vão ter os ramificações do segmento II enquanto eu me dirijo ao segmento II. E quando volto, podemos ver aquele galho saindo bem ali, que está indo para o segmento III aqui embaixo. Ok. E depois vamos usar o ultrassom. Certo, pode puxar isso para trás, Kelsey? Que ótimo. Obrigado. Deixe aí porque vou usar em um instante aqui. Certo, traga de volta pra mim. Pronto. Isso é bom. Certo, e depois posso pegar a cauteria de gancho no número um, por favor? Sim, então fenestrado bipolar fora, e posso pegar o anzol ali, por favor? Hook vindo em uma. Ok. Excelente, muito obrigado.

CAPÍTULO 7

Então vou tentar marcar a extensão dessa lesão. Consigo ver que há um ramo da veia hepática vindo bem ali, então a veia hepática está descendo bem ali, e você pode ver que ela se bifurca e ramifica bem ali. Certo. E vamos identificar a extensão da nossa massa, colocar bem no meio da nossa sonda, e assim eu sei que a massa vai pelo menos até essa profundidade. E para fígado, quero o monopolar o mais alto que eu conseguir. Então sei que essa seta corresponde ao meio daquela imagem do ultrassom que podemos ver ali e vou colocar a borda do tumor bem nessa seta, e então posso usar isso para tentar definir uma margem. Então, se eu ficar aqui fora, devemos ficar bem. Tente ficar longe da sonda daqui da próxima vez. E então radialmente, novamente, encontrar a extensão da borda daquele tumor, essa borda, colocar bem no meio da sonda e então medir a margem. De novo. Depois que eu tiver as margens definidas. Ok. Incline a sonda mais ou menos aqui. Certo, se puder puxar um pouco para mais bastante, seria ótimo, obrigado. Então vou marcar na cápsula. Estamos evacuando a fumaça o máximo que podemos? Podemos fazer isso na porta 15. Pode ser um bom site para isso. Certo, posso trazer o bipolar fenestrado de volta no número um, por favor? E aí posso pedir para você passar mais um quadro de dois por dois, por favor? Aí está. Obrigado. E você poderia só anotar que temos dois dois lá dentro, se ainda não tiver, o que tenho certeza que tem. Posso pegar a cauterização do gancho no número três? Então, por favor, o ProGrasp fora. Então parece um pouco mais profundo na parte inferior do que na parte de cima. Ok.

CAPÍTULO 8

Agora, se eu começasse medialmente, perderia a capacidade de exercer tração no lado lateral, então vou começar lateralmente aqui e desenvolver esse plano primeiro, e depois desceremos para este lado em segundo. Certo, então posso pegar o harmônico no número um e o bipolar fenestrado no número três, por favor? Então saia de um gancho e fique bipolar para fora. Vou ficar atento àquele intestino que está ali. Configurei meu bipolar para oito. Ok. E o Harmonic, assim como na cirurgia aberta, na resseção aberta do fígado, vamos usá-lo ligando do lado de fora. Acho que já foi testado, é isso? Sim. Ok, obrigado. Então vou ligar conforme for avançando. Vou dar pequenas mordidas para começar. Vou trabalhar lentamente a lâmina quente de baixo para cima através do parênquima do fígado. Vou levar meu tempo. Vou tentar fazer o máximo que puder sem o Pringle, sem aplicar o Pringle. E você pode ver como com o Harmônico perco um grau de liberdade porque não tenho essa articulação do pulso, então preciso estar um pouco mais atento a como estou retraindo para que os ângulos fiquem apropriados. Vamos fazer o Cadiere no número um, por favor? Certo, posso pegar o Harmonic de volta no número um, por favor? Então eu podia ver que havia um pouco de sangramento ali e também senti um pouco, ou pelo menos poderia usar o feedback visual... Então esse é um ótimo visual para ver como o harmônico funciona, certo? Pois está passando pelo tecido do fígado. Posso pegar o ProGrasp no número quatro, por favor? E quero fechar a grampa, mas quero levantar essa lâmina quente enquanto faço isso e deixar funcionar. Posso pegar o Maryland no número três, por favor? E posso conectar na energia, por favor? Beleza, Maryland quente. Obrigado. Então, se eu usar grampeador, uso o 35 vascular. Kelsey, você acha que vai conseguir cortar isso? Que tal um 0 silk para começar cortado a 15 centímetros, e depois vou pedir para prender no lado do stay. Vai ser um clipe laparoscópico, os clipes de metal, por favor. Obrigado. Certo, entra com seu aplicador de clipe. E então vou tentar puxar pelo meio medial e conseguir controle, e ali está bom, bom. Um pouco para o fígado. Ali está perfeito, bem ali. Pode atirar em frente. E enquanto atirar, tente não se mexer... Ah, ok. Tudo bem. Bom. Deixe esse clipe aí. Bom. Acontece que não era nada, o que é ótimo. Ok, posso pegar tesoura quente no número três, por favor? Mais uma embreagem. Obrigado. Tenho que lembrar que a veia hepática vai ser meio mais profunda, mas bem nessa área aqui, certo? E eu desenho um círculo, mas na realidade vai ser meio que uma pirâmide. E enquanto empurrando o harmônico para dentro do fígado, estou esperando que ele se mova em vez de simplesmente ceder. E se eu vir que ele move o parênquima ao redor de onde estou usando o Harmonic, vou saber que essa ponta está encostada em algum tipo de estrutura. Ok, preciso aplicar um pouco de pressão. Pode trocar meu bipolar fenestrado, por favor? Ou desculpa, tirando minha tesoura, por favor? Sim. Vou aplicar a manobra Pringle em um momento para tentar controlar isso. Ok, posso pegar o Cadiere número um, por favor? Você pode entrar com essa sucção? Vou aplicar uma manobra Pringle aqui. Ok, vou garantir que o duodeno saiu do... Anestesia. Estamos colocando a manobra Pringle, pode iniciar um cronômetro aí, por favor? Sim. Obrigado. Sucção aqui. Aham, vem cá fora. Sucção bem ali. Ok, saia um pouco e aspire lá embaixo. Sim. Bom. Ok, posso pegar uma tesoura quente, por favor? No número três? Sim. Uh-huh, você pode sugar um pouco desse coágulo lateralmente? Pronto. Obrigado. Você pode sugar um pouco desse coágulo? Ainda estamos pingando? Provavelmente não. Ótimo. Ok. O que é isso? Desculpa. Ok, parece bom. Certo, vamos lá. Prepare-se para fazer sucção aqui para mim. Aspiração. E me mostre onde é. Certo, solta isso um pouco. Deixe as coisas para lá, venha com essa sucção. Bom. Aspire as bolhas lá embaixo. Sim, exatamente. Sim. Você tem... Certo, pode colocar mais um dois por dois, por favor? Bom. Uh-huh. Certo. Você pode aspirar aqui em cima? Bem aqui em cima, na verdade. Na verdade, pare por um segundo. Posso colocar sucção no meu número um, por favor? Já começamos um cronômetro? Sim. Ok, ótimo. Excelente. Se puder me avisar a cada cinco minutos até 15 minutos, por favor. Obrigado. Ok. O bipolar fenestrado no número três, por favor. Ok. Quanto tem nesse recipiente, aliás? Ok. 15 agora. Ok, posso pegar o Cadiere número um, por favor? Ah, ainda estamos sangrando aqui, né? Posso pegar a tesoura no número três, por favor? Certo, e então, Kelsey, você pode entrar com sucção? Não acho que Pringle esteja fazendo tanto quanto eu esperava. Uh-huh. Você pode succionar um pouco mais lá em cima? E tensão bem leve, tá? Volte. Sucção bem aqui. Ok, volte um pouco. Venha aqui um segundo. Dá para aspirar aí? Ah, pode conectar aquele... Ah, desculpa, posso pegar o... Venha cá fora, Kelsey. Posso pegar o bipolar fenestrado número um, por favor? Sim. Certo, obrigado. Volte com a sucção, Kelsey. Certo, sucção ali. Ok, obrigado. Hum-hum. Sucção ali. Bem aqui onde está o sangue. Bem ali, Kelsey. Obrigado. Hum-hum. Posso pegar um novo quadro de dois por dois aqui, por favor? Você pode tirar esse aqui? Como ele está com a manobra Pringle ali? Podemos tirar o bipolar e limpar, e posso tirar o bipolar de volta? Posso usar a sucção? Sim, continue. Vou usar a sucção por um tempo, e depois posso usar o Cadiere. Vai tirar isso? Sim. Vamos tirar isso daqui também. Posso pegar o Harmônico no número três? Quanto tempo me resta? Por 15 minutos completos? Ok, se você tem o bipolar fenestrado, vou levar isso em um só momento. Se não tiver, vou pegar o Cadiere e depois o ProGrasp número três, ou, desculpe, qualquer outro Grasper. Pode programar um temporizador para cinco minutos, por favor? Ainda parece bem seco. Ok, vou pegar o Harmônico no número três. Ele teve alguma mudança hemodinâmica com a saída do Pringle? Ok, ótimo. Obrigado. Cinco minutos. Obrigado. Posso pegar o Marylands, por favor? No número três? Sim, por favor. Então preciso tirar seu bipolar. Ok, tudo bem. Pode preparar um grampeador, por favor? 35? 35. Carga branca. Sim. 35 de carga branca, carga vascular. Kelsey, você vai conseguir isso? E muito gentil. Quero conseguir passar a ponta do ângulo direito, deve passar bem fácil aqui, certo? E vai ser tipo um incêndio assim, tá? Certo, pode abrir isso e depois articular para a esquerda da tela, por favor? Pronto. Certo. E veja se consegue colocar essa ponta por baixo daquele vaso ali. Mas não empurre tanto para dentro, apenas para cima. Agora espera um segundo. Ok. Venha cá fora. Sim, feche isso, tire e desarticule, e depois pegue um aplicador de clipe. Certo, você vai enfrentar o lado do stay primeiro. Aí está. Pronto? Sim. Bem ali. Um segundo. Sim. Bom. E só prenda ali. Bom. Certo. E depois mais um contra o espécime. Ótimo, pode falar. Bom. Posso pegar a tesoura no número três, por favor? E então venha com sucção, Kelsey. Ok. Sucção aqui para mim. Sucção suave ali. Mostre o que tem ali, mas não raspe o fígado ali. Sim, aí está. Perfeito. Assim, do nada. Sim. Sucção, certo... Sucção bem aqui em cima. Ok. Me mostra o que tem aqui. Se puder succionar bem ali. Ok, vou pegar o Harmonic de volta. Um segundo. Um segundo. Ok, pode falar. Você pode tirar isso. Tirem a tesoura, por favor. Ah, posso conectar aquele bipolar fenestrado de novo à energia bipolar de novo, por favor? Ok, obrigado. Posso pegar o Maryland, por favor? Se você pudesse pegar o Maryland em número três, se pudesse trocar a energia bipolar. Pode passar outra seda, por favor? Ah. Certo, preparem-se para entrar aqui com um aplicador de clipes. Quero que você aproxime o lado de ficar nisso. Hum-hum. Só... Desculpa, só me deixa controlar o outro... Bem ali. Ok, empurre aí. Pronto. Bem aí é bom. Pode atirar em frente. Ótimo. Venha cá fora. E se você pudesse atirar do outro lado, seria ótimo. Um pouco bem ali. Pode falar. Isso é bom. E depois tesoura para mim no número três, e pode deixar isso quente, por favor? Se você puder tirar essa cauda, seria ótimo. Obrigado. Certo, posso pegar o Harmonic de volta no número três, por favor? Obrigado. Ok, posso pegar o Maryland no número três, por favor? Sim, se puder deixar essa quente, o Maryland é, sim, obrigado. Obrigado. E pegue outra seda. Bem aí é bom. Pode atirar bem ali. Espera um segundo. Precisamos de um novo aplicador de clipes? Ok, obrigado. Uh-huh. Pode falar. Tesoura no número três, por favor. Certo, se quiser pegar só essa cauda aqui. Deixa a outra lá, Kelsey. Sim. Bom. Perfeito. Ok, posso colocar sucção no número três, por favor? Ok, posso pegar o Harmonic de volta, por favor, no número três? Ok, posso pegar o Cadiere no número três, por favor? Vamos voltar para Pringle. Se você pudesse começar um cronômetro quando eu avisar? Ok, inicia o cronômetro agora, por favor? Ok. Harmônico de volta ao número três, por favor. Ok, posso pegar o Maryland no número três, por favor? Obrigado. Venha com o aplicador de clipe. Excelente. Tem que ser muito controlado, especialmente do lado da permanência porque a veia fica bem ali. Ok. Ok. Só um pouco menos por aquele lado. Pronto. Vai lá e empurre um pouco ali. Ok, agora... Ok, aí está. Perfeito. E bem ali. Pode falar. Pronto. Bom. Abra. Para um segundo. Você está preso em um vaso, então empurre um pouco. Ok, pode apertar de novo até o fim. Apertado até o fim. Ok, agora abra. Não está abrindo. Ok, para um segundo. Não se mexa. Você pode tentar abrir as mandíbulas com força? Entendi. Porque isso está ligado, ok, bom. Certo, vamos fazer outro aqui. Posso pegar um novo aplicador de clipe, por favor? Faça um novo agora. Ok, entre. Sim, pode falar. Bom. Pode falar aí. Ótimo. Tesoura no número três, por favor. Pode falar. Ok, tudo bem. Vou pedir para você tirar isso em um instante. Pode tirar isso e pegar o Harmonic de volta no número três, por favor? Ótimo. Ah, posso conectar o bipolar fenestrado de novo, por favor? Obrigado. Quatro minutos no relógio. Desculpa? Quatro minutos. Quatro minutos restantes? No cronômetro. Ok, obrigado. Então, com a manobra Pringle, estou fazendo uma pausa de 15 minutos e cinco minutos entre Pringle. A função hepática dele está normal, então ele deve conseguir tolerá-la razoavelmente bem. E ele está saudável fora isso. Então estamos voltando ao ponto onde tivemos o sangramento antes, e o que espero fazer é tirar o sangramento deste lado e, com sorte, não causar sangramento deste lado. O próximo passo vai levar um pouco de tempo em relação ao pedículo que vejo ali, então não quero deixar o Pringle por mais tempo do que eu esperava. Então vou só tirar. Podemos reiniciar o cronômetro por cinco minutos já que saímos do Pringle agora. E só me avise quando os cinco minutos acabarem. Kelsey, você pode entrar com um clipe? E na verdade, posso pegar a tesoura quente no número três, por favor? E é só disparar um carregador aqui, só na superfície. Nem precisa pegar nada, só deixar disparar, ali é bom. Certo, posso pegar o Cadiere no número três, por favor? Certo, pode reiniciar o temporizador de 15 minutos, por favor? E só me avise a cada cinco minutos, por favor. Obrigado. Certo, Harmonic de volta ao número três, por favor. Isso é bom. Obrigado. Quanto tempo falta? Três minutos. Excelente. Ok, podemos começar outro temporizador de cinco minutos desta vez, por favor. Mm. Tudo bem. Certo, Kelsey, você acha que consegue colocar um clipe aí com cuidado? Se você girar... Na verdade, vire para que as pontas fiquem para baixo. E quero um dente bem aqui, e outro aqui. E é só disparar um clipe e depois uso cautery, então não se preocupe muito com a posição do clip. Bem aí é bom. Pode falar. Que ótimo. Obrigado. Você pode succionar aqui, Kelsey? Quando você aspira fígado, não é como o pâncreas, certo? Onde você tenta succionar o sulco. Certo, se puder começar outro temporizador de 15 minutos em um instante. Ok. Pode começar outro cronômetro, por favor. Ok. Ok, posso pegar o Maryland no número três, por favor? Ok, posso pegar uma seda, por favor? Obrigado. Certo, prepara esse grampeador, Kelsey. Me dê um segundo para desenvolver esse espaço para o grampeador. Certo, Kelsey, você viu isso? Sim. Então vai ser assim mesmo, ok? Hum-hum. Espera um segundo, preciso de uma pegada melhor. Pronto. Espera, preciso de uma pegada melhor nessa seda aqui. Um segundo. Dez minutos no timer. Ok, obrigado. Certo. Certo, agora você vai segurar aí por um segundo, ok? E eu vou fazer isso. Agora, levante um pouco no ar. Pronto. Bom. Avance. Continue, continue. Uh-huh, continue. Ok, aí está. Vai em frente e fecha bem ali, e vai em frente e atire. Disparando. Hum-hum. Ok. Ótimo. Bom trabalho. Certo, Harmonic no número três. Obrigado. Maryland de novo, por favor? Pode deixar outra carga de grampeador pronta, por favor? Ok, obrigado. Acho que podemos amarrar essa e cortar. Para as veias hepáticas, me sinto mais confortável com isso do que com uma estrutura porta. E a maior parte do sangramento hepático eu consigo controlar com cauterizado, especialmente se eu tiver um clipe para soldar ali. Você pode cortar isso? Na verdade, só à esquerda disso. Sim, tudo bem se você colocar desse lado da sutura. Tudo bem. Sim, bom. Perfeito. E então avance para a direita, e então vá em frente e atire. Perfeito. Mais um do lado do espécime. Uh-huh. Que ótimo. Tudo bem, vou ficar com Harmonic desta vez. Isso pode ser uma estrutura de portal. Tem um ducto biliar bem acima dele. Você pode colocar um clipe nisso, Kelsey? Sim, é só empurrar para aquele espaço pequeno, ali está bom. Pode falar. Fogo. Perfeito. Isso é bom. Quanto tempo falta, desculpa? 15 minutos de vida. Já foram 15? Ok, obrigado. Cinco minutos? Ainda não, vou deixar o Pringle ligado só um momento, porque estamos no final aqui. Kelsey, quer pegar aquela última coisa com o grampeador? Grampeador? Sim. Vou pedir para você grampear em um instante. Ok, posso trocar o Harmonic para o número um, por favor? Vamos pegar mais um fogo de grampos. Quer uma bolsa pra isso? Sim, a bolsa de 15, por favor. Entra com o Harmônico. Certo, entra com esse grampeador e vê se ele consegue pegar essa última parte aqui, ok? Assista a esse clipe. Então, só avance, vou tentar levantar isso aqui para você. Aí está. Abaixe um pouco as mãos, ou abaixe suas... Sim, bom. Perfeito, ali é bom. Empurre. Empurra para dentro, empurre para dentro, empurre para dentro. Empurra um pouco mais. Pronto. Atire para a direita, ou feche ali mesmo e veja como fecha. Certo, agora empurre um pouco no fígado e depois dispare. Excelente. Ok. Vamos sair do Pringle aqui. Ok.

CAPÍTULO 9

Pode passar um pouco de Cirurgicel, por favor? Um pedaço grande de Cirurgia, por favor? Excelente, obrigado. Ok, mais uma... Sim, obrigado, pode falar. E outro Ray-Tec seco passado, por favor? Obrigado. Ok, posso pegar o bipolar fenestrado de volta no número um, por favor? Quer tesoura em três? Não, um cautery de gancho, por favor. Prefiro a cauterização em gancho para vesículas biliares, se eu puder usar. Se for só uma vesícula simples que eu estiver tentando reduzir o número de instrumentos, então uso a tesoura. Mas nesse caso, já temos o encontro casual, então prefiro isso.

CAPÍTULO 10

Então tento segurar a tampa da vesícula quando faço isso. E depois retrair isso o máximo que puder em direção ao ombro esquerdo sem... Ou o ombro direito, desculpe. Certo, Kelsey, me avisa quando chegar lá. Ok, eles são todos seus, então pegue o infundíbulo e incisa o peritônio. Então acho que o peritônio já foi iniciado mais ou menos aqui. Então, se quiser colocar seu gancho e subir sobre a artéria cística dessa forma. E retraia com a mão esquerda voltada para a esquerda. Pronto. Hum-hum. Ótimo. E continue indo para a vesícula, então um dos... Sim, um dos truques que usei para retrair, desculpa, peguei os instrumentos. Um dos truques que usei para retrair a vesícula é: se quiser ver esse lado dela, coloque essa ponta na vesícula e depois segure e faça isso. E se quiser ver o outro lado, mesma coisa, só que faça isso, beleza? Ok, e... Então são todos seus. Imagino que a artéria cística esteja bem aqui em algum lugar, então peço para você subir pelo peritônio aqui e depois subir por ali. Sim, exatamente. Bom. Sim, isso vai ser... Provavelmente vai ser artéria cística ali. Sim. Hum-hum. Ah, cuidado, a tensão ali. Tudo bem. Continue. Aí está. Então aproxime sua mão esquerda. Sim, exatamente. Sim. Só por essa mordida. Provavelmente só foi... Aí está. Hum-hum. Deixe-me mostrar outro truque. Então, o que acontece é que você meio que vira o gancho para esse lado e tem que colocar muita tensão, certo? Em vez disso, só um pouco mais agressivo. Então você vira as pontas para longe do papel, a ponta vai aparecer e então você pode... Então, quando você dá uma mordida aqui em cima, gire a ponta para que ela passe, e aí você vê como a tensão fica mais eficaz, certo? Ok. São todos seus. Hum-hum. E só vai... Sim, exatamente. Bom. Agora toque, bate e de um lado para o outro. Aí está. Agora leia isso. Legal. Bom. Toc, tap. De um lado para o outro. Legal. Bom. Bom. Ótimo. O que você vai fazer agora? Provavelmente vou abrir o zíper do outro lado. Parece bom. Agora, um dos benefícios do robô é que você pode pegar seu cotovelo... Sim. Boa jogada. Exatamente. Sim, bom. Hum-hum. A resseção do fígado... Então toque, toque, de um lado para o outro. Legal. A parte da resseção do fígado neste caso já foi feita, então você pode dar a ele o quanto precisar. Quem está na anestesia comigo? Colin, você está aí? Danielle? Danielle não está aqui. Ok. Ei. Como ele está? Tudo bem. Como ele está? Ok, agora pode dar o quanto quiser de fluido. A parte da resseção hepática já foi feita. Incrível. Então, sim, obrigado. Então, deixa eu ver isso por um segundo. Então, isso claramente parece artéria cística, certo? E olha só aquilo ali, certo? Ramificação para o hepático... Ramificação para o fígado, então temos que largar isso. Legal, esse é um ótimo exemplo de como, se você ficar muito perto do fígado, pode passar por baixo dele. Está ótimo. Certo. São todos seus. O que você vai fazer agora? Em seguida, vamos dissecar essas imagens. Ok. Tem uma pequena saliência bem ali. E se você subir... Sim, exatamente. Perfeito. Hum-hum. Então eu insinuaria seu gancho bem aqui. E suba ao longo da lateral da artéria cística. Exatamente. Sim, isso é bom. Então, se você olhar aqui embaixo... Exatamente. E parece haver algum tipo de... Sim, cruzando. Atravessando aqui. Pode haver anatomia aberrante da artéria, mas podemos ficar aqui em cima e deixar essa coisinha cair bem no chão. Ou pode aceitar, a decisão é sua. É só um pouco... Acho que é um ramo arterial, certo? Sim, acho que sim. Hum-hum. Legal. Sua mão esquerda deve sair um pouco mais da porta. Sim, aí está. Legal Uh-huh. Sim, exatamente. Eu pegaria esse infundíbulo de novo, tentaria levantar um pouco. Pronto. Legal. Hum-hum. É. Acho que não precisamos realmente trabalhar para... Sim, continue. Isso é bom. Sabe, acho que podemos ir aumentando para o Infundibulum, certo? E você esqueletiza essa artéria cística. Sim, sim, pode esqueletar. Sim. Perfeito. Bom. Sim. Legal. Legal. Sim, seu instinto estava certo, quero que você tire esse fundíbulo. Então quero que você analise o fundíbulo aqui. Sim, exatamente. Sim. Sim. Certo, quais são os três componentes — eu sei que já falamos sobre isso antes, mas três componentes — da visão crítica da segurança? Duas e apenas duas estruturas que entram na vesícula biliar dissecam uma terceira da placa cística. Veja o fígado atrás de nós. Sim, então a parte de ver o fígado é realmente sobre dissecar o terço inferior da vesícula do fígado, certo? Isso garante que esse duto aqui não suba assim e depois desça de novo, certo? Então só quero que você analise aqui atrás essas coisas na parte de trás do fígado, ou desculpe, na parte de trás da vesícula. Você consegue fazer isso. Sim, isso funciona. Legal. Sim, vá para a frente. Desde que você consiga enxergar através dela. Bom, agora os outros componentes da visão de segurança. Então deixa eu assumir por um segundo. Então, visão crítica da segurança, três componentes: dissecação do triângulo hepatístico, dissecação da vesícula, o terço inferior da vesícula do fígado, da placa cística aqui, e então duas e apenas duas estruturas indo para a vesícula. Eu diria que isso é bem bom. Eu diria que provavelmente vou tentar trazer mais para cá. Pronto. Sim. Então vou pedir para você fazer isso. E depois os outros componentes de segurança, então tem o sulco de Rouviere, certo? Então o sulco de Rouviere, e depois a base do segmento IVb. E a forma de realmente identificar a base do segmento IVb é que você vê uma reflexão peritoneal vindo aqui para a vesícula biliar, para a placa cística, e depois uma reflexão peritoneal para o hílio hepático. E onde isso cruza, onde essas duas linhas se cruzam ou formam um canto, é dali até o sulco de Rouviere que, se você desenhar uma linha, deve tentar ficar acima. E então definitivamente ficamos acima disso, certo? Então vou pedir para você se afastar um pouco mais aqui atrás, e aí podemos começar a falar sobre clipping. Certo. São todos seus. Sim. Legal. Legal. Que ótimo. Então, faça isso de novo. Sim. E então vira seu anzol e pega isso, ou o que eu quero que você... Sim, prenda aquela coisa que está lá atrás. Sim, aí está. Perfeito. Legal. Bom. Certo. Se você estiver satisfeito... Estou satisfeito. Ok. Vamos lá e clipar. Posso pegar um clipe em três, por favor? Prenda em três? Sim. Entrando. Legal. Parece bom. Excelente. Vou querer outro, por favor. Sente que você não quer... Sim. Exatamente. Que ótimo. Muitos moradores às vezes têm dificuldade para tirar esse clipe do traseiro, certo? E você faz a coisa certa, tentando garantir que o clipe se aplique melhor, certo, ao soltar o clipe, em vez de só abrir, você meio que tem que virar o pulso para cima desse jeito, certo? Então você muda o ângulo desse para aquele e ele sai daquele lado de trás. Podemos entrar com o clipe quando você estiver pronto. Sim, desculpa ter demorado um pouco. Tudo bem. Ok. Entrando. Empurra a mão esquerda para dentro e para cima. Aí está. Você viu como isso abre um pouco mais a ideia? Certo, pode ir. Legal. Eu diria para colocar os clipes na artéria cística imediatamente também. Perfeito. Ok. Outro clipe. Saindo do armário. Hum-hum. Um pouco mais alto. Aí está. Isso é bom. Uhum. Ok, vou querer outro. Ok, saindo. Vamos usar tesoura quente agora. Tesoura quente no número três, por favor. Ok. Saindo do armário. Hum-hum. Entrando. Devo levar isso primeiro até aqui? Uhum. Sim. E nada de queimar nesse caso, certo? Ok. Muito bem feito. Você gosta de tirar com o gancho ou com isso? Fica com você. Bem, eu já tenho esses. Ok. Só cuidado com essa artéria, certo? Sim. O que eu sugeriria é começar um pouco mais baixo e colocar seu instrumento... Ou não, não, bem onde está aquele defeito, certo? E então, sim, e depois deslize para cima. E acho que esses vão ser vasos muito finos que você pode usar com a tesoura. E vamos descobrir, não vamos? Bom. Ah, ou vou entrar na vesícula biliar. Uhum. Sim. Isso é divertido. A única razão pela qual quero que você minimize essa contaminação é porque quero garantir que possamos avaliar esse leito hepático para um vazamento biliar, ok? Mas continue em frente, fazendo o que está fazendo. Tudo bem. Hum-hum. Depois que você libera, pode pegá-lo de uma forma que minimize o vazamento de bílis. Ótimo. Agora, uma coisa que vou te mostrar, um segundo, é que você pode usar o cotovelo, e eu posso até causar um pouco de bile vazando enquanto tento fazer isso, mas se você virar o instrumento desse jeito, pode usar o cotovelo para retrair o restante da vesícula, ok? E mantenha isso fora do seu caminho. Ok. Eles são todos seus de novo. Agora, você quer que sua mão esquerda saia da porta aqui porque quer que ela se afaste do fígado. Aí está. Uh-huh. Então afaste um pouco o zoom. Ah, lá vai a bile. Certo. Ok, bem, esse plano falhou. Ok, posso colocar sucção no número três, por favor? Saindo do armário. Sucção no número três, por favor? Vai lá, pegue a tesoura, por favor. Não sei se isso vai ser... Sim, obrigado. Deixa eu só lavar essa cama de fígado e vamos ficar bem. Acho que tudo isso foi bile que desceu da vesícula. Sim, eu também acho. Mas vamos descobrir. Ok, vamos colocar a tesoura de volta no número três, por favor. Ok, é tudo seu de novo, Kelsey. Você pode querer deixar de lado o número quatro. Uma coisa que costumo fazer com isso é segurar o fígado ou pegar o falciforme e retrair ele. Mas você também pode fazer isso, tudo bem. Ah, é como um saco de nada. Uh-huh. Ok. Troque para a tesoura e depois puxe isso da porta. Você ainda pode colocar tensão, certo? Então vá em frente. Posso te mostrar uma retratação um pouco melhor aqui? É só segurar assim para conseguir um pouco mais. Ok, é todo seu. Acho que você ainda está controlando quatro. Sim. Ok, ótimo. Certo, pode ir. Aí está. Então você vai precisar de um pouco mais de tensão e... Sim, exatamente. Aí está. Está tudo bem. Hum-hum. Bom. Que legal.

CAPÍTULO 11

Ok, se você puder colocar isso perto do espame. E se você puder se esfregar de novo, Kelsey, seria ótimo. E se puder deixar uma sacola de 15 pronta, por favor. Deixa eu te devolver essas coisas. Então esse é o Surgicel aqui e o Ray-Tec aqui. Pode ser que isso seja um pouco grosso demais. Me avise. Desculpa. Ok, ótimo. E se eu pudesse pegar o ProGrasp no número três, por favor? Ok, então pode inserir a bolsa. Isso vai ser fácil. Espera um segundo. Deixe-me levantar esse espécime para cima e para fora. Levante-o em direção ao teto. Feche isso e traga esse saco para dentro da pelve. E aí posso passar a sonda do ultrassom? Espera um segundo. Pronto. Bom.

CAPÍTULO 12

Ok, pode reduzir a profundidade desse ultrassom, por favor? Continue. Que bom aí, obrigado. Não seria isso. Hã. Certo, então essa lesão LI-RADS 3 deve estar mais ou menos aqui. Em algum lugar... Acho que é isso mesmo. Você pode ver que aquele vaso ali está, e acho que é um ramo venoso hepático. E então isso mesmo... Pronto. Parece quase um cisto. Você vê aquela estrutura anecoica? Ok. Então simplesmente apaga. Termina bem por aí. Isso já é grande o suficiente. Ok, pode tirar essa sonda do ultrassom? Ok, posso pegar o Harmonic no número três, por favor? Obrigado.

CAPÍTULO 13

Vou precisar de uma extração separada para isso, Colin. A menor que temos. Ok.

CAPÍTULO 14

Sim, quando você tiver a bolsa, estou pronta para ela. Você pode tirar essa da porta 15, aposto. Posso pegar a tesoura no número três, por favor? Podemos reduzir o pneumoperitônio para oito milímetros De Mercúrio, por favor? Para podermos avaliar se há algum sangramento. Como você quer chamar o espomo de puxar para fora? Biópsia excisional da lesão do segmento IVb. Vou desligar essa cauterização para oito. E vou deixar esse Pringle no lugar caso eu precise até eu estar completamente no chão, tudo bem? Esse vai ser enviado apenas para permanente. Posso colocar sucção número um, por favor? Pode colocar um pouco de pressão nessa bolsa para mim, por favor? Em um instante, vai levar um segundo até estarmos prontos para você. Na verdade, está bem bom agora, Colin. Vamos ficar bem. Ok, pode passar outro Ray-Tec, por favor? Podemos pegar outro Ray-Tec seco e depois um pouco de Floseal, por favor? Então pegue o outro. Perfeito. Obrigado. Certo, pode tirar essa tesoura, por favor? Sim, por favor. Posso pegar o bipolar fenestrado aí, por favor? E pode tirar esse Ray-Tec de lá. Na verdade, Kelsey, me passe outro Ray-Tec branco seco, por favor. Obrigado. Esse será nosso último vazamento de bile aqui. Não, só Floseal já está bom. Ok, vamos conferir isso rapidinho. Então estou enrolando para longe, procurando manchas de bile ali, e vejo um pouco de vermelho, o que é esperado, mas nada óbvio para vazamento de bile, concordo? Concordo. Certo. Podemos voltar a 12 com essa pressão? Ou desculpe, volte para 15 para essa pressão, por favor? Foi recuado para 15. Obrigado. Certo, e quando você estiver pronto com o Floseal, gostaria que você entrasse com isso. Posso pegar um Cadiere no número um, por favor? E não deveria sobrar nenhum no abdômen, certo? Isso mesmo. Certo, e depois vamos colocar mais um Ray-Tec seco em... Ou desculpe, molhe o Ray-Tec e depois o Floseal, por favor? E então, Kelsey, quero que você pinte isso, certo? A Floseal. Quero que você tente aplicar um pouco nesse site extra excisional também. Certo. Uh-huh. Pronto? Sim. Pode falar. Então uma seringa preenche isso, e aí você tem o empurrador, certo? Provavelmente vamos precisar de dois, Colin, desculpa. E comece por ali. E meio que se mudar para o outro lado. Bom. Pare. E desça por essa fenda aqui. Bom. É só isso? Sim. Ok. Temos mais se quiser. Sim, seria ótimo. Você pode reconectar isso? Ok, acabou de ser cortado por causa de... Sim. Me avise quando estiver pronto para o último pedaço aqui. Quero pegar a parte que estava mais vermelha. Pronto. Ok, comece aqui. Hum-hum. Acho que essa aqui está um pouco líquida demais. Acho que precisamos misturar um pouco mais. É só isso? Sim. Certo. Bom. Obrigado. Certo, você pode fazer os blocos TAP agora? Ok. Quer guardar um pouco para os locais próximos? Sim, por favor. Quanto ela pesa? Qual é o peso do medicamento dela? Ela pesa 83 quilos. Ok, e quanto local a gente devolveu? Tenho 80 restantes. Ok, ótimo, vamos fazer 35 de cada lado, e depois guardar 10 para o Pfannenstiel, por favor. Ali está perfeito. Pode falar. Legal. Ok. Só faça 30 e 30, e guardamos 20 para o fundo, que tal? Ótimo, dá pra ver os músculos transversos se dividindo, isso significa que estamos no plano correto, certo? Bom. Vamos para o outro lado. Legal. Ok. Excelente. Sem ralos. Você pode pegar esse último Ray-Tec? Vamos só conferir. Parece bom. Sem bile e com muito pouco sangue, certo? Parece bom. Certo. Ambos os instrumentos podem sair. Vou me preparar. Deixa eu acender todas as luzes. Vamos precisar de um Exército-Marinha. Vou precisar para fechar 2-0 Vicryl e 0 PDS vezes dois. Certo, se eu puder pedir para você mover o Mayo, fique um pouco para trás. Podemos voltar um pouco para Trendelenburg de novo, por favor? Isso é bom aí. Obrigado. Então a maneira mais fácil de trocar isso é abrir os dois, porque o AirSeal aguenta isso, certo? E eu desliguei mesmo assim, mas é isso mesmo. Ah, é mesmo. Então eu simplesmente faço isso. Deixa pra lá. Sim. Mais uma pinça Kelly, por favor? Normalmente eu faria um Pfannenstiel, um Pfannenstiel transversal, mas vale a pena usar esse, certo? Cauterismo. E Exército-Marinha vezes dois, por favor? Parece bom. Então estamos usando o antigo do paciente... Ah, podemos baixar a cauterização para 3,3, por favor? Então vamos apenas passar pela laparotomia anterior do paciente para a resseção do cólon. Certo. Ok. Certo. Se você puder segurar isso. Certo, posso pegar outro grampo Kelly, por favor? Obrigado. Vou fazer isso bem aqui. Se você conseguir levantar um pouco isso? Bom. Ok. Você tem um formato em S? Coloque isso para dentro. Se puder segurar isso para mim. Exército-Marinha de volta, por favor. Obrigado. Deixe-me deslizar isso mais para o centro. Pronto. Ok. Então vamos ver se conseguimos divulgar isso. Preciso expandir um pouco mais. O problema desses fígados é que eles são mais suscetíveis a... A problemas nas margens do que outros porque, ao saírem dessas pequenas incisões, podem fraturar. Então, ao contrário de outros espécimes, vou fazer a incisão um pouco maior para esses. Ok. Acho que preciso de mais lá embaixo aqui. Certo. Ok. Excelente. Como você gostaria de chamá-lo? Certo, então um dos estímulos ali dentro é a vesícula biliar, e o outro será a resseção do segmento V/VI não anatômico. Espera um segundo, vou marcar no rótulo. Ok.

CAPÍTULO 15

Ok. DeBakey. Ok. Espera um segundo, bem aí. Podemos ter 0 PDS? Não vamos usar esses Vicryls. Não vamos fechar o peritônio aqui. Certo, podemos nivelar o paciente de novo? Podemos derrubar essas portas. Então sempre tento evacuar o máximo de ar que posso. Certo, Exército-Marinha e depois 0 PDS para Dr. Fletcher, por favor? Espera um segundo. Você pode secar isso e dar uma olhada em um? Posso pegar isso de volta um segundo, por favor? Sim. Posso pegar um DeBakey? Uh-huh. Sim. Acho que tem... Ok, um momento. Você pode segurar isso para mim? Não gosto de como isso está olhando lá atrás. Posso pegar aquele Vicryl 2-0, por favor? Vou pegar esse DeBakey de você. E puxe isso aqui. 2-0 Vicryl. Obrigado. Posso pegar o... Certo, vou fazer você entrar aqui mesmo. Tesoura. Espera um segundo. Ok. Agora, isso é realmente um fechamento desnecessário, certo? Mas... Às vezes as bordas do peritônio podem sangrar, e essa é a única razão pela qual eu... Ok, pode falar. Agulha lá embaixo. Vou pegar isso de você, Paige. Ok, podemos devolver esse PDS para o Dr. Fletcher? Certo. Excelente. Tesoura Mayo. Excelente. Obrigado. Oncologia cirúrgica? Seria ótimo. Posso pegar aquele outro PDS, por favor? Obrigado. Ok. Estou violando minha própria regra, Kelsey. De comprimentos pequenos? De não pegar aquela agulha com o... Não gosto da ideia... Sim, pode falar. Não gosto da ideia de fazer um nó no ápice de uma incisão, e é por isso que sempre faço dois. Esse paciente... Hum-hum. Desculpa? Certo, obrigado. Certo. Posso pedir um Adson, por favor? Um pouco em cada uma dessas incisões já é bom. NPO, mantenha o Foley para hoje à noite. O cateter de Foley pode ser retirado logo pela manhã. Nada de exames hoje à noite, só de manhã. Ah, e você pode injetar um pouco desse local ao redor daquela incisão, Kelsey? E a profilaxia da TVP pode começar amanhã de manhã. Sim, só 4-0 Monocryl e Dermabond seriam ótimos.

CAPÍTULO 16

Então, acho que a chave para a cirurgia minimamente invasiva do fígado é a seleção do paciente, e esse paciente tinha um tumor em um local muito favorável para uma abordagem minimamente invasiva. O caso ocorreu conforme o planejado. Também houve um momento no caso em que encontramos algum sangramento, mas conseguimos controlar esse sangramento e concluir o caso de forma robótica. Em muitos casos, quando temos sangramento como o que encontramos no caso, às vezes conseguimos temporizar o sangramento e depois converter para aberto, mas nesse caso conseguimos parar o sangramento e continuar mecanicamente. Acho que este é um caso cuja anatomia é muito adequada a uma abordagem minimamente invasiva. E a abordagem robótica, em particular, permite um plano de transeção parênquima muito seco. Por isso, acho muito importante entender como converter casos robóticos em casos abertos. Em nossa prática aqui na Penn State, tentamos criar cenários que nos permitam converter da forma mais controlada possível. Não tivemos um caso em que tivéssemos que converter para um procedimento aberto de forma urgente. Mesmo que encontremos sangramento, especialmente durante nossos casos hepatobiliares avançados, conseguimos controlar esses vasos sangrando de forma robótica, pelo menos para temporizá-los e permitir conversão eletiva ou semi-eletiva para um procedimento aberto. O mais importante é planejar para isso. Então, no início do caso, sempre marco minha incisão aberta caso seja necessário. E sempre tenho alguém que é reserva. Caso encontremos sangramento, sempre tenho um dos meus parceiros disponíveis para que possamos converter rapidamente, se necessário. Os principais componentes da conversão do robótico para o aberto são, primeiro, controlar o sangramento de forma robótica e de forma que permita remover os braços robóticos e desacoplar o robô, para que você possa converter rapidamente para um procedimento aberto, mas com controle do sangramento. A colocação do cateter de Foley 16-francês, os princípios são realmente colocar esse cateter de Foley no forame de Winslow e depois procurá-lo sob o lobo caudado, através do saco menor, através da pars flaccida. Esse paciente tinha uma anatomia muito favorável, pois o forame de Winslow era amplamente aberto e a pars flaccida era fácil de abrir. Em muitos pacientes cirróticos, às vezes o forame de Winslow pode ser destruído, e por isso pode ser difícil alcançar isso. Às vezes, uma parte muito angustiante do caso é tentar obter acesso ao saco menor pelo forame de Winslow para passar algo que permita que você faça uma manobra Pringle. Mas você verá que a passagem daquele cateter de Foley pelo forame de Winslow foi bastante suave e conseguimos obtê-lo de forma bastante rápida. Então, a posição das portas nesse caso permitia a transeção parênquimata em dois planos e ambos os planos estavam apontados para meus braços robóticos número três e número um, e era mais ou menos assim que eu tinha planejado, para que meu harmônico, que não tem essa articulação no pulso, pudesse funcionar basicamente em um plano e eu pudesse manipular o fígado com o ligamento requino ou a vesícula biliar para fazer esse plano apontar para o braço três ou o braço um. Em um momento durante o caso, comecei a transeção parênquimata lateral, e houve um ponto em que meu bisturi harmônico passou por uma estrutura vascular ao longo do plano de transeção parênquimata lateral, e você pode ver algumas das técnicas que tentei usar para controlar o sangramento. Em particular, a primeira coisa é tentar tamponar o sangramento. Então tentei segurar o fígado do lado direito do paciente e empurrá-lo para o plano de transeção parênquimata ao longo da lateral do tumor. E outras técnicas que podem ser usadas são, primeiro, aplicar essa pressão e depois aplicar a manobra Pringle, que você pode ver que tentamos. E por fim, colocar Cirúrgica ou Ray-Tec no plano de transeção parênquima e apenas tamponar esse sangramento. E uma vez que controlei esse sangramento, decidi migrar para o outro lado. Esse é um aspecto importante da resseção hepática, que se você tem... Ou qualquer cirurgia, na verdade, se você sangrar em um local específico e conseguir controlá-lo, pode ser uma boa ideia trabalhar em outro lugar. E nesse contexto, conseguimos realmente contornar e usar a transecção parênquima a partir da parte medial do tumor para controlar o vaso sangrante que nos permitiu completar a transeção parênquima na lateral lateral. Outro componente chave da transeção parênquima é garantir margens adequadas. E você vai notar que uso ultrassom para delimitar minhas margens, usando a seta e as medidas na sonda de ultrassom para medir minhas margens, e também tento verificar minhas margens enquanto prossigo com a transecção parênquimal. Após a cirurgia, esses pacientes serão progredidos clinicamente de forma relativamente rápida. A abordagem robótica nos permite realizar essas operações com dor mínima. Normalmente, usamos uma incisão Pfannenstiel para extração. Neste caso, o paciente já tinha uma incisão anterior na linha média, então usamos a incisão anterior da linha média. A incisão de Pfannenstiel, em particular, é muito bem tolerada e apresenta redução da taxa de complicações em termos de hérnias, mas também diminuição da dor. E também usamos blocos TAP no final do nosso caso. Isso reduz o uso de narcóticos nesses pacientes, e a maioria passa cerca de uma ou duas noites no hospital antes de poder ir para casa.