एक खंड V/VI के लिए रोबोटिक हेपेटेक्टॉमी कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ संदिग्ध एचसीसी घाव और एक खंड IVb घाव के अल्ट्रासाउंड और एक्सिसनल बायोप्सी द्वारा मूल्यांकन

Brahmbhatt, Rushin

doi:https://doi.org/10.24296/jomi/485

Article type:Descriptions of Clinical and Surgical Procedures

एक खंड V/VI के लिए रोबोटिक हेपेटेक्टॉमी कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ संदिग्ध एचसीसी घाव और एक खंड IVb घाव के अल्ट्रासाउंड और एक्सिसनल बायोप्सी द्वारा मूल्यांकन

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Ji Ho Park, MD; Corbin S. Morris, MD; Kelsey L. Fletcher, MD; Charles C. Vining, MD, FACS, FSSO; Lawrence M. Knab, MD, FACS, FSSO; Rushin D. Brahmbhatt, MD, FACS
Penn State Health Milton S. Hershey Medical Center

General Surgery

Manuscript Format: Full Text

Main Text

अमूर्त

हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (एचसीसी) सबसे आम प्राथमिक यकृत कैंसर है और उच्च रुग्णता और मृत्यु दर से जुड़ा है। इस मामले में, रोगी को संयोग से एचसीसी के अनुरूप एक खंड V/VI घाव और आईवीबी घाव दुर्दमता की अनिश्चित संभावना पाई गई थी। उन्होंने कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ एक खंड V/VI घाव के लिए रोबोट-सहायता प्राप्त हेपेटेक्टॉमी की और एक खंड IVb घाव के अल्ट्रासाउंड और एक्सिसनल बायोप्सी द्वारा मूल्यांकन किया। उनका पोस्टऑपरेटिव कोर्स उल्लेखनीय नहीं था, और उन्हें पोस्टऑपरेटिव दिन चार पर छुट्टी दे दी गई थी। पैथोलॉजी ने कार्सिनोमा के लिए नकारात्मक लकीर मार्जिन के साथ अच्छी तरह से विभेदित एचसीसी का प्रदर्शन किया। यह वीडियो कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ एक खंड V/VI घाव के लिए रोबोटिक हेपेटेक्टॉमी करने के लिए एक अनुभवी सर्जन की तकनीक और एक खंड IVb घाव के अल्ट्रासाउंड और एक्सिसनल बायोप्सी द्वारा मूल्यांकन करने के लिए एक अनुभवी सर्जन की तकनीक को प्रदर्शित करता है। यह यकृत पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के दौरान रक्तस्राव के प्रभावी प्रबंधन पर भी प्रकाश डालता है।

कीवर्ड

हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा; रोबोटिक; हेपेटेक्टॉमी।

मामले का अवलोकन

पृष्ठभूमि

हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (एचसीसी) दुनिया भर में कैंसर-मृत्यु का चौथा सबसे आम कारण है, ¹ कुल मिलाकर 5 साल के जीवित रहने का हवाला 20% से कम है। ² संयुक्त राज्य अमेरिका में, एचसीसी अक्सर जीवन के छठे दशक में पुरुषों (2:1) में अधिक देखा जाता है। ¹ जबकि हेपेटाइटिस बी वायरस (एचबीवी) और हेपेटाइटिस सी वायरस (एचसीवी) एचसीसी के लिए महत्वपूर्ण जोखिम कारक के रूप में सामने आते हैं, शराब से जुड़े यकृत रोग (एएलडी) और गैर-अल्कोहल फैटी लीवर रोग (एनएएफएलडी) से संबंधित एचसीसी की घटनाएं बढ़ रही हैं। ^1,3,4 जबकि सर्जिकल लकीर उपचारात्मक इरादे के उपचार का मुख्य आधार बना हुआ है, 5 साल में पुनरावृत्ति-मुक्त उत्तरजीविता (आरएफएस) लगभग 35% कम रहती है। ⁵ एचसीसी के वर्तमान प्रबंधन में सर्जरी और लोकोरीजनल थेरेपी का संयोजन शामिल है। वर्तमान में एचसीसी के शुरुआती चरणों में इम्यूनोथेरेपी की भूमिका की जांच की जा रही है। ⁶

रोगी का केंद्रित इतिहास

एक 76 वर्षीय पुरुष ने यूरोसेप्सिस के लिए वर्क-अप के दौरान इमेजिंग पर पाए गए एक खंड IVb, V और VI यकृत घाव के सर्जिकल मूल्यांकन के लिए प्रस्तुत किया। रोगी को यकृत रोग, सामान्य यकृत समारोह परीक्षण और सामान्य ट्यूमर मार्कर (एएफपी, सीए-19-9 और सीईए) का कोई पूर्व इतिहास नहीं पाया गया। इसके अलावा, रोगी ने बिगड़ा हुआ यकृत समारोह या पोर्टल उच्च रक्तचाप का कोई सबूत नहीं दिखाया, जैसे कि एन्सेफैलोपैथी, जलोदर, जीआई ब्लीड या वैराइस, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, या स्प्लेनोमेगाली की अनुपस्थिति। आईवीबी घाव, संभावित बायोप्सी, संभावित माइक्रोवेव एब्लेशन के इंट्राऑपरेटिव मूल्यांकन के साथ रोबोटिक-सहायता प्राप्त खंड V/VI हेपेटेक्टॉमी के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लिया गया था। पिछला इतिहास बीएमआई 34.21 किग्रा/एम² और कोलन कैंसर के लिए उल्लेखनीय था, जिसका निदान 14 साल पहले किया गया था, जिसका बाएं तरफा बृहदान्त्र लकीर के साथ सफलतापूर्वक इलाज किया गया था। रोगी को न्यूनतम सक्रिय शराब के उपयोग के साथ एक पूर्व धूम्रपान करने वाला माना गया था।

शारीरिक परीक्षा

रोगी की पेट की परीक्षा केवल उसके पूर्व कोलेक्टोमी और कोमलता से दाहिने निचले चतुर्थांश में तालमेल के लिए अच्छी तरह से ठीक चीरों के लिए महत्वपूर्ण थी। अन्यथा, स्क्लेरल इक्टेरस या पीलिया के बिना शारीरिक परीक्षा काफी हद तक अचूक थी।

इमेजिंग

रोगी को ऊपरी और निचले एंडोस्कोपी से गुजरना पड़ा, जिसमें कोई नया या आवर्तक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल विकृतियां नहीं हुईं। पेट और श्रोणि का एक बहुचरण एमआरआई प्राप्त किया गया था, जिसने खंड V/VI में 3.1-सेमी ट्यूमर और खंड IVb घाव (घातकता की अनिश्चित संभावना) में < 1 सेमी घाव और जलमैथुन या स्प्लेनोमेगाली के सबूत के बिना स्टीटोहेपेटाइटिस के अनुरूप निष्कर्ष प्रदर्शित किए।

प्रकृति-विज्ञान

एचसीसी दुनिया भर में कैंसर-मृत्यु का दूसरा सबसे आम कारण है, ¹ कुल 5 साल के जीवित रहने के साथ 20% से कम का हवाला दिया गया है। ² सर्जिकल लकीर एचसीसी के लिए प्राथमिक उपचारात्मक उपचारों में से एक बना हुआ है। ⁷ व्यापक मेटा-विश्लेषण पर, सर्जिकल लकीर से गुजरने वाले रोगियों में 5 साल की समग्र जीवित रहने की दर 56% थी। 5 साल में पुनरावृत्ति-मुक्त उत्तरजीविता (आरएफएस) लगभग 35% है। ⁵

उपचार के विकल्प

उपचार के विकल्पों को उपचारात्मक और उपशामक के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है। जबकि प्रत्यारोपण सबसे निश्चित उपचार विकल्प है, लकीर की अपनी भूमिका है। कई रोगी एक्स्ट्राहेपेटिक रोग, हेपेटेक्टॉमी की शारीरिक बाधाओं, खराब यकृत समारोह, या महत्वपूर्ण पोर्टल उच्च रक्तचाप की उपस्थिति की सेटिंग में अग्रिम लकीर के लिए पात्र नहीं हैं। अक्सर, अधिकांश रोगियों में ऐसी बीमारी होती है जो उपचार की अनुमति देने के लिए बहुत व्यापक होती है "उपचारात्मक" इरादा. जबकि परिणाम कम अनुकूल हैं, उच्छेदन मल्टीफोकल रोग या प्रमुख संवहनी आक्रमण वाले रोगियों में कुछ लाभ भी प्रदान कर सकता है। ^8,9

जिन रोगियों को सर्जिकल उम्मीदवार माना जाता है, उनमें रोगी शारीरिक बनाम गैर-शारीरिक यकृत लकीरों से गुजर सकते हैं। एनाटॉमिक रिसेक्शन में यकृत खंडों का उच्छेदन शामिल है। अंतर्निहित यकृत रोग वाले रोगियों में, एक गैर-शारीरिक लकीर पोस्टऑपरेटिव यकृत समारोह को अधिकतम करने की अनुमति देने के लिए रोग मुक्त पैरेन्काइमा की कम से कम मात्रा को हटाने की अनुमति देता है।

उपचार के लिए तर्क

एचसीसी के अनुरूप घावों को देखते हुए, सामान्य अंतर्निहित यकृत समारोह के साथ, हमने खंड V और VI घावों के सर्जिकल लकीर के साथ आगे बढ़ने के लिए चुना। जबकि खंड IVb में घाव आमतौर पर हस्तक्षेप के बिना किया जा सकता है, सर्जरी के समय घाव का मूल्यांकन करने का निर्णय लिया गया था। प्रीऑपरेटिव परामर्श के समय, हमने चर्चा की कि हम पित्ताशय की थैली को भी हटा देंगे और खंड IVb घाव को काटेंगे या समाप्त कर देंगे। हमने घावों के स्थान और अन्य मतभेदों की अनुपस्थिति को देखते हुए एक न्यूनतम इनवेसिव, रोबोटिक दृष्टिकोण के लिए चुना। रोगी के मामले पर आम सहमति के लिए एक बहु-विषयक ट्यूमर बोर्ड में चर्चा की गई थी और इन सिफारिशों के अनुरूप था।

विशेष ध्यान

एचसीसी के लिए यकृत लकीर के लिए प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में, रोगी के अंतर्निहित यकृत समारोह को ध्यान में रखा जाना चाहिए। पोर्टल उच्च रक्तचाप या यकृत की शिथिलता के साक्ष्य यकृत लकीर के लिए संभावित मतभेद पैदा कर सकते हैं। प्रीऑपरेटिव रूप से, प्रमुख हेपेटेक्टॉमी से गुजरने वाले रोगियों को भविष्य के यकृत अवशेष मात्रा (एफएलआर) की गणना करने के लिए सीटी छवियों के त्रि-आयामी पुनर्निर्माण का उपयोग करके यकृत वॉल्यूमेट्री से गुजरना चाहिए। रोबोटिक सेगमेंटल हेपेटेक्टॉमी कार्डियोवैस्कुलर इतिहास, श्वसन इतिहास, मोटापा और पेट की पूर्व सर्जरी सहित कई सहरुग्णताओं वाले रोगियों में अपेक्षाकृत contraindicated है। इस प्रक्रिया के लिए एक अनुभवी ऑपरेटर की आवश्यकता होती है।

विचार-विमर्श

हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (एचसीसी) एक दुर्जेय बीमारी है, जिसमें मृत्यु दर विश्व स्तर पर इसकी घटना दर को बारीकी से प्रतिबिंबित करती है। यह दुनिया भर में कैंसर से संबंधित मौतों का चौथा प्रमुख कारण है और संयुक्त राज्य अमेरिका में कैंसर से होने वाली मौतों का सबसे तेजी से बढ़ता कारण है। ¹ जबकि यकृत लकीर को उन रोगियों के लिए सबसे प्रभावी चिकित्सा माना जाता है जो यकृत प्रत्यारोपण के लिए उम्मीदवार नहीं हैं, एचसीसी के प्रबंधन में रोग की पुनरावृत्ति एक महत्वपूर्ण चुनौती बनी हुई है। यह सिद्धांत दिया गया है कि सूक्ष्म संवहनी आक्रमण और परिधीय प्रसार के माध्यम से उत्पन्न होने वाले उपनैदानिक मेटास्टेस शुरुआती पुनरावृत्ति के लिए जिम्मेदार हैं।

एचसीसी के लिए शारीरिक बनाम गैर-शारीरिक यकृत उच्छेदन एक व्यापक रूप से बहस का विषय है। शारीरिक उच्छेदन, या Couinaud द्वारा चित्रित इसी यकृत खंडों के साथ ट्यूमर को हटाने, पहली बार 1985 में Makuuchi द्वारा ट्यूमर असर पोर्टल सहायक नदियों और यकृत धमनी और पोर्टल शिरा की एक प्रमुख शाखा के पूर्ण छांटने के लक्ष्य के साथ प्रस्तावित किया गया था। ⁶ हालांकि, शारीरिक लकीर का उत्तरजीविता लाभ स्पष्ट नहीं है। कुछ अध्ययनों ने शारीरिक उच्छेदन, ^10-12 के बाद समग्र और रोग-मुक्त अस्तित्व में वृद्धि की रिपोर्ट की है, जबकि अन्य ने गैर-शारीरिक यकृत उच्छेदन की तुलना में शारीरिक लकीर की गैर-श्रेष्ठता का सुझाव दिया है। ^13-15

कई अध्ययनों ने सर्जिकल लकीर या प्रत्यारोपण की दिशा में ब्रिजिंग एजेंटों के रूप में नियोएडजुवेंट थेरेपी (यानी, टीएसीई, टीएआरई, प्रणालीगत उपचार) के उपयोग की जांच की है। जबकि अध्ययनों से पता चला है कि टीएआरई सर्जरी के लिए एक पुल के रूप में एचसीसी को डाउनस्टेजिंग करने में सुरक्षित और प्रभावी दोनों है, ^{प्रारंभिक} चरण एचसीसी में एक नियोएडजुवेंट चिकित्सीय के रूप में अपनी भूमिका स्थापित करने के लिए कोई यादृच्छिक नियंत्रण परीक्षण पूरा नहीं किया गया है। ¹⁷ एचसीसी के लिए चिकित्सीय परिदृश्य अन्य चिकित्सीय दृष्टिकोणों के पूरक के रूप में प्रत्यारोपण पात्रता और इम्यूनोथेरेपी के विस्तार में प्रगति के साथ बढ़ता जा रहा है।

पैथोलॉजी रिपोर्ट

जिगर की सर्जिकल विकृति, गैर-एनाटोमिक खंड V और VI, आंशिक लकीर ने कार्सिनोमा (pT1b) के लिए नकारात्मक लकीर मार्जिन के साथ अच्छी तरह से विभेदित एचसीसी का प्रदर्शन किया। पित्ताशय की थैली की सर्जिकल विकृति ने कोलेलिथियसिस का प्रदर्शन किया। यकृत खंड IVb एक्सिसनल बायोप्सी की सर्जिकल विकृति ने दुर्दमता का कोई सबूत नहीं दिखाया।

साधन

निम्नलिखित उपकरणों का उपयोग रोबोटिक रूप से किया गया था: फेनेस्ट्रेटेड टिप अप, फेनेस्ट्रेटेड द्विध्रुवी, कैडियर संदंश, हुक दाग़ना, मोनोपोलर कैंची, रोबोटिक हार्मोनिक स्केलपेल, रोबोटिक सक्शन इरिगेटर, हेम-ओ-लोक क्लिप एप्लेयर।

खुलासे

लेखकों के पास कोई प्रासंगिक खुलासा नहीं है।

सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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