Hépatectomie robotique pour une lésion CHC suspectée du segment V/VI avec cholécystectomie et évaluation par échographie et biopsie excisionnelle d’une lésion du segment IVb

CHAPITRE 1

Je suis Rushin Brahmbhatt, oncologue chirurgical spécialisé en HPV à Penn State ici à Hershey, en Pennsylvanie. Aujourd’hui, nous avons le cas d’un homme de 76 ans sans antécédents de maladie du foie, mais qui s’est présenté avec une urosepsie, et lors de l’examen, un scanner de son abdomen a été réalisé, qui a montré une lésion du côté droit de son foie. Il a été orienté vers nos hépatologues pour un examen complémentaire, et le patient a été évalué, sans antécédents de maladie du foie. Sa fonction hépatique sous-jacente était par ailleurs très normale. Il a des antécédents de cancer colorectal pour lequel il a subi une résection du côlon gauche en 2010, donc il est à environ 14 ans de son cancer du côlon et n’a pas d’autres antécédents de cancer. Il a subi des endoscopies hautes et inférieures afin d’écarter toute récidive de malignités gastro-intestinales ou de nouvelles malignités digestives pouvant être métastatiques au foie. Puis il a passé une IRM. L’IRM a révélé une tumeur d’environ 3,1 centimètres dans les segments V et VI du foie. Ses marqueurs tumoraux à ce moment-là étaient normaux, donc son AFP en particulier, qui est un cas que nous évaluons spécifiquement pour un carcinome hépatocellulaire, était normal. Son CA 19-9, qui peut indiquer des cancers des voies biliaires, était également normal. Et son CEA était normal. L’apparence de la lésion à l’IRM était très cohérente avec un carcinome hépatocellulaire, même si ce patient n’avait pas d’antécédents de cirrhose. La lésion dans son lobe droit dans les segments V et VI mesurait environ 3,1 centimètres et était LI-RADS 5, donc compatible avec la présence d’un carcinome hépatocellulaire. Puis une seconde lésion a été trouvée dans le segment IVb, qui mesurait moins d’un centimètre, et était une tumeur LI-RADS 3, une tumeur indéterminée, qui peut être suivie, mais dans cette situation nous allions opérer son foie et donc j’étais en mesure d’évaluer cette tumeur en même temps. J’ai donc parlé avec le patient avant l’opération du fait que nous avions un certain diagnostic de malignité hépatocellulaire dans les segments V et VI du foie et un possible CHC dans le segment IVb du foie. Et j’ai discuté avec lui d’une résection hépatique. Dans son cas en particulier, sa tumeur était susceptible d’une approche minimalement invasive, en particulier une approche robotique. Il se trouvait dans les segments V et VI, assez bas dans l’aspect inférieur du lobe droit du foie, et était adapté à une approche robotique. J’en ai donc discuté avec lui, que je procéderais à la résection robotique de cette masse dans les segments V et VI, à une cholécystectomie robotique, ainsi qu’à une évaluation par échographie de la lésion du segment IVb, avec une possible biopsie, une éventuelle ablation micro-ondes et une possible biopsie excisionnelle si nécessaire. Dans l’évaluation préopératoire des patients devant subir une résection hépatique pour carcinome hépatocellulaire, les éléments les plus importants sont d’évaluer la fonction hépatique sous-jacente et la présence d’hypertension porte, qui représente des contre-indications potentielles pour procéder à une résection hépatique. Dans son cas, il n’avait aucune preuve de dysfonctionnement hépatique dans son passé. Il présentait une possible stéatohépatite, comme on le voit sur son IRM, mais il n’avait aucune preuve d’encéphalopathie, d’ascite, de saignement gastro-intestinal ou de varices, et il n’avait aucune preuve de thrombocytopénie ou de splénomégalie, ce qui pourrait indiquer une hypertension portale potentielle non diagnostiquée et augmenter le risque autour de la résection hépatique. Les principaux composants de la résection hépatique sont principalement le contrôle de l’apport, le contrôle de l’écoulement et la transection parenchymateuse. Dans ce contexte, le patient avait une tumeur située dans les segments V et VI. Principalement, cela serait réséqué par une résection non anatomique. Et d’après mon expérience, les résections non anatomiques ont tendance à être un peu plus difficiles uniquement parce que le contrôle de l’entrée et de l’écoulement avant la transection parenchymatose n’est pas aussi définitivement obtenu que lors d’une résection hépatique anatomique formelle. Les étapes principales de cette opération consistent à établir des ports et le placement des ports est très important, notamment parce que la méthode de transection parenchymatose que j’utilise est le scalpel harmonique robotique, et le scalpel harmonique pour le robot en particulier, on perd un certain degré de liberté car on n’a pas l’articulation du poignet. Et en conséquence, je dois m’assurer que le scalpel harmonique est positionné de manière à être dans le plan de la transection parenchymateuse. Ainsi, pour une résection des segments V et VI, je prévois un coin où un plan pointerait vers un orifice, puis le second plan pointerait vers l’autre orifice de travail. Et cela me permettrait de trianguler cette transection parenchymateuse. L’autre élément clé est la manœuvre de Pringle pour réduire la perte de sang lors de la transection parenchymateuse. Dans les résections du foie mini-invasives, il existe plusieurs méthodes pour obtenir une manœuvre de Pringle. Celle que je trouve la plus facile dans le contexte robotique est d’utiliser ce qu’on appelle la méthode de la boucle de Huang, qui consiste essentiellement à utiliser un cathéter de Foley à 16 French et à entourer le ligament hépatoduodénal (hépatoduodenal), qui peut ensuite être contrôlé par des moyens robotiques plutôt que d’avoir besoin d’un assistant au chevet pour contrôler l’application et le retrait d’une Pringle à ce moment-là. Ainsi, en ce qui concerne la transection parenchymateuse, il existe plusieurs méthodes différentes de transection parenchymateuse. Il n’y en a pas une qui soit vraiment excellente dans le cadre de la résection hépatique robotique. J’ai essayé de nombreuses méthodes différentes avec le robot et j’ai constaté que l’utilisation du scalpel harmonique semble être la méthode la plus simple. En particulier, je l’utilise pour traverser le parenchyma afin de laisser les pédicules, soit les veines hépatiques, soit la veine porte ou les triades portes, afin de pouvoir appliquer soit une pince soit une agrafeuse dessus. Et je préfère éviter l’hépatorhapie agrafée.

CHAPITRE 2

Vous connaissez le plan. J’aime faire des jambes écartées car l’assistant a un peu plus d’espace entre les deux, et ce drapé nous permet de réaliser une belle incision Pfannenstiel pour une petite incision Pfannenstiel pour l’extraction. Et j’aime juste laisser ces éléments un peu enroulés en bas là. Très bien, stylo de marque, s’il vous plaît. Donc je marque toujours mon incision ouverte. Chez ce patient, il a déjà une ligne médiane, non ? Mais je marque aussi le sous-côstal droit. Espérons que dans un cas robotique où vous allez convertir, une laparotomie médiane devrait suffire même pour une tumeur très droite, non ? Parce qu’avec un peu de chance, d’ici là, j’aurai suffisamment mobilisé le foie. Échographie maintenant ou tu veux que j’attende ? L’échographie, tu peux la passer maintenant, merci. Donc d’habitude, c’est environ une de mes largeurs de doigt, deux de tes largeurs de doigts, d’accord ? Et quand on sort latéralement, on veut toujours tricher légèrement vers la côte de la poitrine. J’essaie toujours d’utiliser le côté permanent du marqueur ici parce que l’Ioban va... C’est sa précédente incision. Et pour le Pfannenstiel, je choisis généralement quelque chose qui sera au moins quatre largeurs de doigts en dessous de mes emplacements de caméra prévus, mais aussi au moins un doigt au-dessus du pubis. Je veux qu’une agrafeuse puisse atteindre là où je dois aller. Sa lésion va être juste ici, donc une agrafeuse pour y arriver, il faudra juste un peu plus haut. Juste ici. Ce que nous pouvons faire, c’est utiliser son ancien site d’incision pour voir si cela pourrait être plus facile pour lui. Et puis ces ports ici, je veux toujours tricher bas, mais je veux garder, oui, je veux garder un œil sur où se trouve cet ASIS. Voilà sa crête iliaque, et sa cage thoracique, donc je vais aller à peu près ici. Et peut-être qu’on trichera celle-là une fois qu’on sera dedans. D’accord. Voilà, voilà. Très bien, scalpel, s’il vous plaît. Merci. Incision. Ainsi, l’enseignement traditionnel porte toujours sur le point de Palmer. Je triche toujours vers le bas, et vous savez, j’utilise cette méthode d’entrée péritonéale depuis un certain temps, donc je me sens à l’aise de m’éloigner un peu du point de Palmer. Mais évidemment, c’est l’endroit le plus sûr. Je prends le zéro degré, l’appareil photo et le cinq millimètres. Merci. Bon, on peut baisser les lumières du bloc, s’il vous plaît ? Colin, tu peux baisser un peu cette caméra pour moi, s’il te plaît ? Et la résection précédente du côlon gauche du patient signifie évidemment que je vais être très prudent avec cette entrée. Ici, on voit sub-Q, sous-Q, sous-Q. Il y a une couche fasciale antérieure. Et un peu de muscle. Voilà, maintenant je vois un peu mieux. Couches fasciale postérieure et péritonéale. Et je pense que ça va être de la graisse mentale là-dedans. Gaz ouvert, s’il vous plaît. Faible débit. Alors Kelsey, je regarde à la fois la pression et ce qui se passe à l’écran. Et la pression est faible. Je peux voir qu’il y a des adhérences ici. L’omentum tombe généralement comme ça. À ce stade, j’oriente un peu ma caméra pour que la caméra soit correctement orientée. Et puis, quand je baisserai ma main, je pourrai voir un espace libre dans la cavité péritonéale, le péritoine pariétal, et ici en bas il y aura un omentum. Et puis je peux voir l’espace libre. On peut passer à un débit élevé, s’il vous plaît ? 15 à débit élevé. D’accord. Et une fois qu’on aura une pression suffisante ici... Je vais viser l’espace libre sûr sous le péritoine pariétal et pousser jusqu’à sentir la libération du ballon, puis je vais gonfler le ballon. Seringue, s’il vous plaît. L’avantage de ce port est que je peux visualiser la cavité péritonéale lorsque j’obtiens un pneumopéritoine. La première chose que je fais en entrant à l’intérieur est de m’assurer qu’il n’y a pas de blessure aux structures sous-jacentes. Très bien. D’accord, et ensuite nous allons procéder à notre évaluation péritonéale. Nous voyons les adhérences, qui sont comme prévu. Très bien. Donc, il n’y a pas beaucoup d’adhérences sur le haut de l’abdomen, ce qui est super. Le foie, comme prévu, ne semble pas excessivement cirrhotique. D’accord. Très bien, il va falloir que la pointe émoussée de LigaSure soit ouverte, Colin, pour pouvoir enlever certaines de ces adhérences. Pouvez-vous me montrer où... Où sommes-nous ici ? Oui, je pense qu’il vaudrait mieux mettre d’abord ce 15 ports pour pouvoir démonter ces adhérences en toute sécurité, puis installer les ports de l’autre côté. Ça va, Kelsey ? Juste là ? Ici ? Oui. Non, on va faire l’AirSeal là-bas. Oui, désolé, j’ai changé de plan. Nous avons légèrement changé les plans ici. Vise un peu vers le foie. Voilà. Mm-hmm. On peut appuyer sur le bouton AirSeal ? Il existe une certaine controverse quant à savoir si AirSeal augmente ou diminue le risque d’embolie atmosphaique lors d’une chirurgie hépatique. Bon, tu peux enlever ça ? Et utilisons la pointe émoussée LigaSure pour enlever certaines adhérences. Je monte derrière toi. Très bien. Donc vise vers le bassin ici. Je vais te montrer où tu es. Alors viens ici. Vous allez travailler contre la caméra. Oui, tu peux juste l’enlever pour... On ne pourra pas le voir de ce côté-là. Laisse-moi installer un autre port ici. Bon, voyons voir. Assure-toi juste d’être assez bas, d’accord ? Là, c’est bien. Puis visez vers le foie. Comme ça, tout simplement. Oui. Attends une seconde. Attends un peu. Voilà. Vas-y. Juste là. Ciblez maintenant entièrement le foie. Te voilà. Tu vas devoir tout faire toi-même. Tiens. Je changerais probablement de ça. Très bien, regarde juste ici. Regarde un peu plus haut. Regarde ce trocar. Voilà. Très bien. Bien. Oh non, celui-ci le fera. C’est l’Harmonique que tu dois tester. D’accord. Celui-ci devrait aller. Vas-y. Mm-hmm. Pince. Je peux le faire de ce côté si tu as du mal. D’accord. Vas-y. D’accord, regardons en bas. D’accord, regardons ici. Nous en sommes assez loin. Je pense que oui. D’accord, couteau, s’il vous plaît. Merci. Très bien. Puis-je avoir l’autre port huit millimètres ? C’est parti. Couteau, s’il vous plaît. J’utilise toujours un 15 millimètres pour mon port d’assistant, que je vais de toute façon agrandir plus tard pour l’extraction de l’échantillon. Chez ce patient, il a déjà une ligne médiane, donc je vais simplement utiliser ça. Oh, désolé, j’avais besoin d’un port de ballon pour celui-ci. Le port de ballon 15 millimètres. Merci Syringue ? Très bien, on peut avoir 15 degrés inversés Trendelenburg et cinq degrés à l’envers ? Si on pouvait passer la caméra laparoscopique et qu’on pouvait amarrer le robot ?

CHAPITRE 3

Très bien, Kelsey, si tu pouvais pousser ça au-dessus de cet écran là-bas, ce serait super. Je le sortirais jusqu’à l’endroit où est Colin puis je monterais tout droit. Super, merci. Oui, s’il vous plaît. Merci. Merci. C’est donc une lésion très inférieure et latérale, et je sais que je vais devoir vraiment rétracter ce foie vers la partie médiale du patient. C’est pourquoi j’aime placer la caméra dans le numéro deux puis utiliser la quatrième pour utiliser soit la vésicule biliaire, soit le falciforme comme moyen de rétracter le foie médian. Colin, on va viser deux comme port caméra. On arrive avec le robot, si tu peux surveiller le visage. Entrez un peu. Voilà. On va viser aujourd’hui, Colin, alors tu peux t’arrêter là. La plus grande partie de l’amarrage du robot, la plus importante, est de mettre suffisamment de distance dans la flexion entre les bras. Et ensuite, Colin, il va falloir qu’on regarde cet écran là-bas parce que le boom va arriver. Visez donc la lésion du segment VI inférieur. Un peu plus bas, juste là, d’accord ? On va déplacer le robot à nouveau, si tu pouvais surveiller la tête. Si tu pouvais tendre ce bras vers le numéro un, Kelsey. Non, tu peux même fléchir, tu vois ici, F-L-E-X, donc tu peux le faire boucler. Bon, je peux avoir un pourboire, s’il te plaît ? Bipolaire fenestrat. Et puis-je avoir la Cadière ? Tiens. Merci. Et puis remarque, Kelsey, que le ruban de garde pour le robot, non ? Il ne s’allume que si l’appareil est bien fixé. Maintenant que l’appareil est en main, je peux insérer mon numéro trois en toute sécurité. D’accord, si tu regardes presque droit vers le haut, ce sera juste là-haut. Danielle, Paige, ça va ? Oui. Très bien. Je vais aller à la console. Nous aurons besoin d’une aspiration pour la résection hépatique. Nous aurons besoin de l’aspiration robotique, s’il vous plaît. Aspiration robotique ? Oui, s’il vous plaît.

CHAPITRE 4

Bon, je vais juste commencer par me repérer. Assure-toi que mon angle de la caméra est correct. Je vais avoir deux points de traction. L’une sera cette vésicule biliaire, puis il y a une lésion LI-RADS 3 sous la vésicule biliaire, donc je pourrai utiliser la vésicule biliaire pour la rétractation, puis plus tard elle sera retirée dans le cadre de l’opération. Je peux aussi utiliser la base du falciforme pour contrôler le foie. Chaque fois que je prends le foie, ou pardon, quand je prends la vésicule biliaire, je veux m’assurer que mes extrémités quand je rétracte ne seront pas orientées vers le foie. Et tellement de fois je m’accroche au capuchon de la vésicule biliaire comme ça. Et si j’ai besoin d’un peu plus de tension, je monte la pointe de 90 degrés pour pouvoir mettre un peu plus de tension. Et en rétractant cela, on peut voir la masse dans le segment V/VI du foie ici. Et probablement lié à ses opérations précédentes, il a l’intestin grêle qui se faufile un peu dans la zone ici. Nous allons essayer d’éviter cela complètement. Puis-je avoir des ciseaux chauds dans le numéro trois ? Donc Cadiere terminé. Merci. Merci. Et en réalité, il suffit de retirer ces ligaments pour éviter les blessures par rétraction du foie pendant le cas. Je pense que c’est en fait un peu plus dans le segment V que ce à quoi je m’attendais, ce qui signifie que cela pourrait permettre un peu moins de cette dissection du ligament coronaire droit afin de la mettre dans notre champ de vision. D’accord, je peux remettre Cadiere en troisième position, s’il vous plaît ? Ciseaux sortis. Veuillez reculer un peu, s’il vous plaît.

CHAPITRE 5

Et la première étape maintenant que j’ai identifié la lésion sera d’établir une manœuvre de Pringle, et j’utilise une modification de la technique de la boucle de Huang pour le Pringle. Je vais donc essayer d’identifier l’emplacement de mon foramen de Winslow. Et de l’autre côté, je vais identifier mes pars flaccida. J’utilise tout mon instrument pour aider à cette rétraction. Et je vois le lobe caudé juste là. Et donc la manœuvre Pringle va envoyer... Cela se fait en encerclant le ligament hépatoduodénal en passant par le foramen de Winslow puis en accédant au sac mineur par la pars flaccida. Je peux reprendre les ciseaux chauds dans le numéro trois, s’il vous plaît ? Cadiere terminé. Ciseaux chauds, s’il vous plaît. Merci. D’accord, je peux récupérer le Cadiere dans le numéro trois, s’il vous plaît ? Enlevez les ciseaux, et puis, si je pouvais faire couper le cathéter de Foley 16 français à environ 15 centimètres, s’il vous plaît ? Oui, vas-y, transmets-le. Et si je pouvais aussi avoir un deux-par-deux, s’il vous plaît. Deux par deux là. Oui. Merci. Pour mon installation Huang loop Pringle, j’utilise un cathéter de Foley 16-French découpé à une longueur permettant l’encerclement du ligament hépatoduodénal de l’hépatoduodén. Je vais identifier mon foramen de Winslow puis passer... Le cathéter de Foley en place. Et il ne devrait vraiment y avoir aucune tension en passant ça. Et je peux vraiment le voir parce que je ne reçois aucun retour en termes de tension. Je peux le dire d’après ce que fait le cathéter de Foley pendant que je le passe. Une fois que j’en aurai assez passé la lettre... Merci. Qu’est-ce que je frappe avec le numéro un ? Et je vois mon Foley ici. Puis-je préparer le ProGraasp, s’il vous plaît ? Au numéro trois, s’il vous plaît. Le ProGrasp a une force accrue, donc je vais pouvoir saisir ce Foley de l’autre côté. Je veux juste m’assurer que le duodénum est hors de portée pour cette manœuvre Pringle quand je le réglerai. Et puis je constate qu’il y a un potentiel, même si je ne l’ai jamais vu, que des tissus soient pincés à cet endroit du Foley. Je place donc toujours un Ray-Tec là, d’abord, pour protéger tout tissu en dessous, mais aussi parce que si jamais je dois libérer ce Pringle rapidement ou si je ne peux pas le glisser, je peux aussi simplement couper ce cathéter de Foley. De ce côté-là. Et donc la manœuvre Pringle est prête là-bas. Je vais toujours faire attention à ce que ce duodénum soit hors de portée quand je l’applique. Cela me permet de contrôler robotiquement la manœuvre Pringle plutôt que de nécessiter un contrôle au chevet de cela.

CHAPITRE 6

Je vais m’assurer que ma rétractation soit adéquate. Maintenant, j’utilise l’Harmonic pour ma transection parenchymateuse, donc je veux essayer d’aligner le plan de la transection parenchymatose avec mon bras numéro trois, et cela sera l’utilisation de ce rétracteur pour bien aligner cela. D’accord. Très bien, puis-je vous faire passer l’échographie par le port assistant, s’il vous plaît ? Orientez-le vers le foie si vous le pouvez. Une seconde. Voilà, c’est bon. Super. Merci. J’ai une IRM de haute qualité avant l’opération, donc je m’inquiète moins des autres maladies, mais j’essaie toujours de faire une échographie complète du foie. Et donc... Je vais juste laisser tomber pour l’instant. Très bien, Colin, pouvons-nous augmenter la profondeur de la sonde à ultrasons, s’il vous plaît ? Dans l’autre sens. Continue, continue, continue. Encore une. Oui, c’est super. Merci. D’accord. Tu peux pousser ça un peu, Kelsey ? Bien. D’accord. Il y a donc la bifurcation principale de la veine porte. Il y a la droite qui va vers l’écran, à droite. Et puis il y a la gauche qui monte dans cette direction. Ici, on peut suivre cette veine hépatique en arrière. Et voilà la jonction avec la VCI juste là. Et je vais juste jeter un coup d’œil rapide au parenchyme. Tu peux reculer un peu, Kelsey ? Un balayage du segment VIII. Et VII. On voit notre vésicule biliaire là. Ensuite, on voit notre segment primaire de la lésion V/VI à cet endroit. Et je ne vois pas d’autres lésions là-bas. Je vais évaluer attentivement le segment IVb car c’est là que se trouve notre lésion LI-RADS 3. Très bien, Colin, si on peut appuyer sur le bouton cinéma ou le bouton de clip, désolé. D’accord, c’est super. Nous allons juste vérifier rapidement le côté gauche du foie. Peut-on diminuer la profondeur ? Continue. Bien, c’est super, merci. Voilà donc le segment III. On peut donc voir la veine porte, la veine porte gauche juste là. Et ensuite, je vais suivre par ici pour identifier, voici le segment. Ici, il y aura des branches du segment II alors que je monte vers le segment II. Et quand je reviens, on voit cette branche qui se détache juste là, qui va vers le segment III ici. D’accord. Et ensuite, nous allons utiliser l’échographie. Bon, tu peux reculer ça, Kelsey ? C’est super. Merci. Laisse-le là, je vais l’utiliser dans un instant. D’accord, ramène-le pour moi. Voilà. C’est bien. Très bien, et puis-je avoir la cautérisation à crochet numéro un, s’il vous plaît ? Oui, donc bipolaire fenestré éliminé, et puis-je avoir le crochet là, s’il vous plaît ? Hook arrive en un. D’accord. Excellent, merci beaucoup.

CHAPITRE 7

Je vais donc essayer de délimiter l’étendue de cette lésion. Je vois qu’il y a une branche de la veine hépatique qui arrive juste là, donc la veine hépatique descend juste là, et ensuite on peut voir qu’elle se bifurque et se ramifie juste là. Très bien. Et nous allons identifier l’étendue de notre masse, la placer au centre de notre sonde, et je sais que la masse va au moins jusqu’à cette profondeur. Et pour le foie, je veux que le monopole soit aussi haut que possible. Je sais que cette flèche correspond au milieu de cette image échographie que nous pouvons voir là, et je vais placer le bord de la tumeur juste à cette flèche, puis je peux l’utiliser pour essayer de définir une marge. Donc si je reste ici, ça devrait aller. Essayez de rester à l’écart de la sonde ici la prochaine fois. Et ensuite, radialement, on trouve l’étendue de la tumeur, ce bord, on la place juste au centre de la sonde, puis on mesure la marge. Encore. Une fois que j’aurai compris les marges. D’accord. Oriente la sonde vers ici. D’accord, si tu pouvais reculer un peu, ce serait super, merci. Je vais juste marquer sur la capsule. Évacuons-nous la fumée autant que possible ? On peut faire ça sur le port 15. Ce serait peut-être un bon site pour ça. Très bien, je peux récupérer le trouble bipolaire fenestré en numéro un, s’il vous plaît ? Et puis-je vous demander de passer un autre deux par deux, s’il vous plaît ? Voilà. Merci. Et pourriez-vous juste noter qu’on a deux par deux là-dedans si ce n’est pas déjà fait, ce que j’en suis sûr. Puis-je avoir la cautèrie crochet dans le numéro trois ? Alors ProGrasp termine, s’il vous plaît. Donc ça semble un peu plus profond en bas que en haut. D’accord.

CHAPITRE 8

Si je commençais par la voie médiale, je perdrais la capacité d’exercer de la traction sur la latérale, donc je vais commencer latéralement ici et développer ce plan en premier, puis nous descendrons de cette façon ensuite. Très bien, puis-je avoir l’Harmonic en numéro un et le bipolaire fenestré en numéro trois, s’il vous plaît ? Donc je me décroche et je te fais un fenestrate bipolaire. Je vais juste faire attention à cet intestin là-bas. J’ai réglé mon trouble bipolaire à huit ans. D’accord. Et l’Harmonic, comme en chirurgie ouverte, résection hépatique ouverte, on va l’utiliser en l’allumant à l’extérieur. Je pense que c’est testé maintenant, c’est bien ça ? Oui. D’accord, merci. Je vais donc l’allumer au fur et à mesure que je l’avance. Je vais commencer par de petites bouchées. Je vais lentement faire remonter la lame chaude du bas à travers le parenchyme hépatique. Je vais prendre mon temps. Je vais essayer de faire autant que possible sans Pringle, sans en appliquer. Et vous pouvez voir qu’avec l’Harmonic je perds un certain degré de liberté parce que je n’ai pas cette articulation du poignet, donc je dois être un peu plus attentif à la façon dont je rétracte pour que les angles soient appropriés. On fait le Cadiere en numéro un, s’il te plaît ? Très bien, je peux remettre l’Harmonic en première place, s’il vous plaît ? Donc je pouvais voir qu’il y avait un peu de saignement à ce niveau, et aussi je pouvais sentir un peu, ou au moins utiliser le retour visuel... C’est donc un excellent visuel pour voir comment fonctionne l’Harmonique, non ? Car elle passe à travers ce tissu hépatique. Puis-je avoir le ProGrasp en numéro quatre, s’il vous plaît ? Et je veux fermer la pince, mais je veux un peu soulever cette lame chaude pendant que je fais ça et la laisser fonctionner. Puis-je avoir le Maryland numéro trois, s’il vous plaît ? Et puis-je le brancher à l’énergie, s’il vous plaît ? Très bien, le Maryland chaud. Merci. Donc si j’utilise une agrafeuse, j’utilise le 35 vasculaire. Kelsey, tu penses pouvoir couper ça ? Que diriez-vous d’un 0 silk pour commencer coupé à 15 centimètres, puis je vous demanderai de le clipser du côté des hars. Ce sera un clip laparoscopique, les clips métalliques, s’il vous plaît. Merci. Très bien, entrez avec votre application de charge. Et ensuite, je vais essayer de tirer par le milieu et de prendre le contrôle, et là, c’est bon, bien. Un peu plus bas dans le foie. Juste là, c’est parfait, juste là. Allez-y, tirez. Et quand tu tires, essaie de ne pas bouger... Oh, d’accord. Ce n’est pas grave. Bien. Laisse ce clip là. Bien. Finalement, ce n’était rien, ce qui est super. D’accord, je peux avoir des ciseaux chauds au numéro trois, s’il vous plaît ? Encore une embrayage. Merci. Je dois me rappeler que la veine hépatique est un peu plus profonde, mais juste dans cette zone, juste ici, n’est-ce pas ? Et je dessine un cercle, mais en réalité ça va être une sorte de pyramide. Et pendant que j’enfonce l’harmonique dans le foie, je cherche à ce que le foie bouge au lieu de céder simplement. Et si je vois que le parenchyme bouge autour de l’endroit où j’utilise Harmonic, alors je saurai qu’il y a que cette pointe est contre une structure quelconque. D’accord, je dois mettre un peu de pression. Pouvez-vous échanger mon fenestrate bipolaire, s’il vous plaît ? Ou pardon, mes ciseaux sortis, s’il vous plaît ? Oui. Je vais appliquer la manœuvre Pringle dans un instant pour essayer de reprendre le contrôle. D’accord, je peux avoir le Cadiere numéro un, s’il vous plaît ? Tu peux venir avec cette aspiration ? Je vais appliquer une manœuvre de Pringle ici. D’accord, je vais m’assurer que le duodénum est sorti du... Anesthésie. On met la manœuvre de Pringle, peux-tu lancer un minuteur là, s’il te plaît ? Oui. Merci. Aspiration ici. Uh-huh, sors donc. Aspiration juste là. D’accord, sors une seconde et aspire en bas. Oui. Bien. D’accord, je peux avoir des ciseaux chauds, s’il vous plaît ? Au numéro trois ? Oui. Uh-huh, peux-tu aspirer un peu de ce caillot latéralement ? Voilà. Merci. Peux-tu aspirer un peu de ce caillot ? On est encore trempés ? Probablement pas. Bien. D’accord. Qu’est-ce que c’est ? Désolé. D’accord, ça marche. Très bien, c’est parti. Prépare-toi à aspirer ici pour moi. Aspiration. Et montre-moi où c’est. D’accord, lâche un peu ça. Lâche prise, sors avec cette aspiration. Bien. Aspirez les bulles en bas. Oui, exactement. Oui. Tu as... D’accord, tu peux en mettre un autre deux par deux, s’il te plaît ? Bien. Uh-huh. Très bien. Tu peux aspirer ici ? Juste ici, en fait. Arrête-toi vraiment une seconde. Puis-je avoir de l’aspiration dans mon numéro un, s’il vous plaît ? Avons-nous lancé un minuteur ? Oui. D’accord, parfait. Excellent. Si vous pouviez me prévenir toutes les cinq minutes jusqu’à 15 minutes, s’il vous plaît. Merci. D’accord. Le bipolaire fenestralé au numéro trois, s’il vous plaît. D’accord. Combien y a-t-il dans cette boîte, au fait ? D’accord. 15 en ce moment. D’accord, je peux avoir le Cadiere numéro un, s’il vous plaît ? Oh, on saigne encore ici, hein ? Je peux avoir les ciseaux du numéro trois, s’il vous plaît ? Très bien, et puis, Kelsey, tu peux venir avec l’aspiration ? Je ne pense pas que Pringle fasse autant que je l’espérais. Uh-huh. Peux-tu aspirer un peu plus là-haut ? Et une tension très légère, d’accord ? Reviens. Aspiration juste ici. D’accord, reviens un peu. Viens dehors une seconde. Tu peux aspirer là-dedans ? Oh, tu peux brancher ça... Oh, désolé, je peux avoir le... Viens ici, Kelsey. Puis-je avoir le trouble bipolaire fenestréné en numéro un, s’il vous plaît ? Oui. Très bien, merci. Reviens avec l’aspiration, Kelsey. Très bien, aspiration juste là. D’accord, merci. Mm-hmm. Aspiration juste là. Juste ici, là où il y a du sang. Juste là, Kelsey. Merci. Mm-hmm. Je peux avoir un nouveau deux par deux ici, s’il vous plaît ? Tu peux enlever celui-ci ? Comment il s’en sort avec la manœuvre Pringle là-bas ? Peut-on enlever le trouble bipolaire et le nettoyer, et puis-je le remettre là-bas ? Je peux avoir l’aspiration ? Oui, continue. Je vais utiliser la succion un moment, puis je pourrai utiliser la Cadiere après. Tu vas l’enlever ? Oui. Sortons ça d’ici aussi. Puis-je avoir l’Harmonic dans le numéro trois ? Combien de temps me reste-t-il ? Pendant 15 minutes complètes ? D’accord, si tu as le trouble bipolaire fenestré, je prends ça en un instant. Sinon, je prendrai le Cadiere puis le ProGrasp numéro trois, ou pardon, n’importe quel autre Grasper. Pouvez-vous régler un minuteur de cinq minutes, s’il vous plaît ? Ça a encore l’air assez sec. D’accord, je prends l’Harmonic en numéro trois. A-t-il eu des changements hémodynamiques avec le retrait du Pringle ? D’accord, super. Merci. Cinq minutes. Merci. Je peux avoir le Marylands, s’il vous plaît ? Au numéro trois ? Oui, s’il vous plaît. Je dois alors t’enlever ton trouble bipolaire. D’accord, ça va. Pouvez-vous préparer une agrafeuse, s’il vous plaît ? 35? 35. Charge blanche. Oui. 35 charge blanche, charge vasculaire. Kelsey, tu vas pouvoir l’avoir ? Et très doux. Je veux pouvoir passer la pointe en angle de façon propre, elle devrait passer assez facilement ici, non ? Et ça va être un peu comme un incendie comme ça, d’accord ? Très bien, ouvre ça puis articule vers l’écran vers la gauche, s’il te plaît ? Voilà. Très bien. Et voyez si vous pouvez faire passer cette pointe sous ce récipient. Mais ne poussez pas trop vers l’intérieur, mais plutôt vers le haut. Attends une seconde. D’accord. Sors de là. Oui, ferme ça, sors-le et déarticule-le, puis prends une applaise à clip. Très bien, tu vas affronter d’abord le côté de la suspension. Voilà. Prêt ? Oui. Juste là-dedans. Une seconde. Oui. Bien. Et il suffit de clipper juste là. Bien. Très bien. Et un autre contre le sémimen. Bien, vas-y. Bien. Je peux avoir les ciseaux du numéro trois, s’il vous plaît ? Et ensuite viens avec de l’aspiration, Kelsey. D’accord. Aspiration juste ici pour moi. Aspiration douce juste là. Montre-moi ce qu’il y a, mais ne gratte pas contre le foie là-bas. Oui, voilà. Parfait. Comme ça, tout simplement. Oui. Aspiration, n’est-ce pas... Aspiration juste ici. D’accord. Montre-moi ce qu’il y a là. Si tu peux aspirer juste là. D’accord, je vais reprendre l’Harmonic. Une seconde. Une seconde. D’accord, vas-y. Tu peux enlever ça. Les ciseaux en main, s’il vous plaît. Oh, puis-je rebrancher ce bipolaire fenestré à l’énergie bipolaire, s’il vous plaît ? D’accord, merci. Je peux avoir le Maryland, s’il vous plaît ? Si vous pouviez prendre le Maryland en numéro trois, si vous pouviez inverser l’énergie bipolaire. Tu peux me passer une autre soie, s’il te plaît ? Oh. Très bien, préparez-vous à venir ici avec un applaiseur à clip. Je veux que tu accroches du côté « stay » de ça. Mm-hmm. Juste... Désolé, laisse-moi juste contrôler l’autre... Juste là. D’accord, pousse là-dedans. Voilà. Là, c’est bien. Allez-y, tirez. Super. Sors de là. Et si tu pouvais tirer de l’autre côté, ce serait super. Un peu juste là. Vas-y. C’est bien. Et puis ciseaux pour moi au numéro trois, et tu peux les chauffer, s’il te plaît ? Si tu pouvais enlever cette queue, ce serait super. Merci. Très bien, je peux remettre l’Harmonic dans le numéro trois, s’il vous plaît ? Merci. D’accord, je peux avoir le Maryland numéro trois, s’il vous plaît ? Oui, si tu pouvais rendre celui-là chaud, le Maryland est, oui, merci. Merci. Et prends une autre soie. Là, c’est bien. Allez-y, tirez là. Attends une seconde. Avons-nous besoin d’un nouvel applisseur à clip ? D’accord, merci. Uh-huh. Vas-y. Ciseaux au numéro trois, s’il vous plaît. Très bien, si tu veux attraper juste cette queue ici. Laisse l’autre dedans, Kelsey. Oui. Bien. Parfait. D’accord, je peux avoir une aspiration dans le numéro trois, s’il vous plaît ? D’accord, je peux récupérer l’Harmonic, s’il vous plaît, au numéro trois ? D’accord, je peux avoir le Cadiere numéro trois, s’il vous plaît ? On va retourner sur Pringle. Si tu pouvais lancer un minuteur quand je te le dirai ? D’accord, lance le minuteur maintenant, s’il te plaît ? D’accord. Harmonique en trois, s’il vous plaît. D’accord, je peux avoir le Maryland numéro trois, s’il vous plaît ? Merci. Entrez avec l’applis à clip. Excellent. Il faut être très contrôlé, surtout du côté du maintien parce que la veine est juste là. D’accord. D’accord. Juste un peu moins de ce côté. Voilà. Vas-y, pousse un peu là. Bon, maintenant... Voilà, c’est fait. Parfait. Et juste là. Vas-y. Voilà. Bien. Ouvre. Arrête-toi une seconde. Vous êtes coincé sur un vaisseau, alors poussez un peu plus en avant. D’accord, vas-y, presse encore jusqu’au bout. Serré jusqu’au bout. D’accord, maintenant ouvrez. Elle ne s’ouvre pas. Ok, arrête-toi une seconde. Ne bouge pas. Peux-tu essayer de forcer les mâchoires ? Compris. Parce que c’est bon, ok, parfait. Bon, on en fait un autre ici. Puis-je avoir un nouvel applisseur à clip, s’il vous plaît ? Faites-en un nouveau maintenant. D’accord, entrez. Oui, vas-y. Bien. Vas-y, là. Super. Ciseaux au numéro trois, s’il vous plaît. Vas-y. D’accord, ça va. Je vais te demander de l’enlever dans un instant. Tu peux enlever ça et je peux remettre l’Harmonic dans le numéro trois, s’il te plaît ? Super. Oh, je peux rebrancher le bipolaire fenestré, s’il vous plaît ? Merci. Quatre minutes au chronomètre. Pardon ? Quatre minutes. Il reste quatre minutes ? Sur le minuteur. D’accord, merci. Donc, avec la manœuvre Pringle, je fais une pause de 15 minutes et cinq minutes entre Pringle. Sa fonction hépatique est par ailleurs normale, donc il devrait bien la tolérer. Et il est en bonne santé par le reste. On revient donc à l’endroit où on avait le saignement plus tôt, et ce que j’espère faire, c’est retirer ce saignement de ce côté et, espérons-le, ne pas provoquer de saignement de ce côté. L’étape suivante va prendre un peu de temps pour ce pidéle que je vois là-bas, donc je ne veux pas risquer de laisser le Pringle durer plus longtemps que prévu. Alors je vais juste l’enlever. On peut redémarrer le minuteur pendant cinq minutes puisqu’on est sortis de Pringle. Et préviens-moi quand les cinq minutes seront écoulées. Kelsey, tu peux venir avec un chargeur ? Et en fait, puis-je avoir les ciseaux chauds dans le numéro trois, s’il vous plaît ? Et tire un chargeur ici, juste en surface. Il n’a même pas besoin de saisir quoi que ce soit, il suffit de le laisser tirer, là c’est bien. D’accord, je peux avoir la Cadiere numéro trois, s’il vous plaît ? D’accord, pouvez-vous redémarrer le minuteur pendant 15 minutes, s’il vous plaît ? Et dites-moi toutes les cinq minutes, s’il vous plaît. Merci. Très bien, Harmonic de retour en numéro trois, s’il vous plaît. C’est bien. Merci. Combien de temps reste-t-il ? Trois minutes. Excellent. D’accord, on peut lancer un autre minuteur de cinq minutes cette fois, s’il vous plaît. Mm. Très bien. Bon, Kelsey, tu penses pouvoir mettre un clip là doucement ? Si tu la tournes... En fait, tourne-le pour que les pointes soient abaissées. Et je veux qu’une tine entre juste ici, et une autre ici. Et il suffit de tirer une pince, j’utiliserai la cautérie après cela, donc ne vous inquiétez pas trop de la position de la pince. Là, c’est bien. Vas-y. C’est super. Merci. Tu peux aspirer ici, Kelsey ? Quand on aspire le foie, ce n’est pas comme au pancréas, n’est-ce pas ? Où tu essaies d’aspirer la rainure. Très bien, si vous pouviez lancer un autre minuteur de 15 minutes dans un instant. D’accord. Allez-y, commencez un autre minuteur, s’il vous plaît. D’accord. D’accord, je peux avoir le Maryland en numéro trois, s’il vous plaît ? D’accord, je peux avoir une soie, s’il vous plaît ? Merci. D’accord, prépare cette agrafeuse, Kelsey. Laisse-moi une seconde pour développer cet espace pour cette agrafeuse. Bon, Kelsey, tu vois ça ? Oui. Donc ça va être comme ça, d’accord ? Mm-hmm. Attends une seconde, j’ai besoin d’une meilleure prise. Voilà. Attends, j’ai besoin d’une meilleure prise sur cette soie ici. Une seconde. Dix minutes sur le minuteur. D’accord, merci. Très bien. Bon, maintenant tu vas t’arrêter là une seconde, d’accord ? Et je vais le faire. Maintenant, lève-le un peu en l’air. Voilà. Bien. Avancez-le. Continue, continue. Uh-huh, continue. Voilà, c’est fait. Va te rapprocher juste là, et vas-y, tire. Tir. Mm-hmm. D’accord. Super. Beau travail. Très bien, Harmonic numéro trois. Merci. Maryland encore, s’il te plaît ? Pouvez-vous avoir une autre agrafeuse prête, s’il vous plaît ? D’accord, merci. Je pense qu’on peut attacher celui-ci et le couper. Pour les veines hépatiques, je suis plus à l’aise avec ça que pour une structure porte. Et la plupart des saignements hépatiques, je peux les contrôler avec une catérisation, surtout si j’ai un clip à souder dessus. Tu peux y aller et clipper ça ? Juste à gauche de cela, en fait. Oui, ce n’est pas grave si tu mets le doigt de ce côté de la suture. Ce n’est pas grave. Oui, bien. Parfait. Puis pousser vers la droite, puis tirer devant. Parfait. Un autre du côté des spécimens. Uh-huh. C’est super. Très bien, je prends Harmonic cette fois. Cela pourrait être une structure de portail. Il y a un canal biliaire juste au-dessus. Tu peux mettre un clip là-dessus, Kelsey ? Oui, il suffit de pousser dans ce petit espace, juste là, c’est bien. Vas-y. Feu. Parfait. C’est bien. Combien de temps reste-t-il, pardon ? 15 minutes de réveil. Ça fait 15 ? D’accord, merci. Cinq minutes ? Pas encore, je vais laisser le Pringle allumé un instant, parce qu’on est juste au bout. Kelsey, tu veux prendre ce dernier truc avec l’agrafeuse ? Agrafeuse ? Oui. Je vais vous agrafer dans un instant. D’accord, puis-je passer l’Harmonic au numéro un, s’il vous plaît ? On va prendre un dernier feu d’agrafes. Tu veux un sac pour ça ? Oui, le sac 15, s’il vous plaît. Entre avec l’Harmonic. Très bien, viens avec cette agrafeuse et vois s’il peut mettre ce dernier morceau ici, d’accord ? Regarde cet extrait. Alors avancez, je vais essayer de le soulever ici pour vous. Voilà. Baisse un peu tes mains, ou baisse ton... Oui, bien. Parfait, là c’est bien. Pousse-toi. Pousse dedans, pousse dedans, pousse dedans. Pousse un peu plus. Voilà. Allez-y, tirez à droite, ou fermez-vous là et voyez comment ça se ferme. Très bien, maintenant poussez un peu dans le foie, puis allez-y, tirez. Excellent. D’accord. On va descendre du Pringle ici. D’accord.

CHAPITRE 9

Pouvez-vous me passer un peu de Surgicel, s’il vous plaît ? Un gros morceau de Surgicel, s’il vous plaît ? Excellent, merci. D’accord, encore... Oui, merci, vas-y. Et un autre Ray-Tec sec passé, s’il vous plaît ? Merci. D’accord, je peux remettre le trouble bipolaire fenestré en numéro un, s’il vous plaît ? Tu veux des ciseaux en trois ? Non, un cautérage à crochet s’il vous plaît. Je préfère la cautérisation à crochet pour les vésicules biliaires si je peux l’utiliser. Si c’est juste une simple vésicule biliaire que j’essaie de réduire le nombre d’instruments, alors j’utiliserai les ciseaux. Mais dans ce cas, nous avons déjà le plan d’un soir, donc je préfère ça.

CHAPITRE 10

J’essaie donc de m’accrocher à travers le capuchon de la vésicule biliaire quand je fais ces choses. Et puis rétracter ça aussi loin que possible vers l’épaule gauche sans... Ou l’épaule droite, désolé. D’accord, Kelsey, préviens-moi quand tu y seras. D’accord, ils sont tous à vous, alors allez-y, prenez l’infundibulum et incisez le péritoine. Je pense donc que le péritoine a déjà été commencé à peu près ici. Donc, si vous voulez insérer votre crochet et remonter au-dessus de l’artère kystique de cette façon. Et rétracte avec ta main gauche vers la gauche. Voilà. Mm-hmm. Super. Et continue d’aller vers la vésicule biliaire, donc l’un des... Oui, un des trucs que j’ai utilisés pour rétracter, désolé, j’ai pris les instruments. Un des trucs que j’ai utilisés pour rétracter la vésicule biliaire, c’est que si vous voulez voir ce côté-ci, mettez cette pointe dans la vésicule, puis saisissez-la et faites comme ça. Et si tu veux voir l’autre côté, pareil sauf que tu fais ça, d’accord ? D’accord, et... Donc ils sont tous à vous. J’imagine que l’artère kystique sera juste ici quelque part, donc je vous demanderais de remonter par le péritoine ici puis de remonter par là. Oui, exactement. Bien. Oui, ça va être soit... Ce sera probablement une artère kystique juste là. Oui. Mm-hmm. Oh, fais attention, la tension là. Ce n’est pas grave. Continue. Voilà. Alors rapproche ta main gauche. Oui, exactement. Oui. Juste pour cette bouchée. C’est probablement juste... Voilà. Mm-hmm. Laisse-moi te montrer un autre tour. Donc ce qui se passe, c’est que tu tournes ton crochet de ce côté et tu dois mettre beaucoup de tension, non ? Au lieu de cela, un peu plus agressif. Donc tu tournes les pointes loin du mouchoir, la pointe va ressortir et alors tu peux... Donc, quand vous mordez ici, tournez la pointe pour qu’elle passe, et vous voyez comment la tension devient plus efficace, n’est-ce pas ? D’accord. Ils sont tous à toi. Mm-hmm. Et pars... Oui, exactement. Bien. Maintenant, tapote, tapote et de côté à côté. Voilà. Maintenant, lis-le. Sympa. Bien. Tap, tap. De côté à droite. Sympa. Bien. Bien. Super. Qu’est-ce que tu vas faire ensuite ? Je vais probablement dézipper de l’autre côté. Ça me va. Un des avantages du robot est que vous pouvez attraper votre coude... Oui. Beau coup. Oui, exactement. Oui, bien. Mm-hmm. La résection du foie... Alors tape, tapote, de gauche à droite. Sympa. La partie résection hépatique de ce cas est faite, donc vous pouvez lui donner autant de liquide que nécessaire. Qui est en anesthésie avec moi ? Colin, tu es là ? Danielle ? Danielle n’est pas là. D’accord. Hé. Comment va-t-il ? Ce n’est pas grave. Comment va-t-il ? D’accord, tu peux donner autant de liquide que tu veux maintenant. La résection hépatique est terminée. Génial. Donc, oui, merci. Alors, laissez-moi voir ça une seconde. Donc, ça ressemble clairement à une artère kystique, non ? Et regarde ça là, d’accord ? Branche vers l’hépatique... Ramifie vers le foie, donc il faut laisser tomber ça. Sympa, c’est un excellent exemple de comment si vous restez trop près du foie, vous pouvez passer en dessous. Ça a l’air super. Très bien. Ils sont tous à toi. Qu’est-ce que tu vas faire ensuite ? Ensuite, nous allons les disséquer. D’accord. Il y a une petite corniche juste là. Et si tu montes... Oui, exactement. Parfait. Mm-hmm. Donc j’insinuerais ton crochet juste ici. Et remonter le long du côté de l’artère kystique. Oui, exactement. Oui, c’est bien. Alors si tu regardes ici en bas... Oui, exactement. Et il semble y avoir une sorte de... Oui, la traversée. On traverse ici. Il pourrait y avoir une anatomie aberrante de l’artère, mais on peut rester ici et laisser tomber ce petit truc. Ou tu peux le prendre, c’est à toi de voir. C’est juste un peu... Je pense que c’est une petite branche artérielle, non ? Oui, je pense que oui. Mm-hmm. Sympa. Ta main gauche devrait sortir un peu plus du port. Oui, voilà. Sympa, ouais. Oui, exactement. Je reprendrais cet infundibule, voyez si vous pouvez le soulever un peu. Voilà. Sympa. Mm-hmm. Oui. Je ne pense pas qu’on ait vraiment besoin de travailler pour... Oui, continue. C’est bien. Tu sais, je pense qu’on peut progresser vers l’infundibulum, non ? Et tu squelettises cette artère kystique. Oui, oui, vas-y, vas-y, squelettise ça. Oui. Parfait. Bien. Oui. Sympa. Sympa. Oui, ton instinct était bon, je veux que tu enlèves cet infundibule. Je veux que vous disséquiez l’infundibulum juste ici. Oui, exactement. Oui. Oui. D’accord, quels sont donc les trois éléments — je sais que nous en avons déjà parlé — mais trois composantes — de la vision critique de la sécurité ? Deux et seulement deux structures entrant dans la vésicule biliaire dissèquent une troisième de la plaque kystique. Regarde le foie derrière nous. Oui, donc la partie voir le foie consiste vraiment à disséquer le tiers inférieur de la vésicule biliaire du foie, non ? Cela garantit que ce conduit ici ne remonte pas comme ça puis ne redescend, n’est-ce pas ? Et donc je veux juste que vous disséquiez ici ces choses à l’arrière du foie, ou pardon, à l’arrière de la vésicule biliaire. Tu peux faire ça. Oui, ça marche. Sympa. Oui, va devant. Tant que tu peux voir à travers. Bien, maintenant les autres éléments de la vision de la sécurité. Alors laissez-moi prendre le relais une seconde. Donc, vue critique de la sécurité, trois composantes : dissection du triangle hépatocystique, dissection de la vésicule biliaire, le tiers inférieur de la vésicule du foie, de la plaque kystique ici, puis deux ou seulement deux structures allant à la vésicule biliaire. Je dirais que c’est plutôt bien. Je dirais que je travaillerais probablement à en obtenir plus ici. Voilà. Oui. Alors je vais te demander de le faire. Et puis les autres éléments de sécurité, donc il y a le sillon de Rouviere, non ? Donc le sillon de Rouviere, puis la base du segment IVb. Et la façon d’identifier vraiment la base du segment IVb est de voir qu’il y a une réflexion péritonéale qui vient ici vers la vésicule biliaire, vers la plaque kystique, puis une réflexion péritonéale vers l’hilum hépatique. Et là où cela se croise, là où ces deux lignes se croisent ou forment un coin, c’est de là jusqu’au sillon de Rouvière : si vous tracez une ligne, vous devriez essayer de rester au-dessus. Et donc on est clairement restés au-dessus de ça, non ? Je vais te demander de dégager un peu plus ici, puis on pourra commencer à parler de la coupe. Très bien. Ils sont tous à toi. Oui. Sympa. Sympa. C’est super. Alors, refais ça. Oui. Et puis retourne ton crochet et prends ça, ou ce que je veux que tu... Oui, accroche ce truc qui est là-bas. Oui, voilà. Parfait. Sympa. Bien. Très bien. Si tu es satisfait... Je suis satisfait. D’accord. Allons-y pour clipper. Je peux avoir un clip dans trois minutes, s’il vous plaît ? Clip en trois ? Oui. J’arrive. Sympa. Ça a l’air bien. Excellent. J’en prendrai un autre, s’il vous plaît. Tu as l’impression de ne pas vouloir... Oui. Exactement. C’est super. Beaucoup de résidents auront parfois du mal à dégager ce clip de l’arrière, n’est-ce pas ? Et vous faites ce qu’il faut, c’est-à-dire que le clip s’applique bien, quand vous le relâchez, au lieu de simplement l’ouvrir, il faut un peu tourner le poignet vers le haut de ce côté, non ? Donc tu changes l’angle de ça à ça et ça sort de l’arrière. On pourra venir avec le clip quand tu seras prêt. Oui, désolé que ça m’ait pris un moment. Ce n’est pas grave. D’accord. J’arrive. Pousse ta main gauche vers l’intérieur et vers le haut. Voilà. Tu vois comment ça ouvre un peu plus la situation ? Allez, vas-y. Sympa. Je dirais aussi de mettre les clips sur l’artère kystique tout de suite. Parfait. D’accord. Un autre extrait. Je sors. Mm-hmm. Un peu plus haut. Voilà. C’est bien. Mm-hmm. D’accord, j’en prends un autre. D’accord, je sors. On va prendre les ciseaux chauds ensuite. Ciseaux chauds au numéro trois, s’il vous plaît. D’accord. Je sors. Mm-hmm. J’arrive. Dois-je prendre ça en premier jusqu’ici ? Mm-hmm. Oui. Et pas de brûlures sur celui-ci, n’est-ce pas ? D’accord. Bien joué. Tu préfères l’enlever avec le crochet ou avec ceux-ci ? C’est à toi de voir. Eh bien, j’ai déjà ceux-ci. D’accord. Surveille cette artère, d’accord ? Oui. Ce que je suggérerais, c’est de commencer un peu plus bas et de placer ton instrument... Ou non, non, juste là où se trouve ce défaut, non ? Et puis, oui, puis la glisser vers le haut. Et je pense que ce sont des vaisseaux très fins que vous pouvez prendre avec des ciseaux. Et on va le découvrir, n’est-ce pas ? Bien. Oh, ou je vais entrer dans la vésicule biliaire. Mm-hmm. Oui. C’est amusant. La seule raison pour laquelle je veux que tu minimises cette contamination, c’est parce que je veux m’assurer qu’on puisse évaluer ce lit hépatique pour détecter une fuite biliaire, d’accord ? Mais continue comme tu fais. Ce n’est pas grave. Mm-hmm. Une fois que vous l’avez libéré, vous pouvez l’attraper d’une manière qui minimise la fuite de bile. Super. Une chose que je vais te montrer, une seconde, c’est que tu peux utiliser ton coude, et je pourrais même provoquer un peu de fuite de bile pendant que j’essaie, mais si tu tournes l’instrument comme ça, tu peux utiliser ton coude pour rétracter le reste de la vésicule biliaire, d’accord ? Et ne vous gênez pas. D’accord. Ils sont à toi à nouveau. Maintenant, tu veux que ta main gauche sorte du port, car tu veux qu’elle se retire du foie. Voilà. Uh-huh. Alors un peu de recul avec le regard. Ah, voilà la bile. Très bien. Bon, ce plan a échoué. D’accord, je peux avoir une aspiration dans le numéro trois, s’il vous plaît ? Je sors. Aspiration dans le numéro trois, s’il vous plaît ? Allez-y, prenez des ciseaux, s’il vous plaît. Je ne sais pas si ça va être... Oui, merci. Laisse-moi juste laver ce lit hépatique et tout ira bien. Je pense que c’était de la bile qui descendait de la vésicule biliaire. Oui, je pense aussi. Mais on va le découvrir. D’accord, remettons les ciseaux dans le numéro trois, s’il vous plaît. D’accord, c’est à toi à nouveau, Kelsey. Vous voudrez peut-être laisser tomber avec le numéro quatre. Une chose que je fais généralement avec ça, c’est soit de retenir le foie, soit de prendre le falciforme et de le rétracter. Mais tu peux faire ça aussi, c’est très bien. Oh, c’est comme un sac de rien. Uh-huh. D’accord. Passez à vos ciseaux puis retirez le cage du port. Tu peux quand même mettre de la tension dessus, non ? Alors vas-y. Puis-je juste vous montrer une rétractation un peu plus précise ? Attrape-le comme ça pour en avoir un peu plus. Voilà, c’est à toi. Je pense que tu contrôles toujours quatre. Oui. D’accord, parfait. Allez, vas-y. Voilà. Donc tu vas avoir besoin d’un peu plus de tension et... Oui, exactement. Voilà. Ça va. Mm-hmm. Bien. C’est bien.

CHAPITRE 11

D’accord, si tu pouvais mettre ça près du spécimen. Et si tu pouvais te réinstaller, Kelsey, ce serait super. Et si vous pouviez avoir un sac de 15 prêts à la maison, s’il vous plaît. Laisse-moi te rendre ces trucs. Donc c’est le Surgicel ici et le Ray-Tec ici. C’est peut-être un peu trop épais. Faites-moi signe. Désolé. D’accord, parfait. Et si je pouvais obtenir le ProGrasp en numéro trois, s’il vous plaît ? D’accord, puis insérez le sac. Ce sera facile. Attends une seconde. Laisse-moi soulever cet échantillon et le retirer. Soulevez-le vers le plafond. Ferme ça et ramène ce sac dans le bassin. Et puis-je faire passer la sonde échographie ? Attends une seconde. Voilà. Bien.

CHAPITRE 12

D’accord, pouvez-vous réduire la profondeur de cette échographie, s’il vous plaît ? Continue. C’est bien, merci. Ce ne serait pas ça. Hein. Très bien, donc cette lésion LI-RADS 3 devrait être à peu près ici. Quelque part... Je pense que c’est probablement ça, là. On peut voir ce vaisseau juste là, et c’est une branche veineuse hépatique je pense. Et donc ce droit... Voilà. On dirait presque un kyste. Tu vois cette structure anéchoïque ? D’accord. Donc ça s’éteint simplement. Ça s’arrête juste là. Ça suffira. D’accord, tu peux retirer cette sonde d’échographie ? D’accord, je peux avoir Harmonic en numéro trois, s’il vous plaît ? Merci.

CHAPITRE 13

Je vais avoir besoin d’une extraction séparée pour ça, Colin. Le plus petit que nous ayons. D’accord.

CHAPITRE 14

Oui, quand tu auras le sac, je suis prêt. Tu peux sortir celui-là du port 15, je parie. Je peux avoir les ciseaux du numéro trois, s’il vous plaît ? Peut-on réduire le pneumopéritone à huit millimètres De Mercure, s’il vous plaît ? Pour qu’on puisse évaluer s’il y a un saignement. Comment voulez-vous appeler l’échantillon, le retrait ? Biopsie excisionnelle de la lésion du segment IVb. Je vais tourner ce cautérage à huit. Et je vais laisser ce Pringle en place au cas où j’en aurais besoin jusqu’à ce que je sois complètement en bas, d’accord ? Celui-là sera envoyé uniquement en permanent. Puis-je avoir de l’aspiration dans le numéro un, s’il vous plaît ? Tu peux appuyer un peu sur ce sac pour moi, s’il te plaît ? Dans un instant, il faudra une seconde avant que nous soyons prêts pour vous. En fait, ça a l’air plutôt bien en ce moment, Colin. On va s’en sortir. D’accord, tu peux me passer un autre Ray-Tec, s’il te plaît ? On peut avoir un autre Ray-Tec sec puis un peu de Floseal, s’il vous plaît ? Vas-y, prends l’autre alors. Parfait. Merci. Bon, tu peux sortir ces ciseaux, s’il te plaît ? Oui, s’il vous plaît. Puis-je avoir le bipolaire fenestralé là-dedans, s’il vous plaît ? Et vas-y, sors ce Ray-Tec. En fait, Kelsey, passe un autre Ray-Tec blanc sec, s’il te plaît. Merci. Ce sera notre dernier contrôle de fuite biliaire ici. Non, juste Floseal ira bien. Bon, vérifions ça rapidement. Alors je l’enlever, je cherche des taches de bile dessus, et je vois un peu de rouge, ce qui est normal, mais rien d’évident pour une fuite biliaire, d’accord ? D’accord. Très bien. Peut-on remonter à 12 de pression ? Ou pardon, remontez à 15 pour cette pression, s’il vous plaît ? Ça a été reculé à 15. Merci. Très bien, et quand tu seras prêt avec le Floseal, j’aimerais que tu viennes avec ça. Je peux avoir un Cadiere en numéro un, s’il vous plaît ? Et il ne devrait en rester plus dans l’abdomen, n’est-ce pas ? C’est ça. Très bien, et ensuite, mettons un dernier Ray-Tec sec dans... Ou pardon, mouillez le Ray-Tec, puis le Floseal, s’il vous plaît ? Et puis, Kelsey, je veux que tu peignes ça, d’accord ? Le Floseal. Je veux que tu essaies d’appliquer un peu ce site extra-excisionnel aussi. Très bien. Uh-huh. Prêt ? Oui. Vas-y. Donc une seringue remplit ça, et ensuite tu as le pousseur, non ? Nous en aurons probablement besoin de deux, Colin, désolé. Et commence par là-bas. Et un peu de l’autre côté. Bien. Arrête. Et descends dans ce genre de crevasse juste ici. Bien. C’est tout ? Oui. D’accord. On en a d’autres si tu veux. Oui, ce serait super. Tu peux reconnecter ça ? Ok, il a juste été arrêté à cause de... Oui. Préviens-moi quand tu seras prêt pour le dernier petit bout ici. Je veux prendre la partie la plus rouge. Voilà. D’accord, commence ici. Mm-hmm. Je trouve que celui-ci est un peu trop liquide. Je pense qu’il faut un peu plus mélanger ça. C’est tout ? Oui. Très bien. Bien. Merci. D’accord, tu peux faire les blocs TAP ensuite ? D’accord. Voulez-vous en garder un peu pour les sites proches ? Oui, s’il vous plaît. Combien pèse-t-elle ? Quel est son poids de dosage médicamenteux ? Elle pèse 83 kilos. D’accord, et combien de local avons-nous donné ? Il m’en reste 80. D’accord, parfait, on en fera 35 de chaque côté, puis on en garde 10 pour le Pfannenstiel, s’il vous plaît. Juste là, c’est parfait. Vas-y. Sympa. D’accord. Fais juste 30 et 30, et on garde 20 pour le bas, ça te va ? C’est super, on voit les muscles transvers se séparer, ça veut dire qu’on est dans le bon plan, d’accord ? Bien. Nous allons passer de l’autre côté. Sympa. D’accord. Excellent. Pas de drains. Tu peux prendre ce dernier Ray-Tec ? Vérifions juste. Ça a l’air bien. Pas de bile et très peu de sang, non ? Ça a l’air bien. Très bien. Les deux instruments peuvent sortir. Je vais me laver à l’hôpital. Laisse-moi allumer toutes les lumières. Nous allons avoir besoin d’une Armée-Marine. Il me faudra pour la clôture 2-0 Vicryl et 0 PDS multiplié par deux. Très bien, si je peux vous demander de reculer un peu la Mayo. Peut-on revenir un peu à l’envers, s’il vous plaît ? C’est bien là. Merci. Donc la façon la plus simple de changer ça est d’ouvrir les deux parce que l’AirSeal peut gérer ça, non ? Et je l’ai éteint quand même, mais c’est ça. Ah, c’est vrai. Alors je fais juste ça. Laisse tomber. Oui. Une autre pincette Kelly, s’il vous plaît ? D’habitude, je ferais un Pfannenstiel, un Pfannenstiel transversal, mais autant utiliser celui-ci, non ? Cautérage. Et Army-Navy multiplié par deux, s’il vous plaît ? Ça a l’air bien. Donc on utilise juste les précédents du patient... Oh, on peut baisser la cautérisation à 3,3, s’il vous plaît ? Nous allons donc simplement repasser la laparotomie précédente du patient pour sa résection du côlon. Très bien. D’accord. Très bien. Si tu pouvais tenir ça. D’accord, je peux avoir une autre pince Kelly, s’il vous plaît ? Merci. Je vais juste le faire ici. Si tu peux lever un peu ? Bien. D’accord. As-tu une forme en S ? Glisse ça. Si tu peux tenir ça pour moi. Armée-Marine en arrière, s’il vous plaît. Merci. Laissez-moi glisser cela vers le centre. Voilà. D’accord. Voyons donc si on peut faire connaître ça. Je dois l’élargir un peu. Le problème avec ces foies, c’est qu’ils sont plus sensibles à... À des problèmes de marges plus que d’autres car en sortant de ces petites incisions, elles se fracturent. Donc, contrairement à d’autres spécimens, je vais faire l’incision un peu plus grande pour ceux-ci. D’accord. Je pense qu’il me faut en plus en bas ici. Très bien. D’accord. Excellent. Comment aimeriez-vous l’appeler ? D’accord, donc l’un des spécimens est la vésicule biliaire, et l’autre sera une résection non anatomique du segment V/VI. Attends une seconde, je vais juste marquer sur l’étiquette. D’accord.

CHAPITRE 15

D’accord. DeBakey. D’accord. Attends une seconde, juste là. Peut-on avoir 0 PDS ? On n’utilisera pas ces Vicryls. Nous ne fermerons pas le péritoine ici. Bon, on peut remettre le patient à niveau ? On peut détruire ces ports. Donc j’essaie toujours d’évacuer autant d’air que possible. Très bien, Armée-Marine puis 0 PDS au Dr Fletcher, s’il vous plaît ? Attends une seconde. Peux-tu le sécher et en jeter un œil ? Je peux récupérer ça une seconde, s’il vous plaît ? Oui. Je peux avoir un DeBakey ? Uh-huh. Oui. Je pense qu’il y a... Bon, un instant. Tu peux les tenir pour moi ? Je n’aime pas comment ça regarde au fond. Je peux avoir ce Vicryl 2-0, s’il vous plaît ? Je vais te prendre ce DeBakey. Et tire là-dessus. 2-0 Vicryl. Merci. Je peux avoir le... Très bien, je vais te faire venir ici, juste là. Ciseaux. Attends une seconde. D’accord. Maintenant, c’est vraiment une clôture inutile, non ? Mais... Parfois, les bords du péritoine peuvent saigner, et c’est la seule raison pour laquelle je... D’accord, vas-y. Aiguille là-bas. Je vais te le prendre, Paige. D’accord, on peut rendre ce PDS au Dr Fletcher ? Très bien. Excellent. Ciseaux Mayo. Excellent. Merci. Oncologie chirurgicale ? Ce serait super. Je peux avoir l’autre PDS, s’il vous plaît ? Merci. D’accord. Je viole ma propre règle, Kelsey. De petites longueurs ? De ne pas attraper cette aiguille avec le... Je n’aime pas l’idée... Oui, vas-y. Je n’aime pas l’idée de faire un nœud à l’apex d’une incision, c’est pourquoi j’en fais toujours deux. Ce patient... Mm-hmm. Pardon ? Très bien, merci. Très bien. Puis-je avoir un Adson, s’il vous plaît ? Un peu dans chacune de ces incisions sera bien. NPO, garde le Foley pour ce soir. Le cathéter de Foley peut être retiré dès le matin. Pas de laboratoires ce soir, juste le matin. Oh, et tu peux injecter un peu de ce local autour de cette incision, Kelsey ? Et la prophylaxie de la TVP peut commencer demain matin. Oui, juste 4-0 Monocryl et Dermabond seraient super.

CHAPITRE 16

Je pense donc que la clé de la chirurgie hépatique mini-invasive est la sélection des patients, et ce patient avait une tumeur à un endroit très favorable à une approche mini-invasive. L’affaire s’est déroulée comme prévu. Il y a aussi eu un moment dans l’affaire où nous avons rencontré un peu de saignement, mais nous avons pu contrôler ce saignement et conclure l’affaire de façon robotique. Dans de nombreux cas, lorsque nous avons des saignements comme dans le cas, nous pouvons parfois temporiser le saignement puis passer en ouverture, mais dans ce cas, nous avons pu arrêter le saignement et continuer de façon robotique. Je pense que c’est un cas dont l’anatomie est très adaptée à une approche peu invasive. Et l’approche robotique permet en particulier un plan de transection parenchymatose très sec. Je pense donc qu’il est très important de comprendre comment convertir des valises robotisées en affaires ouvertes. Dans notre pratique ici à Penn State, nous essayons de créer des scénarios qui nous permettent de convertir de la manière la plus contrôlée possible. Nous n’avons pas eu de cas où nous avons dû passer à une procédure ouverte de manière urgente. Même si nous rencontrons des saignements, surtout lors de nos cas hépatobiliaires avancés, nous avons pu contrôler ces vaisseaux saignants de manière robotique, au moins pour les temporiser afin de permettre une conversion élective ou semi-élective vers une procédure ouverte. Le plus important est de s’y préparer. Et donc, au début de l’enquête, je marque toujours mon incision ouverte si nécessaire. Et j’ai toujours quelqu’un qui est de secours. Au cas où nous rencontrerions des saignements, j’ai toujours un de mes partenaires à disposition pour que nous puissions convertir rapidement si nécessaire. Les principaux éléments de la conversion du robotique à l’ouverture sont d’abord de prendre le contrôle du saignement de façon robotique et de manière à retirer les bras robotiques et à désamarrer le robot afin de passer rapidement à une procédure ouverte, mais avec le contrôle du saignement. Le placement du cathéter de Foley 16-français, les principes sont vraiment de placer ce cathéter de Foley dans le foramen de Winslow puis de le chercher sous le lobe caudé, à travers le petit sac, à travers la pars flaccida. Ce patient avait une anatomie très favorable : le foramen de Winslow était largement ouvert et la pars flaccida facile à ouvrir. Chez de nombreux patients cirrhhotiques, parfois le foramen de Winslow peut être anéanti, ce qui rend cela difficile à réaliser. Parfois, une partie très pénible du dossier est d’essayer d’accéder au sac inférieur via le foramen de Winslow pour faire passer quelque chose qui vous permettrait d’effectuer une manœuvre de Pringle. Mais vous verrez que le passage de ce cathéter de Foley à travers le foramen de Winslow s’est fait assez facilement et nous avons pu l’obtenir assez rapidement. Le positionnement des ports dans ce cas permettait une transection parenchymatose dans deux plans, et ces deux plans étaient orientés vers mes bras robotiques numéro trois et numéro un, et c’est un peu comme ça que je l’avais prévu, de sorte que mon harmonique, qui n’a pas cette articulation du poignet, puisse fonctionner en gros dans un seul plan et que je puisse manipuler le foie soit avec le ligamentum teres, soit la vésicule biliaire pour que ce plan pointe vers le bras trois ou le bras un. À un moment donné pendant le cas, j’avais commencé la transection parenchymatose latérale, et il y avait un moment où mon scalpel harmonique avait traversé une structure vasculaire le long du plan de transection parenchymateuse latérale, et vous pouvez voir certaines des techniques que j’ai essayé d’utiliser pour contrôler le saignement. En particulier, la première chose à faire est d’essayer de tamponner le saignement. J’ai donc essayé de saisir le foie du côté droit de ce patient et de le pousser dans le plan de transection parenchymatose le long de la face latérale de la tumeur. Et d’autres techniques qui peuvent être utilisées consistent d’abord à appliquer cette pression, puis à appliquer la manœuvre de Pringle, que vous pouvez voir que nous avons essayée. Et enfin, il faut placer soit un Chirurgiel, soit un Ray-Tec dans le plan de transection parenchymatose et simplement tamponner ce saignement. Et une fois que j’ai repris le contrôle de ce saignement, j’ai choisi de passer de l’autre côté. C’est un aspect important de la résection hépatique : si vous avez... Ou pour toute chirurgie, si vous avez un saignement à un endroit précis et que vous pouvez le contrôler, il peut être judicieux de travailler ailleurs. Et dans ce contexte, nous avons pu utiliser la transection parenchymatose depuis la partie médiale de la tumeur pour contrôler le vaisseau saignant, ce qui nous a permis de compléter la transsection parenchymatose sur la latérale. Un autre élément clé de la transection parenchymatose est d’assurer des marges adéquates. Et vous remarquerez que j’utilise l’échographie pour délimiter mes marges, en utilisant la flèche et les mesures de la sonde échographie pour mesurer mes marges, puis j’essaie aussi de vérifier mes marges pendant la transection parenchymateuse. Après l’opération, ces patients progressent assez rapidement cliniquement. L’approche robotique nous permet d’effectuer ces opérations avec un minimum de douleur. En général, nous utilisons une incision Pfannenstiel pour l’extraction. Dans ce cas, le patient avait déjà une incision médiane antérieure, donc nous avons utilisé son incision médiane précédente. L’incision Pfannenstiel en particulier est très bien tolérée et présente une diminution du taux de complications en termes de hernies, mais aussi une diminution de la douleur. Et nous utilisons aussi des blocs TAP à la fin de notre dossier. Cela réduit donc la consommation de narcotiques chez ces patients, et la plupart passent environ une ou deux nuits à l’hôpital avant de pouvoir rentrer chez eux.