Peritoneal sklerozu kapsüllemek için eksploratör laparotomiyi tekrarlayın

BÖLÜM 1

Benim adım Josh Ng-Kamstra. Massachusetts General Hospital'da travma ve akut bakım cerrahıyım. Bugün yapacağımız vaka peritoneal sklerozu kapsüllemeye yönelik bir vaka. Yani bu, akut bakım cerrahları için bir tür kabus olan türden bir durum. Öncelikle periton diyalizi geçirmiş hastalarda ortaya çıkan bir hastalıktır. Görünüşe göre ne kadar uzun süre periton diyalizi geçirirlerse, bu durumla karşılaşma şansı o kadar yüksek olur, ancak neyse ki oldukça nadir kalmaktadır. Bu tanı ile ilgili sorun, oldukça yüksek bir ölüm oranı taşıması ve tedavi edilmesinin çok zor olmasıdır. Kapsüllü sklerozan peritonit veya kapsüllü peritoneal skleroz ile olan şey, bunun için farklı isimler, enflamatuar bir süreç nedeniyle, ince bağırsağın yüzeyinde çok kalın bir kabuk gelişir, bilirsiniz, bağırsağın birbirine yapışmasına neden olur, bağırsak tıkanıklıklarına neden olur ve tıbbi olarak tedavi edilmesi zordur ve bağırsak tıkanıklığına neden olan ileri vakalarda cerrahi gerçekten tek kesin bakım yöntemidir. Uzun vadede bunu tedavi etmek için kullanılabilecek tıbbi tedaviler var, glukokortikoidler, steroidler, bazı immünomodülatör ajanlar, azatioprin, mTOR inhibitörleri, sirolimus everolimus gibi şeyler, ancak günün sonunda, bu gibi durumlarda, hastanın hayatını kurtarmak için ameliyat gereklidir. Bahsetmem gereken bir diğer tıbbi tedavi, fibroz derecesini de azaltmaya yardımcı olan tamoksifendir. Bu nedenle, böyle bir vaka için, operasyonun genel adımları, duruma göre ince bağırsak veya kalın bağırsaktaki bölgeye göre tıkanıklık alanının tam olarak nerede olduğunu düşündüğünüzü bulmak için BT taramasını yakından gözden geçirmek olacaktır. Bazen tıkanıklığın kaynağının tam olarak nerede olduğunu söylemek biraz zordur, bu durumda radyoloğunuzla gözden geçirmeniz yararlı olacaktır, ancak vakaya yaklaşırken bu yol haritasına sahip olmak, anatomik olarak karındaki çabalarınızın çoğunu odaklamak istediğiniz yeri yönlendirmeye gerçekten yardımcı olacaktır. Bu nedenle, görüntülemeyi inceledikten sonra, vaka için hastaya onay vermeniz gerekir. Böyle bir davaya rıza göstermek, oldukça yüksek riskli bir prosedür olması anlamında söz konusudur. Oluşan fibroz ve yapışıklıkların derecesi nedeniyle, bağırsakta yırtık oluşma olasılığı yüksektir - bu nedenle ya tam kalınlıkta yırtıklar ya da kısmi kalınlıkta yırtıklar ve bunlar, bilirsiniz, kaçırılmış enterotomiler, karmaşık fistüller, karmaşık karın içi enfeksiyonlar. Ve bu yüzden sadece karın içine girmek, tıkanıklığı bulmak ve sorunla başa çıkmak kadar basit değil. Hastanın gerçekten böyle bir ameliyattan kaynaklanan komplikasyon riskinin yüksek olduğunu anlaması gerekir. Hastayı onayladıktan sonra, onları ameliyathaneye getirirsiniz, her zamanki ameliyat molanızı gerçekleştirirsiniz, bir laparoskopi yapılabilir, ancak fibroz derecesinin aşırı olduğu bu gibi durumlarda, sorunla başa çıkmak için bir laparotomi gerektirme olasılığı oldukça yüksektir, ileri minimal invaziv becerilere sahip kişiler için bile. Bu nedenle, laparotominizi tamamladıktan sonra, dikkatinizi tıkanıklığın olduğuna inandığınız bölgeye odaklayarak karnı keşfetmek istersiniz. Odaklanmak istediğiniz en büyük şey, kabuğu almak veya kozayı veya kapsülü bağırsaktan çıkarmak ve ardından bağırsak halkaları arasındaki yapışıklıkları parçalamaktır. Tıkanıklıkla başa çıktığınıza ikna olduktan sonra, herhangi bir enterotomi, kaçırılmış enterotomi olmadığından emin olmak için ince bağırsağı çalıştırmak istersiniz. Herhangi birini bulursanız, onlarla ilgilenirsiniz. O zaman fasyayı kapatmadan ve yarayı kapatmadan önce iyi bir hemostaz yaptığınızdan emin olmak istersiniz. Bu, birden fazla komorbiditesi olan bir hastadır. Son dönem böbrek yetmezliği var. Daha önce periton diyalizine giriyordu. Şimdi düzenli hemodiyalize bağımlı. Ayrıca anestezik bakımını zorlaştıran myastenia gravis'i var. Dışarıdaki bir hastaneye yatırıldı ve cerrah, sorunla başa çıkmak için onu ameliyathaneye getirmekte aslında iyi bir iş çıkardı, ancak fibroz ve skleroz derecesi nedeniyle, güvenli bir şekilde ilerleyemeyeceğini hissetti ve bu nedenle hasta, soruna yaklaşmaya çalışmak için başka bir çift göz için Mass General'e transfer edildi. Ve bugün uğraşacağımız şey bu. Dolayısıyla, bu durumu olan bir hasta için, ameliyat sonrası bakımları açısından, devam eden enterik dekompresyon için nazogastrik bir tüpe ihtiyaçları olacaktır. Böyle bir ameliyattan sonra uzamış bir ileus veya paralitik ileusa sahip olma şansları oldukça yüksektir, bu nedenle mekanik tıkanıklıkla zaten uğraşmış olmanıza rağmen, bağırsak fonksiyonunun çözülmesini beklerken sıvı ihtiyaçları, beslenme ihtiyaçları vb. ile başa çıkmaya hazırlıklı olmalısınız.

2. BÖLÜM

Pekala, bu hasta dışarıdan bir hastanedeydi. DeBakey alabilir miyim? Bağırsak tıkanıklığı ile ameliyathaneye alınan hasta, karnının kozalı olduğu tespit edildi. Bağırsak tıkanıklığını gidermede ilerleme kaydedemediler, bu yüzden kapatıldı. Onu sadece ikinci bir cerrahi görüş için buraya transfer ettik, böylece burada kendimiz bir göz atabilirdik. Bu yüzden laparotominin zor işlerinin çoğunu zaten yaptılar. Karın ön duvarındaki tüm yapışıklıkları temizlediler, bu yüzden yapabilirsek periton kozasını ele alacağız. Ve eğer yapamazsak, o zaman buna palyatif bir G-tüpü yapan palyatif bir prosedür olarak yaklaşacağız. Bir alternatif, dahili bir baypas da olabilir. Bir çırpıda alabilir miyim? Sanırım sana burada yardımcı olabilirim. Tamam. Sana geri vereceğim. Birkaç tur atın. Evet, onları yakaladık. DeBakey ve makas. Metz. Tamam. Tamam. Tamam, tamam. Tamam, tamam. Tamam. Tamam, bir çırpıda alabilir miyim? Bak, buradaki düğüm nerede, ha? Evet, orada bir tane var. Evet burada. Aslında buradan başlayalım. Burada. Burada. Burada. Evet, işte gidiyorsun. Burada bazı dikiş ısırıkları var. evet. Bunu da kesebilir misin? Burada. Daha fazlası orada. Oldukça erken dönmemizin nedenlerinden biri, yani son ameliyatı iki, üç gün önceydi, çünkü daha fazla beklersek, sahip olduğu sklerozan kapsülleyici peritonitin üzerine ek kalın yapışıklıklar yapmaya başlayacak, bu yüzden hayatımızı mümkün olduğunca kolaylaştıracağım ve başarı şansımızı mümkün olduğunca yüksek tutacağım. Bu yüzden onu erkenden geri götürüyoruz. Bu ameliyatta kaçınmak istediğimiz en büyük tuzak enterotomiler, özellikle de atlanan enterotomilerdir. Bağırsak kullanımımıza gerçekten dikkat edeceğiz. Biraz tuzlu suya ihtiyacım var. Tamam. Tuzlu. Emme. Evet, evet. Evet, evet. Evet, tamam. Tamam. Travma. Teşekkür ederim. Tamam. Mümkünse tüm bu pıhtıyı buradan çıkaralım. Bunu sulayalım, elimizden geldiğince dokuları netleştirmeye çalışacağız. Ve asıl engel noktası burada, sağ taraftadır. Ben de bir karın duvarı ekartörü alacağım. Bovie'yi alabilir miyim? Metz'i alabilir miyiz? Ben de bir Bonney alacağım. 21900. Tamam. Aslında bu konuda Kocher'ı buradan alın. evet. Ve bu Secor, S-E-C-O-R. evet. Bir bıçak alabilir miyim, sanırım 15'lik bir bıçak? Evet. 15 ister misin? Evet. Teşekkür ederim. Bu vakalarla ilgili zor olan şey, doku düzlemlerini bulmak. Evet, orası bağırsak olmayacak, bu yüzden... Bir Kocher daha alacağım lütfen. Sanırım orada tuttuğunuz preperitoneal şey bu. Ve CT taramasından biliyoruz ki en büyük sorunu karnının sağ tarafında. Yani şu anda diseksiyon açısından önceliğim bu, sağ karın duvarını serbest bırakmak. Evet, bunun tam olarak ne olduğunu söylemek zor çünkü bu burada da arka kılıf olabilir, ne demek istediğimi anlıyor musun? Ama bu sadece oradaki yağlı şeyler ve kas onun üstünde. Bu yüzden daha az olasıdır. Metz'i alabilir misin? İşte burası - emmek istiyorsanız, altımızda. Burada bir şey kanıyor. Burası sadece ham bir sirk. Başka bir şey yapmadan önce buradaki kanamaya biraz dikkat edelim. Evet, burada kanayan bir şey var. DeBakey alabilir miyim? Ve hadi bir bakalım, bu da preperitoneal bir şey. Sanırım tam da burası bu. evet. Onu anlıyorum. evet. Aslında sadece bir klip alabilir misin? Bunun altına bir klip koyun. Bu yüzden onu burada, Richardson'da geri çekeceğim. Evet, bunun her iki tarafına da bir klip koyalım. Bu yüzden sadece yukarı ve aşağıya gidin. Öyleyse, bu şekilde yukarı çıkın. Bir klip daha lütfen. evet. evet. Tamam. O karın duvarı ekartörünü geri alacağız. Bu tarafta da bir sürü eski kan ve pıhtı var. Evet, çalıştığımız yere geri dönelim. Tamam. Koter. Burada sadece karın duvarını serbest bırakmak için etrafta dolaşmaya çalışıyorum. Tamam. Bu yüzden tüm bunlara gerçekten iyi bir göz atıyorum. Sadece yakınında koter kullandığım hiçbir şeyde bağırsak olmadığından emin oluyorum. Metz'i aldın mı? DeBakey mi? Şimdilik sadece bunlarla iyiyim. Bu yüzden stratejik olarak bu gerçekten sıkışmış noktayı aşmaya çalışıyorum, çünkü CT taramasına dayanarak, tıkanıklığın gerçekten buradaki şeylerde olduğunu biliyorum. Evet. Bu hala son ameliyattan kalan eski pıhtı. Tamam. Biraz daha sulama yapıyoruz. Bu yüzden, etrafta dolaşmak için hala en iyi yaklaşımımızın bu olduğunu düşünüyorum. Soru şu ki, karın duvarının bir kısmı aşağıda mı yoksa bu kapsüllemenin bir parçası mı? Ve bence bu, kapsüllemenin bir parçası olabilir. Bunlardan bazılarının adezyonları yönetmesi oldukça kolaydır. Metz'i alacağız. Oraya geliyor. Burada da bu ön şeylerden bazıları üzerinde çalışacağız. Tamam, bıçağı tekrar alacağım. Ne zaman şüpheye düşsem, sadece karın duvarına doğru tedavi ediyorum. Bağırsakların ne olabileceğini parmaklarımla kontrol ediyorum, böylece burada uğraştığım şeyin hemen bağırsak olmadığını biliyorum. Altında bağırsak olabilir, ama... Burayı daha fazla gerilimle yeniden ele alalım. evet. Tamam. Bu şöyle olabilir... Posterior? evet. Arka kılıf. Evet, aslında bunda bir sorun yok çünkü burada arkaya daha da yaklaşacağız, böylece bir şekilde karşılaşabilir ve neyle uğraştığımızı görebilmemiz için hepsini bir kenara bırakabiliriz. Ne demek istediğimi anlıyor musun? evet. Bunun altındakilerden çıkmasının hiçbir yolu yok. Ne demek istediğimi anlıyor musun? evet. Bir DeBakey alabilir miyim lütfen? Bovie. Bu yüzden bu parçayı karın ön duvarından kurtarmaya yaklaşıyoruz. Sanki parmaklarımı arkada birbirine dokundurabiliyormuşum gibi. Ve bence bu, operasyonumuzun can alıcı noktası olacak. Bütün bu şeyleri buraya indiriyor. Tamam, bıçağı alayım. Teşekkür ederim. Arkasında ne olduğunu gerçekten göremiyorum. Tek şey bu. Karın ön duvarına kadar sıvanmış gibi olan bütün bir alan var. Bıçağı tekrar alabilir miyim? Ve tekrar bir DeBakey alacağım. Orada bir gemi attı. Evet biliyorum. Bıçağı tekrar alacağım. Aslında şimdilik Metz'i yapacağım. Size daha fazla karşı gerilim veriyor mu? Evet, orada oldukça yüksekte kalırdım. Bilmiyorum. Burada ne olduğunu bilmiyorum. Bıçağı alacağım. Tamam, ve bu yüzden burada hissetmek bağırsak değil. Yoksa sünger mi? evet. Bakın, bu sklerozan peritonit olayı. Bıçağı alacağım. Bir Bonney alacak. Metz'i alabilir miyim? Evet, bilmiyorum. Ve Bonney'nin orada olmasına dikkat edin çünkü bunun arkasında ne olduğunu bilmiyorum. Bence sorun değil. Bakın, ilerleme kaydediyoruz. Aslında öyleyiz. Evet, aslında bunu bırakın çünkü bence burada güzel bir küçük katman var. evet. Yani parmağım şu anda tamamen bunun altında ve bunların hiçbirinde bağırsak yok. evet. O şeyin altında bağırsak var. Biraz kira mı yoksa ne düşünüyorsun? evet. Hmm? Hayır, biz iyiyiz. Evet, bence bu sadece sklerozan peritonit şeyinde bir rant. Tamam. Sadece bu son parçayı biraz aşağı indirmem gerekiyor. Tamam. Tamam. Tamam. Tamam. Orada karın duvarının hemen hemen dışında. Bahisçiyi kurmak istiyor musunuz? Evet, orada senin yanına yapıştıralım. Bu kadar mı? Kusursuz. Bahisçi gönderisini alın. Tamam. Evet, biraz daha yüksek bence. Bence bu iyi. evet. O zaman bazı turları üçe bölebilir miyim? Burada, bunu biraz destekleyeceğim. Evet, bence daha derin bir tane. Orada biraz karşı çekiş yapmak için birazcık. evet. Ve sonra burada bir tane daha alacağız ve sonra sizin tarafınızda bu şekilde bir tane daha yapacağız. Tamam. Ve sonra burada bir tane daha yapın. Eğer biraz bu şekilde hareket ettirebilirseniz. Tam orada. Evet, bir... Bir DeBakey alacağım. evet.

BÖLÜM 3

Yani burada bunların hepsi var. Bu yüzden buraya kadar götürmek istiyorum. Yani burada bu şeyde bağırsak olmadığı için mutlu olduğumuz sürece, ki öyle görünmüyor. evet. evet. Evet, bunu buraya al. Bovie. evet. Tamam. Bu çok manuel bir işlemdir. Tamam. Tamam. evet. Teşekkür ederim. Ve böylece, kapsülün etrafından dolaşabilirsek, o zaman altın olacağız. Sanırım buradaki kapsül bu. evet. evet. Gerçekten her şeyi nasıl özetlediğini gördün mü? Tamam. Tamam. Tamam. Tamam. Kapsülü çıkarabildiğim kadar çıkarmak istiyorum ama... Ek bu, değil mi? evet. Gördün mü? Ek. evet. Tamam. Ve bu sadece emilen omental yağ, yani ne kadar inflamatuar olduğunu görüyor musunuz? Buradaki bu şeyler, gerçekten tüm o sürünen yağları alıyorsunuz. Sanki sürünen şeyler gibi... Sen çok iyi bir uçak var... evet. Tamam. Uzun koter ucu gibi bir şeye ihtiyacımız olabilir. Tamam. Tamam. Yani şimdi aslında bağırsakları ve bağırsakları görmeye başlıyoruz. Tamam. LigaSure'ı açabilir miyiz? Bence bu şeyleri bir kenara bırakmalıyız çünkü aksi takdirde çok kanamalı olacak. Bu yüzden burada dikkatli olmalıyız çünkü üreterin içine çekilebileceği yer burasıdır, bu yüzden bunu oldukça net bir şekilde görebiliriz. Bu yüzden şu anki hedefim sadece sağ alt kadranı temizlemek. Çünkü onun en çok obstrüktif probleminin olduğu yer orası. Orada parmağımın altına bakayım. evet. Tamam, hadi bunu oraya koyalım. evet. Buradaki tüm bu şeyler sklerozan peritoniti tanımlayan kapsüldür. Yani hedefler gerçekten kapsülü çıkarmak, mümkün olduğu kadar çok parçasını parçalamak. Muhtemelen biz de oradayken bir apendektomi yapmalıyız, ama birazdan buna dikkat edeceğiz çünkü apendiks tüm bunlarla süper iltihaplanacak. Tamam. evet. Yani tüm bunları burada bir kenara bırakın. LigaSure. Evet, bunu şunun için gönderebilirsiniz - size daha fazlasını göndereceğiz. Bu sağ abdominal kapsüllenmiş peritonittir. Tamam. Sadece tüm bu şeyleri de çıkarın. Tamam. Sonra, biraz gizlice kaç, evet. Güzel. Bu daha çok aynı şeyler mi? Tamam, şimdi görelim. İnce bağırsağı bundan kurtarabilir miyiz? Hayır. İşte bu noktada kapsülün bu kısmının altına girmemiz gerekebilir, ki bu gerçekten oldukça kalın ve korkunç. Tamam. Hadi orada Bovie'ye geçelim. evet. Ya da sadece, evet, lig it. evet. Evet, bu da işe yarıyor. Evet elbette. Tamam. Tamam. Bağırsak hemen altında asılı duruyor. Bence iyiyiz. Tamam. Tamam. Sadece bunu burada lig edin. Tamam. Tamam. Sadece burada bu şeylere kolay bir nokta bulmaya çalışıyorum. Bu yüzden burada zor bir parça gibi altına girebilirim. Bu, evet. evet. Çünkü buranın hemen altında yaşamak gibi bir bağırsak var, bu yüzden istemiyorum, biliyorsun. evet. Peki ya buradan? Eğer bu şeyleri kaldırmaya başlarsak. Bize... evet. Sadece bir koter ile parmağımın üzerine gel. Bovie. evet. Orada o uçağı görüyorum. evet. Teşekkürler. Ve sanırım bu şeyleri burada çözebiliriz. Emin. Tamam. Bunu şu şekilde yapayım. Tamam. Tamam. Bovie. Tamam, sadece Bovie aslında. Tamam. Bunu başarabiliriz. Evet, sadece Metz'i kullanın ve onu oraya bırakın. Metz. Güzel. evet. evet. Lige ihtiyacım var. Sadece bu şeylerden bazılarını çıkaracağım. Burada omentum gibi olduğunu biliyorum, ama omentum mu yoksa zar gibi mi olduğunu söylemek zor. Daha fazla zar. Kapsüllemenin daha fazlası... evet. Bu şeyler burada gelebilir - evet. evet. Bunu parmağımdaki Bovie ile alabilirsin. Uzun bir Bovie bahşişine sahip olmanın bir sakıncası var mı? Teşekkür ederim. Emme. Oh, orada az önce serozal bir yırtık mı yaptım? Sanırım yaptım. Bence bu serozal bir yırtık. Bu bir serozal yırtık mı yoksa sadece... Oh, ... Sanırım bu serozal yırtık. Öyle mi? Söylemesi zor, değil mi? evet. Yine de, serozal bir yırtıktan beklediğimden daha fazla şişiyor. evet. evet. Önce daha fazla ortaya çıkarmaya çalışalım. Tamam. Öyleyse bunu buraya al. Evet. Tamam. Evet, bence buradaki engel bu. evet. evet. Tam orada. evet. Bilmiyorum, gerçekten kararsız gibiyim. Bilmiyorum, sanırım bunun üzerinde hala bir zar var mı yoksa bu gerçek bir serozal yırtık mı? Söylemesi zor. Her ikisi de olabilir. Ne demek istediğimi anlıyor musun? evet. Neredeyse öyle ittiğinizde görünüyor, bu şekilde aşağı inmesi bir zar gibi görünüyor. Evet, katılıyorum. Çünkü ben de bu kadar şişmesini beklemezdim. evet. evet. evet. Tamam, buna geri dönelim. Tamam.

4. BÖLÜM

Sanırım yapmak istediğimiz şey, bu şeyleri burada yönetmek istiyoruz. Öyleyse dikkatimizi ve çabamızı sadece bunu incelemeye odaklayalım. Ben de bir DeBakey alacağım. Tamam. Ve sonra Metz'i alalım. Bunu sadece Metz yapmak ister misin? evet. Orada neler olduğunu görmek zor, değil mi? evet. evet. Bana neredeyse serosa gibi geliyor. Evet, bir saniyeliğine o küçük kanamayı görmezden gelin. Bu grubu buraya getirebiliriz, bu benim için net değil. İşte başlıyoruz. Burada bunlarla neler olduğunu çözmeliyim... Bence bu... Ve sonra orada olan o şey var, evet. Bence burada hiçbir şey yok. Hayır. Bu konuda sadece Bovie, ya da..? Hayır. Sanırım ben böyle gidiyor olsam bile, sanırım sen de olabilirsin... evet. Burada. Bıçağı bir saniyeliğine alabilir miyim? Anlıyorum, bu burada bir şey değil. Evet, orada bir şey yok. evet. evet. Gidiyor... Ta ki bu zamana kadar. Bunu oraya biraz bırakın. Hemen sana geri dönelim. evet. Kocher alabilir miyim? Bu köşede yapabileceğiniz bir şey var mı? Evet, bence bu gidebilir. İşte tam oradaydı. Merhaba evet. Eğer bu vanayı biraz aşağı çekebilirsek. evet. evet. Yine de buna başka bir yaklaşım var mı? Ne demek istediğimi anlıyor musun? Başka bir taraftan gelirsek ya da... Bunu buraya indirebiliriz, hadi bunu yapalım. Burada. Tamam. Bovie'yi alacağım. Bağırsaklara inmeden önce burada başka bir katman var mı? Tamam. Hemen burada konuya girin. Tamam. Bovie. Sadece Bovie ile açın ve sonra evet. evet. Liggy. Tamam. Metz. Evet, sadece Bovie, evet. Tamam. Sanırım bunu sadece parmağımda Bovie yapabilirsin. evet. Güzel. Bovie ile birlikte buraya kadar götüreceğim. Metz alabilir miyim? Burada biz de aşağı inmeye çalışacağız. evet. Şimdi her şey aşağı iniyor gibi görünüyor. Selam? Bir tür? Sadece orada gerçekten sıkışıp kaldı. Selam. Evet, buraya alabileceğimiz birkaç küçük grup. Aslında emin değilim. Sanırım tıkanıklık da burada. Tahmin ettiğim şey bu. Bu, gördüğümüz CT taramasında, burada bir nevi gördüm. evet. evet. Bu gibi... Burası hücre katmanları gibi, değil mi? Tıp fakültesinde slaytları kesen histoloji sınıfına geri dönmüş gibi hissediyorum. Sağ? Tamam. Güzel, güzel, güzel. Tamam, şimdi burada bu şeylerle ilgili herhangi bir bağırsak var mı? Pek sanmıyorum. Onları burada daha fazla aşağı itip itemeyeceğimi görmemi ister misin, oldukça güzel görünüyor mu? Burada üstümde hiçbir şey olamazmış gibi hissediyorum, ama... Evet, katılıyorum. Burada. Orada sana geri dönelim. evet. Bir fikir ver. evet. Yani sadece aç demek istiyorsun, evet. evet. Bence yapabiliriz. Evet. Cesur olalım. Evet. Oraya gidebilirsin. Sadece bir kaya. Selam? İşte, bana bir saniye ver. Gitmemi istiyorsun... Tamam, işte gidiyorsun. Zaten son birkaç gündür yaptım. Bu çok iyi. Parmağımı oraya sokmak ister misin? Hayır, biz iyiyiz. Göreyim seni. Tamam. Ve hemen oraya git. Orada bir gemi ya da başka bir şey görebilirsin. evet. Tamam. Bıçağı tekrar alabilir miyim? Teşekkür ederim. DeBakey. Teşekkür ederim çocuklar. Bunun doğru uçak olup olmadığını bilmiyorum. Bir nevi içine giriyor gibi geliyor... Liflerin içine. evet. Tamam. Acaba burada soyabilir miyiz ve onu düşürebilir miyiz diye bakabilir miyiz? evet. evet. Bunu yukarı kaldırırsanız, altına girebilecek miyiz bir bakalım. Bu zor. Sanki, bunun bize ne kadar vereceğini bilmiyorum. Tamam. Bovie'yi alabilir miyim? Bu adamı buradan çıkaracağım. Aynı şeylerden daha fazlası. Bir noktada burada karşılaşmamız gerekiyormuş gibi hissediyorum. Kocher'i tekrar alabilir miyim? Tamam. evet. Hiç o tarafa gidebilir misin? Pek sayılmaz, değil mi? Parmaklarınızı bir saniyeliğine bu şekilde koyabilir misiniz? Çünkü bence burada bizi geride tutan bir grup varmış gibi hissediyorum. Bıçağı alabilir miyim? Bakın bu - bu ifşa edici peritonit olayının bir parçası. Tamam. Orada bir yere gitmek. Ama yine de her şeyi gerçekten özgürleştirmek için bir şekilde buraya gelmemiz gerektiğini düşünüyorum. Burada olduğu gibi. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Aynen böyle, bunların hepsi bu şekilde yansıtıyor. evet. evet. Bıçağı alabilir miyim? Yapacağımız şey bu. Bunu buraya alacağım. Köse? DeBakey mi? Orada sizin tarafınızdan daha iyi görebiliyor musunuz? İşte, şu Kocher'i alacağım. Bir çıkmaz var mıydı? Ah, üzgünüm DeBakey? Üzgünüm, yanlış anladım. Teşekkür ederim. Pürüzsüz bir şekilde yukarı çekiyorum, böylece biraz yapabilirim. Bu özgürlük için küçük bir darbeydi. Davanın sonu için biraz Arista tozuna ihtiyacımız olacak, Bovie bu burada. evet. Tıpkı bu bağırsak halkasına kaynaşmış gibi olan bu bant, tepsinizdeki bıçağı aşağı indirir. Sanırım bunların hepsi kapsüllemenin bir parçası, anlıyor musun? evet. evet. Soru şu, bu adamı altındaki döngüyü bölmeden burada bölebilir miyiz? Bu çok zor olurdu. Buradan aşağıya kadar gidebilir miyiz? Eğer buradan gelirsek. Bovie. Tamam. Bence burası güvenli. Sanırım bunun bir kısmını burada Metz yapabilirsiniz. Metz. Tamam. Sadece bir kez hücre katmanı bu şekilde, evet. Anlaşıldı. Yani bu çoğunlukla şu anda. İlerleme kaydediyoruz. Burada biraz Metz yapalım. Burada, bunu bir saniyeliğine bırakalım. Endişeye. Burada çalışmaya devam edin. Sanırım bu köşe, buradaki bu kenar gibi... Bakın, orada koca bir çizgi var. evet. Hemen üstünde. Yani bu orada ücretsiz geliyor. Bu bağırsak burada genişlemiştir. Buna takılıp kalmış - bu da onun üstünde, bu da çıkabilir. Orası biraz daha kalın. Güzel. Tamam. Tamam. Tamam. Bu muhtemelen patolojiye benziyor. evet. Belki bir nevi, bir nevi. evet. Tamam. Bence asıl engel orada hala daha derin, ama biz ona ulaşıyoruz. Tamam. Bunu Bovie yapabilirsin. Bovie. Tamam. Yani bunların hepsi buraya geliyor. Burada kesinlikle bir bükülme var. Bovie. Hadi bunu oraya götürelim. Sanırım bu kadar. Yine de tıkanıklığa geliyoruz. Kabul Ediyorum. Sadece bu grubun burada olup olmadığını görmek istiyorum... Önce bunu yap. Evet, beni rahatsız ediyor. O oldukça oozy. Peki başlangıç hemoglobini neydi? Öyleydi - tekrar bakmama izin ver. 9. Dokuz? Tamam. Evet, tüm bu sızıntı ve her şey arasında dava sırasında dört veya 500 kaybedersek şaşırmam. Yani sadece bağlamınız için. evet. Sanırım tıkanıklığa yaklaşıyoruz. Burada vasküler şeyler gibi biraz dikkatli olmanız gerekiyor. Tamam. Güzel. Pekala, sanırım bu tarafa gelmek zorunda kalacağız. Galiba... Bunu tanımlamamız gerekiyor mu? evet. Aslında burada. evet. Burada böyle bir şey görüyor musun? Bence sorunun - kısmı burada. Buraya bu taraftan yaklaşın. evet. evet. Güzel. Geliyor. Geliyor. Tamam. Tamam. Sanırım aslında burada. evet. İnsanlar bu durumlarda halka taktığım için benimle her zaman dalga geçerler, ama... Hayır, aslında her zaman halka takmanın da akıllıca olduğunu düşünüyorum. evet. Bunu yapmamın en büyük nedeni, döngülerimin yerleşik olarak gerçekten harika bir fara sahip olmasıdır. evet. Şu anda açık değil çünkü, döngüler arasında geçiş yapmayı seviyorum, döngüler arasında değil, ve bu yüzden farınız tek yöne bakıyor gibiyse, ne demek istediğimi anlıyor musunuz? Anlaşıldı. evet. Ve sanki, evet. Tamam. Ve sonra bence sorun bu ya da bu sorunun bir parçası. Bu grubu tam burada görüyorum. Metz'i tekrar alacağım. Hayır, belki de oradaki yaprağı al. Tamam. Tamam. Sanırım sorunun bir kısmı da bu şekilde uzanıyor. evet. Evet, eğer bir şekilde yapabilirsek - çünkü bu, buna bağlı bir bağırsak halkası, bu yüzden bunu bölebilmeliyiz. evet. evet. Burada gelişmekte olan küçük bir uçak var. Sanırım daha önce geldiğimiz nokta buydu. Evet, evet. Eğer bu şekilde devam ederseniz, burada Metz'i almak için iyi bir açıya sahibim. Metz. Biliyorsunuz, sanırım bunu bile almak istiyorsun, bu şekilde al. evet. O taraftan çıkarmak mı? evet. evet. Bu durumda iyi bir açıya sahip olabilirsiniz. Evet, bence orada da fena bir tane yok. Orada biraz daha yükseğe çıkın. İyi. Tamam. Ve sonra daha önce nasıl sahip olduğumuza geri dönelim. Sanırım elin buradaydı. Öyle miydi? Buradaki kanın bir kısmından kurtulun. Neyin üzerine kalkıyordum? Burada bu şekilde yükseliyordum. İşte burada, bunu size verebilir miyim? Evet. Sanırım bu, buradaki sorunun bir parçası. Nasıl olduğunu gördün mü, burada gerçekten çarpık? evet. Dik açılı disektör alabilir miyim? Sonra sadece Bovie orada. Güzel. Tamam. Tamam. Bovie geri döndü. Bu güzel bir darbeydi. evet. Burada bir grup daha. evet. Şimdi o döngüyü anladık, değil mi? evet. Sıkışıp kalmış o döngü. O döngü bitti. evet. Çoğunlukla. Burada. evet. Eğer o halkayı yukarı kaldırırsanız. evet. evet. Öyle. O zaman daha iyi görebilirsin. Anlaşıldı. Şimdi bir şekilde serbest kalmış bir döngüye sahibiz ve sonra bu hala burada takılı kalmış. Sizce bunlardan herhangi birini kaldırabilir misiniz? Sanırım öyle. Hala orada oldukça sıkışmış, değil mi? Buraya gelmeye çalışalım. evet. Burası sadece küçük bir pencere. Tamam. Tamam. Tamam. Burada ne durumdayız? Bu hala burada oldukça sıkışmış durumda. Bu yüzden bunların çoğunu serbest bıraktık. Hala buraya yapışmış bu şeyler var. Sanırım bu grupları burada birbirinden ayırabiliriz. evet. evet. evet. Tamam, o zaman bunun hala buradan çıkması gerekiyor. Peki ne yapmamız gerekiyor? Bu yüzden bunu bundan çıkarmamız gerekiyor. Yani bu taraftaki her şey burada. Ve sonra bu döngü nereye gidiyor? Zaten oldukça genişlemiş görünüyor. evet. Bu yüzden patolojiye daha yakın olduğunu düşünmüyorum... Evet, hayır, bence haklısın. evet. Sadece bunun birazını burada açmaya çalışın çünkü, tıpkı burada olduğu gibi, ne demek istediğimi anlıyor musunuz? Bu şeyle. evet. evet. Bu sadece aynı döngü mü, tıpkı katlanmış gibi mi? Hayır, bence, evet, belki. Bilmiyorum. Öyle mi? Buradaki görünümle aynı mı? evet. Sanırım öyle. Yoksa orada bir uçak gibi mi var? Sanırım bir uçak var. Beni duydun mu? evet. Bunu kesinlikle indirmemiz gerektiğinden değil, ama tamam. Burada biraz doğru yapmayı deneyelim. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Sanırım böyle bir döngü var ve sonra belki de bu döngü var. Bilmiyorum. DeBakey. DeBakey'i de alayım. İdeal olarak bunun altına girmeye çalışacağım. Buranın altında olduğunu mu düşünüyorsun? Evet, bence haklısın. Tamam. Bu döngü. Yani tüm bu şeyler hala biraz genişlemiş. Bu döngü buraya kadar takılmıştı, değil mi? Ya da o döngü nerede takıldı? Burada mahsur kalmıştı. Yani o zaman bu şeyler hala tamamen genişledi. Ve sonra bunu burada ayıralım. Şunları yapabilirsiniz. Yani Sula, her şey muhtemelen senin gibi olduğun uçakları görmekle ilgili, neyi kestiklerini nasıl bildiklerini bile bilmiyorum. Öyle anlar oldu ki. evet. evet. Yani, dokular size bu gerçekten ince ipuçlarını verir. Sanki biraz areolar doku göreceksiniz, biraz hava gibi ve sonra, oh, işte uçağın olduğu yer orası. Ve sonra yeterince gerginlik koymak, gerginliğe karşı koymak gibi teknikler var ve sonra bazen gerçekten bir uçak görmüyorsunuz. Ve sonra bu, bir bıçak kullanmayı ve güvenli olduğunu bildiğiniz tarafı keskin bir şekilde incelemeyi düşünmek için iyi bir an. Ve bazen uçağı çok net görebilirsiniz, ancak bağırsak hala uçağa çok yapışmıştır. Ve bu aynı zamanda Metz veya Bovie yerine bıçağı kullanmak için iyi bir an. Geliyor. evet. evet. Bu Bovie-able, tam da orada olduğu gibi. Ah evet, burada Metz ile birlikte alabileceğiniz bazı güzel mendiller var. Bu şeyleri doğrudan gözden geçirebilirsiniz. Güzel. Tamam. Bu şeyleri buradan da çıkarabilirsiniz. Burada, tam burada. Sadece bu şeyleri buraya indireceğim. Tamam. Tamam. Oradaki kolona da bakmayı unutmamalıyız. Ve bunu iç içe geçirin. Sanırım serozal bir yırtık olabilir, bu yüzden... Güzel. Bunların hepsi buradan geliyor. Tamam, öyleyse tüm bu yığını çıkarın. Hey, neredeyse oradan geçen o tuhaf grubun olduğu o noktaya geldik, yani... Güzel. Belki şimdi bu şeylerin hepsini halledebiliriz. Burada herhangi bir bağırsak olduğunu sanmıyorum. Evet, düz gelebilir. Orada bağırsak var. Yani, belki... Evet, sadece burada olduğu gibi. Güzel. Tamam. Burada hala biraz kanamam var. Alabilir miyiz, evet, bunu emebiliriz. Ve sonra biz... Sanırım belki, ya tıkanıklığa ulaştık ya da tıkanıklığa çok yakınız. Sadece bunların bir kısmından kurtulmak istiyorum. Metz'i buradan alacağım. Bunun bir kısmını burada keseceğim. Evet, burada biraz yüksekte kalacağım. Tamam. Aynı şeylerden daha fazlası. Doğru şeyden mi geçiyorum, yoksa rastgele mi olduğundan emin değilim... Evet, demek istediğim, bence bu buradaki tüm kapsülün sadece bir parçası. evet. evet. Kesinlikle mesentery değil. Sağ? Yani evet. Tamam. Bu başka bir grup mu burada? Evet, bence bu bir grup. evet. Orada mezentery'ye gidiyor olabilirsiniz, bu yüzden... Evet, evet. evet. Sanırım bununla karşılaşıyorum, evet sadece, sadece Bovie'nizi alın ve parmağımda rastlayın çünkü o zaman bu grupla kesinlikle burada ilgileneceksiniz, anlıyor musunuz? Tamam, işte gidiyorsun. Ve sonra onu gruplandırın. Ooh, hayır, bu bir nevi buraya geliyor. Bu ikisi arasında bir düzlem olmalıdır. Evet. Ve bence tam orada var. evet. evet. Bir şeyden emin olmaya mı çalışıyorsunuz? Bence orada her şey yolunda. evet. evet. Bence bunun üzerinden sadece Bovie geçebilirsin. Güzel. Tamam. Öyleyse şu anda nerede olduğumuzu görelim. Peki, TI'yi henüz bulamadık mı? Pek sanmıyorum. TI'yi bulmamız gerekiyor mu? O kadar emin değilim. Tamam. Yani burada çekum var. evet. Yani bu muhtemelen TI buraya geliyor. Hayır, TI sıkıştırılmalıdır. Sağ? Ve bu, tamam mı? Ve bu buraya geliyor olabilir. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Mesela bu, TI'nin bu şeyin altına girmesi ve oraya girmesi olabilir. Tamam. Tamam. Tamam. Yani bu şuna yapışmış, ama bükülmemiş değil mi? İşte, sadece... evet. evet. evet. Evet, tamam. Öyle... Soru şu ki, buradaki tüm bu şeylerden kurtulmamız gerekiyor mu? Çünkü bu, burada bir araya getirilmiş olduğu en riskli alan gibi. Ligi alabilir miyim? Yeni bir tur pedi alabilir miyim? Teşekkür ederim. Emin. Sadece koyun, hepsini bir araya getirebilirsiniz. Aslında bu sadece çöp. Sadece evet. Tamam. Anlaşıldı. Öyle... Sanırım tüm bunları burada çıkarmamız gerekiyor, bu yüzden bunun buraya geri dönüş TI dalışı olabileceğini söyledik. Söylemesi biraz zor. Tamam. Dik açı elde edebilir miyim? Ve bu sadece bir hiç, değil mi? Evet, bu sadece bir hiç. evet. Tamam. Tamam. Evet. Biz de bunu burada en üstten ayırdık. Bovie bu burada. Bovie bu burada. evet. Tamam, peki o zaman bu nereye gidiyor? Yani, bir DeBakey alabilir miyim, sadece oradan alın. Tamam. Yani, bu grup burada mı? Tamam. Tamam. Tamam. Hadi bunu oradan alalım. Tamam. Başka bir DeBakey. Hoşuma gidiyor, işte başlıyoruz. Bovie. Teşekkür ederim. Orada en üst tarafta kalın. evet. Tamam. Tamam. Tamam. Bakalım. Biz de buraya kadar serbest bıraktığımız bu parçayı aldık. Hala burada orta hat meselesine takılıp kalmış durumda. Ve sonra bunu burada serbest bıraktık. Bu iki döngüyü serbest bırakalım. Sanırım tam ortada. evet. Burada biraz dibe doğru. evet. Biraz bu şekilde hedeflerdim. evet. Tamam. Tamam. Tamam. Tamam. Orası oldukça ücretsiz. Evet, dürüst olmak gerekirse bu yeterince ücretsiz. Mezenteri çok fazla kazmak istemiyoruz. Sadece bunu burada Bovie. Tamam. Tamam. Sanırım tıkanan nokta burası olabilir. evet. Nerede olduğunu görüyorsunuz, evet. Genişlemişsiz, genişlemiş görünüyor. evet. evet. Tamam. Tamam. Yani, evet, çünkü bu... Dilate edilmemiş, bu açıkça genişlemiş ve yok. Evet. Yani açıkça bunun ötesindeyiz. evet. Öyleyse burada kamera için onu işaret edelim, bu yüzden... Bu tam olarak burada geçerli, değil mi? Nerede? Burada. evet. Sanırım burada bu grup vardı. Tam burada. evet. Muhtemelen bu engellenen, orada sıkışıp kalmış olan yer. Yani, biliyorsun. Ve şimdi tüm yapışıklıklardan kurtulmuş değiliz, ama tıkanıklığın üstesinden geldiğimize oldukça eminim. Ve peristalsis'i hissediyorum. evet. evet. Ve bu tür durumlarda, ne zaman duracağınızı bilmek zorundasınız. Ve şimdiye kadar bildiğimiz herhangi bir tam kalınlıkta enterotomi yaratmadık. Ve burada bağırsakları oldukça önemli ölçüde serbest bıraktık. Bu kesinlikle genişlemiş bağırsak, bu yüzden tıkanıklığa yakındı. Ve bunların hepsi de genişledi. Tamam. Anlaşıldı. Yani, mutlu diyeceğim biri değilim, ama memnun diyeceğim kişiyim. Nasıl hissediyorsun? Katılıyorum. Evet, tamam. Tamam. Şimdi... Heyecanlı değilim. evet.

5. BÖLÜM

Bu eki burada ele alacak mıyız? Evet. evet. Peki bunu nasıl yapmak istiyorsun? Tel zımba. Aman. Schnidt burada. evet. Ya da sadece liggy'yi alıp mezentere gidebiliriz. evet. evet. 2-0 ipek dikiş alabilir miyiz? Onu ipe çekeceğiz ve tabanı smaçlayacağız. Kulağa güzel geliyor. Bayılırım. Çünkü bir zımbaya ihtiyacımız yok. Onu almamı ister misin...? Evet, evet, evet. evet. Ve bence bu durumda olduğu gibi, apandisiti almak zorundayız çünkü apandisit çok hırpalanmış ve sanki hiç kimse bu karın içine geri dönmeyecekmiş gibi. İşte, sadece biraz yapın, evet. Biraz geri. Biraz geri. Buyrun. evet. evet. Güzel. Tamam. Tamam. O zaman seninle buralarda bir çanta ipi yapacağız... Tamam. Bunu henüz bağlamayın. Peki, sadece bir Vicryl kravatı alabilir miyiz? evet. 2-0 tamam mı? evet. Geçiş mi ücretsiz mi? Sadece bir geçişle. Evet. Sadece üstüne mi bağla? Evet. Ve sonra bu kütüğü smaçla vuracağız. Tamam. Tamam. evet. Tekrar dikiş atıldı, evet. evet. Burada. Tamam. Ek. Güzel. Ve sonra, evet. Ve sonra DeBakeys'i alın. Sonra dikişi oradan kesebilirsin. Evet. Düğümün üzerinde hemen hemen doğru. evet. Teşekkür ederim. Evet. Şimdi bu kütüğü buraya smaç basacağız. Başka bir DeBakey mi? Eğer onları içeriye smaç basabilirsek ve sonra... Ve sonra onu bağlayacağız? Ve sonra onu bağlayacaksın. Tamam. evet. Evet, evet. Burada, bir saniye çok güzel smaç basmayabilirim. Bu sadece kalıcı olacak, değil mi? evet. Burada bu konuda biraz gevşememiz gerekiyor. Bunun kenarları nerede? DeBakey mi? evet. Bunlar biraz daha uzun. Diğerlerinin nerede olduğunu bilmiyorum. Hayır, çıkardım. Doğru smaç basmak değil. Evet, sadece onu bağlayın ve sonra tekrar gırgır ipi çekeceğiz ve onu smaçlayacağız. evet. Tamam. evet. evet. evet. Biraz - sorun değil. Çünkü güzel bir smaç basacağını sanmıyorum ama üzerinde iki güzel dikiş var, bu yüzden iyiyiz. Tamam. Tamam. Tamam.

6. BÖLÜM

Tamam, öyleyse burada herhangi bir kanama olmadığından emin olalım. Sadece bunu burada açmak istiyorum çünkü bence bu... Garip görünümlü bir serozal yırtık. Onu bu kadar kolay inceliyor olman, bunun sadece yara dokusu olduğunu düşünmeme neden oluyor. Evet, bence sadece - aslında serozal bir yırtık olduğunu sanmıyorum. evet. Kabul Ediyorum. Biraz daha parmağıma gelelim. evet. evet. Bence bu aslında bir serozal yırtık değil. Kabul Ediyorum. Gerçekten öyle olduğunu sanmıyorum. Evet. Sadece yara dokusu tuhaf görünüyordu. Ne demek istediğini anlıyorum ama... evet. evet. Şişkinliği onu... evet. Daha büyük bir serozal yırtık yapmadıysak, ki yaptığımızı sanmıyorum. Sanırım bunun üstünde olan sadece yara dokusuydu. Onu ampirik olarak iç içe geçirmenin hiçbir değeri yok, değil mi? Ampirik olarak belirtmenin bir değeri yok mu? İşte benim sorum bu. Sanki, bu gerçekten bir serozal yırtık mı, değil mi? Öyle olduğunu sanmıyorum çünkü bu açıkça kolon duvarı değil. evet. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Kabul Ediyorum. evet. evet. Ve sanki bu diğer her şeyle süreklilik arz ediyormuş gibi. Ve bu şişkinliğe katılıyorum. Evet, ve bu o şişkinlik. Aslında şimdi, çünkü bu normal kolon, bu aslında zaten bir serozal yırtık olabilir. Ne demek istediğimi anlıyor musun? evet. evet. Hadi onu iç içe geçirelim. evet. Çünkü serozal bir yırtık olduğunu düşünüyorum çünkü bunun normal kolon olduğunu düşünüyorum ve bu da serozal yırtık. Sanırım bu, evet gibiydi. Vicryl'ler mi? evet. Bunu sadece yan yana yapacağız çünkü bunu elde edebileceğimizi sanmıyorum. Bunu yapabileceğimizi mi düşünüyorsun...? Hayır, sanırım sadece yan yana yapacağız. evet. Yoksa çok mu daraltacağız? Ne düşünüyorsun? Söylemesi benim için zor. Alışılmadık görünümlü bir serozal yırtık. evet. Ve onun altını bu kadar kolay ve sadece bir yara dokusuymuş gibi inceleyebilmeniz. evet. Ama şu anda üzerinde doğrusal şeyler varmış gibi bir şey var. evet. Hadi onu iç içe geçirelim. Ve sanırım bunu yan yana yapacağız. Çok fazla daraltacağımızı sanmıyorum çünkü eğer bunu uçtan uca yapacaksak, oraya geri dönmüş gibi olacak. Ne demek istediğimi anlıyor musun? evet. Hadi sadece yapalım. Tamam. Orada sizin tarafınızdaki gibi başlayacağız. Hadi 3-0 Vicryls alalım. Sanırım yine de içine çekeceğiz. Acaba bu normal serozal mi ve o zaman yırtık sadece bu kısım. Evet, bence öyle. Böyle. Gördün mü? evet. Gördün mü? Bu uzak çizgi değil, bu çizgi. Evet, bence haklısın. Yani bu onun V'si. evet. Hadi bakalım. evet. Bu taraftan biraz daha zor. evet. Sadece eşyalarını izle... Burada daha iyi bir pozlama elde etmeye çalışıyorum. Sadece kenarı daha iyi görmek istiyorum. evet. evet. evet. Oraya yuvarlayın. evet. evet. evet. Sanırım buradan buraya gibi. evet. Bu şey aynı zamanda, hayır, sanırım biraz serozal yırtık da olabilir. Biraz daha döndürmenin bir yolu var mı? evet. evet. Bence bu şey sadece skleroz, kapsül gibi. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Yine de sorun değil. Bu işin zor olduğunu biliyoruz, bu yüzden... Belki farkı bölün ve oraya gidin. İğne sırt. Bir çırpıda bile istemiyorum, onları buraya bırakacağım. evet. Bu taraftan başlamak ve oraya ulaşana kadar ilerledikçe bağlamak istiyorsunuz. evet. Bu taraf aslında bir serozal yırtık olduğu konusunda daha ikna edicidir. Sanırım buraya kadar her şey yolunda. evet. Bu kenarları buraya getirmek mi? Evet, evet, evet. Bu buraya. Sanırım bunun gibi bir şey var. evet. Görüyor musun? Çünkü bence bu, benzerinin orada ortaya çıkan gözyaşı. Evet, bunu anlıyorum. evet. Bunun nedeni şişkinlik, yatay bantlar ve eğer mantıklıysa, daha üstün olan yakındaki doku gibi bir doku olduğu gerçeğidir...? evet. evet. Bunu burada düşünüyorum, değil mi? evet. Biraz daha geriye, yana. evet. Buyrun. evet. İğne sırt. Sence kenar burada çok mu geride, değil mi? DeBakey alabilir miyim? Buraya çok geri dönmüş olabilir ya da orası mı? Bu yüzden kenarın burada olduğunu düşünüyorum. Evet ve oraya git. evet. İğne sırt. Sanırım senin kenarın buradan buraya gibi. evet. Bu kesinlikle serozal bir yırtıktır. Şimdi çok açık gibi. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Sanırım şimdi senin benzer kenarın buradaki gibi. Burada olduğu gibi. evet. Bu kapanışlarla, oldukça açık. Bunu kapatmasaydık bu gece iyi uyuyamazdım. Evet, bence gerekenden çok daha geriye gittik. Bence bunu şöyle bağlayabilirsiniz, bu çok çılgın değil. Acaba bu serozal yırtığın kenarı mı? Acaba burada yaptığım tüm bu şeyler hiç de öyle değil mi? Evet, bence buradaki avantaj bu. evet. Bütün bunları burada söylüyorum, daha aşağıda değil. evet. Bir tane daha alacağım. Sanırım yedi gibi. Yani. Tamam. Ne düşünüyorsun? Bunu bağla mı yoksa hayır mı? evet. Onu bağla. Bu olabilir... Zamanında değiştirmedim. Tamam. Gerisini kestin mi? Görelim. Bence yapabilirsin, bence onları bağlamalısın. Bence iyisin. Evet, evet, evet. Bence onları bağlayabilirsin. Sanki daraltmıyormuş gibi. Ne demek istediğimi anlıyor musun? evet. Sonuncusu. Çok güzel bir onarım. Evet, evet. Evet, evet. Yine de daha iyi görünüyor. evet. Bundan çok daha mutluyum. evet. Bu daha normal görünüyor. Serozal yırtığımızın onarımı budur. Bu arada bu kanın bir kısmından kurtulalım. İşte bu serozal yırtık. Bundan memnunum. Tamam. Biraz sulama yapabilir miyiz? Anlaşıldı. Yani orası fena değil. Tamam. Biz de apendektomi ameliyatımızı yaptık. Burada - her şey yolunda. TI'yi gerçekten düzgün bir şekilde göremiyorum, ancak buranın hemen altından geliyor olabilir. Bu şeylerden daha fazlasını güvenli bir şekilde yapabilir miyiz? Onu bırakmaya meyilliyim çünkü bu şey buradaki dekompresyonlu bağırsağın bir parçasıydı. Hala orada mı? Hmm. Bu alandı. evet. Bu, bunların hepsi açılmıştı ve şimdi bir nevi doluyor. Yani evet. Bunlardan bazılarını almak ister misin? Evet, yapabiliriz, evet. Neden olmasın? Hadi yapalım şunu. evet. Metz. Tamam. Tamam. Tamam. Tamam. Ve sonra burada şöyle bir şey var. Bunların hepsini almak zorunda değiliz. Çünkü bu, evet gibi. Ve bu oradaki genişlemiş bağırsağa giriyor. Tamam. Ve orada bir uçak olabilir. Buna değeceğini sanmıyorum çünkü hepsi bu, hepsi - bunların hepsi dekompresyonlu bağırsak. evet. Ya da bu, hepsi bu - genişlemiş bağırsak. Dilate. evet. Tamam. Anlaşıldı. Ve hadi ki, gelecek nesiller adına, yakınımızda olan bu bağırsağı çalıştıralım. Yani, burada gördüğümüz herhangi bir yaralanma yok. Burada hiçbir şey yok. Burada hiçbir şey yok. Evet, ve bu buraya o kadar sıvanmış ki, onu güvenli bir şekilde çıkaramıyoruz. Burada da aynı. Bu sadece kendimizi içinde olmak zorunda olmadığımız bir çukura kazmaktır. Ve böylece bu bağırsak... Sadece dikkatlice çalıştırın. Döngüler açıkken ekleyebilirim. Bununla bir enterotomiyi kaçırırsak, bu onu bulmaya çalışmadığımız için olmayacaktır. Tamam. Burası hala biraz dar görünüyor, değil mi? evet. Acaba serbest bırakılacak gruplar var mı? Açık bir şey yok, ama... Pek sayılmaz. Tamam. Dürüst olmak gerekirse sadece rahatsız edici olduğunu düşünüyorum. Evet, demek istediğim orasıydı. evet. evet. Tamam. Tamam. Tamam. Tamam. Tamam, ve sonra bu burada, bu hala burada sıkışmış durumda, ama bunu kolayca çıkaramayız, bu yüzden yapmayacağız. Ve sonra bu buranın altına geliyor ve sanırım oradaki kolona kadar geliyor. Tamam. Bu yüzden, tıkanıklıkla başa çıktığımızı düşünüyorum ve daha fazla diseksiyonun tehlikeli olacağını düşünüyorum. Katılıyor musun? evet. Tamam. Orada hiçbir grubun olmadığından emin olmak istiyorum. evet. Tamam. Arista tozunu alabilir miyiz? evet. Tamam. Tamam. Tamam. Bunun işleri daha yapışkan hale getirip getirmeyeceğini bilmiyorum, ama evet. İşte, hadi bunu orada deneyelim. Muhtemelen 300 civarında diyebilirim. Tamam. Teşekkürler. Tamam. Tamam. Tamam. Ve buraya bakalım. Kesinlikle buraya damlayan bir şey var. Yine de daha yüksekten mi geliyor? Kuru bir tur atabilir miyim? Yan duvardan bir yerden aşağı koşuyor. Yan duvarda daha yüksekten mi? Ben buna inanıyorum. Burada lateralden mediale doğru indiğini gördüm. Tamam. Tamam. Ve belki de buradaki bu şeylerdir. Burada. Buraya biraz cömert Arista serpiştireceğim. Tamam. Ve sonra benim Arista'm burada. Tamam. Ve sonra burada kanayan bir şey var mı? Hadi bu adamları alalım... Oraya daha fazla bakmaya değer mi yoksa hayır mı? Pek sanmıyorum. Tamam. Bu şeylerden daha fazlasını burada nereye koyabiliriz? Tamam. Ah evet. Toronto'da sahip olduklarımız o ekstra küçük şeye sahip değildi, bu yüzden tamam.

7. BÖLÜM

Kocher alabilir miyim? Bu yüzden şimdi neyi neye yaklaştırdığımızı bulmamız gerekiyor. Başka bir Kocher mi? Ve sol kanala gitmenin herhangi bir faydası olduğunu düşünmüyorum. Hayır, demek istediğim, CT taramasında geçişin nerede olduğu oldukça açıktı, bu karşılık gelen bulgu. evet. Ve sonra bir Kocher daha. Normal paket tamam mı? Sanırım öyle. Üstte iyi mi gidiyor? Evet, burada iyi gidiyor. Burada. Sadece bağlamamı mı istiyorsun yoksa? Evet, burada, sadece o tarafa git. Bence iyiyiz. Anladık mı? evet. Emin olmak için orada bir ısırık daha alacağım. evet. Sula, bir tur kapanışına yardım ederken, bunu yapmanızı önerdiğim yol, elinizi buradaki iki Kocher'in üzerine koymanız ve bileğinle aşağı, parmaklarınla yukarı itmen ve sonra bu dikişle yukarı çekmenizdir. Ve bu şekilde, ellerinizi yoldan çekerken onlara çalışmaları için tonlarca alan sağlarsınız. Çünkü eğer eliniz üstteyse, sanki o zaman eliniz tam yoluna çıkıyormuş gibi. Oradaki tüm bu kanamadan memnun değilim. Orada hala kanama olup olmadığından endişeleniyorum. Tamam. Evet, evet. Nerede... Evet, kesinlikle hala biraz gitmek gibi. Orada görebilirsiniz.

8. BÖLÜM

Yani bu, çeşitli nedenlerden dolayı zorlu bir durumdu. Birincisi, çünkü bu yeniden ameliyat edilen bir vakaydı. Bu yüzden, başka bir cerrahın karnına girmesinden birkaç gün sonra tekrar karnı araştırıyorduk. Onu bu kadar erken araştırmaya karar vermemizin nedenlerinden biri, birkaç gün daha beklemiş olsaydık, kapsülleyici peritoneal sklerozuna ek olarak ameliyat sonrası yapışıklıklar da geliştirecek olmasıydı. Bu nedenle, sorunla başa çıkmada başarı şansımızı en üst düzeye çıkarmak istedik. Bu yüzden ameliyathaneye girdiğimizde, önceki abdominal insizyonu inceledik, son keşfi göz önüne alındığında ön karın duvarına daha az yapışıklık olacağını düşünmüştüm. Ancak yine de, özellikle üst karın bölgesinde bir takım yapışıklıklar vardı. Ve özellikle karnın tam ortasında, yoğun bir şekilde yapışık olan bir alan vardı ve sanırım bu, bağırsağa gerçekten yoğun bir şekilde yapışan ve gerçekten o yara dokusu kozasına dahil olan rektusun arka kılıfıydı. Bu yüzden bununla başa çıkmak ve karın duvarını bağırsaktan kurtarmak biraz zaman aldı. Bu durumda, BT taramasından tıkanıklığın karnın sağ tarafında olduğunu biliyorduk. Bu yüzden gerçekten tüm gerginliğimizi doğru tarafa odakladık. Sol tarafta da tonlarca yapışıklık vardı ve bunları kendi haline bıraktık çünkü en azından radyografik olarak tıkanıklığın o tarafı olmadığını biliyorduk. Karnın sağındaki yapışıklıklar gerçekten çok yoğundu. Seçici elektrokoter, Metzenbaum makasla diseksiyon, gerçekten ince düzlemler için ara sıra 15'lik bir bıçağın kullanılması dahil olmak üzere çok dikkatli bir diseksiyon gerektirdi. Ve böylece, bilirsiniz, birkaç saatlik inceleme gerektiren böyle bir vakanın gitmesini beklediğim gibi oldu. Ayrıca diseksiyonumuz sırasında kolonda serozal bir yırtık oluşturduğumuzu keşfettik. Bunun gerçekten bir serozal yırtık olup olmadığını söylemek biraz zordu çünkü kolonun üstünde bir yara dokusu tabakası vardı. Bu yüzden sadece o yara dokusu tabakasındaki bir kusur mu yoksa gerçek bir serozal yırtık mı olduğunu bilmiyorduk. Ancak bunun bir serozal yırtık olduğuna karar verdikten sonra, kesintili Vicryl sütürlerinde yaptığımız gibi onarımı oldukça kolay hale getirdi. Aksi takdirde, böbrek hastalığı bağlamında, çoğu hastanın olacağından daha fazla sızıyordu. Biliyorsunuz, vakanın sonunda hemostazı sabitlemek için Arista tozu kullandık. Biliyorsunuz, engellenen alanı bulabildiğimizden oldukça eminim. Hastanın ihtiyaç duyduğunu düşündüğüm kadar diseksiyon yaptık. Tıkanıklık alanını geride bırakmak istemezsiniz, ancak aynı zamanda sorun olduğuna inandığınız bir alana odaklandığınızda, enteromotileri riske atan ek ince bağırsak diseksiyonuna da girmek istemezsiniz. Ve sonra, biliyorsunuz, davanın sonunda, kapanışımızda üstün bir epigastrik damar ile karşılaştık. Hemostazı yeniden güvence altına almak için kapanışımızın bir kısmını yeniden açmak zorunda kaldık. Ama ondan sonra hemostazdan oldukça memnun kaldım ve hastanın ameliyat sonrası nasıl olduğunu göreceğiz.