Hepatectomia robótica para lesão suspeita de CCH no segmento V/VI com colecistectomia e avaliação por ultrassom e biópsia excisional de lesão do segmento IVb

O carcinoma hepatocelular (CCH) é o câncer primário de fígado mais comum e está associado a alta morbidade e mortalidade. Neste caso, foi incidentalmente encontrado o paciente com uma lesão segmental V/VI consistente com HCC e uma lesão IVb com probabilidade indeterminada de malignidade. Ele passou por hepatectomia assistida por robô para uma lesão do segmento V/VI com colecistectomia e avaliação por ultrassom e biópsia excisional de uma lesão do segmento IVb. Seu curso pós-operatório foi tranquilo, e ele recebeu alta no quarto dia pós-operatório. A patologia demonstrou HCC bem diferenciado com margens de resseção negativas para carcinoma. Este vídeo demonstra a técnica de um cirurgião experiente para realizar uma hepatectomia robótica para uma lesão do segmento V/VI com colecistectomia e avaliação por ultrassom e biópsia excisional de uma lesão do segmento IVb. Também destaca o manejo eficaz do sangramento durante a transecção parênquima hepática.

Carcinoma hepatocelular; robótica; hepatectomia.

O carcinoma hepatocelular (CCH) é a quarta causa mais comum de morte por câncer no ^mundo,1 com a sobrevivência geral de 5 anos citada como inferior a 20%. ² Nos Estados Unidos, a HCC é frequentemente mais comumente observada em homens (2:1) na sexta década de vida. ¹ Embora o vírus da hepatite B (HBV) e o vírus da hepatite C (HCV) representem fatores de risco significativos para o HCC, a incidência de HCC relacionada à doença hepática associada ao álcool (ALD) e doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) está aumentando. ^Embora a resseção cirúrgica continue sendo a base do tratamento com intenção curativa, a sobrevivência sem recidiva (RFS) a 5 anos permanece baixa, em aproximadamente 35%. ⁵ O manejo atual do HCC envolve uma combinação de cirurgia e terapia locoregional. O papel da imunoterapia está sendo atualmente examinado em estágios iniciais do HCC. ⁶

Um homem de 76 anos apresentou-se para avaliação cirúrgica de uma lesão hepática dos segmentos IVb, V e VI encontrada em exame de imagem durante o exame para urosepsia. O paciente não apresentava histórico prévio de doença hepática, testes de função hepática normais nem marcadores tumorais normais (AFP, CA-19-9 e CEA). Além disso, o paciente não apresentou evidências de função hepática comprometida ou hipertensão portal, como ausência de encefalopatia, ascite, sangramento gastrointestinal ou varizes, trombocitopenia ou esplenomegalia. Foi tomada a decisão de prosseguir com uma hepatectomia do segmento V/VI assistida por robô, com avaliação intraoperatória da lesão IVb, possível biópsia e possível ablação por micro-ondas. O histórico anterior foi notável para IMC de 34,21 kg/^m2 e câncer de cólon diagnosticado 14 anos antes, que foi tratado com sucesso com resseção do cólon do lado esquerdo. Foi observado que o paciente era ex-fumante com uso mínimo de álcool ativo.

O exame abdominal do paciente foi significativo apenas para incisões bem cicatrizadas da colectomia prévia e sensibilidade até palpação no quadrante inferior direito. Fora isso, o exame físico foi em grande parte sem ictero escleral ou icterícia.

O paciente passou por endoscopia superior e inferior, que não demonstrou malignidades gastrointestinais novas ou recorrentes. Foi realizada uma ressonância magnética multifásica do abdômen e pelve, que demonstrou um tumor de 3,1 cm nos segmentos V/VI e uma lesão de < 1 cm na lesão do segmento IVb (probabilidade indeterminada de malignidade) e achados consistentes com esteatohepatite sem evidência de ascite ou esplenomegalia.

O HCC é a segunda causa mais comum de morte por câncer no ^mundo,1 com a sobrevivência geral de 5 anos citada em menos de 20%. ² A resseção cirúrgica continua sendo um dos principais tratamentos curativos para o HCC. ⁷ Na meta-análise abrangente, pacientes submetidos à resseção cirúrgica apresentaram uma taxa de sobrevivência geral de 56% em 5 anos. A sobrevivência sem recidiva (RFS) aos 5 anos é de aproximadamente 35%. ⁵

As opções de tratamento podem ser categorizadas como curativas e paliativas. Embora o transplante seja a opção de tratamento mais definitiva, a resseção tem seu papel. Muitos pacientes não são elegíveis para resseção inicial em situações de doença extra-hepática, restrições anatômicas da hepatectomia, baixa função hepática ou presença de hipertensão portal significativa. Frequentemente, a maioria dos pacientes tem doenças tão extensas que não permitem a intenção "curativa" do tratamento. Embora os resultados sejam menos favoráveis, a resseção também pode oferecer algum benefício em pacientes com doença multifocal ou com invasão vascular grave. ^8,9

Em pacientes considerados candidatos cirúrgicos, podem passar por ressecções hepáticas anatômicas versus não anatômicas. A resseção anatômica envolve a resseção de segmentos do fígado. Em pacientes com doença hepática subjacente, uma resseção não anatômica permite a remoção da menor quantidade possível de parênquima livre de doença para maximizar a função hepática pós-operatória.

Considerando lesões compatíveis com HCC, com função hepática subjacente normal, optamos por prosseguir com a resseção cirúrgica das lesões dos segmentos V e VI. Embora a lesão no segmento IVb pudesse normalmente ser acompanhada sem intervenção, decidiu-se avaliar a lesão no momento da cirurgia. No momento da consulta pré-operatória, discutimos que também removeríamos a vesícula biliar e ressecar ou ablacionar a lesão do segmento IVb. Optamos por uma abordagem minimamente invasiva e robótica, dado o local das lesões e a ausência de outras contraindicações. O caso do paciente foi discutido em um conselho multidisciplinar de tumores para consenso e concordou com essas recomendações.

Na avaliação pré-operatória para resseção hepática para HCC, a função hepática subjacente do paciente deve ser levada em consideração. Evidências de hipertensão portal ou disfunção hepática podem apresentar contraindicações potenciais para resseção hepática. Antes da cirurgia, pacientes submetidos a hepatectomia maior devem passar por volumetria hepática utilizando reconstrução tridimensional de imagens de tomografia computadorizada para calcular o volume remanescente (FLR) futuro do fígado. A hepatectomia segmentar robótica é relativamente contraindicada em pacientes com várias comorbórcios, incluindo histórico cardiovascular, histórico respiratório, obesidade e cirurgia abdominal prévia. Esse procedimento requer um operador experiente.

O carcinoma hepatocelular (CCH) é uma doença formidável, cujas taxas de mortalidade refletem de perto suas taxas de incidência globalmente. É a quarta principal causa de mortes relacionadas ao câncer no mundo e a causa de morte por câncer que mais cresce nos Estados Unidos. ¹ Embora a resseção hepática seja considerada a terapia mais eficaz para pacientes que não são candidatos ao transplante hepático, a recorrência da doença continua sendo um desafio significativo no manejo do HCC. Teoriza-se que metástases subclínicas que surgem por invasão vascular microscópica e disseminação periférica são responsáveis pela recorrência precoce.

Resseção hepática anatômica versus não anatômica para HCC é um tema amplamente debatido. A resseção anatômica, ou remoção de tumores junto com os segmentos hepáticos correspondentes delineados por Couinaud, foi proposta pela primeira vez por Makuuchi em 1985 com o objetivo de alcançar a excisão completa dos afluentes porta-portadores de tumores e de um dos principais ramos da artéria hepática e da veia porta. ⁶ No entanto, o benefício de sobrevivência da resseção anatômica não foi claro. Alguns estudos relatam aumento geral e da sobrevivência livre de doenças após resseção ^{anatômica,10-12} , enquanto outros sugerem a não superioridade da resseção anatômica em comparação com a resseção hepática não anatômica. ^13-15

Diversos estudos examinaram o uso de terapias neoadjuvantes (ou seja, TACE, TARE, terapias sistêmicas) como agentes de ponte para resseção cirúrgica ou transplante. Embora estudos tenham mostrado que o TARE é seguro e eficaz na redução do estaging do HCC como ponte para a ^cirurgia, nenhum ensaio clínico randomizado foi realizado para estabelecer seu papel como terapêutico neoadjuvante no HCC em estágio inicial. ¹⁷ O cenário terapêutico para o HCC continua a crescer com avanços na ampliação da elegibilidade para transplantes e na imunoterapia como complemento a outras abordagens terapêuticas.

Patologia cirúrgica do fígado, segmentos não anatômicos V e VI, resseção parcial demonstrou HCC bem diferenciado com margens de resseção negativas para carcinoma (pT1b). A patologia cirúrgica da vesícula biliar demonstrou colelitíase. A patologia cirúrgica da biópsia excisional do segmento IVb do fígado não demonstrou evidência de malignidade.

Os seguintes instrumentos foram usados robóticamente: flip-ups fenestrados, bipolares fenestrados, pinças Cadiere, cauterização com gancho, tesoura monopolar, bisturi harmônico robótico, irrigador de sucção robótico, aplicadores de clipe Hem-o-Lok.

Os autores não têm divulgações relevantes.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.