एक खंड V/VI के लिए रोबोटिक हेपेटेक्टॉमी कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ संदिग्ध एचसीसी घाव और एक खंड IVb घाव के अल्ट्रासाउंड और एक्सिसनल बायोप्सी द्वारा मूल्यांकन
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अध्याय 1
मैं रुशिन ब्रह्मभट्ट हूं, मैं यहां हर्शे, पेंसिल्वेनिया में पेन स्टेट में एचपीवी सर्जिकल ऑन्कोलॉजिस्ट हूं। आज हमारे पास एक 76 वर्षीय सज्जन का मामला है, जिनके पास यकृत रोग का कोई इतिहास नहीं है, लेकिन उन्होंने यूरोसेप्सिस के साथ प्रस्तुत किया, और उसके काम में उनके पेट का सीटी स्कैन हुआ, जिसमें उनके जिगर के दाहिने हिस्से में एक घाव दिखाई दिया। उन्हें आगे के वर्कअप के लिए हमारे हेपेटोलॉजिस्ट के पास भेजा गया, और रोगी का मूल्यांकन किया गया, पाया गया कि उनका लीवर की बीमारी का कोई इतिहास नहीं था। उनका अंतर्निहित यकृत कार्य अन्यथा बहुत सामान्य था। उनके पास कोलोरेक्टल कैंसर का इतिहास है जिसके लिए उन्होंने 2010 में बाईं ओर के बृहदान्त्र उच्छेदन से गुजरना पड़ा, और इसलिए वह अपने कोलन कैंसर से लगभग 14 साल बाहर हैं और उनके पास दुर्दमता का कोई अन्य इतिहास नहीं है। उन्होंने किसी भी जीआई विकृतियों या किसी भी नए जीआई विकृतियों की पुनरावृत्ति का पता लगाने के लिए ऊपरी और निचले एंडोस्कोपी से गुजरना पड़ा जो यकृत के लिए मेटास्टेटिक हो सकता है। और फिर उन्होंने एमआरआई कराया। एमआरआई ने यकृत के खंड V और VI में लगभग 3.1-सेंटीमीटर ट्यूमर का प्रदर्शन किया। उस समय उनके ट्यूमर मार्कर सामान्य थे, इसलिए विशेष रूप से उनका एएफपी, जो कि हम विशेष रूप से हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा के लिए मूल्यांकन करते हैं, सामान्य था। उनका सीए 19-9, जो पित्त पथ की विकृतियों का संकेत हो सकता है, भी सामान्य था। और उनका सीईए सामान्य था। एमआरआई पर घाव की उपस्थिति हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा के साथ बहुत सुसंगत थी, भले ही इस रोगी को सिरोसिस का कोई इतिहास नहीं था। खंड V और VI में उनके दाहिने लोब में घाव लगभग 3.1 सेंटीमीटर मापा गया और LI-RADS 5 था, और इसलिए हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा की उपस्थिति के अनुरूप था। और फिर खंड IVb में एक दूसरा घाव पाया गया, जिसे एक सेंटीमीटर से कम मापा गया और वह LI-RADS 3 ट्यूमर था, जो एक अनिश्चित ट्यूमर है, जिसका या तो पालन किया जा सकता है, लेकिन इस स्थिति में हम उसके लीवर का ऑपरेशन करने जा रहे थे और इसलिए मैं एक ही समय में उस ट्यूमर का मूल्यांकन करने में सक्षम होने की स्थिति में था। और इसलिए मैंने रोगी के साथ इस तथ्य के बारे में पहले बात की कि हमारे पास यकृत के खंड V और VI में हेपेटोसेलुलर घातकता का एक निश्चित निदान था और यकृत के खंड IVb में एक संभावित एचसीसी था। और मैंने उसके साथ लीवर रिसेक्शन पर चर्चा की। विशेष रूप से उनके मामले में, उनका ट्यूमर एक न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के लिए उत्तरदायी था, विशेष रूप से एक रोबोटिक दृष्टिकोण। यह खंड V और VI में था, यकृत के दाहिने लोब के अवर पहलू में एक तरह से कम था, और एक रोबोटिक दृष्टिकोण के लिए उत्तरदायी था। और इसलिए मैंने उसके साथ चर्चा की, कि मैं खंड V और VI में इस द्रव्यमान के रोबोटिक लकीर के साथ आगे बढ़ूंगा, एक रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी, साथ ही साथ संभावित बायोप्सी और संभावित माइक्रोवेव पृथक्करण के साथ-साथ संभावित एक्सिसनल बायोप्सी के साथ खंड IVb में घाव के अल्ट्रासाउंड द्वारा मूल्यांकन की आवश्यकता होनी चाहिए। हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा के लिए यकृत लकीर से गुजरने वाले रोगियों के प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में, सबसे महत्वपूर्ण घटक अंतर्निहित यकृत समारोह और पोर्टल उच्च रक्तचाप की उपस्थिति का आकलन करना है, जो यकृत लकीर के साथ आगे बढ़ने के लिए कुछ संभावित मतभेदों का प्रतिनिधित्व करता है। उनके मामले में, उनके पास अपने अतीत में यकृत की शिथिलता का कोई सबूत नहीं था। उनके पास कुछ संभावित स्टीटोहेपेटाइटिस था जैसा कि उनके एमआरआई पर स्पष्ट था, लेकिन उनके पास एन्सेफैलोपैथी, जलोदर, या जीआई ब्लीड या वैरिसेस का कोई सबूत नहीं था, और उनके पास थ्रोम्बोसाइटोपेनिया या स्प्लेनोमेगाली का कोई सबूत नहीं था, जो संभावित पोर्टल उच्च रक्तचाप का संकेत दे सकता है जो अनियंत्रित है और यकृत लकीर के आसपास जोखिम को बढ़ा सकता है। यकृत उच्छेदन के मुख्य घटक मुख्य रूप से प्रवाह नियंत्रण, बहिर्वाह नियंत्रण और पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन हैं। इस सेटिंग में, रोगी को एक ट्यूमर था जो खंड V और VI में था। मुख्य रूप से इसे एक गैर-शारीरिक लकीर के साथ विच्छेदित किया जाएगा। और मेरे अनुभव में, गैर-शारीरिक लकीर केवल इसलिए थोड़ा अधिक कठिन होता है क्योंकि पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन से पहले प्रवाह और बहिर्वाह नियंत्रण उतना निश्चित रूप से प्राप्त नहीं होता है जितना कि औपचारिक शारीरिक यकृत उच्छेदन के दौरान होता है। इस ऑपरेशन के प्रमुख कदम बंदरगाहों को स्थापित करना है और पोर्ट प्लेसमेंट बहुत महत्वपूर्ण है, विशेष रूप से क्योंकि पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन विधि जिसका मैं उपयोग करता हूं वह रोबोटिक हार्मोनिक स्केलपेल है, और विशेष रूप से रोबोट के लिए हार्मोनिक स्केलपेल, आप स्वतंत्रता की एक डिग्री खो देते हैं क्योंकि आपके पास कलाई की अभिव्यक्ति नहीं है। और उसके परिणामस्वरूप, मुझे यह सुनिश्चित करना होगा कि हार्मोनिक स्केलपेल इस तरह से स्थित है जो पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के तल में है। और इसलिए एक खंड V और VI लकीर के लिए, मैं एक पच्चर की योजना बनाता हूं जहां एक विमान होगा जो एक बंदरगाह की ओर इशारा कर रहा है, और फिर दूसरा विमान दूसरे काम करने वाले बंदरगाह की ओर इशारा कर रहा होगा। और यह मुझे मूल रूप से उस पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन को त्रिकोणित करने की अनुमति देगा। इसका दूसरा प्रमुख घटक पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के दौरान रक्त की हानि को कम करने के लिए प्रिंगल पैंतरेबाज़ी है। न्यूनतम इनवेसिव लीवर रिसेक्शन में, प्रिंगल पैंतरेबाज़ी प्राप्त करने के कई तरीके हैं। जो मुझे रोबोटिक सेटिंग में सबसे आसान लगता है, वह है हुआंग की लूप विधि का उपयोग करना, जो मूल रूप से 16-फ्रेंच फोले कैथेटर का उपयोग कर रहा है और हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट को घेर रहा है, जिसे तब रोबोटिक साधनों द्वारा नियंत्रित किया जा सकता है, बजाय इसके कि उस समय प्रिंगल के आवेदन और हटाने को नियंत्रित करने के लिए बेडसाइड सहायक की आवश्यकता होती है। तो पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के संदर्भ में, पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के कई अलग-अलग तरीके हैं। ऐसा कोई नहीं है जो रोबोटिक लीवर रिसेक्शन की सेटिंग में निश्चित रूप से उत्कृष्ट हो। मैंने रोबोट के साथ कई अलग-अलग तरीकों की कोशिश की है और मैंने पाया है कि हार्मोनिक स्केलपेल का उपयोग करना सबसे आसान तरीका लगता है। विशेष रूप से, मैं इसका उपयोग पेडिकल्स को पीछे छोड़ने के लिए पैरेन्काइमा के माध्यम से जाने के लिए करता हूं, या तो यकृत नसों या पोर्टल शिरा या पोर्टल ट्रायड को पीछे छोड़ देता हूं, ताकि मैं उन पर एक क्लिप या स्टेपलर लागू कर सकूं। और मैं स्टेपल हेपेटोराफी से बचना पसंद करता हूं।
अध्याय 2
आप सेटअप जानते हैं। मुझे विभाजित पैर करना पसंद है क्योंकि सहायक के बीच में थोड़ा अधिक कमरा होता है, और यह ड्रेपिंग हमें निष्कर्षण के लिए एक छोटा Pfannenstiel चीरा लगाने की अनुमति देता है। और मैं बस उन तरह के कुंडलित को वहीं नीचे छोड़ना पसंद करता हूं। ठीक है, कृपया पेन को चिह्नित करें। इसलिए मैं हमेशा अपने खुले चीरे को चिह्नित करता हूं। इस रोगी में, उसकी पिछली मध्य रेखा होती है, है ना? लेकिन मैं सही सबकोस्टल को भी चिह्नित करता हूं। उम्मीद है कि एक रोबोटिक मामले में जहां आप परिवर्तित करने जा रहे हैं, एक मिडलाइन लैपरोटॉमी एक बहुत ही दाएं तरफा ट्यूमर के लिए भी पर्याप्त होना चाहिए, है ना? क्योंकि उम्मीद है कि जब तक हम उस बिंदु पर पहुंच रहे हैं, तब तक मैंने लीवर को पर्याप्त रूप से जुटा लिया होगा। अभी अल्ट्रासाउंड या क्या आप चाहते हैं कि मैं इंतजार करूं? अल्ट्रासाउंड, आप आगे बढ़ सकते हैं और इसे अभी पास कर सकते हैं, धन्यवाद। तो आमतौर पर यह मेरी एक उंगलियों की चौड़ाई के बारे में होता है, आपकी दो उंगलियों की चौड़ाई, ठीक है? और फिर जब आप पार्श्व में बाहर निकलते हैं, तो आप हमेशा पसली की ओर थोड़ा धोखा देना चाहते हैं। मैं हमेशा यहां मार्कर के स्थायी पक्ष का उपयोग करने का प्रयास करता हूं क्योंकि आयोबन ... यह उसका पिछला चीरा है। और फिर Pfannenstiel के लिए, मैं आमतौर पर कुछ ऐसा चुनता हूं जो मेरी प्रत्याशित कैमरा साइटों से कम से कम चार उंगलियों की चौड़ाई नीचे होने जा रहा है, लेकिन प्यूबिस के ऊपर कम से कम एक उंगली की चौड़ाई भी है। मैं चाहता हूं कि एक स्टेपलर वहां पहुंच सके जहां मुझे जाना है। उसका घाव यहीं होने वाला है, और इसलिए एक स्टेपलर, हाँ, वहां पहुंचने के लिए, बस थोड़ा अधिक होना होगा। यहीं के बारे में। हम जो कर सकते हैं वह उसकी पुरानी चीरा साइट का उपयोग कर सकता है और देख सकता है कि क्या यह उसके लिए आसान हो सकता है। और फिर यहां ये बंदरगाह, मैं हमेशा कम धोखा देना चाहता हूं, लेकिन मैं रखना चाहता हूं, हाँ, मैं इस बात पर नज़र रखना चाहता हूं कि एएसआईएस कहां है। तो यह उसकी इलियाक शिखा है, और वह उसकी पसलियों का पिंजरा है, इसलिए मैं यहीं जा रहा हूं। और फिर शायद हम अंदर आने के बाद शायद इस तरह से धोखा देंगे। ठीक। ठीक है, तुम वहाँ जाओ। ठीक है, स्केलपेल, कृपया। धन्यवाद। चीरा। इसलिए पारंपरिक शिक्षण हमेशा पामर की बात के बारे में होता है। मैं हमेशा धोखा देता हूं, और आप जानते हैं, मैं कुछ समय से पेरिटोनियल प्रविष्टि की यह विधि कर रहा हूं और इसलिए मैं पामर की बात से थोड़ा दूर होने में सहज महसूस करता हूं। लेकिन जाहिर है कि यह सबसे सुरक्षित स्थान है। मैं शून्य डिग्री और कैमरा और पांच मिलीमीटर लूंगा। धन्यवाद। ठीक है, क्या हम ओआर लाइट डाउन कर सकते हैं, कृपया? कॉलिन, क्या मैं आपको उस कैमरे को मेरे लिए थोड़ा नीचे ले जा सकता हूँ, कृपया? और रोगी के पिछले बाएं तरफा बृहदान्त्र लकीर का स्पष्ट रूप से मतलब है कि मैं इस प्रविष्टि के साथ बहुत सतर्क रहने जा रहा हूं। तो यहाँ हम sub-Q, sub-Q, sub-Q देखते हैं। एक पूर्वकाल फेशियल परत है। और कुछ मांसपेशी। वहाँ हम चलते हैं, अब मैं इसे थोड़ा बेहतर देखता हूं। पीछे के फेशियल और पेरिटोनियल परतें। और मुझे लगता है कि यह वहां अनिष्ट वसा होने जा रहा है। कृपया, गैस चालू करें। कम प्रवाह। तो केल्सी, मैं दबाव के साथ-साथ स्क्रीन पर क्या हो रहा है, दोनों को देख रहा हूं। और दबाव कम है। मैं बता सकता हूं कि यहां कुछ आसंजन हैं। ओमेंटम आमतौर पर मुझसे ऐसे ही गिर जाएगा। इस बिंदु पर मैं अपने कैमरे को एक तरह से उन्मुख करता हूं ताकि - कैमरा उचित रूप से उन्मुख हो। और फिर जब मैं अपना हाथ छोड़ूंगा, तो मैं पेरिटोनियल गुहा, पार्श्विका पेरिटोनियम में एक तरह की खाली जगह देख पाऊंगा, और यहां नीचे ओमेंटम होगा। और फिर मैं खाली जगह देख सकता हूं। कृपया, क्या हम उच्च प्रवाह में जा सकते हैं? 15 उच्च प्रवाह। ठीक। और एक बार जब हम यहां पर्याप्त दबाव में आ जाते हैं... मैं पार्श्विका पेरिटोनियम के नीचे सुरक्षित खाली स्थान की ओर लक्ष्य रखने जा रहा हूं और तब तक धक्का दूंगा जब तक कि मुझे गुब्बारे की रिहाई महसूस न हो, और फिर मैं गुब्बारे को फुलाने जा रहा हूं। सिरिंज, कृपया। और इसलिए इस पोर्ट का लाभ यह है कि मैं न्यूमोपेरिटोनियम प्राप्त करते समय पेरिटोनियल गुहा की कल्पना कर सकता हूं। जब मैं अंदर जाता हूं तो पहली चीज यह सुनिश्चित करती हूं कि अंतर्निहित संरचनाओं को कोई चोट न लगे। क्यों नहीं। ठीक है, और फिर हम अपने पेरिटोनियल मूल्यांकन के साथ आगे बढ़ने जा रहे हैं। हम आसंजनों को देखते हैं, जो उम्मीद के मुताबिक हैं। क्यों नहीं। तो, ऊपरी पेट में कई आसंजन नहीं हैं, जो बहुत अच्छा है। यकृत, जैसा कि अपेक्षित था, अत्यधिक सिरोटिक नहीं दिखता है। ठीक। ठीक है, हमें कुंद टिप LigaSure को खोलने की आवश्यकता होगी, कॉलिन, ताकि हम इनमें से कुछ आसंजनों को हटा सकें। क्या आप मुझे दिखा सकते हैं कि कहां... हम यहाँ कहाँ हैं? हां, मुझे लगता है कि हम उस 15 पोर्ट को पहले रखना बेहतर हो सकता है ताकि हम इन आसंजनों को सुरक्षित रूप से नीचे ले जा सकें और फिर दूसरी तरफ बंदरगाहों में डाल सकें। ठीक है, तुम अच्छे हो, केल्सी? ठीक वहीं? बिल्कुल यहीं? हाँ। नहीं, हम वहां पर एयरसील करने जा रहे हैं। हाँ, क्षमा करें, मैंने योजना बदल दी। हमने यहां योजनाओं में थोड़ा बदलाव किया। लीवर की ओर थोड़ा सा निशाना लगाएं। हम वहाँ चलते हैं। मम-हम्म। क्या हम AirSeal बटन दबा सकते हैं? इस बारे में कुछ विवाद है कि क्या एयरसील यकृत सर्जरी के दौरान वायु अन्त: शल्यता के जोखिम को बढ़ाता है या कम करता है। ठीक है, क्या आप इसे बाहर निकाल सकते हैं? और आइए कुछ आसंजनों को हटाने के लिए कुंद टिप LigaSure का उपयोग करें। आपके पीछे जा रहे हैं। क्यों नहीं। इसलिए यहां श्रोणि की ओर नीचे का लक्ष्य रखें। मैं आपको दिखाने जा रहा हूं कि आप कहां हैं। तो यहाँ आओ। आप कैमरे के खिलाफ काम करने जा रहे हैं। हाँ, आप इसे बस नीचे ले जा सकते हैं ... हम इसे वहां उस तरफ से नहीं देख पाएंगे। मुझे यहां एक और पोर्ट डालने दें। ठीक है, यहाँ देखते हैं। बस सुनिश्चित करें कि आप काफी कम हैं, ठीक है? ठीक है, अच्छा है। और फिर लीवर की ओर निशाना लगाओ। ऐसे ही। हां। एक सेकंड रुकें। वहीं रुकें। हम वहाँ चलते हैं। आगे बढ़ो। ठीक वहीं। अब पूरी तरह से लिवर की ओर लक्ष्य रखें। तुम वहाँ हो। आपको यह सब स्वयं करना होगा। आपको यहाँ से जाना है। मैं शायद इसे बदल दूंगा। ठीक है, यहीं देखो। थोड़ा ऊपर देखो। इस ट्रोकार को देखो। तुम वहाँ जाओ। क्यों नहीं। अच्छा। अरे नहीं, यह एक होगा। यही वह हार्मोनिक है जिसका आपको परीक्षण करना है। ठीक। यह ठीक होना चाहिए। आगे बढ़ो। हम्म-हम्म। लोभी। यदि आप संघर्ष कर रहे हैं तो मैं इसे इस तरफ से कर सकता हूं। ठीक। आगे बढ़ो। ठीक है, चलो यहाँ नीचे देखते हैं। ठीक है, चलो यहाँ देखते हैं। हम उससे काफी दूर हैं। मुझे लगता है कि यह होगा। ठीक है, चाकू, कृपया। धन्यवाद। क्यों नहीं। क्या मुझे अन्य आठ-मिलीमीटर पोर्ट मिल सकता है? हम जा रहे हैं। चाकू, कृपया। मैं हमेशा अपने सहायक बंदरगाह के लिए 15 मिलीमीटर का उपयोग करता हूं, जिसे मैं बाद में वैसे भी नमूना निष्कर्षण के लिए विस्तारित करने जा रहा हूं। इस रोगी में, उसकी पिछली मध्य रेखा है, इसलिए मैं बस उसका उपयोग करने जा रहा हूं। ओह, क्षमा करें, मुझे इसके लिए एक गुब्बारा बंदरगाह की आवश्यकता थी। 15 मिलीमीटर का गुब्बारा बंदरगाह। धन्यवाद सिरिंज? ठीक है, क्या हम 15 डिग्री रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग और पांच डिग्री दाईं ओर ऊपर मिल सकते हैं? अगर हम लेप्रोस्कोपिक कैमरा बंद कर सकते हैं और हम रोबोट को डॉक कर सकते हैं?
अध्याय 3
ठीक है, केल्सी, अगर आप इसे उस स्क्रीन के ऊपर वहां धकेल सकते हैं, तो यह बहुत अच्छा होगा। मैं इसे बाहर निकालूंगा जहां कॉलिन है और फिर सीधे ऊपर उठूंगा। बहुत बढ़िया, धन्यवाद। हाँ कृपया। धन्यवाद। धन्यवाद। तो यह एक बहुत ही हीन और पार्श्व घाव है, और इसलिए मुझे पता है कि मुझे वास्तव में उस लीवर को रोगी के औसत दर्जे के पहलू की ओर वापस लेना होगा। इसलिए मैं कैमरे को नंबर दो पर रखना पसंद करता हूं और फिर औसत दर्जे के यकृत को वापस लेने के तरीके के रूप में पित्ताशय की थैली या फाल्सीफॉर्म का उपयोग करने के लिए नंबर चार का उपयोग करता हूं। कॉलिन, हम कैमरा पोर्ट के रूप में दो के लिए लक्ष्य करने के लिए जा रहे हैं. हम रोबोट के साथ आ रहे हैं, अगर आप चेहरा देख सकते हैं। थोड़ा अंदर आओ। हम वहाँ चलते हैं। हम आज लक्ष्य करने जा रहे हैं, कॉलिन, ताकि आप इसे वहीं छोड़ सकें। रोबोट को डॉक करने के बारे में सबसे बड़ा हिस्सा, सबसे महत्वपूर्ण पहलू यह है कि बाहों के बीच फ्लेक्स में पर्याप्त दूरी प्राप्त करें। और फिर, कॉलिन, हमें वहां उस स्क्रीन को देखना होगा क्योंकि उछाल आने वाला है। इसलिए अवर खंड VI घाव की ओर लक्ष्य रखें। थोड़ा नीचे, ठीक है, ठीक है? हम रोबोट को फिर से स्थानांतरित करने जा रहे हैं, यदि आप चेहरा देख सकते हैं। यदि आप उस हाथ को नंबर एक पर फ्लेक्स कर सकते हैं, केल्सी। नहीं, आप फ्लेक्स भी कर सकते हैं, आप यहां देखते हैं, F-L-E-X, ताकि आप इसे फ्लेक्स कर सकें। ठीक है, क्या मुझे टिप मिल सकती है, कृपया? फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी। और फिर क्या मुझे कैडियर मिल सकता है? आपको यहाँ से जाना है। धन्यवाद। और फिर ध्यान दें, केल्सी, कि रोबोट के लिए सावधानी टेप, है ना? जब तक कैमरा क्लच न हो तब तक चालू नहीं होता। तो अब जब कैमरा क्लच हो गया है, तो मैं सुरक्षित रूप से अपना नंबर तीन डाल सकता हूं। ठीक है, यदि आप लगभग सीधे देखते हैं, तो यह वहीं होगा। डेनियल, पैगे, क्या तुम ठीक हो? हाँ। क्यों नहीं। मैं कंसोल पर जा रहा हूँ। हमें लीवर रिसेक्शन के लिए सक्शन की आवश्यकता होगी। कृपया, हमें रोबोटिक सक्शन की आवश्यकता होगी। रोबोटिक सक्शन? हाँ कृपया।
अध्याय 4
ठीक है, तो मैं बस शुरू करने के लिए अपनी बीयरिंग प्राप्त करने जा रहा हूं। सुनिश्चित करें कि कैमरे का मेरा कोण ठीक है। मेरे पास कर्षण के दो बिंदु होने जा रहे हैं। एक यह पित्ताशय की थैली होगी, और फिर पित्ताशय की थैली के नीचे एक LI-RADS 3 घाव है, और इसलिए मैं पित्ताशय की थैली को पीछे हटने के लिए उपयोग करने में सक्षम हो जाऊंगा और फिर बाद में यह ऑपरेशन के हिस्से के रूप में बाहर आ जाएगा। मैं लीवर को नियंत्रित करने के लिए फाल्सीफॉर्म के बेस का भी उपयोग कर सकता हूं। जब भी मैं जिगर को पकड़ता हूं, या क्षमा करें, जब भी मैं पित्ताशय की थैली को पकड़ता हूं, तो मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि जब मैं पीछे हट रहा हूं तो मेरी युक्तियां यकृत में सामना नहीं करने जा रही हैं। और कई बार मैं पित्ताशय की थैली की टोपी को इस तरह पकड़ लेता हूं। और अगर मुझे थोड़ा और तनाव की आवश्यकता है, तो मैं अपनी टिप को 90 डिग्री ऊपर कर दूंगा ताकि मैं उस पर थोड़ा और तनाव प्राप्त कर सकूं। और जैसा कि मैं इसे वापस लेता हूं, हम यहां यकृत के खंड V/VI में द्रव्यमान देख सकते हैं। और संभवतः उसके पिछले ऑपरेशनों से संबंधित, उसके पास छोटी आंत है जो यहां के क्षेत्र में घुस रही है। हम इससे पूरी तरह बचने की कोशिश करने जा रहे हैं। क्या मुझे तीसरे नंबर पर गर्म कैंची मिल सकती है? तो कैडियर बाहर। धन्यवाद। धन्यवाद। और वास्तव में मामले के दौरान जिगर को पीछे हटने की चोट को रोकने के लिए इन स्नायुबंधन को नीचे ले जाना। मुझे लगता है कि यह वास्तव में खंड V में थोड़ा अधिक है जितना मैंने अनुमान लगाया था, जिसका अर्थ है कि यह हमारे विचार में इसे प्राप्त करने के लिए सही कोरोनरी लिगामेंट के इस विच्छेदन को थोड़ा कम करने की अनुमति दे सकता है। ठीक है, क्या मैं कैडिएर को तीसरे नंबर पर वापस ला सकता हूं? कैंची बाहर। कैडिएर वापस आ जाओ, कृपया।
अध्याय 5
और अब जब मैंने घाव की पहचान कर ली है तो इसका पहला कदम एक प्रिंगल पैंतरेबाज़ी स्थापित करना है, और मैं प्रिंगल के लिए हुआंग लूप तकनीक के संशोधन का उपयोग करता हूं। और इसलिए मैं विंसलो के अपने रंजनों के स्थान की पहचान करने का प्रयास करने जा रहा हूं। और फिर दूसरी तरफ, मैं अपने पार्स फ्लेसिडा की पहचान करने जा रहा हूं। मैं उस वापसी में सहायता के लिए अपने पूर्ण साधन का उपयोग कर रहा हूं। और मैं वहीं कॉडेट लोब देख सकता हूं। और इसलिए प्रिंगल पैंतरेबाज़ी भेजने जा रही है ... विंसलो के फोरामेन से गुजरकर और फिर पार्स फ्लैसिडा के माध्यम से कम थैली तक पहुंचकर हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट को घेरकर किया जाता है। कृपया, क्या मुझे तीसरे नंबर पर गर्म कैंची वापस मिल सकती है? कैडियर बाहर। कृपया, गर्म कैंची। धन्यवाद। ठीक है, क्या मैं कैडिएर को तीसरे नंबर पर वापस ला सकता हूँ? कैंची बाहर, और फिर अगर मैं 16-फ्रेंच फोले कैथेटर को लगभग 15 सेंटीमीटर तक काट सकता हूं, तो कृपया? हाँ, आगे बढ़ो और इसे पास करो। और फिर अगर मुझे दो-दो भी मिल सकता है, तो कृपया। दो-दो वहाँ। हां। धन्यवाद। तो मेरे हुआंग लूप प्रिंगल सेटअप के लिए, मैं हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट को घेरने की अनुमति देने के लिए लंबाई में 16-फ्रेंच फोले कैथेटर कट का उपयोग करता हूं। मैं विंसलो के अपने फोरामेन की पहचान करूंगा और फिर पास करूंगा... फोले कैथेटर में। और इसे पास करते समय वास्तव में कोई तनाव नहीं होना चाहिए। और वास्तव में मैं यह बता सकता हूं क्योंकि मुझे तनाव के संदर्भ में कोई प्रतिक्रिया नहीं मिलती है। मैं बता सकता हूं कि फोले कैथेटर क्या कर रहा है क्योंकि मैं इसे वहां से गुजर रहा हूं। एक बार जब मैं इसे पर्याप्त रूप से पास कर लेता हूं ... धन्यवाद। मैं नंबर एक के साथ क्या मार रहा हूं? और मैं यहां अपने फोले को देख सकता हूं। कृपया, क्या मैं प्रोग्रैप तैयार कर सकता हूँ? कृपया तीसरे नंबर पर। ProGrasp में एक बढ़ी हुई ताकत है, और इसलिए मैं उस फोले को दूसरी तरफ समझने में सक्षम होने जा रहा हूं। मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि ग्रहणी उस प्रिंगल पैंतरेबाज़ी के लिए रास्ते से बाहर है जब मैं इसे सेट करता हूं। और फिर मुझे लगता है कि फोले के उस स्थान पर कुछ ऊतक को दबाए जाने की संभावना है, हालांकि मैंने इसे कभी नहीं देखा है। इसलिए मैं हमेशा एक रे-टेक रखता हूं, एक, नीचे किसी भी ऊतक की रक्षा के लिए, लेकिन इसलिए भी कि अगर मुझे कभी भी उस प्रिंगल को जल्दी से जारी करने की आवश्यकता होती है या यदि मैं इसे स्लाइड करने में असमर्थ हूं, तो मैं उस फोले कैथेटर को भी काट सकता हूं। उस तरफ। और इसलिए प्रिंगल पैंतरेबाज़ी वहां स्थापित की गई है। मैं हमेशा यह सुनिश्चित करने के लिए ध्यान देने जा रहा हूं कि जब भी मैं इसे लागू कर रहा हूं तो ग्रहणी रास्ते से बाहर है। यह मुझे प्रिंगल पैंतरेबाज़ी के रोबोटिक नियंत्रण की अनुमति देता है, बजाय इसके बेडसाइड नियंत्रण की आवश्यकता के।
अध्याय 6
मैं यह सुनिश्चित करने जा रहा हूं कि मेरा वापसी पर्याप्त है। अब मैं अपने पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के लिए हार्मोनिक का उपयोग करता हूं, और इसलिए मैं अपने नंबर तीन हाथ के साथ पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के विमान को संरेखित करने का प्रयास करना चाहता हूं, और यह इस रिट्रैक्टर का उपयोग होगा ताकि इसे ठीक से संरेखित किया जा सके। ठीक। ठीक है, क्या मैं आपको सहायक पोर्ट के माध्यम से अल्ट्रासाउंड में पास कर सकता हूं, कृपया? यदि आप कर सकते हैं तो बस इसे लीवर की ओर लक्षित करें। एक क्षण। वहाँ हम चलते हैं, ठीक है। शानदार। धन्यवाद। मेरे पास प्रीऑपरेटिव रूप से उच्च गुणवत्ता वाला एमआरआई है, और इसलिए मैं अन्य बीमारी के बारे में कम चिंतित हूं, लेकिन मैं हमेशा लीवर का पूरा अल्ट्रासाउंड करने की कोशिश करता हूं। इसलिए... मैं बस इसे फिलहाल जाने दूंगा। ठीक है, कॉलिन, क्या हम अल्ट्रासाउंड जांच की गहराई बढ़ा सकते हैं, कृपया? दूसरा रास्ता। चलते रहो, चलते रहो, चलते रहो। एक और। हाँ, यह बहुत अच्छा है। धन्यवाद। ठीक। क्या आप इसे थोड़ा सा धक्का दे सकते हैं, केल्सी? अच्छा। ठीक। तो मुख्य पोर्टल शिरा विभाजन है। स्क्रीन की ओर दाईं ओर जा रहा है। और फिर बाईं ओर ऊपर जा रही है। यहां हम उस यकृत नस का अनुसरण कर सकते हैं। और वहीं आईवीसी के साथ जंक्शन है। और मैं बस पैरेन्काइमा पर एक त्वरित नज़र डालने जा रहा हूँ। क्या आप थोड़ा पीछे हट सकते हैं, केल्सी? खंड VIII का एक स्वीप। और VII. हम वहां अपने पित्ताशय की थैली देखते हैं। फिर हम वहां अपना प्राथमिक घाव खंड V/VI देखते हैं। और मुझे वहां कोई अन्य घाव नहीं दिख रहा है। मैं खंड IVb का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन करने जा रहा हूं क्योंकि यही वह जगह है जहां हमारा LI-RADS 3 घाव है। ठीक है, कॉलिन, अगर हम सिने बटन, या क्लिप बटन दबा सकते हैं, तो क्षमा करें। ठीक है, यह बहुत अच्छा है। हम बस जल्दी से लीवर के बाईं ओर की जांच करेंगे। क्या हम गहराई कम कर सकते हैं? जारी रखो। अच्छा, यह बहुत अच्छा है, धन्यवाद। तो यह खंड III है। तो हम पोर्टल शिरा, बाईं पोर्टल शिरा को वहीं देख सकते हैं। और फिर मैं यह पहचानने के लिए इसका अनुसरण करने जा रहा हूं, यह खंड है। तो, यहां सेगमेंट II शाखाएं होने जा रही हैं क्योंकि मैं सेगमेंट II की ओर बढ़ रहा हूं। और फिर जब मैं वापस आता हूं तो हम उस शाखा को वहीं से आते हुए देख सकते हैं, जो यहां नीचे खंड III की ओर जा रही है। ठीक। और फिर हम अल्ट्रासाउंड का उपयोग करने जा रहे हैं। ठीक है, क्या आप इसे वापस खींच सकते हैं, केल्सी? यह बढ़िया है। धन्यवाद। इसे वहीं छोड़ दें क्योंकि मैं यहां बस एक पल में इसका इस्तेमाल करने जा रहा हूं। ठीक है, इसे मेरे लिए वापस लाओ। हम वहाँ हैं। यह अच्छा है। ठीक है, और फिर क्या मुझे नंबर एक में हुक कॉटरी मिल सकती है, कृपया? हां, इतना फेनेस्ट्रेटेड बाइपोलर आउट, और क्या मुझे वहां हुक मिल सकता है, कृपया? हुक एक में आ रहा है। ठीक। बहुत बढ़िया, बहुत-बहुत धन्यवाद।
अध्याय 7
इसलिए मैं इस घाव की सीमा को चिह्नित करने का प्रयास करने जा रहा हूं। मैं देख सकता हूं कि वहां एक यकृत शिरा शाखा आ रही है, इसलिए यकृत नस वहीं नीचे आ रही है, और फिर आप इसे वहीं द्विभाजित और शाखाएं देख सकते हैं। क्यों नहीं। और हम अपने द्रव्यमान की सीमा की पहचान करने जा रहे हैं, इसे अपनी जांच के ठीक बीच में रखेंगे, और इसलिए मुझे पता है कि द्रव्यमान कम से कम इतनी गहराई तक जाता है। और जिगर के लिए, मैं चाहता हूं कि मोनोपोलर जितना ऊंचा हो सके उतना ऊपर जाए। तो मुझे पता है कि यह तीर उस अल्ट्रासाउंड छवि के बीच से मेल खाता है जिसे हम वहां देख सकते हैं और मैं ट्यूमर के किनारे को उस तीर पर रखूंगा, और फिर मैं इसका उपयोग मार्जिन को परिभाषित करने का प्रयास करने के लिए कर सकता हूं। इसलिए अगर मैं यहां से बाहर रहता हूं, तो हमें ठीक होना चाहिए। अगली बार यहां जांच से दूर रहने की कोशिश करें। और फिर रेडियल रूप से, फिर से, उस ट्यूमर की किनारे की सीमा, उस किनारे का पता लगाएं, उसे जांच के ठीक बीच में रखें, और फिर मार्जिन को मापें। फिर से। एक बार जब मैं मार्जिन का पता लगा लेता हूं। ठीक। जांच को यहां के बारे में एंगल करें। ठीक है, अगर आप इसे थोड़ा पीछे खींच सकते हैं, तो यह बहुत अच्छा होगा, धन्यवाद। तो मैं बस कैप्सूल पर निशान लगाने जा रहा हूं। क्या हम जितना हो सके धुएं को हटा रहे हैं? हम 15 बंदरगाह पर ऐसा कर सकते हैं। ऐसा करने के लिए यह एक अच्छी साइट हो सकती है। ठीक है, क्या मैं फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी को नंबर एक में वापस ला सकता हूं, कृपया? और फिर क्या मैं आपको एक और दो-दो में पास कर सकता हूं, कृपया? तुम वहाँ जाओ। धन्यवाद। और क्या आप बस यह चिह्नित कर सकते हैं कि यदि आपने पहले से नहीं किया है तो हमारे पास दो दो-दो हैं, जो मुझे यकीन है कि आपके पास है। क्या मुझे नंबर तीन में हुक कॉटरी मिल सकती है? तो ProGrasp आउट करें, कृपया। तो यह ऊपर की तुलना में नीचे की तरफ थोड़ा गहरा लगता है। ठीक।
अध्याय 8
अब, अगर मैंने औसत दर्जे का शुरू किया, तो मैं पार्श्व पहलू पर कर्षण लगाने की क्षमता खो दूंगा, और इसलिए मैं यहां बाद में शुरू करने जा रहा हूं और पहले इस विमान को विकसित करूंगा, और फिर हम इस तरह से नीचे आएंगे दूसरा। ठीक है, तो क्या मुझे नंबर एक में हार्मोनिक और नंबर तीन में फेनेस्ट्रेटेड बाइपोलर मिल सकता है, कृपया? तो हुक आउट और फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी बाहर। मैं बस उस आंत्र के बारे में जागरूक होने जा रहा हूं जो वहां है। मैंने अपने द्विध्रुवी को आठ पर सेट किया है। ठीक। और हार्मोनिक, ओपन सर्जरी की तरह, ओपन लिवर रिसेक्शन की तरह, हम इसे बाहर चालू करके इसका उपयोग करने जा रहे हैं। मुझे लगता है कि अब इसका परीक्षण किया गया है, क्या यह सही है? हां। ठीक है धन्यवाद। इसलिए जैसे-जैसे मैं इसे आगे बढ़ाऊंगा, मैं इसे चालू करने जा रहा हूं। शुरू करने के लिए छोटे-छोटे काटने जा रहे हैं। मैं धीरे-धीरे लीवर पैरेन्काइमा के माध्यम से गर्म नीचे के ब्लेड को ऊपर की ओर काम करने जा रहा हूं। मैं अपना समय लेने जा रहा हूँ। मैं प्रिंगल लगाए बिना, बिना प्रिंगल के जितना हो सके उतना करने की कोशिश करूंगा। और आप देख सकते हैं कि हार्मोनिक के साथ मैं स्वतंत्रता की एक डिग्री खो देता हूं क्योंकि मेरे पास वह कलाई अभिव्यक्ति नहीं है, और इसलिए मुझे इस बारे में थोड़ा और जागरूक होना होगा कि मैं कैसे पीछे हट रहा हूं ताकि कोण उपयुक्त हों। आइए कैडिएर को नंबर एक पर करें, कृपया? ठीक है, क्या मैं हार्मोनिक को नंबर एक में वापस ला सकता हूं, कृपया? तो मैं देख सकता था कि वहां थोड़ा सा खून बह रहा था और फिर मैं थोड़ा सा महसूस कर सकता था, या मैं कम से कम दृश्य की प्रतिक्रिया का उपयोग कर सकता था ... तो यह देखने के लिए एक शानदार दृश्य है कि हार्मोनिक कैसे काम करता है, है ना? जैसा कि यह उस यकृत ऊतक के माध्यम से आ रहा है। कृपया, क्या मुझे प्रोग्रैस्प को नंबर चार में मिल सकता है? और मैं क्लैंप को बंद करना चाहता हूं, लेकिन मैं उस गर्म ब्लेड को ऊपर उठाना चाहता हूं क्योंकि मैं ऐसा कर रहा हूं और इसे काम करने देना चाहता हूं। कृपया, क्या मुझे मैरीलैंड नंबर तीन में मिल सकता है? और क्या मैं इसे ऊर्जा से जोड़ सकता हूं, कृपया? ठीक है, गर्म मैरीलैंड। धन्यवाद। इसलिए अगर मैं स्टेपलर का उपयोग करता हूं, तो मैं 35 संवहनी का उपयोग करूंगा। केल्सी, आपको लगता है कि आप इसे क्लिप करने में सक्षम होने जा रहे हैं? कैसे एक 0 रेशम के बारे में शुरू करने के लिए 15 सेंटीमीटर के लिए कटौती के साथ, और फिर मैं आप इसे रहने की तरफ क्लिप करने के लिए कहूंगा। यह एक लेप्रोस्कोपिक क्लिप होने जा रहा है, कृपया, धातु क्लिप। धन्यवाद। ठीक है, अपने क्लिप एप्लायर के साथ आओ। और फिर मैं औसत दर्जे का खींचने और नियंत्रण पाने की कोशिश करने जा रहा हूं, और वहीं अच्छा, अच्छा है। जिगर में थोड़ा सा नीचे। वहीं सही है, वहीं सही है। आगे बढ़ो और फायर करो। और जैसे ही आप फायर करते हैं, कोशिश करें कि हिलना न करें... ओह ठीक है। वह सब ठीक है। अच्छा। उस क्लिप को वहीं छोड़ दो। अच्छा। पता चला कि यह कुछ भी नहीं था, जो बहुत अच्छा है। ठीक है, क्या मुझे तीसरे नंबर पर गर्म कैंची मिल सकती है? एक और क्लच। धन्यवाद। मुझे यह याद रखना होगा कि यकृत नस थोड़ी गहरी होने जा रही है, लेकिन ठीक यहीं इस क्षेत्र में, है ना? और मैं एक वृत्त बनाता हूं, लेकिन वास्तव में यह एक पिरामिड की तरह होने जा रहा है। और जैसा कि मैं हार्मोनिक को लीवर में धकेल रहा हूं, मैं लीवर को रास्ता देने के बजाय हिलने की तलाश कर रहा हूं। और अगर मैं इसे पैरेन्काइमा को चारों ओर ले जाते हुए देखता हूं जहां मैं हार्मोनिक का उपयोग कर रहा हूं, तो मुझे पता चल जाएगा कि वहाँ है, कि टिप किसी प्रकार की संरचना के खिलाफ है। ठीक है, मुझे कुछ दबाव डालने की जरूरत है। क्या आप मेरे फेनेस्ट्रेटेड बाइपोलर को एक्सचेंज कर सकते हैं, कृपया? या क्षमा करें, मेरी कैंची बाहर है, कृपया? हां। मैं उस पर नियंत्रण पाने की कोशिश करने के लिए यहां बस एक पल में प्रिंगल पैंतरेबाज़ी लागू करने जा रहा हूं। ठीक है, क्या मैं कैडिएर को नंबर एक में ला सकता हूँ, कृपया? क्या आप उस सक्शन के साथ आ सकते हैं? मैं यहां एक प्रिंगल पैंतरेबाज़ी लागू करने जा रहा हूँ। ठीक है, मैं यह सुनिश्चित करने जा रहा हूं कि ग्रहणी से बाहर है ... बेहोशी। हम प्रिंगल पैंतरेबाज़ी कर रहे हैं, क्या आप वहां टाइमर शुरू कर सकते हैं, कृपया? हां। धन्यवाद। सक्शन यहाँ। उह-हह, बाहर आओ। सक्शन वहीं है। ठीक है, एक सेकंड के लिए बाहर आओ और नीचे सक्शन करें। हां। अच्छा। ठीक है, क्या मैं गर्म कैंची ले सकता हूँ, कृपया? तीसरे नंबर पर? हां। उह-हुह, क्या आप उस थक्के में से कुछ को बाद में चूस सकते हैं? हम वहाँ चलते हैं। धन्यवाद। क्या आप उस थक्के में से कुछ को चूस सकते हैं? क्या हम अभी भी टपक रहे हैं? शायद नहीं। अच्छा। ठीक। वह क्या है? क्षमा करें। ठीक है, अच्छा लगता है। ठीक है, यहाँ हम चलते हैं। मेरे लिए यहां सक्शन के लिए तैयार हो जाइए। चूषन। और मुझे दिखाओ कि वह कहाँ है। ठीक है, इसे थोड़ा जाने दो। चीजों को जाने दो, इस सक्शन के साथ बाहर आओ। अच्छा। नीचे बुलबुले को चूसें। हाँ बिल्कुल। हां। क्या आपके पास है... ठीक है, क्या आप एक और दो-दो अंदर ले सकते हैं, कृपया? अच्छा। उह-हह। क्यों नहीं। क्या आप यहां सक्शन कर सकते हैं? वास्तव में, यहीं पर। वास्तव में एक सेकंड के लिए रुकें। कृपया, क्या मुझे अपने नंबर एक में सक्शन मिल सकता है? क्या हमने टाइमर शुरू किया है? हाँ। हाँ अच्छा है। अति उत्कृष्ट। यदि आप मुझे हर पांच मिनट से लेकर 15 मिनट तक बता सकते हैं, तो कृपया। धन्यवाद। ठीक। कृपया तीसरे नंबर पर फेनेस्ट्रेटेड बाइपोलर बनाएं। ठीक। वैसे, उस कनस्तर में कितना है? ठीक। 15 अभी। ठीक है, क्या मैं कैडिएर को नंबर एक में ला सकता हूँ, कृपया? ओह, हम अभी भी यहाँ खून बह रहे हैं, है ना? कृपया, क्या मुझे तीसरे नंबर की कैंची मिल सकती है? ठीक है, और फिर, केल्सी, क्या आप सक्शन के साथ आ सकते हैं? मुझे नहीं लगता कि प्रिंगल उतना कर रहा है जितना मैं उम्मीद कर रहा था कि यह करेगा। उह-हह। क्या आप वहां थोड़ा और सक्शन कर सकते हैं? और वास्तव में हल्का तनाव, ठीक है? वापस आओ। सक्शन यहीं है। ठीक है, थोड़ा वापस आओ। एक सेकंड के लिए बाहर आओ। क्या आप वहां सक्शन कर सकते हैं? ओह, क्या आप इसे हुक कर सकते हैं ... ओह, क्षमा करें, क्या मुझे मिल सकता है ... बाहर आओ, केल्सी। क्या मुझे नंबर एक में फेनेस्ट्रेटेड बाइपोलर मिल सकता है, कृपया? हाँ। ठीक है, धन्यवाद। सक्शन के साथ वापस आओ, केल्सी। ठीक है, सक्शन वहीं है। ठीक है धन्यवाद। मम-हम्म। सक्शन वहीं है। यहीं पर खून है। वहीं, केल्सी। धन्यवाद। मम-हम्म। कृपया, क्या मुझे यहां एक नया टू-बाय-टू मिल सकता है? क्या आप इसे बाहर निकाल सकते हैं? वह वहां प्रिंगल पैंतरेबाज़ी के साथ कैसा कर रहा है? क्या हम द्विध्रुवी को बाहर निकाल सकते हैं और इसे साफ कर सकते हैं, और क्या मैं द्विध्रुवी को वहां वापस ला सकता हूं? क्या मुझे सक्शन मिल सकता है? हाँ, चलते रहो। मैं थोड़ी देर के लिए सक्शन का उपयोग करने जा रहा हूं, और फिर मैं उसके बाद कैडिएर का उपयोग कर सकता हूं। आप इसे बाहर निकालने जा रहे हैं? हाँ। आइए इस बात को यहां भी ले जाएं। क्या मुझे तीसरे नंबर पर हार्मोनिक मिल सकता है? मेरे पास कितना समय बचा है? पूरे 15 मिनट के लिए? ठीक है, अगर आपके पास फेनेस्ट्रेटेड बाइपोलर है, तो मैं इसे एक में ले लूंगा। यदि आप नहीं करते हैं, तो मेरे पास कैडिएर और फिर प्रोग्रैस्प नंबर तीन, या क्षमा करें, कोई अन्य लोभी होगा। कृपया, क्या आप पांच मिनट के लिए टाइमर सेट कर सकते हैं? यह अभी भी काफी सूखा दिखता है। ठीक है, मैं नंबर तीन में हार्मोनिक ले लूंगा। क्या प्रिंगल के बंद होने के साथ उसके पास कोई हेमोडायनामिक्स परिवर्तन था? ठीक है बढ़िया। धन्यवाद। पांच मिनट। धन्यवाद। कृपया, क्या मुझे मैरीलैंड्स मिल सकता है? तीसरे नंबर पर? हाँ कृपया। मुझे तब आपका द्विध्रुवी उतारना होगा। ठीक है, यह सब ठीक है। कृपया, क्या आप स्टेपलर तैयार करवा सकते हैं? 35? 35. सफेद भार। हां। 35 सफेद भार, संवहनी भार। केल्सी, आप इसे प्राप्त करने में सक्षम होने जा रहे हैं? और बहुत कोमल। मैं कोण टिप सुंदर पारित करने में सक्षम होना चाहता हूं, यह यहां बहुत आसानी से गुजरना चाहिए, है ना? और यह इस तरह की आग की तरह होने वाला है, ठीक है? ठीक है, आगे बढ़ें और उसे खोलें और फिर बाईं ओर स्क्रीन की ओर स्पष्ट करें, कृपया? हम वहाँ चलते हैं। क्यों नहीं। और देखें कि क्या आप उस जहाज के नीचे उस टिप को प्राप्त कर सकते हैं। लेकिन इतना धक्का मत देखो। अब एक सेकंड रुकें। ठीक। बाहर आओ। हाँ, आगे बढ़ें और इसे बंद करें और इसे बाहर निकालें और इसे अव्यक्त करें, और फिर एक क्लिप एप्लायर को पकड़ें। ठीक है, आप पहले स्टे साइड के खिलाफ जाने जा रहे हैं। तुम वहाँ जाओ। तैयार? हां। ठीक वहीं। एक क्षण। हां। अच्छा। और बस वहीं क्लिप करें। अच्छा। क्यों नहीं। और फिर नमूने के खिलाफ एक और। अच्छा, आगे बढ़ो। अच्छा। कृपया, क्या मुझे तीसरे नंबर की कैंची मिल सकती है? और फिर सक्शन के साथ आओ, केल्सी। ठीक। मेरे लिए यहीं सक्शन। कोमल सक्शन वहीं है। मुझे दिखाओ कि वहां क्या है, लेकिन वहां किसी भी जिगर के खिलाफ खुरचें नहीं। हाँ, तुम वहाँ जाओ। त्रुटिरहित बनाना। ऐसे ही। हां। सक्शन सही... सक्शन यहीं ऊपर। ठीक। मुझे दिखाओ कि यहाँ क्या है। यदि आप वहीं सक्शन कर सकते हैं। ठीक है, मैं हार्मोनिक वापस ले लूंगा। एक क्षण। एक क्षण। ठीक है, आगे बढ़ो। आप इसे बाहर निकाल सकते हैं। कृपया, कैंची बाहर निकाल दें। ओह, क्या मैं उस फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी को फिर से द्विध्रुवी ऊर्जा से जोड़ सकता हूं, कृपया? ठीक है धन्यवाद। कृपया, क्या मुझे मैरीलैंड मिल सकता है? यदि आप मैरीलैंड को तीसरे नंबर पर ले जा सकते हैं, यदि आप द्विध्रुवी ऊर्जा को स्विच कर सकते हैं। कृपया, क्या आप एक और रेशम पहन सकते हैं? ओह। ठीक है, एक क्लिप एप्लायर के साथ यहां आने के लिए तैयार हो जाइए। मैं चाहता हूं कि आप इसके स्टे साइड पर क्लिप करें। मम-हम्म। बस... क्षमा करें, बस मुझे दूसरे को नियंत्रित करने दें ... बस वहीं। ठीक है, वहाँ धक्का दें। हम वहाँ चलते हैं। ठीक है, अच्छा है। आगे बढ़ो और फायर करो। शानदार। बाहर आओ। और फिर यदि आप दूसरी तरफ फायर कर सकते हैं, तो यह बहुत अच्छा होगा। थोड़ा सा वहीं है। आगे बढ़ो। यह अच्छा है। और फिर तीसरे नंबर पर मेरे लिए कैंची, और क्या आप उन्हें गर्म कर सकते हैं, कृपया? यदि आप उस पूंछ को बाहर निकाल सकते हैं, तो यह बहुत अच्छा होगा। धन्यवाद। ठीक है, क्या मैं हार्मोनिक को तीसरे नंबर पर वापस ला सकता हूं, कृपया? धन्यवाद। ठीक है, क्या मुझे मैरीलैंड नंबर तीन में मिल सकता है? हाँ, यदि आप इसे गर्म कर सकते हैं, तो मैरीलैंड है, हाँ, धन्यवाद। धन्यवाद। और एक और रेशम लें। ठीक है, अच्छा है। आगे बढ़ो और वहीं फायर करो। एक सेकंड रुकें। क्या हमें एक नए क्लिप एप्लायर की आवश्यकता है? ठीक है धन्यवाद। उह-हह। आगे बढ़ो। कृपया, नंबर तीन में कैंची। ठीक है, अगर आप यहां सिर्फ इस पूंछ को पकड़ना चाहते हैं। उस दूसरे को अंदर छोड़ दो, केल्सी। हां। अच्छा। त्रुटिरहित बनाना। ठीक है, क्या मुझे नंबर तीन में सक्शन मिल सकता है? ठीक है, क्या मुझे हार्मोनिक वापस मिल सकता है, कृपया, नंबर तीन में? ठीक है, क्या मैं कैडिएर को तीसरे नंबर पर ले जा सकता हूँ? हम प्रिंगल पर वापस जा रहे हैं। यदि आप टाइमर शुरू कर सकते हैं जब मैं आपको बताऊं? ठीक है, कृपया, अभी टाइमर शुरू करें? ठीक। कृपया तीसरे नंबर पर वापस आ जाएं। ठीक है, क्या मुझे मैरीलैंड नंबर तीन में मिल सकता है? धन्यवाद। क्लिप एप्लायर के साथ आएं। अति उत्कृष्ट। बहुत नियंत्रित होना चाहिए, विशेष रूप से रहने की तरफ 'क्योंकि नस वहीं है। ठीक। ठीक। उस तरफ बस थोड़ा कम। हम वहाँ चलते हैं। आगे बढ़ें और वहीं थोड़ा सा धक्का दें। ठीक है, अब... ठीक है, हम वहाँ चलते हैं। त्रुटिरहित बनाना। और बस वहीं। आगे बढ़ो। हम वहाँ चलते हैं। अच्छा। खुलना। एक सेकंड के लिए रुकें। आप एक बर्तन पर जकड़ रहे हैं, इसलिए थोड़ा सा धक्का दें। ठीक है, आगे बढ़ो और पूरे रास्ते फिर से निचोड़ें। पूरे रास्ते निचोड़ा हुआ। ठीक है, अब खोलो। यह खुल नहीं रहा है। ठीक है, एक सेकंड के लिए रुको। हिलना मत। क्या आप जबड़ों को खोलने की कोशिश कर सकते हैं? अब समझ में आया। क्योंकि यह चालू है, ठीक है, अच्छा। ठीक है, चलो यहाँ पर एक और करते हैं। कृपया, क्या मुझे एक नया क्लिप एप्लायर मिल सकता है? अब एक नया करें। ठीक है, अंदर आओ। हां, आगे बढ़ो। अच्छा। वहीं आगे बढ़ो। शानदार। कृपया, नंबर तीन में कैंची। आगे बढ़ो। ठीक है, यह ठीक है। मैं आपसे इसे एक पल में निकालने के लिए कहने जा रहा हूं। क्या आप इसे बाहर निकाल सकते हैं और क्या मैं हार्मोनिक को तीसरे नंबर पर वापस ला सकता हूं, कृपया? शानदार। ओह, क्या मैं फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी को फिर से झुका सकता हूं, कृपया? धन्यवाद। घड़ी पर चार मिनट। क्षमा करें? चार मिनट। चार मिनट बचे हैं? टाइमर पर। ठीक है धन्यवाद। तो प्रिंगल पैंतरेबाज़ी के साथ, मैं प्रिंगल के बीच एक ब्रेक के लिए 15 मिनट, पांच मिनट कर रहा हूं। उसका लीवर फंक्शन अन्यथा सामान्य है, इसलिए उसे इसे बहुत अच्छी तरह से सहन करने में सक्षम होना चाहिए। और वह अन्यथा स्वस्थ है। इसलिए हम उस स्थान पर वापस आ रहे हैं जहां हमें पहले रक्तस्राव हुआ था, और मैं जो करने की उम्मीद कर रहा हूं वह इस तरफ से ब्लीडर प्राप्त करना है और उम्मीद है कि इस तरफ से खून नहीं बहेगा। अगले चरण में उस पेडिकल के संदर्भ में थोड़ा समय लगने वाला है जो मैं वहां देख रहा हूं, और इसलिए मैं संभावित रूप से प्रिंगल को उससे अधिक समय तक जाने नहीं देना चाहता जिसकी मैं उम्मीद कर रहा था। तो मैं बस इसे उतारने जा रहा हूं। हम पांच मिनट के लिए टाइमर को पुनरारंभ कर सकते हैं क्योंकि हम अभी प्रिंगल से दूर हैं। और जब पांच मिनट पूरे हो जाएं तो मुझे बताएं। केल्सी, क्या आप एक क्लिप के साथ आ सकते हैं? और वास्तव में क्या मुझे तीसरे नंबर पर गर्म कैंची मिल सकती है, कृपया? और बस यहीं एक क्लिप फायर करें, बस सतह पर। इसे कुछ भी हथियाने की ज़रूरत नहीं है, बस इसे आग लगने दो, ठीक वहाँ अच्छा है। ठीक है, क्या मैं कैडिएर को तीसरे नंबर पर ले जा सकता हूँ? ठीक है, कृपया, क्या आप 15 मिनट के लिए टाइमर को पुनरारंभ कर सकते हैं? और कृपया मुझे हर पांच मिनट में बताएं। धन्यवाद। ठीक है, हार्मोनिक नंबर तीन पर वापस, कृपया। यह अच्छा है। धन्यवाद। कितना समय बचा है? तीन मिनट। अति उत्कृष्ट। ठीक है, हम इस बार पांच मिनट के लिए एक और टाइमर शुरू कर सकते हैं, कृपया। ठीक है। ठीक है, केल्सी, क्या आपको लगता है कि आप वहां धीरे से एक क्लिप डाल सकते हैं? यदि आप इसे चालू करते हैं... दरअसल, इसे इस तरह घुमाएं कि इसकी टिप्स नीचे हों। और मैं चाहता हूं कि एक टाइन यहीं जाए, और एक बार यहीं जाए। और बस एक क्लिप फायर करें और मैं उसके बाद दाग़ना का उपयोग करूंगा, इसलिए क्लिप के प्लेसमेंट के बारे में बहुत अधिक चिंता न करें। ठीक है, अच्छा है। आगे बढ़ो। यह बढ़िया है। धन्यवाद। क्या आप यहां सक्शन कर सकते हैं, केल्सी? जब आप लीवर में सक्शन करते हैं, तो यह अग्न्याशय की तरह नहीं होता है, है ना? जहां आप खांचे में सक्शन करने की कोशिश करते हैं। ठीक है, अगर आप एक पल में एक और 15 मिनट का टाइमर शुरू कर सकते हैं। ठीक। कृपया आगे बढ़ें और एक और टाइमर शुरू करें। ठीक। ठीक है, क्या मैं मैरीलैंड्स को तीसरे नंबर पर ला सकता हूँ? ठीक है, क्या मुझे एक रेशम मिल सकता है, कृपया? धन्यवाद। ठीक है, उस स्टेपलर को तैयार करो, केल्सी। मुझे उस स्टेपलर के लिए उस स्थान को विकसित करने के लिए एक सेकंड दें। ठीक है, केल्सी, आप इसे देखते हैं? हाँ। तो यह ऐसा ही होगा, ठीक है? हम्म-हम्म। एक सेकंड रुको, मुझे बेहतर पकड़ की जरूरत है। हम वहाँ चलते हैं। रुको, मुझे यहां इस रेशम की बेहतर पकड़ की जरूरत है। एक क्षण। टाइमर पर दस मिनट। ठीक है धन्यवाद। क्यों नहीं। ठीक है, अब आप इसे एक सेकंड के लिए वहीं रखने जा रहे हैं, ठीक है? और मैं ऐसा करने जा रहा हूं। अब इसे हवा में थोड़ा ऊपर उठाएं। हम वहाँ चलते हैं। अच्छा। इसे आगे बढ़ाएं। चलते रहो, चलते रहो। उह-हह, चलते रहो। ठीक है, हम वहाँ चलते हैं। आगे बढ़ो और वहीं बंद करो, और आगे बढ़ो और फायर करो। फायरिंग। मम-हम्म। ठीक है। शानदार। अच्छा काम। ठीक है, तीसरे नंबर पर हार्मोनिक। धन्यवाद। मैरीलैंड फिर से, कृपया? कृपया, क्या आप एक और स्टेपलर लोड तैयार कर सकते हैं? ठीक है धन्यवाद। मुझे लगता है कि हम इसे बांध सकते हैं और इसे क्लिप कर सकते हैं। यकृत नसों के लिए, मैं पोर्टल संरचना की तुलना में इसके साथ अधिक सहज हूं। और अधिकांश यकृत रक्तस्राव मैं एक दाग़ना के साथ नियंत्रित कर सकते हैं, खासकर अगर मैं वहाँ पर वेल्ड करने के लिए एक क्लिप है. क्या आप आगे बढ़ सकते हैं और इसे क्लिप कर सकते हैं? वास्तव में, उसके बाईं ओर। हां, यह ठीक है अगर आपको इसे सीवन के उस तरफ रखना है। वह ठीक है। हां अच्छा। त्रुटिरहित बनाना। और फिर दाईं ओर धकेलें, और फिर आगे बढ़ें और फायर करें। त्रुटिरहित बनाना। नमूना पक्ष पर एक और। उह-हह। यह बढ़िया है। ठीक है, मैं इस बार हार्मोनिक ले लूंगा। यह एक पोर्टल संरचना हो सकती है। इसके ठीक ऊपर एक पित्त नली है। क्या आप इस पर एक क्लिप डाल सकते हैं, केल्सी? हाँ, बस उस छोटी सी जगह में धक्का दें, ठीक वहाँ अच्छा है। आगे बढ़ो। अग्नि। त्रुटिरहित बनाना। यह अच्छा है। कितना समय बचा है, क्षमा करें? 15 मिनट ऊपर। वह 15 साल हो गए हैं? ठीक है धन्यवाद। पांच मिनट? अभी नहीं, मैं प्रिंगल को सिर्फ एक पल के लिए छोड़ने जा रहा हूं, क्योंकि हम यहां अंत में हैं। केल्सी, आप स्टेपलर के साथ उस आखिरी चीज़ को पकड़ना चाहते हैं? स्टेपलर? हाँ। मैं आपको यहां एक पल में स्टेपल करने जा रहा हूं। ठीक है, कृपया, क्या मैं हार्मोनिक को नंबर एक पर स्विच कर सकता हूँ? हम एक और स्टेपल फायर लेने जा रहे हैं। क्या आप इसके लिए एक बैग चाहते हैं? हाँ, 15 बैग, कृपया। हार्मोनिक के साथ आओ। ठीक है, उस स्टेपलर के साथ आओ और देखें कि क्या वह यहां यह आखिरी बिट प्राप्त कर सकता है, ठीक है? उस क्लिप को देखें। तो बस आगे बढ़ें, मैं इसे आपके लिए यहां उठाने की कोशिश करने जा रहा हूं। तुम वहाँ जाओ। अपने हाथों को थोड़ा सा गिराएं, या अपने ... हां अच्छा। बिल्कुल सही, ठीक है। अंदर पुश करें। अंदर पुश करें, अंदर पुश करें, अंदर धकेलें। थोड़ा और धक्का दें। हम वहाँ चलते हैं। आगे बढ़ें और दाईं ओर फायर करें, या वहीं बंद करें और देखें कि यह कैसे बंद होता है। ठीक है, अब जिगर में थोड़ा सा धक्का दें, और फिर आगे बढ़ें और आग लगाएं। अति उत्कृष्ट। ठीक। हम यहां प्रिंगल से बाहर आने जा रहे हैं। ठीक।
अध्याय 9
कृपया, क्या आप कुछ सर्जिकेल पास कर सकते हैं? कृपया, सर्जिसेल का एक बड़ा टुकड़ा? बहुत बढ़िया, धन्यवाद। ठीक है, एक और... हां, धन्यवाद, आगे बढ़ो। और एक और सूखी रे-टेक गुजरी, कृपया? धन्यवाद। ठीक है, क्या मैं फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी को नंबर एक में वापस ला सकता हूं, कृपया? आप तीन में कैंची चाहते हैं? नहीं, एक हुक कॉटरी कृपया। अगर मैं इसका उपयोग कर सकता हूं तो मैं पित्ताशय की थैली के लिए हुक दाग़ना पसंद करता हूं। यदि यह सिर्फ एक सीधा पित्ताशय की थैली है कि मैं उपकरणों की संख्या को कम करने की कोशिश कर रहा हूं, तो मैं कैंची का उपयोग करूंगा। लेकिन इस मामले में, हमारे पास पहले से ही हुकअप है, इसलिए मैं इसे पसंद करता हूं।
अध्याय 10
इसलिए जब मैं ये कर रहा होता हूं तो मैं पित्ताशय की थैली की टोपी को पकड़ने की कोशिश करता हूं। और फिर इसे वापस ले लें जहां तक मैं बाएं कंधे की ओर कर सकता हूं... या दाहिना कंधा, क्षमा करें। ठीक है, केल्सी, जब तुम वहां हो तो मुझे बताएं। ठीक है, वे सभी आपके हैं, इसलिए आगे बढ़ें और इन्फंडिबुलम को पकड़ें और पेरिटोनियम को काट लें। इसलिए मुझे लगता है कि पेरिटोनियम पहले ही यहां शुरू हो चुका है। इसलिए यदि आप अपना हुक लगाना चाहते हैं और इस तरह से सिस्टिक धमनी के ऊपर जाना चाहते हैं। और अपने बाएं हाथ से बाईं ओर पीछे हट जाएं। हम वहाँ चलते हैं। मम-हम्म। बढ़िया। और पित्ताशय की थैली पर जाते रहें, इसलिए उनमें से एक... हां, उन तरकीबों में से एक जो मैं वापस लेने के लिए इस्तेमाल करता था, क्षमा करें, मैंने उपकरण ले लिए। पित्ताशय की थैली को वापस लेने के लिए मैंने जिन तरकीबों का इस्तेमाल किया उनमें से एक है, यदि आप इसके इस पक्ष को देखना चाहते हैं, तो इस टाइन को पित्ताशय की थैली में डालें और फिर पकड़ें और फिर ऐसा करें। और फिर यदि आप दूसरे पक्ष को देखना चाहते हैं, तो वही चीज़ केवल ऐसा करने के अलावा, ठीक है? ठीक है, और... तो वे सब आपके हैं। मुझे लगता है कि सिस्टिक धमनी यहीं कहीं होने वाली है, और इसलिए मैं आपसे यहां पेरिटोनियम तक जाने के लिए कहूंगा और फिर उस तरह से ऊपर जाने के लिए कहूंगा। हाँ बिल्कुल। अच्छा। हाँ, यह या तो होने जा रहा है ... यह शायद वहीं सिस्टिक धमनी होने जा रही है। हां। हम्म-हम्म। ओह, सावधान रहें, वहां तनाव। वह सब ठीक है। जारी रखो। तुम वहाँ जाओ। इसलिए अपने बाएं हाथ को करीब लाएं। हाँ बिल्कुल। हां। बस उस एक काटने के लिए। यह संभवतः बस रहा है... तुम वहाँ जाओ। मम-हम्म। मैं आपको एक और तरकीब दिखाता हूं। तो क्या हो रहा है कि आप इस तरह से अपना हुक मोड़ रहे हैं और फिर आपको बहुत अधिक तनाव देना पड़ रहा है, है ना? इसके बजाय, बस थोड़ा और आक्रामक। तो आप युक्तियों को ऊतक से दूर कर देते हैं, टिप पॉप हो जाएगी और फिर आप कर सकते हैं... तो जब आप यहां काटते हैं, तो टिप को घुमाएं ताकि टिप गुजर जाए, और फिर आप देखें कि तनाव कैसे अधिक प्रभावी हो जाता है, है ना? ठीक। वे सब तुम्हारे हैं। मम-हम्म। और बस जाओ... हाँ बिल्कुल। अच्छा। अब टैप करें, टैप करें और साइड टू साइड करें। तुम वहाँ जाओ। अब इसके माध्यम से जाओ। सुंदर। अच्छा। टैप करें, टैप करें. अगल-बगल। सुंदर। अच्छा। अच्छा। शानदार। आप आगे क्या करने जा रहे हैं? शायद दूसरी तरफ अनज़िप करने जा रहा है। ठीक लगता है। अब रोबोट के फायदों में से एक यह है कि आप अपनी कोहनी प्राप्त कर सकते हैं ... हाँ। अच्छा कदम। हां, बिल्कुल। हां अच्छा। मम-हम्म। जिगर का उच्छेदन... तो टैप करें, टैप करें, अगल-बगल करें। सुंदर। इस मामले का लिवर रिसेक्शन वाला हिस्सा किया जाता है, इसलिए आप उसे जितना चाहें उतना तरल पदार्थ दे सकते हैं। मेरे साथ एनेस्थीसिया में कौन है? कॉलिन, क्या आप यहाँ हैं? डेनियल? डेनिएल यहाँ नहीं है। ठीक। सुनो। वह कैसा है? वह सब ठीक है। वह कैसा कर रहा है? ठीक है, आप अब जितना चाहें उतना तरल पदार्थ दे सकते हैं। लिवर रिसेक्शन पार्ट किया जाता है। विस्मयकारी। तो, हाँ, धन्यवाद। तो, मुझे इसे एक सेकंड के लिए देखने दीजिए। तो, यह स्पष्ट रूप से सिस्टिक धमनी की तरह दिखता है, है ना? और फिर उसे वहीं देखें, है ना? यकृत के लिए शाखा... जिगर के लिए शाखा, तो हम उसे छोड़ना होगा. अच्छा, यह इस बात का एक बेहतरीन उदाहरण है कि यदि आप लीवर के बहुत करीब रहते हैं, तो आप इसके नीचे आ सकते हैं। यह बहुत अच्छा लग रहा है। क्यों नहीं। वे सब तुम्हारे हैं। आप आगे क्या करने जा रहे हैं? इसके बाद, हम इनका विश्लेषण करने जा रहे हैं। ठीक। वहाँ एक छोटी सी कगार है। और अगर आप ऊपर जाते हैं... हाँ बिल्कुल। त्रुटिरहित बनाना। मम-हम्म। तो मैं यहीं आपके हुक को इंगित करूंगा। और सिस्टिक धमनी के किनारे ऊपर जाएं। हां, बिल्कुल। हाँ, यह अच्छा है। तो अगर आप यहां नीचे देखते हैं ... हां, बिल्कुल। और ऐसा लगता है कि किसी तरह का... हाँ, पार करना। यहां पार करना। धमनी की असामान्य शारीरिक रचना हो सकती है, लेकिन हम यहीं रह सकते हैं और इस छोटी सी चीज को ठीक नीचे गिरा सकते हैं। या आप इसे ले सकते हैं, यह आप पर निर्भर है। यह बस थोड़ा सा है... मुझे लगता है कि यह एक छोटी धमनी शाखा है, है ना? हाँ, मुझे ऐसा लगता है। मम-हम्म। अच्छा। आपका बायां हाथ पोर्ट से थोड़ा और बाहर आना चाहिए। हाँ, तुम वहाँ जाओ। अच्छा उह-हह। हाँ बिल्कुल। मैं उस इन्फंडिबुलम को फिर से प्राप्त करूंगा, देखें कि क्या आप इसे थोड़ा ऊपर उठा सकते हैं। हम वहाँ चलते हैं। सुंदर। हम्म-हम्म। हां। मुझे नहीं लगता कि हमें वास्तव में इस दिशा में काम करने की आवश्यकता है... हाँ, चलते रहो। यह अच्छा है। आप जानते हैं, मुझे लगता है कि हम इंफंडिबुलम पर काम कर सकते हैं, है ना? और आप उस सिस्टिक धमनी को कंकाल करते हैं। हाँ, हाँ, आगे बढ़ें और उसे कंकाल करें। हाँ। त्रुटिरहित बनाना। अच्छा। हां। सुंदर। सुंदर। हाँ, आपकी वृत्ति सही थी, मैं चाहता हूं कि आप उस इन्फंडिबुलम को हटा दें। इसलिए मैं चाहता हूं कि आप यहीं इन्फंडिबुलम का विश्लेषण करें। हाँ बिल्कुल। हां। हां। ठीक है, तो तीन घटक क्या हैं- मुझे पता है कि हमने इसके बारे में पहले भी बात की है, लेकिन तीन घटक, सुरक्षा के महत्वपूर्ण दृष्टिकोण के? पित्ताशय की थैली में प्रवेश करने वाली दो और केवल दो संरचनाएं, सिस्टिक प्लेट से एक तिहाई का विच्छेदन करती हैं। हमारे पीछे जिगर देखें। हाँ, तो जिगर के हिस्से को देखना वास्तव में पित्ताशय की थैली के निचले तीसरे हिस्से को यकृत से अलग करने के बारे में है, है ना? यह सुनिश्चित करता है कि यहां यह वाहिनी इस तरह से नहीं आ रही है और फिर वापस नीचे गोता लगा रही है, है ना? और इसलिए मैं बस इतना चाहता हूं कि आप इस सामान को यकृत के पीछे वापस काट दें, या क्षमा करें, पित्ताशय की थैली के पीछे। आप ऐसा कर सकते हैं। हाँ, यह काम करता है। सुंदर। हां, मोर्चे पर जाओ। जब तक आप इसके माध्यम से देख सकते हैं। अच्छा, अब सुरक्षा के दृष्टिकोण के अन्य घटक। तो मुझे एक सेकंड के लिए कार्यभार संभालने दीजिए। सुरक्षा का इतना महत्वपूर्ण दृष्टिकोण, तीन घटक: हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण का विच्छेदन, पित्ताशय की थैली का विच्छेदन, पित्ताशय की थैली का नीचे-एक तिहाई यकृत, यहां सिस्टिक प्लेट से, और फिर पित्ताशय की थैली में जाने वाली दो और केवल दो संरचनाएं। मैं कहूंगा कि यह बहुत अच्छा है। मैं कहूंगा कि मैं शायद यहां और अधिक प्राप्त करने पर काम करूंगा। वहाँ। हाँ। और इसलिए मैं आपसे ऐसा करवाऊँगा। और फिर सुरक्षा के अन्य घटक, तो रूवियर का सल्कस है, है ना? तो रूवियर का सल्कस, और फिर खंड IVb का आधार। और वास्तव में खंड IVb के आधार की पहचान करने का तरीका यह है कि आप देखते हैं कि यहां पित्ताशय की थैली पर, सिस्टिक प्लेट पर, और फिर यकृत हिलम के लिए एक पेरिटोनियल प्रतिबिंब आ रहा है। और जहां वह पार होता है, जहां वे दो रेखाएं एक कोने को पार करती हैं या बनाती हैं, यह वहां से रूवियर के सल्कस तक है कि यदि आप एक रेखा खींचते हैं तो आपको ऊपर रहने की कोशिश करनी चाहिए। और इसलिए हम निश्चित रूप से उससे ऊपर रहे हैं, है ना? तो मैं आपको यहां थोड़ा और स्पष्ट करने के लिए कहूंगा, और फिर हम क्लिपिंग के बारे में बात करना शुरू कर सकते हैं। क्यों नहीं। वे सब तुम्हारे हैं। हाँ। सुंदर। सुंदर। यह बढ़िया है। तो, ऐसा फिर से करें। हाँ। और फिर अपने हुक को इधर-उधर पलटें और उसे प्राप्त करें, या जो मैं चाहता हूं कि आप ... हाँ, उस सामान को हुक करें जो वहाँ वापस है। हाँ, तुम वहाँ जाओ। त्रुटिरहित बनाना। सुंदर। अच्छा। क्यों नहीं। यदि आप संतुष्ट हैं... मैं संतुष्ट हूं। ठीक। चलो आगे बढ़ते हैं और क्लिप करते हैं। कृपया, क्या मुझे तीन में एक क्लिप मिल सकती है? तीन में क्लिप? हां। अंदर आ रहा है। सुंदर। अच्छा लग रहा है। अति उत्कृष्ट। मैं एक और ले लूँगा, कृपया। ऐसा लगता है कि आप नहीं चाहते हैं ... हां। वास्तव में। यह बढ़िया है। बहुत से निवासियों को कभी-कभी उस क्लिप को पीछे की तरफ से हटाने में परेशानी होगी, है ना? और आप सही काम करते हैं जहां आप यह सुनिश्चित करने की कोशिश कर रहे हैं कि क्लिप लागू करने वाला, ठीक है, जब आप इसे जारी कर रहे हों, तो इसे खोलने के बजाय आपको अपनी कलाई को इस तरह से ऊपर करना होगा, है ना? तो आप कोण को उस तरह से बदलकर पसंद करते हैं और यह उस पीछे से निकल जाएगा। जब भी आप तैयार हों हम क्लिप के साथ आ सकते हैं। हां, क्षमा करें कि मुझे एक पल लगा। वह सब ठीक है। ठीक। अंदर आ रहा है। अपने बाएं हाथ को अंदर और ऊपर धकेलें। तुम वहाँ जाओ। आप देखते हैं कि यह कैसे थोड़ा बेहतर खुलता है? ठीक है, आगे बढ़ो। सुंदर। मैं कहूंगा कि क्लिप को सिस्टिक धमनी पर भी तुरंत रख दें। त्रुटिरहित बनाना। ठीक। एक और क्लिप। बाहर आ रहा है। मम-हम्म। थोड़ा ऊपर। तुम वहाँ जाओ। यह अच्छा है। हम्म-हम्म। ठीक है, मैं एक और लूंगा। ठीक है, बाहर आ रहा है। हम आगे गर्म कैंची लेने जा रहे हैं। कृपया, तीसरे नंबर पर गर्म कैंची। ठीक। बाहर आ रहा है। मम-हम्म। अंदर आ रहा है। क्या मैं इसे पहले यहाँ ले जाऊँ? हम्म-हम्म। हाँ। और इस पर कोई जलन नहीं है, है ना? ठीक। अच्छी तरह से किया। क्या आप इसे हुक से या इनके साथ उतारना पसंद करते हैं? आप पर निर्भर करता है। खैर, मुझे ये पहले ही मिल गए हैं। ठीक। बस उस धमनी को देखो, है ना? हाँ। मैं क्या सुझाव है कि थोड़ा कम शुरू करें और अपना उपकरण रखें... या नहीं, नहीं, ठीक वहीं जहां वह दोष है, है ना? और फिर, हाँ, और फिर इसे ऊपर स्लाइड करें। और मुझे लगता है कि ये बहुत पतले बर्तन होने जा रहे हैं जिन्हें आप कैंची से ले जा सकते हैं। और हम पता लगा लेंगे, है ना? अच्छा। ओह, या मैं पित्ताशय की थैली में जा रहा हूँ। हम्म-हम्म। हाँ। वह मजेदार है। एकमात्र कारण मैं चाहता हूं कि आप उस संदूषण को कम करें क्योंकि मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हम पित्त रिसाव के लिए उस यकृत बिस्तर का मूल्यांकन कर सकें, ठीक है? लेकिन बस चलते रहें, जो आप कर रहे हैं उसे करते रहें। वह सब ठीक है। मम-हम्म। एक बार जब आप इसे मुक्त कर लेते हैं, तो आप इसे इस तरह से पकड़ सकते हैं जिससे पित्त का रिसाव कम हो जाए। शानदार। अब एक बात मैं आपको दिखाऊंगा, एक सेकंड, आप अपनी कोहनी का उपयोग कर सकते हैं, और मैं वास्तव में पित्त का एक छोटा सा लीक हो सकता है, जबकि मैं ऐसा करने की कोशिश कर रहा हूं, लेकिन यदि आप इस तरह से उपकरण चालू करते हैं, तो आप पित्ताशय की थैली के शेष हिस्से को वापस लेने के लिए अपनी कोहनी का उपयोग कर सकते हैं, ठीक है? और इसे अपने तरीके से बाहर रखें। ठीक। वे सब फिर से आपके हैं। अब, आप चाहते हैं कि आपका बायां हाथ यहां के बंदरगाह से बाहर आ रहा है क्योंकि आप चाहते हैं कि यह लीवर से दूर हो जाए। तुम वहाँ जाओ। उह-हह। तो थोड़ा ज़ूम आउट करें। ओह, पित्त जाता है। क्यों नहीं। ठीक है, ठीक है, वह योजना विफल हो गई। ठीक है, क्या मुझे नंबर तीन में सक्शन मिल सकता है? बाहर आ रहा है। कृपया, नंबर तीन में सक्शन? आगे बढ़ो, कैंची ले लो, कृपया। मैं नहीं बता सकता कि ऐसा होने वाला है या नहीं... हां धन्यवाद। मुझे बस उस जिगर के बिस्तर को धोने दो और हम ठीक हो जाएंगे। मुझे लगता है कि यह सब पित्त था जो पित्ताशय की थैली से नीचे आया था। हाँ, मुझे भी ऐसा ही लगता है। लेकिन हम पता लगाएंगे। ठीक है, कृपया, कैंची को तीसरे नंबर पर वापस लाते हैं। ठीक है, यह सब फिर से तुम्हारा है, केल्सी। हो सकता है कि आप नंबर चार के साथ जाने देना चाहें। एक चीज जो मैं आमतौर पर इसके साथ करता हूं वह है या तो लीवर को वापस पकड़ना या फाल्सीफॉर्म को पकड़ना और उसे वापस लेना है। लेकिन आप ऐसा भी कर सकते हैं, यह ठीक है। ओह, यह बिल्कुल कुछ भी नहीं के बैग की तरह है। उह-हह। ठीक। अपनी कैंची पर स्विच करें और फिर उसे पोर्ट से बाहर निकालें। आप अभी भी इस पर तनाव डाल सकते हैं, है ना? तो आगे बढ़ो। क्या मैं आपको यहां थोड़ा बेहतर वापसी दिखा सकता हूं? बस इसे ऐसे ही पकड़ो ताकि आपको थोड़ा और मिल जाए। ठीक है, यह सब तुम्हारा है। मुझे लगता है कि आप अभी भी चार को नियंत्रित कर रहे हैं। हां। हाँ अच्छा है। ठीक है, आगे बढ़ो। तुम वहाँ जाओ। तो आपको थोड़ा और तनाव की आवश्यकता होगी और... हाँ बिल्कुल। तुम वहाँ जाओ। सब ठीक है। मम-हम्म। अच्छा। यह शानदार है।
अध्याय 11
ठीक है, अगर आप इसे नमूने के हिसाब से रख सकते हैं। और अगर आप वापस स्क्रब कर सकते हैं, केल्सी, तो यह बहुत अच्छा होगा। और फिर यदि आपके पास 15 बैग तैयार हो सकते हैं, तो कृपया। मैं आपको यह सामान वापस देता हूं। तो वह यहां सर्जिसेल और यहां रे-टेक है। यह थोड़ा बहुत मोटा हो सकता है। मुझे बताएं। क्षमा करें। हाँ अच्छा है। और फिर अगर मुझे तीसरे नंबर पर ProGrasp मिल जाए, कृपया? ठीक है, और फिर आगे बढ़ें और बैग डालें। यह आसान होगा। एक सेकंड रुकें। मुझे इस नमूने को ऊपर और बाहर उठाने दो। इसे छत की ओर उठाएं। आगे बढ़ें और उसे बंद करें और उस बैग को श्रोणि में लाएं। और फिर क्या मैं अल्ट्रासाउंड जांच को पास कर सकता हूं? एक सेकंड रुकें। हम वहाँ चलते हैं। अच्छा।
अध्याय 12
ठीक है, क्या आप उस अल्ट्रासाउंड की गहराई को कम कर सकते हैं, कृपया? जारी रखो। यह अच्छा है, धन्यवाद। ऐसा नहीं होगा। हुह। ठीक है, ताकि LI-RADS 3 घाव यहाँ के बारे में होना चाहिए। कहीं... मुझे लगता है कि शायद यही वहीं है। आप देख सकते हैं कि वह जहाज वहीं है, और मुझे लगता है कि यह एक यकृत शिरापरक शाखा है। और इसलिए यह अधिकार... वहाँ। लगभग एक पुटी जैसा दिखता है। आप उस एनीकोइक संरचना को देखते हैं? ठीक। तो यह बस बाहर चला जाता है। वहीं समाप्त होता है। यह काफी बड़ा होगा। ठीक है, क्या आप उस अल्ट्रासाउंड जांच को बाहर निकाल सकते हैं? ठीक है, क्या मुझे तीसरे नंबर पर हार्मोनिक मिल सकता है? धन्यवाद।
अध्याय 13
मुझे इसके लिए एक अलग निष्कर्षण की आवश्यकता होगी, कॉलिन। हमारे पास सबसे छोटा है। ठीक।
अध्याय 14
हाँ, जब भी आपके पास बैग हो, मैं इसके लिए तैयार हूँ। आप इसे 15 बंदरगाह से बाहर ले जा सकते हैं, मैं शर्त लगाता हूं। कृपया, क्या मुझे तीसरे नंबर की कैंची मिल सकती है? क्या हम न्यूमोपेरिटोनियम को आठ मिलीमीटर तक कम कर सकते हैं बुध का, कृपया? इसलिए हम किसी भी रक्तस्राव का आकलन कर सकते हैं। आप नमूने को पुल आउट क्या कहना चाहते हैं? खंड IVb घाव की एक्सिसनल बायोप्सी। मैं उस दाग़ने को आठ तक बदलने जा रहा हूँ। और अगर मुझे इसकी आवश्यकता होती है तो मैं उस प्रिंगल को तब तक छोड़ दूंगा जब तक कि मैं पूरी तरह से नीचे न आ जाऊं, ठीक है? वह केवल स्थायी रूप से भेजा जाएगा। कृपया, क्या मुझे नंबर एक में सक्शन मिल सकता है? कृपया, क्या आप मेरे लिए उस बैग पर कुछ दबाव डाल सकते हैं? बस एक पल में, हमें आपके लिए तैयार होने में एक सेकंड लगेगा। वास्तव में यह अभी बहुत अच्छा लग रहा है, कॉलिन। हम सब ठीक हो जाएंगे। ठीक है, क्या आप किसी अन्य रे-टेक में पास हो सकते हैं? क्या हम एक और सूखी रे-टेक और फिर कुछ फ्लोसील प्राप्त कर सकते हैं, कृपया? आगे बढ़ो और फिर दूसरे को पकड़ो। त्रुटिरहित बनाना। धन्यवाद। ठीक है, कृपया, क्या आप उस कैंची को निकाल सकते हैं? हाँ कृपया। क्या मुझे वहां फेनेस्ट्रेटेड बाइपोलर मिल सकता है, कृपया? और आगे बढ़ें और इस रे-टेक को बाहर निकालें। वास्तव में, केल्सी, एक और सूखे सफेद रे-टेक में पास करें, कृपया। धन्यवाद। यह यहां हमारी आखिरी पित्त रिसाव जांच होगी। नहीं, बस फ्लोसील ठीक हो जाएगा। ठीक है, चलो बस इसे वास्तविक जल्दी से जांचते हैं। और इसलिए मैं इसे दूर कर रहा हूं, मैं उस पर पित्त के धुंधला होने की तलाश कर रहा हूं, और मुझे थोड़ा सा लाल दिखाई देता है, जो अपेक्षित है, लेकिन पित्त रिसाव के लिए कुछ भी स्पष्ट नहीं है, सहमत हूं? सहमत हुए। क्यों नहीं। क्या हम उस दबाव पर 12 तक वापस जा सकते हैं? या क्षमा करें, उस दबाव के लिए 15 तक वापस, कृपया? 15 पर वापस सेट किया गया है। धन्यवाद। ठीक है, और जब भी आप फ्लोसील के साथ तैयार हों, तो मैं चाहूंगा कि आप इसके साथ आएं। कृपया, क्या मुझे नंबर एक में कैडिएर मिल सकता है? और पेट में कोई नहीं बचना चाहिए, है ना? वह सही है। ठीक है, और फिर चलो एक और सूखी रे-टेक प्राप्त करते हैं ... या क्षमा करें, गीला रे-टेक में, और फिर फ्लोसील में, कृपया? और फिर, केल्सी, मैं चाहता हूं कि आप इसे पेंट करें, है ना? फ्लोसील। मैं चाहता हूं कि आप उस अतिरिक्त-एक्सिसनल साइट पर भी थोड़ा सा आवेदन करने का प्रयास करें। क्यों नहीं। उह-हह। तैयार? हां। आगे बढ़ो। तो एक सिरिंज उसे भर देगी, और फिर आपके पास पुशर है, है ना? हमें संभवतः दो की आवश्यकता होगी, कॉलिन, क्षमा करें। और वहां से शुरू करें। और एक तरह से आगे बढ़ना। अच्छा। रुको। और इस तरह की दरार यहीं नीचे आ जाओ। अच्छा। क्या यह सब है? हाँ। ठीक। यदि आप चाहें तो हमारे पास और भी बहुत कुछ है। हाँ, यह बहुत अच्छा होगा। क्या आप इसे फिर से जोड़ सकते हैं? ठीक है, यह सिर्फ खटखटाया गया है 'कारण ... हां। जब आप यहां आखिरी छोटे से लिए तैयार हों तो मुझे बताएं। मैं वह हिस्सा प्राप्त करना चाहता हूं जो सबसे लाल था। हम वहाँ चलते हैं। ठीक है, यहाँ शुरू करो। मम-हम्म। मुझे लगता है कि यह थोड़ा बहुत तरल है। मुझे लगता है कि हमें इसे थोड़ा और मिलाने की जरूरत है। क्या यह सब है? हाँ। क्यों नहीं। अच्छा। धन्यवाद। ठीक है, क्या आप आगे टीएपी ब्लॉक कर सकते हैं? ठीक। क्या आप कुछ को बंद साइट्स के लिए सहेजना चाहते हैं? हाँ कृपया। उसका वजन कितना है? उसका मेड खुराक वजन क्या है? उसका वजन 83 किलो है। ठीक है, और हमने कितना स्थानीय दिया? मेरे पास 80 बचे हैं ठीक है, बढ़िया, हम प्रत्येक तरफ 35 करेंगे, और फिर कृपया Pfannenstiel के लिए 10 बचाएंगे। वहीं सही है। आगे बढ़ो। सुंदर। ठीक। बस 30 और 30 करें, और हम नीचे के लिए 20 बचाएंगे, यह कैसे? यह बहुत अच्छा है, आप ट्रांसवर्सस मांसपेशियों को विभाजित होते हुए देख सकते हैं, इसका मतलब है कि हम सही विमान में हैं, ठीक है? अच्छा। हम दूसरी तरफ जाने वाले हैं। सुंदर। ठीक। अति उत्कृष्ट। कोई नाली नहीं। क्या आप इस आखिरी रे-टेक को ले सकते हैं? चलो बस जांचते हैं। अच्छा लग रहा है। कोई पित्त नहीं और बहुत कम रक्त, है ना? अच्छा लग रहा है। क्यों नहीं। दोनों वाद्ययंत्र बाहर आ सकते हैं। मैं स्क्रब करने जा रहा हूँ। मुझे सभी लाइटें चालू करने दें। हमें एक सेना-नौसेना की आवश्यकता होगी। मुझे 2-0 विक्रिल और 0 पीडीएस बार दो बंद करने की आवश्यकता होगी। ठीक है, अगर मैं आपको मेयो स्टैंड को थोड़ा पीछे ले जाने के लिए कह सकता हूं। कृपया, क्या हम ट्रेंडेलनबर्ग को फिर से थोड़ा उलट सकते हैं? यह वहां अच्छा है। धन्यवाद। तो स्विच करने का सबसे आसान तरीका यह है कि दोनों को खोलें क्योंकि AirSeal इसे संभाल सकता है, है ना? और मैंने इसे वैसे भी बंद कर दिया, लेकिन यह सही है। ओह, यह सही है। तो मैं बस यही करता हूं। कोई बात नहीं। हाँ। एक और केली क्लैंप, कृपया? अब आमतौर पर मैं एक Pfannenstiel, अनुप्रस्थ Pfannenstiel बनाऊंगा, लेकिन इसका उपयोग भी कर सकता हूं, है ना? कॉट्री। और सेना-नौसेना बार दो, कृपया? अच्छा लग रहा है। इसलिए हम केवल रोगी के पिछले... ओह, क्या हम दाग़ना को 3.3 तक कम कर सकते हैं? तो हम बस रोगी के पिछले लैपरोटॉमी के माध्यम से उसके बृहदान्त्र लकीर के लिए नीचे जाने जा रहे हैं। क्यों नहीं। ठीक। क्यों नहीं। यदि आप इसे पकड़ सकते हैं। ठीक है, क्या मुझे एक और केली क्लैंप मिल सकता है, कृपया? धन्यवाद। मैं इसे यहीं करने जा रहा हूं। यदि आप उस पर थोड़ा ऊपर उठा सकते हैं? अच्छा। ठीक। क्या आपके पास एस-आकार है? इसे अंदर स्लाइड करें। यदि आप इसे मेरे लिए पकड़ सकते हैं। सेना-नौसेना वापस, कृपया। धन्यवाद। मैं इसे बीच की ओर और अधिक स्लाइड करता हूं। हम वहाँ चलते हैं। ठीक। तो आइए देखें कि क्या हम इसे वहां से बाहर निकाल सकते हैं। मुझे इसे थोड़ा विस्तारित करने की आवश्यकता है। तो इन लीवर के साथ समस्या यह है कि वे इसके प्रति अधिक संवेदनशील होते हैं... दूसरों की तुलना में मार्जिन के साथ समस्याओं के लिए क्योंकि जैसे ही वे इन छोटे चीरों से बाहर आते हैं, वे फ्रैक्चर हो जाएंगे। इसलिए अन्य नमूनों के विपरीत, मैं इनके लिए चीरा थोड़ा बड़ा कर दूंगा। ठीक। मुझे लगता है कि मुझे यहां नीचे और अधिक की आवश्यकता है। क्यों नहीं। ठीक। अति उत्कृष्ट। आप इसे क्या कहना चाहेंगे? ठीक है, तो वहां का एक नमूना पित्ताशय की थैली है, और दूसरा गैर-शारीरिक खंड V/VI लकीर होने जा रहा है। एक सेकंड रुको, मैं बस लेबल पर निशान लगाऊंगा। ठीक।
अध्याय 15
ठीक। डेबेकी। ठीक। एक सेकंड रुको, वहीं रुको। क्या हमें 0 पीडीएस मिल सकता है? हम उन विक्रिल्स का उपयोग नहीं करने जा रहे हैं। हम यहां पेरिटोनियम को बंद नहीं करने जा रहे हैं। ठीक है, क्या हम रोगी को फिर से बाहर निकाल सकते हैं? हम इन बंदरगाहों को बाहर ले जा सकते हैं। इसलिए मैं हमेशा जितना हो सके उतनी हवा निकालने की कोशिश करता हूं। ठीक है, सेना-नौसेना और फिर डॉ. फ्लेचर को 0 पीडीएस, कृपया? थोड़ा इंतज़ार करो। क्या आप इसे सुखा सकते हैं और एक पर एक नज़र डाल सकते हैं? कृपया, क्या मैं इसे एक सेकंड के लिए वापस ले सकता हूँ? हाँ। क्या मुझे डेबेकी मिल सकता है? उह-हह। हाँ। मुझे लगता है कि वहाँ है ... ठीक है, एक पल। क्या आप इन्हें मेरे लिए पकड़ सकते हैं? मुझे यह पसंद नहीं है कि कैसे, पीछे क्या दिख रहा है। कृपया, क्या मुझे वह 2-0 विक्रिल मिल सकता है? मैं इस डेबेकी को तुमसे छीन लूंगा। और इसे यहीं खींचो। 2-0 विक्रिल। धन्यवाद। क्या मुझे मिल सकता है... ठीक है, मैं तुम्हें वहीं आने के लिए कह रहा हूँ। क़ैंची। थोड़ा इंतज़ार करो। ठीक। अब, यह वास्तव में एक अनावश्यक बंद है, है ना? लेकिन... कभी-कभी पेरिटोनियम के किनारों से खून बह सकता है, और यही एकमात्र कारण है कि मैं... ठीक है, आगे बढ़ो। वहाँ नीचे सुई। मैं इसे आपसे छीनने जा रहा हूं, पैगे। ठीक है, क्या हम उस पीडीएस को डॉ. फ्लेचर के पास वापस ला सकते हैं? क्यों नहीं। अति उत्कृष्ट। मेयो कैंची। अति उत्कृष्ट। धन्यवाद। सर्जिकल ऑन्कोलॉजी? यह बहुत अच्छा होगा। कृपया, क्या मैं वह अन्य सार्वजनिक वितरण प्रणाली प्राप्त कर सकता हूं? धन्यवाद। ठीक। मैं अपने ही नियम का उल्लंघन कर रहा हूं, केल्सी। छोटी लंबाई का? उस सुई को न पकड़ने का... मुझे यह विचार पसंद नहीं है... हां, आगे बढ़ो। मुझे चीरे के शीर्ष पर एक गाँठ बाँधने का विचार पसंद नहीं है, और इसीलिए मैं हमेशा दो काम करूंगा। यह रोगी... हम्म-हम्म। मुझे माफ कर दो? ठीक है, धन्यवाद। क्यों नहीं। कृपया, क्या मुझे एक एडसन मिल सकता है? उन चीरों में से हर एक में थोड़ा सा अच्छा होगा। एनपीओ, फोले को आज रात के लिए रखें। फोले कैथेटर सुबह सबसे पहले आ सकता है। आज रात कोई लैब नहीं, बस सुबह में। ओह, और क्या आप उस चीरे के चारों ओर इस स्थानीय का थोड़ा सा इंजेक्ट कर सकते हैं, केल्सी? और डीवीटी प्रोफिलैक्सिस कल सुबह शुरू हो सकता है। हाँ, सिर्फ 4-0 मोनोक्रिल और डर्माबॉन्ड बहुत अच्छे होंगे।
अध्याय 16
इसलिए मुझे लगता है कि न्यूनतम इनवेसिव लीवर सर्जरी की कुंजी रोगी का चयन है, और इस रोगी को एक ऐसे स्थान पर ट्यूमर था जो न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के लिए बहुत अनुकूल था। मामला योजना के अनुसार चला। मामले में एक बिंदु यह भी था कि हमें कुछ रक्तस्राव का सामना करना पड़ा, लेकिन हम उस रक्तस्राव पर नियंत्रण पाने में सक्षम थे और मामले को रोबोट रूप से पूरा करने में सक्षम थे। कई मामलों में, जब हमें रक्तस्राव होता है जैसा कि हमने मामले में सामना किया था, तो कभी-कभी हम रक्तस्राव को अस्थायी रूप से करने में सक्षम होते हैं और फिर खुले में परिवर्तित हो जाते हैं, लेकिन इस मामले में हम रक्तस्राव को रोकने और रोबोट रूप से जारी रखने में सक्षम थे। मुझे लगता है कि यह एक ऐसा मामला है जिसमें शरीर रचना विज्ञान है जो न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के लिए बहुत उत्तरदायी है। और विशेष रूप से रोबोटिक दृष्टिकोण एक बहुत ही शुष्क पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन विमान की अनुमति देता है। इसलिए मुझे लगता है कि यह समझना बहुत महत्वपूर्ण है कि रोबोटिक मामलों को खुले मामलों में कैसे बदला जाए। पेन स्टेट में हमारे अभ्यास में, हम ऐसे परिदृश्य बनाने का प्रयास करते हैं जो हमें सबसे नियंत्रित फैशन में परिवर्तित करने की अनुमति देते हैं। हमारे पास ऐसा कोई मामला नहीं है जिसे हमें एक आकस्मिक तरीके से एक खुली प्रक्रिया में परिवर्तित करना पड़ा हो। यहां तक कि अगर हम रक्तस्राव का सामना करते हैं, विशेष रूप से हमारे उन्नत हेपेटोबिलरी मामलों के दौरान, हम उन रक्तस्राव वाहिकाओं पर नियंत्रण हासिल करने में सक्षम थे, कम से कम उन लोगों को अस्थायी रूप से एक खुली प्रक्रिया के लिए वैकल्पिक या अर्ध-वैकल्पिक रूपांतरण की अनुमति देने के लिए। सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि इसके लिए योजना बनाना है। और इसलिए मामले की शुरुआत में, मैं हमेशा अपने खुले चीरे को चिह्नित करूंगा यदि इसकी आवश्यकता हो। और मेरे पास हमेशा कोई न कोई होता है जो बैकअप होता है। यदि हमें रक्तस्राव का सामना करना पड़ता है, तो मेरे पास हमेशा मेरा एक साथी उपलब्ध रहता है ताकि यदि आवश्यक हो तो हम जल्दी से परिवर्तित हो सकें। रोबोटिक से खुले में रूपांतरण का मुख्य घटक पहले रोबोटिक रूप से और एक फैशन में रक्तस्राव पर नियंत्रण हासिल करना है जो आपको रोबोटिक हथियारों को हटाने और रोबोट को अनडॉक करने की अनुमति देता है ताकि आप जल्दी से एक खुली प्रक्रिया में परिवर्तित हो सकें, लेकिन रक्तस्राव के नियंत्रण के साथ। 16-फ्रेंच फोले कैथेटर की नियुक्ति, सिद्धांत वास्तव में उस फोले को विंसलो के रंध्र में रखने के लिए हैं और फिर पार्स फ्लैसिडा के माध्यम से कम थैली के माध्यम से पुच्छ लोब के नीचे इसकी तलाश करें। इस रोगी की शरीर रचना बहुत अनुकूल थी जिसमें विंसलो का रंध्र व्यापक रूप से खुला था और पार्स फ्लैसिडा को खोलना आसान था। कई सिरोटिक रोगियों में, कभी-कभी विंसलो के फोरामेन को नष्ट किया जा सकता है, और इसलिए इसे हासिल करना मुश्किल हो सकता है। कभी-कभी मामले का एक बहुत ही दु: खद हिस्सा विंसलो के फोरामेन के माध्यम से कम थैली तक पहुंच प्राप्त करने का प्रयास करना होता है ताकि आपको प्रिंगल पैंतरेबाज़ी करने की अनुमति देने के लिए कुछ पास किया जा सके। लेकिन आप देखेंगे कि विंसलो के उस फोरामेन के माध्यम से उस फोले कैथेटर का मार्ग काफी सहज था और हम इसे काफी तेजी से प्राप्त करने में सक्षम थे। तो इस मामले के लिए पोर्ट प्लेसमेंट ने दो विमानों में पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन की अनुमति दी और उन दोनों विमानों को मेरे नंबर तीन और नंबर एक रोबोटिक हथियारों की ओर इशारा किया गया था, और इस तरह से मैंने इसकी योजना बनाई थी, ताकि मेरा हार्मोनिक, जिसमें वह कलाई की अभिव्यक्ति नहीं है, मूल रूप से एक विमान में काम करने में सक्षम होगा और मैं लिगामेंटम टेरेस या पित्ताशय की थैली ताकि उस विमान को या तो हाथ तीन या हाथ एक की ओर इंगित किया जा सके। मामले के दौरान एक बिंदु पर, मैंने पार्श्व पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन शुरू किया था, और एक बिंदु था जिस पर मेरा हार्मोनिक स्केलपेल पार्श्व पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन विमान के साथ एक संवहनी संरचना से गुजरा था, और आप कुछ तकनीकों को देख सकते हैं जिनका उपयोग मैंने रक्तस्राव को नियंत्रित करने के लिए करने की कोशिश की थी। विशेष रूप से, पहली बात यह है कि रक्तस्राव को कम करने का प्रयास करें। और इसलिए मैंने उस रोगी के दाहिनी ओर के लीवर को पकड़ने की कोशिश की और उसे ट्यूमर के पार्श्व पहलू के साथ पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन प्लेन में धकेल दिया। और कुछ अन्य तकनीकें जिनका उपयोग किया जा सकता है, वे हैं सबसे पहले उस दबाव को लागू करना और फिर प्रिंगल पैंतरेबाज़ी को लागू करना, जिसे आप देख सकते हैं कि हमने प्रयास किया था। और फिर अंत में या तो Surgicel या एक Ray-Tec पैरेन्काइमल transection विमान में जगह है और बस उस खून बह रहा है tamponade. और एक बार जब मैंने उस रक्तस्राव पर नियंत्रण हासिल कर लिया, तो मैंने दूसरी तरफ जाने का फैसला किया। तो यह यकृत उच्छेदन का एक महत्वपूर्ण पहलू है, यह है कि यदि आप... या वास्तव में कोई भी सर्जरी, यदि आप किसी विशेष स्थान पर कुछ रक्तस्राव में हो जाते हैं और आप इसे नियंत्रित करने में सक्षम हैं, तो किसी अन्य स्थान पर काम करना एक अच्छा विचार हो सकता है। और उस सेटिंग में, हम वास्तव में आने और ट्यूमर के औसत दर्जे के पहलू से पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन का उपयोग करने में सक्षम थे ताकि वास्तव में रक्तस्राव पोत पर नियंत्रण हासिल किया जा सके जिसने हमें पार्श्व पहलू पर पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन को पूरा करने की अनुमति दी। पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन का एक अन्य प्रमुख घटक पर्याप्त मार्जिन सुनिश्चित करना है। और आप देखेंगे कि मैं अपने मार्जिन का सीमांकन करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करता हूं, अपने मार्जिन को मापने के लिए अल्ट्रासाउंड जांच पर तीर और माप का उपयोग करता हूं, और फिर मैं अपने मार्जिन की जांच करने का भी प्रयास करूंगा क्योंकि मैं पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के साथ आगे बढ़ रहा हूं। पोस्टऑपरेटिव रूप से, इन रोगियों को चिकित्सकीय रूप से काफी तेज़ी से आगे बढ़ाया जाएगा। रोबोटिक दृष्टिकोण हमें इन कार्यों को न्यूनतम दर्द के साथ करने की अनुमति देता है। आमतौर पर, हम निष्कर्षण के लिए Pfannenstiel चीरा का उपयोग करेंगे। इस मामले में, रोगी के पास पिछला मिडलाइन चीरा था और इसलिए हमने उसके पिछले मिडलाइन चीरे का इस्तेमाल किया। विशेष रूप से Pfannenstiel चीरा बहुत अच्छी तरह से सहन किया जाता है और यह हर्निया के मामले में जटिलताओं की दर में कमी आई है, लेकिन यह भी दर्द में कमी आई है. और हम अपने मामले के अंत में टीएपी ब्लॉक का भी उपयोग करते हैं। ताकि इन रोगियों में नशीले पदार्थों का उपयोग कम हो जाए, और अधिकांश रोगी घर जाने में सक्षम होने से पहले अस्पताल में लगभग एक या दो रातें बिताएंगे।
