重复剖腹探查术治疗包膜性腹膜硬化症

第一章

我叫 Josh Ng-Kamstra。我是马萨诸塞州总医院的创伤和急症护理外科医生。因此，我们今天要做的案例是包膜性腹膜硬化症的案例。所以，这种情况对急症护理外科医生来说简直是一场噩梦。这种疾病主要发生在接受过腹膜透析的患者中。似乎他们进行腹膜透析的时间越长，遇到这种情况的机会就越高，尽管幸运的是它仍然非常罕见。这种诊断的问题在于它的死亡率相当高，而且很难治疗。包膜硬化性腹膜炎或包膜性腹膜硬化，不同的名称是，由于炎症过程，小肠表面会形成非常厚的外皮，你知道，导致肠道粘在一起，导致肠梗阻，很难进行药物治疗，在导致肠梗阻的晚期病例中，手术确实是唯一确定的护理方式。从长远来看，有一些医学疗法可用于治疗这种情况，例如糖皮质激素、类固醇、一些免疫调节剂、硫唑嘌呤、mTOR 抑制剂、西罗莫司依维莫司，但归根结底，对于这样的情况，需要手术以挽救患者的生命。我应该提到的另一种医学疗法是他莫昔芬，它似乎也有助于减轻纤维化的程度。因此，对于这样的情况，手术的一般步骤是仔细检查 CT 扫描，以准确找出您认为阻塞区域相对于小肠或大肠部位的确切位置（视情况而定）。有时很难准确判断阻塞的来源在哪里，在这种情况下，与您的放射科医生一起审查会有所帮助，但拥有处理病例的路线图确实有助于在解剖学上指导您想要集中大部分精力的腹部位置。因此，在查看成像后，您需要同意患者处理该病例。同意这样的情况涉及到这是一个相当高风险的程序。由于已经形成的纤维化和粘连的程度，肠道撕裂的可能性很高——所以无论是全层撕裂还是部分层撕裂，这些都可能导致漏诊小肠切开术、错综复杂的瘘管、复杂的腹腔内感染。因此，这不仅仅是进入腹部、找到阻塞物和处理问题那么简单。患者真的需要明白，他们因这样的手术出现并发症的风险很高。因此，一旦你同意了病人，你就把他们带到手术室，你执行你通常的手术暂停，你开始 - 可以进行腹腔镜检查，但在像这样纤维化程度极端的情况下，需要剖腹手术来处理问题的可能性相当高，即使对于具有高级微创技能的人来说也是如此。因此，在完成剖腹手术后，您需要探查腹部，将注意力集中在您认为梗阻所在的区域。您要关注的最重要的事情是去除外皮或从肠道中取出茧或胶囊，然后溶解肠袢之间的粘附。一旦您确信您已经处理了梗阻，您就要对小肠进行检查，以确保您没有任何小肠切开术、漏诊小肠切开术。如果你找到任何一个，你就处理他们。然后，您需要确保在闭合筋膜和闭合伤口之前具有良好的止血效果。这是一名患有多种合并症的患者。他患有终末期肾病。他以前接受过腹膜透析。他现在依赖定期血液透析。他还患有重症肌无力，这使他的麻醉护理变得复杂。他被送进了一家外面的医院，外科医生其实做得很好，把他带到手术室处理了问题，但是因为纤维化和硬化的程度，他觉得自己不能安全地进行手术，于是把病人转送到麻省总医院，换另一双眼睛尝试处理问题。这就是我们今天要处理的问题。因此，对于患有这种疾病的患者，就术后护理而言，他们需要鼻胃管进行持续的肠内减压。他们在进行此类手术后出现长期肠梗阻或麻痹性肠梗阻的几率相当高，因此您必须准备好处理他们的液体需求、营养需求等，因为您等待肠道功能得到解决，尽管您已经处理了机械性梗阻。

第 2 章

好吧，这个病人在外面的医院。我可以买到 DeBakey 吗？由于肠梗阻，他被送往手术室，被发现腹部呈茧状。他们无法在解决他的肠梗阻方面取得进展，因此他被封闭了。我们把他转移到这里只是为了获得第二种手术意见，这样我们就可以自己在这里看看。所以他们已经做了很多剖腹手术的艰苦工作。他们清除了与前腹壁的任何粘连，因此如果可以的话，我们将解决腹膜茧的问题。如果我们做不到，那么我们将将其作为姑息性手术来处理，即使用姑息性 G 管。另一种选择也是内部旁路。我可以拍一张快照吗？我想我可以在这里帮你。好。我会把它还给你。跑几圈。是的，我们得到了他们。DeBakey 和剪刀。梅斯。好。好。好的 好的。好的 好的。好。好的，我可以拍一张快照吗？看，这里的结在哪里，是吧？是的，那里有一个。是的，这里。实际上，让我们从这里开始。这里。这里。这里。是的，你去吧。这里有一些缝合咬伤。是的。你也能剪这个吗？这里。那里有更多。我们很早就回去的原因之一，所以他最后一次手术是在两三天前，因为如果我们再等下去，那么他会在硬化性包膜性腹膜炎的基础上开始出现额外的厚粘连，所以我要让我们的生活尽可能轻松，让我们成功的机会尽可能高。 所以我们要提前带他回来。我们在这项手术中要避免的最大陷阱是小肠切开术，尤其是漏诊小肠切开术。我们将非常小心我们的肠道处理。需要一些生理盐水。好。盐水。吸力。是的。是的。是的，好的。好。创伤。谢谢。好。如果可以的话，让我们把这些血块都从这里清除掉。让我们灌溉这个，我们只是想尽可能多地澄清组织。而障碍物的主要点在右侧。我也会带腹壁牵开器。我可以买到 Bovie 吗？我们能得到梅茨吗？我也会喝一杯 Bonney。21900. 好的。实际上，只需在此处获取 Kocher 即可。是的。它是 Secor，S-E-C-O-R。是的。我能买到一把刀片吗，我猜是 15 把刀片？是的。你想要 15 个？是的。谢谢。所以这些情况的棘手之处在于找到组织平面。是的，那不会是肠道，所以......我再来一杯 Kocher。我认为这就是你在那里支撑的腹膜前的东西。我们从 CT 扫描中得知，她最大的问题是腹部右侧。所以，就解剖而言，我现在的首要任务是释放右腹壁。是的，很难确切地说出这是什么，因为这也可能是这里的后鞘，你明白我的意思吗？但那只是脂肪，肌肉在上面。所以可能性较小。你能得到梅茨吗？这就是 - 如果你想吸力，就在我们下面。这里有点东西在流血。这里只是一个原始的马戏团。在我们做任何其他事情之前，让我们先注意一下这里的出血情况。是的，这里有点东西在流血。我可以买到 DeBakey 吗？让我们看看，这就是腹膜前的东西。所以我认为就是这里。是的。我看到了。是的。你能不能只得到一个剪辑。在这里放一个剪辑。所以我要在 Richardson 上把它缩回去。是的，让我们在这两边都放一个剪辑。所以就去上下吧。所以，走那条路。请再来一个剪辑。是的。是的。好。我们会把那个腹壁牵开器拿回来。这边也有一堆老血和血块。是的，让我们回到我们工作的地方。好。烧灼术。我只是想四处走动，释放这里的外侧腹壁。好。所以我只是好好地研究了这一切。只要确保我正在使用的任何东西附近都没有肠道。你有梅茨吗？德巴基？我现在对这些没问题。所以我只是战略性地试图绕过这个真正卡住的地方，因为我知道根据 CT 扫描，阻塞真的在这里。是的。这仍然是上次手术的旧凝块。好。我们得到了更多的灌溉。所以我认为这仍然是我们最好的解决方法。问题是，我们是否有一些腹壁向下，还是这是封装的一部分？我认为这可能是封装的一部分。其中一些相当容易控制粘连。我们会得到 Metz。它正在向那里走来。我们也会在这里处理一些前面的东西。好吧，我再拿一把刀。每当我有疑问时，我就会朝着腹壁进行治疗。我用手指控制可能是肠道向下的东西，这样我就知道我在这里处理的东西不会立即进入肠道。可能是肠道在它下面，但是......让我们以更大的张力重新抓住这里。是的。好。这可能就像......后面的？是的。后鞘。是的，我其实没意见，因为我们要更靠近后面，这样我们就可以碰到并把它全部放下来，这样我们就可以看到我们正在处理什么。你明白我的意思吗？是的。这不可能从它下面的东西中脱落。你知道我的意思？是的。我可以买一个 DeBakey 吗？博维。因此，我们即将从前腹壁中释放出这一部分。就像我可以在后面触摸我的手指一样。我认为这将是我们运营的关键。把所有这些东西都放在这里。好，让我拿刀。谢谢。真的看不到后面是什么。这是唯一的。整个区域就像刚刚抹灰到前腹壁一样。我可以再次获得这把刀吗？我还会再吃 DeBakey。在那里弹出了一个容器。是的，我明白。我再拿一把刀。实际上，我现在会做 Metz。给你更多的反张力？是的，我会在那儿呆得很高。我不知道。我不知道这背后是什么。我来拿刀。好的，所以这里的感觉不是肠子。还是海绵？是的。看这是硬化性腹膜炎的东西。我来拿刀。这需要 Bonney。我可以买到梅茨吗？是的，我不知道。小心 Bonney's 在那里，因为我不知道这背后是什么。我觉得没关系。看，我们正在取得进展。我们实际上是。是的，实际上就去掉它，因为我认为这里有一个很好的小层。是的。所以我的手指现在就像完全在它下面，里面没有肠道。是的。那些东西下面有肠子。是有点房租还是你怎么看？是的。嗯？不，我们没事。是的，我认为这只是硬化性腹膜炎的租金。好。我只需要把这最后一点记下来。好。好。好。好。那里几乎不在腹壁上。您要设置 Bookie 吗？是的，让我们把它贴在你这边。就是这样？完善。以 Bookie 的帖子为例。好的。是的，我想要高一点。我觉得这很好。是的。那么我可以把一些圈数分成三部分吗？在这里，我只想稍微支持一下。是的，我认为是更深层次的。只是在那里做一些反牵引。是的。然后我们会在这里再找一个，然后我们会在你这边做另一个，像这样。好。然后就在这里再做一个。如果你能把它稍微移动一下就好了。就在那里。是的，我会吃...我来喝 DeBakey。是的。

第 3 章

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第 4 章

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第 5 章

我们要在这里处理这个附录吗？是的。是的。那么你想怎么做呢？订书钉。哦。Schnidt 在这里。是的。或者我们可以拿着 liggy 去肠系膜。是的。是的。我们可以得到 2-0 的丝缝合线吗？我们要掏出它并扣篮。听上去很好。爱上它。因为我们不需要订书机。你想让我拿...？是的，是的，是的。是的。我认为在这种情况下，我们有点必须接受阑尾，因为阑尾太破了，好像没有人会回到这个腹部。在这里，做一点，是的。稍微回溯一下。稍微回溯一下。给你。是的。是的。好。好。好。那么，我们将在这里用你的......好。现在不要束缚它。那么，我们能得到一个，只是一个 Vicryl 平局吗？是的。2-0 好吗？是的。通过还是免费？只是传球。是的。就把它系在上面？是的。然后我们就要把这个树桩扣篮。好。好。是的。再次缝合 scis s，是的。是的。这里。好。附录。好。然后，是的。然后得到 DeBakeys。然后你可以在那里剪断缝合线。是的。差不多就在心结上。是的。谢谢。是的。现在我们要在这里扣篮这个树桩。另一个 DeBakey？如果我们能把他们扣进内线，然后......然后我们就打平？然后你就会打平。好。是的。是的。我可能不会特别漂亮地扣篮，在这里，一秒钟。那只是永久的，对吧？是的。我们在这里必须稍微放松一下。它的边缘在哪里？德巴基？是的。这些时间要长一些。我不知道其他的在哪里。不，我把它拿出来了。这不是扣篮。是的，只要把它系好，然后我们再把它掏出来，然后扣篮。是的。好。是的。是的。是的。这有点 - 很好。因为我认为它不会很好地扣篮，但我们在上面缝了两根漂亮的缝合线，所以我们没事。好。好。好。

第 6 章

好了，让我们确保这里没有任何出血。我只想在这里打开这个，因为我认为这是......这是一种看起来很奇怪的浆膜撕裂。你这么容易就解剖它的事实让我觉得它只是疤痕组织。是的，我认为这只是 - 我不认为这实际上是浆膜撕裂。是的。我同意。让我们再多谈谈我的手指。是的。是的。我认为这实际上不是浆膜撕裂。我同意。我真的不这么认为。是的。只是疤痕组织看起来很奇怪。我明白你的意思，但是......是的。是的。它的凸起使它......是的。除非我们只是做了一个更大的浆膜撕裂，我认为我们没有这样做。我认为这只是上面的疤痕组织。用经验来解释它没有好处，对吧？用经验来说明没有价值吗？嗯，这就是我的问题。就像这真的是浆膜撕裂吗？我不认为这是因为那显然不是结肠墙。是的。你明白我的意思吗？我同意。是的。是的。就像其他一切都是连续的。我同意那个凸起。是的，就是那个凸起。嗯，实际上现在就像，因为这是正常的结肠，这实际上可能是浆膜撕裂。你明白我的意思吗？是的。是的。让我们把它混在一起。是的。因为我认为有浆膜撕裂，因为我认为这是正常的结肠，这是浆膜撕裂。我想这就像，是的。Vicryls？是的。我们只会左右做，因为我认为我们无法得到它。你觉得我们能...？不，我认为我们只会左右进行。是的。还是我们会把它缩小得太窄？你觉得怎么样？我很难说。这是一种看起来不寻常的浆膜撕裂。是的。事实上，你能够如此轻松地解剖它下面的，就像它只是一个疤痕组织一样。是的。但事实是，现在它上面好像有线性的东西。是的。让我们把它混在一起。我认为我们会并肩作战。我认为我们不会把范围缩小得太窄，因为如果我们要从头到尾都做，那会很久以前。你明白我的意思吗？是的。让我们去做吧。好。我们会从您这边开始。让我们以 3-0 的比分战胜 Vicryls。我想我们还是会把它弄混的。我想知道这是否是正常的浆膜，然后撕裂只是这部分。是的，我认为是的。喜欢这个。你看？是的。你看到了吗？不是这条远线，而是这条线。是的，我认为你是对的。所以这就是它的 V。是的。给你。是的。从这边看有点棘手。是的。只需在...试图在这里获得更好的曝光率。我只是想更好地看到边缘。是的。是的。是的。把它滚动到那里。是的。是的。是的。我觉得这就像这里到这里。是的。就像这些东西也可能只是，不，我认为有一点浆膜撕裂。有没有办法多旋转一点？是的。是的。我认为那些东西只是硬化，就像胶囊一样。你明白我的意思吗？不过这没关系。我们知道这东西很艰难，所以......也许平分差，然后像那样。针背。我什至不会再拍一张，我就把它们放在这里。是的。你想从这边开始，然后边走边打，直到你到达那里。是的。这一侧更令人信服地认为实际上存在浆膜撕裂。所以我认为一直到这里。是的。把这些边缘带到这里？是的，就像，是的。这到这里。我认为这是这样的。是的。你明白吗？因为我觉得这就是那种流出的眼泪。是的，我明白了。是的。这是因为凸起、水平带，以及附近组织更优越的事实，如果这是有道理的......？是的。是的。我想这里是这样，对吧？是的。稍微回到侧面。是的。给你。是的。针背。你认为边缘是不是很靠后，是吗？我可以买到 DeBakey 吗？它可能在很远的地方，或者就是那个地方？所以我认为优势就在这里。是的，然后去那里。是的。针背。我认为你的优势就像这里到这里。是的。这绝对是浆膜撕裂。现在很明显。你知道我的意思？我想现在你的 like edge 就像这里一样。就像这里一样。是的。对于这些闭包，这是非常明显的。如果我们没有关上这个，我今晚就不会睡得好。是的，我认为我们比我们需要的要靠后得多。嗯，我觉得你可以打这个，这个不太疯狂。我想知道那是不是浆膜撕裂的边缘。我想知道我在这里做的所有这些事情是否根本不是这样。是的，我认为这就是这里的优势。是的。我在这里说的所有这些东西，都没有深入。是的。我再拿一个。我想大概是七岁。你知道的。好。你觉得怎么样？平局还是不平？是的。打平那个。那可能是......我没有及时切换它。好。你删掉了其余的？我明白了。我想你可能会，我觉得你应该把他们绑起来。我觉得你没事。是的，是的，是的。我认为你可以把他们打成平手。就像它没有缩小它一样。你明白我的意思吗？是的。最后一个。非常好的维修。是的。是的。不过看起来更好。是的。我对此感到高兴得多。是的。这看起来更正常。这就是我们浆膜撕裂的修复。与此同时，让我们去除一些这些血。所以，这就是浆膜撕裂。我对此感到满意。好。我们能得到一些灌溉吗？好吧。所以这还不错。好。所以我们已经做了阑尾切除术。在下面 - 一切都很好。无法真正正确地看到 TI，但它可能正好位于此处下方。我们能安全地做更多这些事情吗？我倾向于离开它，因为这些东西是这里减压肠道的一部分。还在那儿？嗯。就是这个地区。是的。这个，这一切都被解压了，现在它有点填满了。所以，是的。你想去参加一些吗？是的，我们可以，是的。为什么不呢？让我们开始吧。是的。梅斯。好。好。好。好。然后是这些东西。我们不一定需要得到所有这些。因为这就像，是的。然后它进入那边扩张的肠道。好。那里可能有一架飞机。我认为这不值得，因为这就是全部，这是 - 这都是减压的肠道。是的。或者这就是，仅此而已 - 肠扩张。扩张。是的。好。好吧。为了子孙后代，让我们把这根肠子弄湿一下，你知道的，就在附近。所以，我们在这里没有看到任何伤病。这里什么都没有。这里什么都没有。是的，而且这已经贴在这里了，我们无法安全地把它取下来。这里也是一样。这只是把我们自己挖进了一个我们不必陷入的坑里。所以这个肠子......只是小心翼翼地运行它。打开循环后，我可能会添加。如果我们错过了肠切开术，那不是因为没有尝试找到它。好。这里看起来还是有点狭窄，不是吗？是的。我想知道是否有任何乐队可以腾出。没什么明显的，但是......没有。好。老实说，我觉得这很生气。是的，我是说那儿就是那儿。是的。是的。好。好。好。好。好了，然后这个，这个仍然卡在这里，但我们不能轻易地把它弄掉，所以我们不会这样做。然后它在下面，我认为它在下面的结肠下。好。所以，我认为我们已经处理了阻塞，我认为进一步剖析会很危险。你同意吗？是的。好。我想确保那里没有乐队。是的。好。我们可以买到 Arista 粉末吗？是的。好。好。好。我不知道这是否会让事情变得更棘手，但确实如此。在这里，让我们在那里尝试一下。我会说大概有 300 人左右。好。谢谢。好。好。好。让我们看看这里。这里肯定有一些东西在滴落。不过，它是来自更高的地方吗？我可以进行干燥的一圈吗？从侧墙的某个地方跑下来。从侧壁的较高处？我相信是的。我在这里看到它从外侧一直延伸到内侧。好。好。也许就是这里的东西。这里。我只是要在这里得到一点慷慨的 Arista 。好。然后是我的 Arista。好。然后这里有什么流血的吗？让我们来看看这些家伙......值得在那里多看一看还是不值得？我不这么认为。好。我们在哪里可以放更多这些东西？好。哦，是的。我们在多伦多的那些没有额外的小东西，所以，好吧。

第 7 章

我可以买到 Kocher 吗？所以现在我们必须弄清楚我们正在接近什么。另一个 Kocher？而且我不认为向左边有任何用处。不，我的意思是，在相应的 CT 扫描结果上，过渡位置非常清楚。是的。然后就再来一个 Kocher。普通包可以吗？我认为如此。他在前场表现还不错吗？是的，他在这里过得还不错。这里。你想让我就系好还是？是的，在这里，就往那边走。我认为我们很好。我们明白吗？是的。我要再吃一口，以确保万无一失。是的。所以 Sula，当你协助闭合膝盖时，我建议的方法是将你的手放在这里的两个 Kochers 上面，然后用手腕向下推，用手指向上推，然后用这条缝合线拉起。这样，您就可以为他们提供大量的工作空间，同时让您的手不碍事。因为如果你的手在上面，就好像你的手正好挡住了他们的去路。我对那里的流血很不满意。我担心那里是否还有血。好吧。是的。那里是...是的，这绝对就像仍然有点。你可以在下面看到它。

第 8 章

因此，由于各种原因，这是一个具有挑战性的案件。第一，因为这是一个再次手术的病例。因此，在另一位外科医生已经进入腹部几天后，我们再次探查腹部。我们决定这么早就再次探查他的原因之一是，如果我们再等几天，除了包膜性腹膜硬化外，他还会因此发展出术后粘连。因此，我们希望最大限度地提高处理问题的成功机会。因此，当我们进入手术室时，我们探索了之前的腹部切口，鉴于他最近的探索，我曾认为前腹壁的粘连会更少。但仍然有许多粘连，尤其是在上腹部。特别是在腹部的中间，有一个区域紧密粘附，我认为是直肌的后鞘真正紧密地粘附在肠道上，并真正融入了疤痕组织的茧中。所以这需要相当长的时间来处理并将腹壁从肠道中解脱出来。在这种情况下，我们从 CT 扫描中知道梗阻在腹部右侧。所以我们真的把所有的紧张都集中在右路。左侧也有大量的粘连，我们只是不理会它们，因为我们知道那不是阻塞的一侧，至少在放射学上是这样。腹部右侧的粘连确实非常密集。这需要很多仔细的解剖，包括选择性电烙术，用 Metzenbaum 剪刀解剖，偶尔使用 15 刀片进行非常精细的平面。所以，你知道，事情的进展正如我所料，像这样的病例需要几个小时的解剖。我们还发现，在解剖过程中，我们在结肠中产生了浆膜撕裂。很难判断这是否真的是浆膜撕裂，因为，你知道，结肠顶部有一层疤痕组织。所以我们不知道这只是疤痕组织层的缺陷，还是真正的浆膜撕裂。但是，一旦我们决定这是浆膜撕裂，修复起来就相当简单，就像我们对中断的 Vicryl 缝合所做的那样。否则，在他的肾病背景下，他比大多数病人都更浑浑噩噩。您知道，我们在病例结束时使用 Arista 粉末来确保止血。你知道，我非常有信心我们能够找到被遮挡的区域。我们做了我认为患者需要的解剖。您不想最终留下阻塞区域，但当您专注于您认为是问题的区域时，您也不想对有肠出血风险的小肠进行额外的解剖，等等。然后，你知道，在病例结束时，我们在封堵中遇到了一个上腹管。我们不得不重新打开部分闭合装置以重新确保止血。但在那之后，我对止血相当满意，我们将看看患者术后的情况。