胆嚢摘出術を伴うV/VI区画の疑いHCC病変に対するロボット肝切除術およびIVb区画病変の超音波および切除生検による評価

第1章

私はラシン・ブラムバット、ペンシルベニア州ハーシーにあるペンシルベニア州立大学のHPV外科腫瘍医です。本日は肝疾患の病歴がない76歳の男性の症例を担当していますが、尿敗血症を発症し、その後腹部のCTスキャンを受けたところ、右側の肝臓に病変があることが判明しました。さらなる検査のために肝臓専門医に紹介され、患者は評価を受け、肝疾患の既往は見つからなかった。基礎的な肝機能はそれ以外は非常に正常でした。彼は大腸がんの既往があり、2010年に左側の大腸切除術を受けました。つまり、大腸がんから約14年経ち、他に悪性腫瘍の既往はありません。彼は胃腸悪性腫瘍の再発や、肝臓に転移する可能性のある新たな消化管腫瘍の有無を除外するため、上部および下部内視鏡検査を受けました。そしてMRI検査を受けました。MRIでは肝臓のVおよびVI区画に約3.1センチメートルの腫瘍が認められました。当時の腫瘍マーカーは正常で、特に肝細胞がんの特定評価対象であるAFPは正常でした。胆道悪性腫瘍の兆候であるCA 19-9も正常でした。そして彼のCEAは正常でした。MRIでの病変の見た目は肝細胞癌と非常に一致していましたが、この患者には肝硬変の既往はありませんでした。右葉のVおよびVI区画の病変は約3.1センチメートルで、LI-RADS5であり、肝細胞癌の存在と一致しました。さらに、IVb区画に2つ目の病変が見つかり、1センチ未満のLI-RADS 3腫瘍で、腫瘍は不確定ですが、この場合は肝臓の手術を行う予定だったため、同時にその腫瘍を評価することができました。そこで私は手術前に患者さんと話し合い、肝臓のVおよびVI区画に肝細胞悪性腫瘍の診断があり、IVb区画にHCCの可能性があることを伝えました。肝切除について話し合いました。特に彼の腫瘍は低侵襲的アプローチ、特にロボット治療に適していました。それは肝臓の右葉の下側のVセグメントとVIセグメントにあり、ロボットアプローチが可能でした。そこで私は彼と話し合い、VおよびVI区画の腫瘤のロボット切除、ロボット胆嚢摘出術、さらにIVb区画の病変の超音波評価を行い、必要に応じて生検やマイクロ波焼灼術、切除生検も行うことを提案しました。肝細胞がんの肝切除を受ける患者の術前評価において最も重要な要素は、基礎となる肝機能と門脈高血圧症の有無であり、これは肝切除を進めるための潜在的な禁忌となる可能性があります。彼の場合は過去に肝機能障害の証拠はありませんでした。MRIで脂肪性肝炎の可能性が見られましたが、脳症、腹水、消化器出血や静脈瘤の証拠はなく、血小板減少や脾腫の兆候も見られませんでした。これらは未診断の門脈高血圧症の可能性を示し、肝切除のリスクを高める可能性があります。肝切除の主な構成要素は、流入制御、流出制御、そして実質切断です。この環境では、患者はVおよびVIセグメントに腫瘍を有していました。主に非解剖学的切除で切除されます。私の経験では、非解剖学的切除はやや難しい傾向があります。なぜなら、実質切断前の流入・流出の制御が正式な解剖学的肝切除ほど明確に得られないからです。この手術の主なステップはポートの設置であり、ポートの位置は非常に重要です。特に私が使う実質切断法はロボットハーモニックスカルペルであり、特にロボット用のハーモニックスカルペルは手首の可動がなくなるため自由度を失います。そのため、調和メスが実質切断面の平面上に配置されていることを確認しなければなりません。セグメントVとVIの切除では、ウェッジを計画し、1つの平面が一方のポートを向いて、2つ目の平面がもう一方の正常なポートを指す形にします。それによって、実質的な切断を三角測量できるのです。もう一つの重要な要素は、実質切断時の出血を減らすプリングル法です。低侵襲肝切除術では、プリングル法を得るための複数の方法があります。ロボットの環境で最も簡単だと感じるのは、黄ループ法と呼ばれる方法で、これは基本的に16本のフレンチフォーリーカテーテルを使い、肝十二指腸靭帯を囲む方法です。これにより、その間にプリングルの装着や除去をベッドサイドアシスタントに任せる代わりに、ロボットで操作できます。実質切断に関しては、実質切断には複数の異なる方法があります。ロボット肝切除の舞台で決定的に優れたものはありません。ロボットでいろいろな方法を試しましたが、ハーモニックメスを使うのが一番簡単だと感じました。特に、肝脈や門脈、門脈三元脈などのペディクルを残してパレンチマを通す際に使い、クリップやホチキスでそれらを当てることができます。そして、ホチキスで固定されたヘピトルハフィは避けたいです。

第2章

仕組みはご存知でしょう。私は脚を割るのが好きです。アシスタントは少し余裕があり、このドレーピングによって、抜歯用の小さなプファネンシュティール切開をきれいにできます。そして、私はそれらを底に巻き上げたままにしておくのが好きです。よし、マーカーペンを出してくれ。だから私はいつも開いた切開部に印をつけています。この患者さんは、以前に正中線があったんですよね?しかし、右側の下皮下筋もマークしています。手術をするロボット手術の場合、非常に右側の腫瘍でも正中開腹手術で十分だといいのでは?その段階に近づく頃には、肝臓を十分に動員できていることを願っています。今すぐ超音波検査をしますか、それとも待ってほしいですか?超音波検査は、もうお渡ししていいですよ、ありがとうございます。だから普通は私の指の幅のどちらか、あなたの指の幅の2つくらいです、いいですか?そして横方向に出るときは、肋骨に少しだけ向かってチートしたほうがいいです。ここではいつもマーカーの永久面を使うようにしています。なぜなら、イオバンが...あれは前の切開だ。そしてPfannenstielでは、通常、予想するカメラの位置から少なくとも4指分下、かつ恥骨から少なくとも1指分上にあるものを選びます。必要な場所に届くホチキスが欲しいです。病変はちょうどこの辺りに位置するので、そこに到達するためにはホチキスをもう少し高くする必要があります。ちょうどここだ。私たちができることは、彼の以前の切開部位を使って、彼にとって楽になるかどうか試すことです。そしてこのポートはいつも低くチートしたいけど、ASISの位置を常に監視したいんだ。これが彼の腸骨稜で、肋骨がそのままなので、ここあたりから進みます。そして、もしかしたら入ったらこっちで騙し取るかもしれない。わかった。よし、どうぞ。よし、メスを頼む。ありがとうございます。切開。伝統的な教えは常にパーマーの主張に基づいています。私はいつもカンニングをしていて、実はこの腹膜入口法をしばらくやっているので、パーマーズポイントから少し離れても大丈夫だと感じています。でも、明らかにそこが一番安全な場所です。ゼロ度とカメラ、そして5ミリをもらいます。ありがとうございます。では、手術室の照明を落としてもらえますか?コリン、カメラをもう少し下げてくれない?そして、患者の過去に左側の大腸切除術を受けていたことから、この記録は非常に慎重になることになります。ここでサブQ、サブQ、サブQが見えます。前方に筋膜層があります。それに筋肉も。はい、これで少しはっきり見えてきました。後筋膜層と腹膜層。そして、それは卵状脂肪になると思います。ガスを入れてください。流量が少ない。ケルシー、私はプレッシャーと画面上の状況の両方を見ています。そして圧力は低い。ここに癒着があるのがわかります。大網はたいていそう簡単に剥がれてしまいます。この時点で、カメラの向きを適切に調整します。そして手を下ろすと、腹膜腔、頭頂腹膜、そしてその下に網膜が見えるようになり、そして空いているスペースが見える。流量を上げてくれない?15のハイフロー。わかった。そして、ここで十分な圧力に達したら...頭頂腹膜の下の安全な自由スペースに向かって、バルーンが放たれるのを感じるまで押し込み、その後バルーンを膨らませます。注射器をお願いします。このポートの利点は、気閉を得て腹腔を視覚化できることです。室内に入るとまず最初にするのは、基礎構造に損傷がないか確認することです。よし。では、腹膜の評価を進めます。癒着が見えますが、それは予想通りです。よし。つまり、上腹部への癒着があまり見られなくて、それは良いことです。肝臓は予想通り、肝硬変のようには見えません。わかった。よし、コリン、リガシュアの鈍い先端を開けてくれないと、この癒着を少し取れる。どこを教えてくれるか...ここはどこだ?はい、15ポートを先に設置して安全に接着を外し、反対側にポートを取り付けた方が良いと思います。大丈夫か、ケルシー?そこ?ここで?はい。いや、あっちでエアシールをやるんだ。はい、すみません、予定を変更しました。ここで予定を少し変えました。少し肝臓の方を狙いましょう。はい、これでいい。うん。AirSealボタンを押せますか?AirSealが肝臓手術中のエア塞栓症のリスクを増加させるのか減少させるのかについては議論があります。よし、それを取り出せる?そして、LigaSureの鈍い先端を使って、癒着をいくつか取り除きましょう。後ろから上がってる。よし。ここでは骨盤の方を狙ってください。今どこにいるか案内するよ。さあ、こちらに入ってきてください。カメラと対抗して作業することになる。はい、そのまま外して...あっち側からは見えないだろう。ここにもう一つポートを入れます。よし、見てみよう。十分に低くしてね、いい?そこがいいですよ。そして肝臓の方を狙いましょう。あっという間に。そうですね。ちょっと待って。そこでちょっと待って。はい、これでいい。どうぞ。あそこだ。今度は完全に肝臓に向かって狙いを定めてください。そこにいたのか。全部自分でやらなきゃいけないよ。はい、どうぞ。おそらくそれを切り替えます。よし、ここを見てくれ。もう少し上を見上げて。このトロカーを見て。はい、どうぞ。よし。よかった。いや、これはそうなる。それがテストすべきハーモニックです。わかった。これは大丈夫そうです。どうぞ。うん。グラスパー。もし苦戦しているなら、こちら側から対応できます。わかった。どうぞ。よし、ここを見てみよう。よし、ここを見てみよう。私たちはそれから十分に離れています。そう思います。よし、ナイフをください。ありがとうございます。よし。もう一つの8ミリポートをもらえますか?さあ、始めよう。ナイフをお願いします。私はいつもアシスタントポートに15ミリを使っていますが、後で標本採取用に拡張するつもりです。この患者さんは以前に正中線があったので、それを使います。ああ、ごめん、今回は風船用のポートが必要だったんだ。15ミリの気球ポートだ。ありがとう、シリンジ?よし、逆トレンデレンブルグを15度、右向きに5度できる?腹腔鏡カメラを渡してロボットをドッキングできるなら?

第3章

よし、ケルシー、あのスクリーンの上にこれを押し込めたら助かる。コリンのいるところまで引き出してから、まっすぐ上に上げます。ありがとうございます。はい、お願いします。ありがとうございます。ありがとうございます。これは非常に下側の病変であり、肝臓を患者の内側側に強く引き戻さなければならないと分かっています。だから私はカメラを2番に置き、4番で胆嚢かファルシフォームを使って内側肝を引っ込めるのが好きなんです。コリン、カメラポートは2つにする。ロボットと一緒に入るから、顔に気をつけてくれ。少し入って。はい、これでいい。今日はターゲットにするから、コリン、そこで置いておいていいよ。ロボットのドッキングで最も重要で、腕の間のフレックスを十分な距離で確保することです。それから、コリン、あそこのスクリーンを見ないといけないよ。ブームが来るからね。ですので、下節VIの病変に向かって狙いましょう。もう少し下、ちょうどそこくらいだ、いい?ロボットをもう一度動かします、顔に注目してください。その腕を1番に伸ばせたら、ケルシー。いや、ここに見えるでしょ、F-L-E-X、だから曲げられるんだよ。じゃあチップを上げてもいい?有窓型双極性障害。それからカディエールをもらえますか?はい、どうぞ。ありがとうございます。それから、ケルシー、ロボットの注意テープに気づいてくれよね?カメラを握らないと点灯しません。カメラを握った今、安全にナンバー3を挿入できます。まっすぐ上を見ると、すぐそこにあるよ。ダニエル、ペイジ、大丈夫?はい。よし。コンソールに行ってみます。肝切除には吸引が必要です。ロボット吸引が必要です。ロボット吸引?はい、お願いします。

第4章

さて、まずは自分の状況を把握しようと思います。カメラの角度が合っているか確認してくれ。私は2つのポイントを持参します。1つは胆嚢で、その下にはLI-RADS 3の病変があります。これにより、胆嚢を引っ込めて使い、手術の一環として胆嚢を排出します。また、ファルシフォームの根元を使って肝臓を制御することもできます。肝臓を掴むとき、あるいは胆嚢を掴むときは、引っ込むときに先端が肝臓に向かわないようにしたいのです。そして何度も胆嚢のキャップをこうやって掴みます。もしもう少しテンションが必要なら、先端を90度上に回して、少しだけテンションをかけます。それを引っ込めると、肝臓のV/VIセグメントに腫瘤が見えます。そしておそらく以前の手術に関連して、小腸がここ周辺に忍び込んでいる。私たちはそれを完全に避けようとします。3番地にホットハサミをもらえますか?それでカディエールは降りて行こう。ありがとうございます。ありがとうございます。そして、肝臓の回帰による損傷を防ぐために、これらの靭帯を取り除くこと自体が重要です。これは予想よりややセグメントVに位置していると思うので、右冠動脈の剥離を少し減らして視野に入れるのかもしれません。じゃあ、カディエールを3号室に戻してもらえますか?ハサミを出して。カディエール、戻ってください。

第5章

病変を特定した今、最初のステップはプリングル法を確立することであり、プリングルには黄ループ法の改良版を用います。そこで、ウィンスローの私の孔の位置を特定しようと思います。そして反対側で、私は自分の部分フラシダを特定します。私はそのリトラクションを補助するために、フルの楽器を使っています。そして、そこに尾状骨葉が見えます。そしてプリングル作戦は...これは、ウィンスローの孔を通って肝十二指腸靭帯を囲み、その後、小嚢にフラッシダを通ってアクセスすることで行われます。3番のホットハサミを返してもらえますか?カディエール、以上。熱いハサミをください。ありがとうございます。わかりました、3号室のカディエールを返してもらえますか?ハサミを抜いて、それから16本のフレンチフォーリーカテーテルを約15センチに切ってもらえますか?はい、どうぞ回してください。それと、2×2の木もお願いします。あそこは二本ずつの木だ。そうですね。ありがとうございます。私の黄ループプリングルのセットアップでは、肝十二指腸靭帯を囲めるように長さにカットした16本のフレンチフォーリーカテーテルを使っています。ウィンスローの私の心孔を特定し、それから...フォーリーカテーテルを挿入。そして、それを通す際に緊張感は本当にあってはいけません。実際、緊張感に関するフィードバックが全くないので、それがわかります。フォーリーカテーテルを通すときに何をしているかでそれがわかります。十分に乗り越えたら...ありがとうございます。ナンバーワンで何を狙っているのか?そしてここにフォーリーが見える。プログラスプを用意してもらえますか?3号室でお願いします。ProGraspは力が増しているので、反対側のフォーリーを掴むことができます。プリングル法をセットするときに十二指腸が邪魔にならないようにしたいだけです。そして、フォーリーのその場所で組織がつまっている可能性があることに気づきました。私は見たことがありませんが。だからいつもレイテックを置いています。ひとつは下の組織を守るため、またもしプリングルを急いで外す必要があったり、スライドさせられなかったりしたら、フォーリーカテーテルを切るからです。あっち側だ。こうしてプリングル作戦はそこで準備が整った。塗布するときは、十二指腸が邪魔にならないように常に注意します。これにより、プリングルの動きをロボットのように操作でき、ベッドサイドでの操作を必要とせずに済みます。

第6章

引き込みが適切であることを確認します。今、私は実質切断にハーモニックを使っているので、実質切断面を自分の3番腕と合わせてみたいと思っています。これをリトラクターで正しく整列させるつもりです。わかった。では、超音波検査をアシスタントポートからお願いします。可能なら肝臓に向けて狙いを定めてください。ちょっと待って。よし、これでいい。素晴らしい。ありがとうございます。術前には高品質なMRIを受けているので、他の病気についてはあまり心配していませんが、肝臓の全超音波検査は必ず行います。だから...今はこの話は受け流しておこうと思います。よし、コリン、超音波プローブの深さを広げてくれないか?逆の方向だ。続けて、続けて、続けて。もう一つ。はい、それは素晴らしいですね。ありがとうございます。わかった。ケルシー、もう少し押してくれない?よかった。わかった。これが主な門脈の分岐点です。右が画面の右に向かってる。そして左があっちに上がっています。ここで肝静脈をたどることができます。そして、そこにIVCとの分岐があります。そして、実質をちょっと見てみます。ケルシー、もう少し引いてくれる?セグメントVIIIの一掃。そしてVII。そこに胆嚢が見えます。次に、原発病変のV/VIセグメントが見えます。他に病変は見当たりません。IVb区画を慎重に評価します。そこにLI-RADS 3病変があるからです。よし、コリン、シネボタンかクリップボタンを押せたら、ごめん。それはいいね。肝臓の左側をさっと確認します。深さを下げることはできますか?続けて。いいですね、ありがとうございます。これがセグメントIIIです。門脈が見える。左側の門脈もそこに見える。そして、この方向にたどって、あれがセグメントです。ここはセグメントIIの分岐を描き、セグメントIIに向かって進みます。戻ってくると、あそこに枝が伸びていて、ここにあるセグメントIIIに向かっています。わかった。そして超音波検査をします。よし、ケルシー、それを引っ張ってくれる?それは素晴らしい。ありがとうございます。ここで置いておいてください。すぐに使います。よし、戻してくれ。はい、これで終わりました。それは良かった。では、1番のフック焼灼をいただけますか?はい、つまり開口型双極性障害の出てきて、フックを教えてもらえますか?フックが1つに入ってくる。わかった。素晴らしい、ありがとうございます。

第7章

この病変の範囲をマークしてみます。肝静脈の枝がちょうどそこに伸びているのが見えます。肝静脈がそこから下に流れていて、そこから分岐して枝が伸びているのが見えます。よし。そして、質量の範囲を特定し、それを探査機のちょうど中央に置くので、質量が少なくともこの深さまであることがわかります。肝臓については、単極性をできるだけ高くしたいです。この矢印は、私たちが見える超音波画像の中央に対応していることがわかっています。腫瘍の端をその矢印のすぐそばに配置し、それを使ってマージンを定義しようとします。だからここにいれば大丈夫だと思う。次はここでのプローブには近づかないでね。そして放射状に、再び腫瘍の縁の範囲、その縁を見つけ、プローブの真ん中に置き、マージンを測定します。またしても。マージンが決まったら、わかった。プローブをここくらいに角度をつけて。よし、もう少し引っ張ってもらえると助かる、ありがとう。だからカプセルにマークアウトするだけだ。できるだけ煙を避難させているか?15ポートでそれが可能です。そういうサイトが良いかもしれません。では、1号室の窓付き双極性障害を戻してもらえますか?それからもう一本、2×2の木を回してもらえますか?はい、どうぞ。ありがとうございます。もしまだだなら、2本×2の木板が入っていることを記録しておいてもらえますか?きっと書いてあると思います。3番地のフック焼灼をもらえますか?だからプログラスプは終わります。つまり、下側の方が上よりも少し深く感じられます。わかった。

第8章

もし内側から始めると、外側の側面に牽引力をかける能力を失うので、まずここで横方向にこの平面を伸ばし、その後こちらから降りていきます。では、1番のハーモニックと3番の開窓型バイポーラをいただけますか?だから、フックアウトして、ペネストラップド双極性障害から抜け出しましょう。あそこにある腸に気をつけてるよ。双極性障害を8に設定しました。わかった。そしてハーモニックは、開腹手術や開腹肝切除と同じように、外でオンにして使います。今はテストされていると思いますが、それで合っていますか?そうですね。わかりました、ありがとうございます。なので、進めるにつれてオンにします。最初は少しずつ食べるつもりです。ゆっくりと熱い底刃を肝実質を通して通していきます。ゆっくり考えるよ。プリングルを使わず、できるだけ使うようにします。そして、ハーモニックでは手首の可動性がないため自由度が少し失われるのがわかります。だから、角度を適切にするために、どう引っ込めるかにもう少し意識しなければなりません。1番でカディエールをやろうか?よし、1番のハーモニックを戻してもらえる?だから、そこに少し出血があるのが見えて、また少し感じられたり、少なくとも視覚的なフィードバックを使えたかったんです...ハーモニックがどのように機能するかを見るのに良いビジュアルですよね?肝臓組織を通って出てきている。4番のプログラスプをいただけますか?クランプを閉じたいけど、その間に熱い刃を持ち上げて動かしたいんだ。メリーランド号3号室の車をお願いします。それと、エネルギーに繋いでくれない?よし、暑いメリーランド。ありがとうございます。だからホチキスを使うなら、35の血管用を使います。ケルシー、あれを切り取れると思う?まずは0シルクを15センチカットして、ステイ側でクリップで留めてもらうのはどうでしょうか。腹腔鏡クリップで、金属クリップをお願いします。ありがとうございます。さあ、クリップアプライアーを持って入って。そして内側から引っ張ってコントロールしようとします。そこが良い、良いです。少し肝臓の中に入ります。そこに完璧だ、まさにそこに。撃て。発砲するときは動かないように...ああ、そうなんだ。大丈夫だよ。よかった。そのクリップはそこに置いておけ。よかった。結局、何でもなかったことが判明し、それは良かったです。じゃあ、3号室で熱いハサミをもらえますか?もう一回だけ抱っこ。ありがとうございます。肝静脈はもう少し深くなることを覚えておかなければなりませんが、このあたりですよね?円を描きますが、実際にはピラミッドのような形になります。ハーモニックを肝臓に押し込むとき、肝臓がただ崩れるのではなく動くようにしています。もしハーモニックを使っている場所で実質が動くのを見たら、その先端が何らかの構造に当たっていることがわかります。よし、少し圧迫しないと。私の開窓型双極性障害を交換してもらえますか?それとも、ハサミを出してくれない?そうですね。すぐにプリングル技を使って、その操作を試みます。じゃあ、1番のカディエールをもらえますか?その吸引で入れる?ここでプリングル技を使います。よし、十二指腸が...麻酔。プリングルの動きを始めるから、タイマーを始めてくれる?そうですね。ありがとうございます。吸引を担当します。うん、出てきて。そこに吸引がある。さあ、ちょっと出てきて下に吸引して。そうですね。よかった。熱いハサミをもらえますか?3番目に?そうですね。うん、その血の塊を横方向に吸引して出せる?はい、これでいい。ありがとうございます。その血栓を吸い取って吸い取れる?まだ滴ってる?おそらく無理でしょう。よかった。わかった。それは何?ごめん。わかった、いいね。よし、始めよう。ここで吸引する準備をして。吸引。そして、どこにあるか教えてくれ。よし、それを少し離して。物を離して、この吸引で出てきて。よかった。下の泡を吸い込んで。はい、その通りです。そうですね。持ってる?じゃあ、もう一本2本の木を入れてくれる?よかった。うんうん。よし。ここに吸引できる?実はここにある。ちょっと止まって。私のナンバーワンに吸引をいただけますか?タイマーを始めましたか?はい。よし、いいね。素晴らしい。5分おきから15分おきに教えていただけると助かります。ありがとうございます。わかった。3号室の開口型双極性障害患者をお願いします。わかった。ところで、その缶の中身はいくら入ってるの?わかった。今15歳だ。じゃあ、1番のカディエールをもらえますか?ああ、まだ血が出てるのか?3番のハサミをもらえますか?じゃあ、ケルシー、吸引を持ってきてくれる?プリングルは思ったほど効果を上げていないと思う。うんうん。もう少し吸引してくれない?そして、ほんの少しだけ緊張感を込めてね。戻ってきて。ここに吸引がある。じゃあ、もう少し戻ってきて。ちょっと出てきて。そこに吸引できますか?ああ、それつながってくれない?あ、すみません、あの...出てきて、ケルシー。1号室の開窓型双極性障害の方をいただけますか?はい。わかりました、ありがとうございます。吸引を持って戻ってきて、ケルシー。よし、そこに吸引を。わかりました、ありがとうございます。うんうん。そこに吸引がある。血が出ているこの場所だ。そこにいるよ、ケルシー。ありがとうございます。うん。新しい2×2の木板をここに入れてもらえますか?これを外してくれる?プリングルの動きはどうだ?双極性障害を外して掃除してもいい?それと、双極性障害を後ろに戻してもいい?吸引器をもらえますか?はい、続けてください。少しの間吸引を使って、その後カディエールを使います。それ、外すつもり?はい。これもここから出そう。3番のハーモニックをもらえますか?あとどれくらい時間がある?15分間も?わかった、もしあなたが開口型双極性障害なら、一気に受け取るよ。もし無理なら、カディエールとプログラスプの3番、あるいは他のグラスパーをください。5分のタイマーをセットしてもらえますか?まだかなり乾いているように見えます。じゃあ、3番のハーモニックをもらうよ。プリングルを外したことで血行動態に変化はありましたか?よし、いいね。ありがとうございます。あと5分。ありがとうございます。メリーランド州をいただけますか?3番目に?はい、お願いします。それなら双極性障害を外さなきゃ。大丈夫だよ。ホチキスを用意してくれる?35?35。白い弾薬。そうですね。35 白い負荷、血管負荷。ケルシー、それ取れるの?そしてとても優しい。角度先端をきれいに通したいです。ここならかなり簡単に通れるはずですよね?そして、それはまるで火のようなものになるんだ、いいか?よし、それを開けてから画面の左側に向かって動いてくれないか?はい、これでいい。よし。そして、その先端をその器の下に入れられるか試してみて。でも押し込むのではなく、上に押さないでください。ちょっと待って。わかった。出てきて。はい、それを閉じて取り出してアンコリティカルにし、クリップアプリーを取ってください。よし、まずステイ側に立ち向かう。はい、どうぞ。準備はいい?そうですね。あそこに。ちょっと待って。そうですね。よかった。そして、そのままそこにクリップするだけ。よかった。よし。そしてもう一つ標本に対峙する。よし、どうぞ。よかった。3番のハサミをもらえますか?それから吸引で入ってきて、ケルシー。わかった。ここに吸引がある。そこを優しく吸引してください。そこにあるものを見せてくれ、でも肝臓に擦るなよ。そう、その通りです。完璧だ。あっという間に。そうですね。吸引して右...吸引はここにある。わかった。ここにあるものを見せてくれ。もしそこで吸引できるなら。わかった、ハーモニックは返すよ。ちょっと待って。ちょっと待って。さあ、どうぞ。これを取り出していいよ。ハサミを出してくれ。ああ、あの開口型双極性障害をもう一度双極性障害のエネルギーに接続してもらえますか?わかりました、ありがとうございます。メリーランド号をお願いします。もしメリーランド号が3番目に入り、バイポーラーのエネルギーを切り替えられたら。もう一枚シルクをお渡しいただけますか?ああ。よし、クリップアプリーを持ってここに来る準備をしてくれ。このステイ側をクリップで留めてほしい。うん。ただ...ごめん、もう一つは俺に任せてくれ...まさにそこにある。よし、そこを押して。はい、これでいい。そこがいいですよ。撃て。素晴らしい。出てきて。そして、もし向こう側で撃てたら最高だ。ちょっとそこだ。どうぞ。それは良かった。それから3番のハサミを私に渡して、熱くしてくれない?その尻尾を外せたら助かるな。ありがとうございます。よし、3番のハーモニックを返してもらえますか?ありがとうございます。わかりました、メリーランド号の3番車をお願いします。はい、もしあれを熱くできたら、メリーランドは、はい、ありがとうございます。ありがとうございます。そしてもう一つ絹を取って。そこがいいですよ。さあ、そこで撃て。ちょっと待って。新しいクリップアプリャーが必要でしょうか?わかりました、ありがとうございます。うんうん。どうぞ。3号室にハサミをお願いします。よし、この尾だけを掴みたいなら。もう一つはそのままにしておいて、ケルシー。そうですね。よかった。完璧だ。3番に吸引をいただけますか?じゃあ、3番のハーモニックを返してもらえますか?じゃあ、3番のカディエールを頼んでもいい?プリングルに戻るんだ。連絡したらタイマーを始めてもらえますか?はい、タイマーを始めてください。わかった。3番のハーモニクスを戻してください。わかりました、メリーランド号の3番車をお願いします。ありがとうございます。クリップアプライアーを持ってきて。素晴らしい。特にステイ側は静脈があるので、非常にコントロールしなければなりません。わかった。わかった。あっち側の方はもう少しだけ。はい、これでいい。さあ、そこを少し押してみて。さて、今度は...よし、これでいい。完璧だ。そしてまさにそこに。どうぞ。はい、これでいい。よかった。開けて。ちょっと待って。血管にクランプされているので、少し押し込んでください。よし、もう一度最後まで絞ってみて。完全に締め付けられた。よし、開けて。開かない。ちょっと待って。動くな。顎をこじ開けてみてくれないか?了解。だって、これは、いいね、いいね。よし、こっちでもう一回やろう。新しいクリップアプライアーをいただけますか?今すぐ新しいものを作れ。さあ、入って。はい、どうぞ。よかった。そこでどうぞ。素晴らしい。3号室にハサミをお願いします。どうぞ。わかった、それでいいよ。すぐにそれを外してほしい。これを取り出して、3号室のハーモニックを戻してもらえますか?素晴らしい。ああ、開口型双極性障害の患者をもう一度つなげてもらえますか?ありがとうございます。残り4分。え?あと4分。あと4分?タイマーで。わかりました、ありがとうございます。プリングルの動きでは、15分間オン、プリングルの間に5分間休憩を取る形です。肝機能は他は正常なので、かなり耐えられるはずです。それに、他は健康です。さっき出血があった場所に戻ろうとしている。今はこっち側から出血を止めて、できればこっち側から出血させないようにしたい。次の段階は、あそこに見えるペディクルの処理に少し時間がかかるので、プリングルを思ったより長く放置したくありません。だから、ただ外すつもりだ。プリングルを離れたのでタイマーを5分間再スタートできます。5分が過ぎたら教えてくれ。ケルシー、クリップ持ってきてくれる?それと、実は3番のホットハサミをもらえますか?そして、ここ、表面にマガジンを撃てばいい。何かを掴む必要はなく、ただ発射させておけばいいのです。じゃあ、3番のカディエールを頼んでもいい?では、タイマーを15分だけ再起動してもらえますか?5分おきに教えてくれ。ありがとうございます。よし、ハーモニックは3番に戻ってくれ。それは良かった。ありがとうございます。あとどれくらい時間が残っている?あと3分。素晴らしい。今度はもう一つタイマーを5分かけてお願いします。うん。わかった。よし、ケルシー、そっとクリップをつけられるか?もし回したら...実は、先端を下に回してみて。ここで一回、あっちに一回ずつ入れてほしい。クリップを発射してから焼灼を使いますので、クリップの位置はあまり気にしなくて大丈夫です。そこがいいですよ。どうぞ。それは素晴らしい。ありがとうございます。ここに吸引できるか、ケルシー?肝臓に吸引するとき、膵臓とは違うですよね?溝に吸引しようとする部分です。では、もう15分タイマーをもう一度始めてくれますか?わかった。もう一つタイマーを始めてください。わかった。わかりました、3番のメリーランドをいただけますか?じゃあ、シルクをもらえますか?ありがとうございます。よし、ケルシー、ホチキスの準備をして。ホチキスを入れるスペースを作るのに少し時間をください。よし、ケルシー、見たか?はい。だから、そのまま終わるよ、いい?うん。ちょっと待って、もっとグリップが必要だ。はい、これでいい。ちょっと待って、この絹をもっとしっかり掴んでほしいんだ。ちょっと待って。タイマーで10分。わかりました、ありがとうございます。よし。よし、ちょっとそこで止まっててくれ、いいか?そして、私はそれをやるつもりです。さあ、少し空中に持ち上げて。はい、これでいい。よかった。前進させろ。続けて、続けて。うん、続けて。よし、これでいい。そこで近づいて、撃て。発射。うんうん。わかった。素晴らしい。よくやった。よし、ハーモニックは3番だ。ありがとうございます。またメリーランドか?もう一本ホチキスを用意してくれる?わかりました、ありがとうございます。これを結んでクリップできると思う。肝静脈については、ポータル構造よりもそちらの方が安心できます。そして、ほとんどの肝出血は焼灼でコントロールできます。特にクリップを溶接できるならなおさらです。それを切り取ってもらえますか?実はそのすぐ左です。はい、縫合のその側に置いても大丈夫です。大丈夫だよ。うん、いいね。完璧だ。そして右に押し込んで、撃て。完璧だ。標本側にもう一つ。うんうん。それは素晴らしい。よし、今回はハーモニックをもらうよ。それはポータル構造かもしれません。その真上に胆管があります。これにクリップをつけてくれる?ケルシー。そう、その小さな隙間に押し込むだけでいいですよ。どうぞ。火事。完璧だ。それは良かった。あとどれくらい時間が残っていますか、すみません?15分上。もう15年経ったのか?わかりました、ありがとうございます。5分?まだだよ。プリングルはちょっとだけつけておくよ。もうすぐ終わりだから。ケルシー、最後のホチキス持っていく?ホチキス?はい。ここでホチキスを留めてもらいます。では、ハーモニックをナンバーワンに切り替えてもいいですか?もう一度ホチキスを取る。それにバッグが欲しい?はい、15の袋をお願いします。ハーモニックを持って入ってきて。よし、ホチキスを持って入って、最後の部分を取れるか見てみてくれ。あのクリップを見て。だから先に進んで、ここを持ち上げてみるよ。はい、どうぞ。手を少し下ろすか、あるいは...うん、いいね。完璧です、そこがいいです。押し込め。押し込め、押し込め、押し込め。もう少し奥に押し込んで。はい、これでいい。右に撃て、あるいはそのまま閉じてどう閉まるか見てみろ。よし、今度は肝臓に少し入って、それから発射していい。素晴らしい。わかった。ここからプリングルから降りる。わかった。

第9章

サージセルを回してもらえますか?サージセルを大きくください。素晴らしい、ありがとうございます。よし、もう一つ...はい、ありがとうございます。どうぞ。それと、もう一台ドライなレイテックが通ってきましたか?ありがとうございます。では、1号室の開口型双極性障害を戻してもらえますか?3番にハサミが欲しい?いや、フック焼灼をお願いします。胆嚢にはフック焼灼法を使えるなら、私はそれを好みます。単に単純に胆嚢の問題で器具の数を減らしたいなら、ハサミを使います。でも今回はもう関係があるから、そちらの方がいい。

第10章

だから、これらの作業をするときは胆嚢のキャップを越えて掴もうとしています。そして、できるだけ左肩の方へ引っ込めますが...右肩も、すみません。よし、ケルシー、着いたら教えてくれ。よし、全部君のものだ。じゃあ漏水管を取って腹膜を切開して。なので、腹膜はすでにここあたりに始まっていると思います。ですので、フックを刺して嚢胞性動脈の上に上がる方法もあります。そして左手を左に引っ込めます。はい、これでいい。うんうん。いいね。そして胆嚢の方へと進み続けて、つまり...そう、私が引っ込めるためのトリックの一つ、すみません、器具を持っていきました。胆嚢を引っ込める際に使ったコツの一つは、この側面を見たいなら、この針を胆嚢に入れてから掴んで、それでやる方法です。そして、もし向こう側を見たいなら、同じことをして、ただそうすればいいんだ、いい?じゃあ...だから全部君のものだ。嚢胞性動脈はここにあると思いますので、ここから腹膜を上に進んで、そちらから上へ行ってください。はい、その通りです。よかった。そう、それはどちらかだろう...おそらくそれは嚢胞性動脈でしょう。そうですね。うんうん。ああ、気をつけて、緊張感が高すぎて。大丈夫だよ。続けて。はい、どうぞ。だから左手をもっと近くに寄せて。はい、その通りです。そうですね。たった一口のためだけに。たぶんただ...はい、どうぞ。うん。もう一つ技を見せてあげるよ。つまり、フックをこう方向に回していて、かなりのテンションをかけなければならないんですよね?代わりに、もう少し攻撃的だった。だから、先端をティッシュから外すと、先端がはみ出して、それから...ここで一口かじるときは、先端を回して先端が通るようにすると、張力がより強くなるのがわかりますよね?わかった。全部君のものだ。うん。そしてただ...そう、その通りです。よかった。今度はトントン叩き、左右に叩いてください。はい、どうぞ。さあ、それを通れ。いいね。よかった。トントン。左右に動く。いいね。よかった。よかった。素晴らしい。次は何をするつもりですか?多分反対側のファスナーを下ろすつもりだ。いいね。さて、ロボットの利点の一つは肘を...はい。いい動きだ。そう、まさにその通り。うん、いいね。うん。肝切除...だから、トントン、左右に叩く。いいね。このケースの肝切除は完了しているので、必要なだけ水分を投与できます。麻酔科にいるのは誰?コリン、いる?ダニエル?ダニエルはいない。わかった。ねえ。彼の様子は?大丈夫だよ。彼の様子は?はい、今は好きなだけ水分を出していいですよ。肝切除手術は完了しました。素晴らしい。だから、はい、ありがとうございます。ちょっと見せて。つまり、これは明らかに嚢胞性動脈に見えるということですね?それからあれを見て、わかる?肝臓へ枝を...肝臓に枝が出ているから、それはやめないと。いいですね。肝臓に近すぎると、その下に入ってしまうという良い例ですね。すごくいい感じだね。よし。全部君のものだ。次は何をするつもりですか?次に、これらを分解していきます。わかった。あそこに小さな縁がある。そして上に行ったら...はい、その通りです。完璧だ。うん。だから、ここにあなたのフックをほのめかしてみてはどうでしょうか。そして嚢胞性動脈の側面に沿って上へ進みます。そう、まさにその通り。はい、それは良いことです。だからここを見下がって...そう、まさにその通り。そして、何か...はい、横断です。ここを渡ります。動脈の解剖学的に異常があるかもしれないけど、ここに留まってこの小さなものをそのまま下ろせる。それとも、あなたが持つか、あなた次第です。ちょっと...たぶん小さな動脈の枝だよね?はい、そう思います。うんうん。いいね。左手はもう少しポートから出るべきです。そう、その通りです。いいね、うんうん。はい、その通りです。その漏斗をもう一度掴んで、少し持ち上げられるか試してみるといいでしょう。はい、これでいい。いいね。うんうん。そうだね。本当に努力する必要はないと思います...はい、続けてください。それは良かった。ねえ、Infundibulumに進められると思うよね?そしてその嚢胞性動脈を骨格化します。はい、はい、その部分を骨組みにしてください。はい。完璧だ。よかった。そうですね。いいね。いいね。そう、あなたの直感は正しかった。その漏斗を外してほしい。だから、ここで漏斗を解剖してほしい。はい、その通りです。そうですね。そうですね。では、安全性の批判的見解の三つの要素とは何でしょうか?胆嚢に入った2つの構造物だけが、3つ目を嚢胞板から剥離します。後ろの肝臓を見ろ。はい、肝臓を見るというのは、肝臓から胆嚢の下部3分の1を切り離すことなのですね?これでこのダクトがこのように上がってからまた下に落ちるのを防ぐのですよね?だから、肝臓の裏、いや胆嚢の裏にあるこの物質を解剖してほしいんだ。それはできます。はい、それでいいです。いいね。うん、前に行って。透けて見える限りは。よし、次に安全観の他の要素について。では、少しだけ私が話を代わらせてください。安全性の重要な視点からは、3つの要素があります。肝嚢胞三角形の剥離、胆嚢の剥離、胆嚢の下部3分の1を肝臓から、ここで嚢胞板から切り離し、そして胆嚢に繋がる2つの構造だけです。これはかなり良いと言えるでしょう。こちらでもっと多くのものを手に入れようと努力すると思います。ほら。はい。だから、あなたにそれをやってもらいます。そして安全性の他の要素、つまりルーヴィエール溝がありますよね?ルーヴィエール溝、そしてIVb節の基底です。IVb節の基部を特定する方法は、ここから胆嚢、嚢胞板、そして肝門への腹膜反射が見えることです。そして、その二本の線が交差したり角を形成したりするところは、そこからルヴィエール溝まで、線を引く際にはその上に留まるようにすべきです。だから、私たちは確実にその上にとどまっていますよね?では、こちらをもう少し片付けていただき、それからクリッピングについて話しましょう。よし。全部君のものだ。はい。いいね。いいね。それは素晴らしい。だから、もう一度やってみて。はい。それからフックをひっくり返して、それ、あるいは私が望むものを取って...そう、あそこにあるものをフックで釣り上げてください。そう、その通りです。完璧だ。いいね。よかった。よし。満足なら...満足しています。わかった。さあ、切り取ろう。3号室でクリップを一つもらえますか?クリップ3?そうですね。入ります。いいね。いい感じだ。素晴らしい。もう一杯ください。やりたくない気がする...そうですね。その通りです。それは素晴らしい。多くの住民は時々、そのクリップを後ろから外すのに苦労するでしょう?そして、クリップを離すときに、ただ開けるのではなく、手首を上に回すように正しいことをするんですよね?角度をああやって変えれば、その裏側から離れてくるんだ。準備ができたらクリップを持って行けるよ。はい、すみません、少し時間がかかりました。大丈夫だよ。わかった。入ります。左手を奥に、そして上に押し出します。はい、どうぞ。それで少しだけ開かれるのがわかる?よし、どうぞ。いいね。すぐに嚢胞性動脈にもクリップをつけることをおすすめします。完璧だ。わかった。また別のクリップ。出てきます。うんうん。もう少し高く。はい、どうぞ。それは良かった。うんうん。じゃあ、もう一杯もらうよ。よし、出てくるよ。次はホットハサミを使います。3号室でホットハサミをお願いします。わかった。出てきます。うん。入ってるよ。まずこれをここに持っていけばいい?うん。そうだね。そして、この子は焦げてないよね?わかった。よくやった。フックで外すのが好きですか?それともこのもので?あなた次第です。もう手に入れたよ。わかった。その動脈を見ててね?はい。私が提案したいのは、もう少し低い位置から始めて、楽器を...いや、いや、その欠陥のあるところにいるんだろ?そして、そう、それからスライドさせて上に滑らせる。そして、ハサミで取れる非常に細い血管になると思います。そして、きっとわかるだろう?よかった。ああ、それとも胆嚢に入り込むかも。うん。そうだね。それは面白いですね。その汚染を最小限に抑えてほしい唯一の理由は、肝床に胆汁漏れがないか評価したいからです、いいですか?でも、今やっていることを続けてください。大丈夫だよ。うん。一度解放されたら、胆汁の漏れを最小限に抑える方法で掴めます。素晴らしい。一つだけお見せしますが、肘を使ってもいいんです。実際に少し胆汁が漏れるかもしれませんが、その方向に器具を回すと、肘で胆嚢の残りを引っ込めますよ、いいですか?邪魔にならないようにしろ。わかった。また全部君のものだ。左手はポートから出て、肝臓から離れるようにしたいんだ。はい、どうぞ。うんうん。だから少し視野を広げてみて。ああ、胆汁が消えた。よし。うーん、その計画は失敗した。3番に吸引をいただけますか?出てきます。3号室で吸引をお願いします。さあ、ハサミを持っていって。それが...はい、ありがとうございます。あのレバーベッドを洗わせてくれれば大丈夫だ。これはすべて胆嚢から出てきた胆汁だと思います。はい、私もそう思います。でも、これから分かるでしょう。よし、3番のハサミを戻そう。よし、また君のものだ、ケルシー。4番目は手放したほうがいいかもしれません。私がよくやっているのは、肝臓を押さえつけるか、ファルシフォームを掴んで引っ込めることです。でも、それもできますし、それで問題ありません。ああ、まるで何もない袋みたいだよ。うんうん。わかった。ハサミに切り替えてからポートから引き抜きます。まだテンションをかけられるよね?だから、どうぞ。ここで少しだけ引き込みを見せてもいいですか?こうやって掴んで、もう少し多く取れるように。よし、全部君のものだ。まだ4人を操っていると思います。そうですね。よし、いいね。よし、どうぞ。はい、どうぞ。だからもう少し緊張が必要で...はい、その通りです。はい、どうぞ。大丈夫だよ。うん。いいね。いいね。

第11章

じゃあ、標本のそばに置いてくれないか。ケルシー、また手術を着てくれたら助かるわ。それから15個入りのバッグを用意してお願いします。これ、返すよ。これがSurgicelで、こちらがRay-Tecです。それは少し厚すぎるかもしれません。教えてください。ごめん。よし、いいね。それから3番にProGraspをもらえますか?じゃあ、袋を挿入して。それは簡単だ。ちょっと待って。この標本を持ち上げて外に出させてください。天井に向かって持ち上げて。それを閉じて、そのバッグを骨盤に入れてください。それから超音波プローブを通してもらえますか?ちょっと待って。はい、これでいい。よかった。

第12章

超音波の奥行きを少し下げてくれる?続けて。それは良かったですね、ありがとうございます。それは違う。ふうん。よし、そのLI-RADS 3の病変はここら辺のはずです。どこかで...おそらくそれがまさにその通りだと思います。あそこに見える血管は肝静脈枝だと思います。だからこそ、これが...ほら。ほとんど嚢胞のように見えます。あの無響性構造が見えるか?わかった。だから、ただ消えてしまうのです。そこくらいで終わります。それで十分だ。わかった、その超音波プローブを外してくれる?3号室にハーモニックをお願いします。ありがとうございます。

第13章

コリン、これには別の抜歯が必要だ。一番小さいやつだ。わかった。

第14章

そうだよ、君がバッグを持っていたら、いつでも準備できてるよ。15ポートから外せると思いますよ。3番のハサミをもらえますか?気胸を8ミリに減らせるか? 水銀の話、お願いします。出血がないか確認できるから。引き抜きの標本を何と呼びたいですか?IVb区間病変の切除生検。焼灼を8度に上げるよ。そして、必要になったら使えるように、そのプリングルは完全に降りるまでそのまま置いておくよ、いい?それは正規職員に送られる予定です。1号室に吸引器をもらえますか?そのバッグに少し圧力をかけてくれる?すぐに準備ができるから、すぐに準備が整う。実は今はかなりいい感じだよ、コリン。大丈夫だよ。じゃあ、もう一台レイテックを回してもらえますか?もう一本ドライのレイテックと、フロシールをください。じゃあもう片方を取ってみて。完璧だ。ありがとうございます。じゃあ、そのハサミを出してもらえますか?はい、お願いします。開口型双極性障害の患者を入れてもらえますか?それと、このレイテックを外してみて。実はケルシー、もう一台乾いた白いレイテックを渡してくれ。ありがとうございます。これがここでの最後の胆汁漏れチェックだ。いや、フロシールだけで大丈夫だ。よし、ちょっと確認しよう。それで、それを転がして胆汁の染みがないか探しているところ、少し赤みが見えました。これは予想通りですが、胆汁漏れの目立ったものではありません、同意しますか?同意します。よし。その圧力を12に戻せるか?それとも、その圧力のために15まで戻ってくれませんか?15に戻されました。ありがとうございます。わかった、フロシールの準備ができたら、それを持ってきてほしい。1番地にカディエールをください。腹部には残っていないはずですよね?そうだ。よし、それからもう一本ドライなレイテックを入れよう...それとも、レイテックを濡らしてからフロシールを入れる?それからケルシー、それを描いてほしいんだ、いい?フロシール。その切除部位にも少しだけ適用してみてほしいです。よし。うんうん。準備はいい?そうですね。どうぞ。だから一つの注射器で満たして、その後にプッシャーがあるんだよね?たぶん二人必要になるよ、コリン、ごめん。そして、そっちから始めてください。そして、少し横を移動する感じです。よかった。やめて。そしてこの隙間から降りてきて。よかった。それだけ?はい。わかった。もっとありますよ、もしよければ。はい、それは素晴らしいですね。もう一度繋げられますか?うん、ただ外されただけなんだ...そうですね。ここで最後の一歩を始める準備ができたら教えてくれ。一番赤い部分を撮りたい。はい、これでいい。よし、ここから始めて。うん。これはちょっと液っぽすぎる気がします。もう少し混ぜ合わせる必要があると思います。それだけ?はい。よし。よかった。ありがとうございます。じゃあ、次はTAPブロックやってくれる?わかった。近隣のサイトのために少し貯めておきたいですか?はい、お願いします。体重はどれくらい?彼女の薬の投与量はどのくらいですか?体重は83キロです。じゃあ、地元でどれくらい渡した?あと80個残ってる。よし、いいね、両側に35個ずつ、そしてプファネンシュティール用に10個取っておこう。そこが完璧だ。どうぞ。いいね。わかった。30と30でやって、下の部分に20を残すんだ、どう?いいね、横筋が分かれているのが見える。正しい平面にいるってことだよ、わかった?よかった。向こう側に行くよ。いいね。わかった。素晴らしい。排水口もありません。この最後のレイテックを持っていてくれる?ちょっと確認しよう。いい感じだ。胆汁はなく、血もほとんどないですよね?いい感じだ。よし。両方の楽器が出てきます。手術着に入ります。全部の電気をつけさせて。陸海軍の合力が必要になる。クロージングにはVicryl 2-0とPDS0×2が必要です。では、メイヨーズを少し下がって動かしてもらえますか?もう一度少し逆にトレンデレンブルクに行ってもいいですか?それはいいことだ。ありがとうございます。だから、それを切り替える一番簡単な方法は両方を開けることです。AirSealがそれに対応してくれるからですよね?それでも私はそれを止めましたが、そうです。ああ、そうだった。だから私はただこうしています。気にしないで。はい。もう一つケリークランプをお願いします。通常なら横断のプファネンシュティールを作るのですが、これを使ってみようか?焼灼。それと、陸軍と海軍の2倍をお願いします。いい感じだ。つまり、患者の以前の...あの、焼灼を3.3に下げてもらえますか?それで、患者の以前の大腸切除手術の開腹手術を詳しく見ていきます。よし。わかった。よし。それを持っていてくれれば。じゃあ、ケリークランプもう一つもらえる?ありがとうございます。ここでやるよ。もし少しだけ持ち上げられるなら?よかった。わかった。S字型はありますか?それを滑り込ませて。それを持っていてくれないか?陸海軍、戻ってください。ありがとうございます。それをもう少し中央の方に滑らせます。はい、これでいい。わかった。それなら、それを世に出せるか見てみましょう。もう少し広げたいです。つまり、これらの肝臓の問題は、より...マージンの問題は他の人より多く、小さな切開から出ると骨折するからです。だから他の標本と比べて、この件では切開を少し大きめにします。わかった。下の方にもっと必要だと思います。よし。わかった。素晴らしい。何て呼びたい?さて、そこにある標本の一つは胆嚢で、もう一つは非解剖学的V/VI節切除です。ちょっと待って、ラベルに印をつけるから。わかった。

第15章

わかった。デベーキー。わかった。ちょっと待って、そこで。PDSを0にしてもいいのでしょうか?あのヴィクリルは使わない。ここで腹膜を閉じるつもりはありません。よし、患者をもう一度水平にできるか?これらのポートを破壊できる。だから私はいつもできるだけ多くの空気を抜くようにしています。よし、陸海軍、そしてフレッチャー博士へ0PDSをお願いします。ちょっと待って。それを乾かして一つ見てみてもらえますか?ちょっとこれ返してもいい?はい。デベーキーをもらえますか?うんうん。はい。たぶん...はい、少々お待ちください。これ持っててくれる?後ろの方がどう見えるか、好きじゃない。2-0のビクリルをもらえますか?このデベーキーを奪ってやる。そして、これを引っ張って。2-0 ヴィクリル。ありがとうございます。ちょっと...よし、ここに来てもらう。ハサミ。ちょっと待って。わかった。これは本当に不要な区切りですよね?でも...時々腹膜の縁が出血することがあるので、それが唯一の理由です...さあ、どうぞ。針はあそこにある。それを君から奪うよ、ペイジ。よし、PDSをフレッチャー博士に返してもらえるか?よし。素晴らしい。マヨネーズハサミ。素晴らしい。ありがとうございます。外科腫瘍学?それは助かります。もう一つのPDSをもらえますか?ありがとうございます。わかった。自分のルールを破ってるんだ、ケルシー。短い長さの?あの針を掴まなかったことについて...その考えは好きじゃない...はい、どうぞ。切開の先端で結び目を作るのは好きではないので、いつも2回結びます。この患者は...うん。すみません?わかりました、ありがとうございます。よし。アドソンをいただけますか?どの切開部にも少しずつ入れておくと良いです。NPO、今夜はフォーリーを残しておいて。フォーリーカテーテルは朝一番に外せます。今夜は検査なし、朝だけだ。ああ、それと、その切開部の周りにこの局所注射を少し注射してくれる?ケルシー。そしてDVTの予防は明日の朝から始められます。はい、モノクリルとダーマボンドを4-0でいれば最高です。

第16章

ですから、低侵襲肝臓手術の鍵は患者の選定だと思いますが、この患者は低侵襲手術に適した位置に腫瘍がありました。事件は計画通りに進んだ。また、出血が発生した箇所もありましたが、その出血を制御し、ロボットのように症例を完了することができました。多くの場合、ケースで遭遇したような出血がある場合、出血を一時的に抑えてから開腹に切り替えることもありますが、今回は出血を止めてロボットのように継続できました。この症例は解剖学的に低侵襲アプローチに非常に適していると思います。特にロボットアプローチは非常に乾燥した実質切断面を可能にします。ですから、ロボットケースを未解決ケースに変換する方法を理解することが非常に重要だと思います。ペンシルベニア州立大学の実務では、できるだけコントロールされた方法でコンバージョンできるシナリオを作るよう努めています。緊急時にオープン手術に切り替えなければならなかったケースはありません。たとえ出血が起きても、特に肝胆道の進行症例では、少なくとも機械的に出血血管を制御し、選択的または半選択的な開放手術への切り替えを可能にするために時間を稼ぐことができました。最も重要なのは、それに備えて計画を立てることです。ですので、手術の最初に、必要に応じて開いた切開部を必ずマークします。そしていつもバックアップの誰かがいます。もし出血が発生した場合に備え、必要ならすぐに切り替えられるように、常にパートナーの一人を待機させています。ロボットからオープンへの変換の主な要素は、まずロボットアームをロボット的に制御し、ロボットアームを取り外してロボットをドッキング解除できるようにすることで、迅速にオープン手術に切り替えられるようにすることですが、出血はコントロールできます。16フレンチフォーリーカテーテルの設置の原則は、そのフォーリーをウィンスロー孔に挿入し、尾状核葉の下、小嚢、フラッシーダを通って探すことです。この患者はウィンスローの椎間孔が広く開いており、弛緩部の開きが容易であるという非常に良好な解剖学的特徴を持っていました。多くの肝硬変患者では、ウィンスロー孔が完全に失われることがあり、そのためにそれが難しい場合があります。時には、ウィンスローの孔を通して小嚢にアクセスし、プリングル技法を可能にする何かを通そうとすることもあります。しかし、フォーリーカテーテルがウィンスローの孔を通過するのは非常にスムーズで、私たちはそれを比較的迅速に取得できました。このケースのポート配置は、2つの平面での実質切断を可能にし、両方の平面が私の3番と1番ロボットアームの方を向いていました。私が計画していたのは、手首の可動部がないハーモニックが基本的に一つの平面で機能し、肝臓を1つの平面で操作できるようにするためです。胆嚢を、その平面をアーム3かアーム1のどちらかに向けるようにします。症例のある時点で、外側実質切断を始めていたところ、調和メスが外側実質切断面に沿った血管構造を通過した地点があり、出血を抑えるために試みた技術のいくつかが見られます。特にまずは出血をタンポナードで抑えることです。そこで私は患者の右側の肝臓を掴み、腫瘍の側面に沿って実質切断面に押し込もうとしました。他にも使える技術としては、まずその圧力をかけ、次にプリングル法を施す方法があります。ご覧の通り、私たちが試みたものです。最後に、サージセルかレイテックを実質切断面に置き、出血箇所をタンポナーデします。出血をコントロールできるようになると、反対側に移ることを選んだ。肝切除の重要な側面は、もしあなたが...あるいは、どの手術でも、特定の部位で出血ができてコントロールできた場合は、別の場所で手術するのが良いかもしれません。その環境で、腫瘍の内側からの実質切断を活用して出血血管の制御を得て、外側側の実質切断を完了させることができました。また、強質切断のもう一つの重要な要素は、十分なマージンを確保することです。また、超音波でマージンを区切るようにし、矢印と超音波プローブの測定値を使ってマージンを測定し、さらに実質切断を進める際にマージンも確認しようとしています。術後、これらの患者は臨床的に比較的迅速に進行します。ロボット方式により、これらの手術は最小限の痛みで行うことができます。通常は、抜歯にはプファネングシュティール切開を用います。今回の場合、患者さんは以前に正中切開があったため、その前回の正中切開を使用しました。特にPfannenstiel切開は非常に耐えられ、ヘルニアの合併症の発生率が減少し、痛みも軽減されています。また、ケースの最後にTAPブロックも使っています。そのため、これらの患者の麻薬使用は減少し、ほとんどの患者は退院前に1〜2晩入院します。