胆嚢摘出術を伴うV/VI区画の疑いHCC病変に対するロボット肝切除術およびIVb区画病変の超音波および切除生検による評価

肝細胞癌(HCC)は最も一般的な原発性肝臓がんであり、高い罹患率と死亡率と関連しています。本例では、患者は偶発的にHCCに適合するV/VI区間病変と、悪性のIVb病変が不確定確率で認められました。彼はV/VI区間病変に対してロボット支援による肝切除術と胆嚢摘出術を受け、IVb区画病変の超音波および切除生検による評価を受けました。術後の経過は特に異常なく、術後4日目に退院しました。病理検査では、がんの検出が認められた切片で陽性の良好な分化型HCCが認められました。このビデオは、経験豊富な外科医によるロボット肝切除術を、V/VI区間病変に対して胆嚢摘出術と超音波および切除生検によるIVb病変の評価を行う技術を示しています。また、肝実質切断時の出血の効果的な管理も強調しています。

肝細胞癌;ロボット的;肝切除術。

肝細胞がん(HCC)は世界で4番目に多いがん死因^{であり、全体の} 5年生存率は20%未満とされています。² アメリカ合衆国では、HCCは男性に多く見られることが多いです(2:1)は、人生の60代目にあたります。¹ B型肝炎ウイルス(HBV)およびC型肝炎ウイルス(HCV)はHCCの重要なリスク因子である一方で、アルコール関連肝疾患(ALD)および非アルコール性脂肪肝疾患(NAFLD)に関連するHCCの発症率は増加傾向にあります。^1,3,4 外科的切除が治癒目的治療の主力である一方で、5年時の再発なし生存率(RFS)は約35%と低く残っています。⁵ 現在のHCCの管理は手術と局所療法の組み合わせを用いています。免疫療法の役割は現在、HCCの初期段階で検討されています。⁶

76歳の男性が尿敗血症の検査中に画像で見つかったIVb、V、VI肝病変の外科的評価のために受診しました。患者には既往歴がなく、肝機能検査も正常、腫瘍マーカー(AFP、CA-19-9、CEA)も正常であることが判明しました。さらに、患者には脳症、腹水、消化管出血や静脈瘤、血小板減少、脾腫などの肝機能障害や門脈高血圧症の証拠は示されませんでした。ロボット支援によるV/VI肝切除術を進め、術中のIVb病変の評価、生検の可能性、マイクロ波焼灼術の可能性を含みます。既往歴ではBMI34.21 kg/^m2 と、14年前に診断された大腸がんがあり、左側結腸切除術で治療が成功しました。患者は元喫煙者で、活動的なアルコール使用は最小限でした。

患者の腹部検査は、以前の大腸切除術による良好に治癒した切開部と右下腹部の触診の圧痛のみが有意でした。それ以外は、強膜黄疸や黄疸がなかったため、身体検査はほとんど異常なしでした。

患者は上部および下部内視鏡検査を受けましたが、新たなまたは再発する消化管悪性腫瘍は認められませんでした。腹部および骨盤の多相MRIを実施し、V/VI区画に3.1cmの腫瘍、IVb区画に<1cmの病変(悪性の可能性は不明)が認められ、腹水や脾腫の証拠なしに脂肪性肝炎と一致しました。

HCCは世界で2番目に多いがん-死亡原因^{であり、全体の} 5年生存率は20%未満とされています。² 外科的切除はHCCの主要な治癒治療の一つであり続けています。⁷ 包括的なメタアナリシスの結果、外科的切除を受けた患者の5年間の総生存率は56%でした。5年後の再発なし生存率(RFS)は約35%です。⁵

治療の選択肢は、治療的と緩和的の両方に分類されます。移植が最も決定的な治療法ですが、切除にも役割があります。多くの患者は、肝外疾患、肝摘出の解剖学的制約、肝機能の低下、または著しい門脈圧亢進症の状況では、初期切除の対象外となります。多くの場合、多くの患者は治療を「治癒的」な意図で扱うにはあまりにも広範囲の疾患を持っています。転後はあまり良くないものの、多発性疾患や主要な血管浸潤の患者にも切除が効果をもたらすことがあります。^8,9

外科的適応と判断された患者では、解剖学的または非解剖学的肝切除を受けることができます。解剖学的切除は肝臓の切除を含みます。基礎的な肝疾患を持つ患者では、非解剖学的切除により、病変のない実質を最小限に切除し、術後の肝機能を最大限に活かすことができます。

肝臓機能が正常でHCCに適合する病変を認め、VおよびVI区間の病変の外科的切除を選択しました。IVb 区画の病変は通常介入なしで追跡可能でしたが、手術時に病変を評価することが決定されました。術前相談時に、胆嚢の切除とIVb区間の切除または焼灼を行うことを話し合いました。病変の位置と他の禁忌がないことから、低侵襲のロボットアプローチを選択しました。患者の症例は多職種腫瘍委員会で合意形成のために議論され、これらの勧告と一致していました。

HCCの肝切除術前評価では、患者の基礎となる肝機能を考慮しなければなりません。門脈高血圧症や肝機能障害の証拠は、肝切除の禁忌となる可能性があります。術前、大肝摘出術を受ける患者は、CT画像の三次元再構築を用いた肝容積検査を受け、将来の肝残存容積(FLR)を算出します。ロボット分節肝切除術は、心血管歴、呼吸器既往、肥満、過去の腹部手術など複数の併存疾患を持つ患者において比較的禁忌とされています。この手続きには経験豊富なオペレーターが必要です。

肝細胞癌(HCC)は、世界的に発症率とほぼ同じ死亡率を持つ手強い病気です。世界でがん関連死の第4位であり、アメリカ合衆国で最も急速に増加しているがん死因です。^肝 切除は肝移植の候補でない患者にとって最も効果的な治療法と考えられていますが、HCCの管理において疾患再発は依然として大きな課題となっています。顕微鏡的な血管浸潤や末梢転移によって生じる亜臨床転移が早期再発の原因であると理論化されています。

HCCに対する解剖学的肝切除と非解剖学的肝切除は広く議論されているテーマです。解剖学的切除、すなわち腫瘍および対応する肝区画の切除は、1985年にマクウチによって初めて提案され、腫瘍を含む門脈支流および肝動脈および門脈の主要枝の完全切除を目指していました。⁶ しかし、解剖学的切除の生存効果は明確ではありません。一部の研究では解剖学的切除後の全体生存率および無病生存率が増加したと報告されています(^10-12 )一方で、解剖学的切除が非解剖学的肝切除と比べて優位性がないと示唆する研究もあります。^13-15

複数の研究で、外科的切除や移植への橋渡し薬としてのネオアジュバント療法(すなわちTACE、TARE、全身療法)が検討されています。研究では、TAREが手術への橋渡しとしてHCCをダウンステージングする際に安全かつ効果的であることが^{示されていますが} 、初期HCCにおける新補助療法としての役割を確立するためのランダム化比較試験はまだ実施されていません。¹⁷ HCCの治療環境は、移植の適格性拡大や免疫療法が他の治療法を補完する進展により、引き続き成長しています。

肝臓の非解剖学的VおよびVIの外科的病理では、部分切除で良好に分化したHCCが認められ、切除縁で癌(pT1b)は陰性でした。胆嚢の外科的病理で胆石症が示されました。肝臓部位の外科病理学IVb切除生検では悪性腫瘍の証拠は認められませんでした。

ロボットとして使用された器具は、開孔式チップアップ、開孔式バイポーラ、カディエール鉗子、フック焼灼、モノポーラハサミ、ロボットハーモニックメス、ロボット吸引洗浄器、ヘム・オ・ロッククリップアプリーです。

著者側には関連する開示はありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。