重复剖腹探查术治疗包膜性腹膜硬化症

本视频文章介绍了一种重复探查性剖腹手术，用于囊括终末期肾病和重症肌无力患者的腹膜硬化症。手术包括粘连松解和细致解剖导致肠梗阻的纤维化腹膜囊。裂解右下象限的一条扭曲带，距离回盲瓣近端约 20 厘米，以缓解阻塞。切除阑尾，修复升结肠疑似浆膜撕裂。使用可吸收粉末实现止血。该病例凸显了包膜性腹膜硬化症手术治疗的复杂性和高风险性。

包膜性腹膜硬化症 （EPS），也称为包膜性硬化性腹膜炎，是一种严重且可能危及生命的并发症，主要与长期腹膜透析 （PD） 相关。¹ 这种罕见但严重的疾病的特征是形成包裹小肠的厚纤维化层，最终可导致机械性肠梗阻，并伴有高死亡率。^{阿拉伯数字}

病理生理学涉及炎症过程，引发纤维蛋白过度沉积和胶原蛋白生成，导致肠道周围形成厚厚的茧状膜。EPS 的发生率与腹膜透析暴露的持续时间呈正相关，据报道，长期 PD 患者的发生率为 0.7-3.3%。³、

糖皮质激素、硫唑嘌呤、mTOR抑制剂（西罗莫司、依维莫司）和他莫昔芬可用于长期治疗EPS。

然而，如果患者出现对鼻胃减压和静脉补液没有反应的急性梗阻，则需要手术干预。^4-6 由于 EPS 的特征是广泛的厚粘连，手术带来了重大挑战。

以下几个因素进一步加剧了手术治疗的复杂性：

• 粘连松解过程中肠损伤的风险很高，有可能错过肠切开术。
• 合并终末期肾病和营养不良。
• 术后并发症的风险，包括出血、腹腔内感染、肠瘘和长期麻痹性肠梗阻。

本视频介绍了一个复杂的EPS案例。患者患有多种合并症，包括终末期肾病（现在通过血液透析治疗）和重症肌无力，带来了额外的挑战。患者最初在另一家医院接受治疗，后来被转移到麻省总医院接受更专业的手术方法。手术在患者最后一次手术后三天内尽早进行，以尽量减少在此期间发生额外粘连的机会。

这种情况的手术计划包括详细审查 CT 扫描以定位肠梗阻，通常与放射科医生合作。彻底的知情同意程序至关重要，因为手术具有很高的风险。虽然在某些病例中可以考虑腹腔镜入路，但该疾病的广泛性通常需要转换为开腹手术以进行充分治疗。

外科手术从术前暂停开始，然后是剖腹手术。在整个过程中，组织平面被精心定位和释放。关键挑战是区分组织层并小心地将硬化的外皮与肠道分开。控制出血部位，采用生理盐水冲洗明确组织结构。

前腹壁的粘连逐渐溶解，这在肠道本身与后直肌鞘密集粘附的情况下尤其具有挑战性。

下一阶段的主要重点是去除硬化性腹膜炎的厚包膜特征，该包膜已密集地包裹在肠道中。外科医生试图剥离尽可能多的胶囊，特别是在肠梗阻最明显的右下腹。特别注意避免损坏可能粘附在纤维化组织上的周围结构。进展缓慢而稳定，反复检查以确保肠道与覆盖组织安全分离。

粘连的持续分离显示扩张的肠袢粘附在胶囊上并相互粘附。使用细致的技术，将粘连解剖在靠近阻塞部位的地方。手术团队最终暴露了肠梗阻部位，并注意到一条扭曲、加厚的带子似乎导致了阻塞。

在裂解该带后，决定切除看似受伤和缺血的阑尾。在阑尾基部周围建立一根荷包缝合线，然后结扎并移除。

对肠道进行了彻底检查，以确定任何遗漏的伤害。

进行间断的缝合修复以修复疑似结肠浆膜撕裂。这种封闭提供了结构加固，而不会过度变窄，最终产生了令人满意的结果。

冲洗腹部，施以可吸收止血粉止血，尤其是有轻微渗出的原始表面周围。整体检查确认没有其他损伤，止血良好。

手术时间为 210 分钟，估计失血量为 400 cc。两个标本被送到病理学：阑尾和纤维化包膜样本。纤维化包膜的特征是致密的纤维组织，具有慢性和活动性炎症。阑尾被描述为其管腔和浆膜粘连的纤维性闭塞。

患者在术后第 5 天被推进到清流质饮食，在术后第 6 天被推进到软饮食。术后第8天，患者白细胞增多恶化，触诊压痛加重，因此进行了CT扫描，关注腹膜腔内的游离液体和小游离空气室。他被带回手术室重新探索。发现少量腹腔积血。没有发现漏肠切开术，盲肠修复很稳健，因此无需干预即可再次闭合腹部。他在等待肠道功能恢复期间开始接受全肠外营养。从他在我们机构的第二次手术算起，到术后第 9 天，他再次可以忍受软饮食。三天后，他出院回家。一个月后，他因复发性小肠梗阻短暂再入院，但在令人放心的胃绿素挑战和肠道功能恢复后，两天后出院。

该视频深入演示了一个复杂的手术病例，涉及针对肠梗阻的重复探查性剖腹手术，重点是仔细解剖粘连、管理浆膜撕裂和确保止血。它对于专门从事腹部紧急手术的外科医生、外科实习生和医疗专业人员特别有价值。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已知情同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。

摘要于 2025 年 7 月 18 日发布后添加，以满足索引和可访问性要求。文章内容没有做任何更改。