Repetir laparotomia exploratória para esclerose peritoneal encapsulante

CAPÍTULO 1

Meu nome é Josh Ng-Kamstra. Sou cirurgião de trauma e cuidados intensivos no Massachusetts General Hospital. Portanto, o caso que vamos fazer hoje é um caso de esclerose peritoneal encapsulada. Portanto, este é o tipo de caso que é uma espécie de pesadelo para os cirurgiões de cuidados intensivos. É uma doença que ocorre principalmente em pacientes que fizeram diálise peritoneal. Parece que quanto mais tempo eles fazem diálise peritoneal, maiores são as chances de encontrar essa condição, embora felizmente ela permaneça bastante rara. O problema com esse diagnóstico é que ele carrega uma taxa de mortalidade bastante alta e é muito difícil de tratar. O que acontece com a peritonite esclerosante encapsulante ou a esclerose peritoneal encapsulante, nomes diferentes para ela, é que, devido a um processo inflamatório, uma casca muito espessa se desenvolve sobre a superfície do intestino delgado, você sabe, fazendo com que o intestino grude, causando obstruções intestinais, e é difícil de tratar clinicamente, e em casos avançados que causam obstrução intestinal, a cirurgia é realmente a única modalidade definitiva de tratamento. Existem terapias médicas que podem ser usadas para tratar isso a longo prazo, coisas como glicocorticóides, esteróides, alguns dos agentes imunomoduladores, coisas como azatioprina, inibidores de mTOR, sirolimus everolimus, mas no final do dia, para casos como este, a cirurgia é necessária para salvar a vida do paciente. Uma outra terapia médica que devo mencionar é o tamoxifeno, que parece ajudar a diminuir o grau de fibrose também. Portanto, para um caso como esse, as etapas gerais da operação seriam revisar a tomografia computadorizada de perto para descobrir exatamente onde você acha que está a área de obstrução em relação ao local no intestino delgado ou no intestino grosso, conforme o caso. Às vezes é um pouco difícil dizer exatamente onde está a origem da obstrução, caso em que é útil revisar com seu radiologista, mas ter esse roteiro para abordar o caso realmente ajudará anatomicamente a orientar o local no abdômen onde você deseja concentrar a maior parte de seus esforços. Então, depois de revisar a imagem, você precisa consentir o paciente para o caso. Consentir em um caso como este está envolvido no sentido de que é um procedimento de alto risco. Devido ao grau de fibrose e aderências que se formaram, há uma grande chance de ter lágrimas no intestino - portanto, rupturas de espessura total ou rupturas de espessura parcial, e isso pode resultar em, você sabe, enterotomias perdidas, fístulas intrincadas, infecções intra-abdominais complicadas. E, portanto, não é tão simples quanto entrar no abdômen, encontrar a obstrução e lidar com o problema. O paciente realmente precisa entender que corre alto risco de complicações de uma cirurgia como essa. Então, uma vez que você consentiu com o paciente, você o leva para a sala de cirurgia, você executa seu tempo limite operatório habitual, você começa com - uma laparoscopia pode ser realizada, mas em casos como este, onde o grau de fibrose é extremo, a probabilidade de exigir uma laparotomia para lidar com o problema é bastante alta, mesmo para pessoas com habilidades minimamente invasivas avançadas. Então, depois de concluir sua laparotomia, você deseja explorar o abdômen, concentrando sua atenção na área onde acredita estar a obstrução. A maior coisa em que você quer se concentrar é tirar a casca ou tirar o casulo ou cápsula do intestino e, em seguida, lisar as aderências entre as alças do intestino. Uma vez que você está convencido de que lidou com a obstrução, você quer executar o intestino delgado para ter certeza de que não tem nenhuma enterotomia, enterotomias perdidas. Se você encontrar algum, você lida com eles. Então você gostaria de ter certeza de que tem uma boa hemostasia antes de fechar a fáscia e fechar a ferida. Este é um paciente com múltiplas comorbidades. Ele tem doença renal terminal. Ele estava anteriormente em diálise peritoneal. Ele agora depende de hemodiálise regular. Ele também tem miastenia gravis, o que complica seu cuidado anestésico. Ele foi internado em um hospital externo, e o cirurgião realmente fez um bom trabalho em trazê-lo para a sala de cirurgia para lidar com o problema, mas por causa do grau de fibrose e esclerose, ele sentiu que não poderia prosseguir com segurança e, portanto, o paciente foi transferido para o Mass General para outro par de olhos para tentar abordar o problema. E é com isso que vamos lidar hoje. Portanto, para um paciente com essa condição, em termos de cuidados pós-operatórios, ele precisaria de uma sonda nasogástrica para descompressão entérica contínua. A chance de eles terem um íleo paralítico prolongado ou paralítico após uma cirurgia como essa é bastante alta, então você deve estar preparado para lidar com suas necessidades de líquidos, suas necessidades nutricionais, etc., enquanto aguarda a resolução da função intestinal, apesar do fato de que você já lidou com a obstrução mecânica.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, então esse paciente estava em um hospital externo. Posso obter um DeBakey? Com uma obstrução intestinal, ele foi levado para a sala de cirurgia, foi encontrado com um abdômen encapsulado. Eles não conseguiram progredir no tratamento de sua obstrução intestinal, então ele foi fechado. Nós o transferimos para cá apenas para uma segunda opinião cirúrgica para que pudéssemos dar uma olhada aqui. Então, eles já fizeram muito do trabalho duro da laparotomia. Eles limparam todas as aderências à parede abdominal anterior, então abordaremos o casulo peritoneal, se pudermos. E se não pudermos, então estaremos abordando isso como um procedimento paliativo fazendo um tubo G paliativo. Uma alternativa seria também um desvio interno. Posso tirar uma foto? Acho que poderia ajudá-lo aqui. Okey. Vou deixar voltar para você. Dê algumas voltas. Sim, nós os pegamos. DeBakey e tesoura. Metz. Okey. Okey. Ok, ok. Ok, ok. Okey. Ok, posso tirar uma foto? Veja, onde está o nó aqui, hein? Sim, há um lá. Sim, aqui. Na verdade, vamos começar a partir daqui. Aqui. Aqui. Aqui. Sim, aí está. Algumas mordidas de sutura aqui. Sim. Você pode cortar isso também? Aqui. Mais disso lá. Uma das razões pelas quais estamos voltando bem cedo, então sua última cirurgia foi duas, três dias atrás, é porque se esperarmos mais, ele começará a ter aderências espessas adicionais em cima da peritonite esclerosante que ele tem, então vou tornar nossas vidas o mais fácil possível e nossa chance de sucesso a mais alta possível, Então, estamos levando-o de volta mais cedo. A maior armadilha que queremos evitar nesta cirurgia são as enterotomias, particularmente as enterotomias perdidas. Vamos ser muito cuidadosos com nosso manuseio intestinal. Precisa de um pouco de solução salina. Okey. Salino. Sucção. Sim, sim. Sim, sim. Sim, tudo bem. Okey. O trauma. Obrigado. Okey. Vamos tirar todo esse coágulo daqui, se pudermos. Vamos irrigar isso, vamos tentar esclarecer os tecidos o máximo que pudermos. E o principal ponto de obstrução está aqui embaixo, no lado direito. Vou levar um afastador da parede abdominal também. Posso pegar o Bovie? Podemos obter Metz? Vou levar um Bonney também. 21900. Tudo bem. Na verdade, basta pegar o Kocher nisso aqui. Sim. E é Secor, S-E-C-O-R. Sim. Posso pegar uma lâmina, acho que uma lâmina de 15? Sim. Você quer um 15? Sim. Obrigado. Então, o complicado com esses casos é encontrar os planos de tecido. Sim, isso não vai ser intestino lá, então ... Vou levar outro Kocher, por favor. Eu acho que essas são as coisas pré-peritoneais que você está segurando lá em cima. E sabemos pela tomografia computadorizada que seu maior problema está no lado direito do abdômen. Então essa é minha prioridade agora em termos de dissecção, é liberar a parede abdominal direita. Sim, é difícil dizer exatamente o que é isso aqui, porque isso pode ser a bainha posterior aqui também, você sabe o que quero dizer? Mas isso é apenas material gorduroso lá e o músculo está acima disso. Portanto, é menos provável. Você pode obter Metz? É aí que - se você quiser aspirar, embaixo de nós. Algo está sangrando aqui. É apenas um circo cru aqui. Vamos prestar atenção ao sangramento aqui embaixo antes de fazermos qualquer outra coisa. Sim, algo sangrando aqui. Posso obter um DeBakey? E vamos ver, então isso é coisa pré-peritoneal aqui. Então eu acho que é isso aqui. Sim. Eu vejo isso. Sim. Você pode obter apenas um clipe, na verdade. Coloque um clipe embaixo disso aqui. Então, vou fazer com que ele se retraia aqui no Richardson. Sim, vamos colocar um clipe em ambos os lados disso. Então, vá para cima e para baixo. Então, vá além desse caminho. Outro clipe, por favor. Sim. Sim. Okey. Vamos pegar aquele afastador da parede abdominal de volta. Há um monte de sangue velho e coágulo aqui embaixo deste lado também. Sim, vamos voltar para onde estávamos trabalhando. Okey. O cautério. Estou apenas tentando liberar a parede abdominal lateral aqui. Okey. Então, estou apenas dando uma boa olhada em tudo isso. Apenas certificando-se de que não há intestino em nenhuma das coisas que estou usando para cauterizar perto. Você tem Metz? DeBakey? Estou bem por enquanto apenas com isso. Então, estou apenas tentando estrategicamente contornar esse ponto realmente preso aqui, porque eu sei que, com base na tomografia computadorizada, a obstrução está realmente nessas coisas aqui. Sim. Este é um coágulo antigo da última cirurgia ainda. Okey. Temos um pouco mais de irrigação. Então eu acho que essa ainda é a nossa melhor abordagem para se locomover. A questão é: temos parte da parede abdominal para baixo ou isso faz parte do encapsulamento? E acho que pode ser parte do encapsulamento. Alguns deles são bastante fáceis de gerenciar aderências. Vamos pegar Metz. Está chegando lá. Vamos trabalhar em algumas dessas coisas anteriores aqui também. Ok, vou pegar a faca de novo. Sempre que estou em dúvida, estou apenas tratando em direção à parede abdominal. Estou controlando o que pode ser o intestino para baixo com meus dedos para saber que as coisas com as quais estou lidando aqui não são imediatamente intestinais. Pode ser intestino subjacente, mas ... Vamos retomar aqui com mais tensão. Sim. Okey. Isso pode ser como o... Posterior? Sim. Bainha posterior. Sim, na verdade estou bem com isso porque vamos nos aproximar da parte de trás aqui para que possamos nos deparar e deixar tudo de lado para que possamos ver com o que estamos lidando. Você sabe o que quero dizer? Sim. Não há como isso sair do que está por baixo dele. Você sabe o que quero dizer? Sim. Posso obter um DeBakey, por favor? Bovie. Então, estamos chegando perto de liberar esse pedaço da parede abdominal anterior. Como se eu pudesse tocar meus dedos juntos atrás. E acho que esse será o ponto crucial de nossa operação. Está recebendo todas essas coisas aqui. Ok, deixe-me pegar a faca. Obrigado. Não consigo realmente ver o que está por trás. Essa é a única coisa. Há toda essa área que está apenas engessada até a parede abdominal anterior. Posso pegar a faca novamente? E eu vou pegar um DeBakey novamente. Estourou um navio lá. Sim, eu sei. Vou pegar a faca novamente. Na verdade, vou fazer o Metz por enquanto. Dá-lhe mais contra-tensão? Sim, eu ficaria bem alto lá em cima. Eu não sei. Eu não sei o que está por trás aqui. Vou pegar a faca. Ok, e então isso por aqui não é intestino. Ou esponja? Sim. Veja, isso é o material da peritonite esclerosante. Vou pegar a faca. Vai levar um Bonney. Posso obter o Metz? Sim, eu não sei. E tenha cuidado com o Bonney lá só porque eu não sei o que está por trás disso. Eu acho que está tudo bem. Olha, estamos progredindo. Nós realmente somos. Sim, na verdade, basta soltar isso porque acho que há uma pequena camada legal aqui. Sim. Então, meu dedo está totalmente sob isso agora e não há intestino em nada disso. Sim. Há intestino por baixo dessas coisas. É um pouco de aluguel ou o que você acha? Sim. Hmm? Não, estamos bem. Sim, acho que é apenas um aluguel nas coisas de peritonite esclerosante. Okey. Eu só preciso anotar este último pedacinho. Okey. Okey. Okey. Okey. Praticamente fora da parede abdominal lá. Deseja configurar o Bookie? Sim, vamos colocá-lo do seu lado lá. É isso? Perfeito. Pegue o post do Bookie. Tudo bem. Sim, um pouco mais alto, eu acho. Eu acho isso bom. Sim. Então posso fazer algumas voltas divididas em terços? Aqui, vou apoiar isso um pouco. Sim, acho que um mais profundo. Só um pouco para fazer alguma contra-tração lá. Sim. E então pegaremos outro aqui e depois faremos outro em cima do seu lado assim. Okey. E então faça outro aqui em cima. Se você puder simplesmente movê-lo um pouco dessa maneira. Bem ali. Sim, eu vou levar um... Vou levar um DeBakey. Sim.

CAPÍTULO 3

Então, é tudo isso aqui. Então, eu quero levar isso até aqui. Então, contanto que estejamos felizes por não haver intestino nessas coisas aqui, o que não parece ser. Sim. Sim. Sim, pegue isso aqui. Bovie. Sim. Okey. É uma operação muito manual. Okey. Okey. Sim. Obrigado. E assim, se conseguirmos contornar a cápsula, seremos dourados. Acho que esta é a cápsula aqui. Sim. Sim. Veja como ele realmente encapsula tudo? Okey. Okey. Okey. Okey. Eu gostaria de remover o máximo possível da cápsula, mas ... Esse é o apêndice, certo? Sim. Vê isso? O apêndice. Sim. Okey. E isso é apenas gordura omental que está sendo sugada, então você vê como é inflamatório? Essas coisas aqui, você obtém realmente toda aquela gordura rastejante. É como coisas rastejantes que são do... Temos um avião muito bom quando você... Sim. Okey. Podemos precisar como a ponta longa do cautério. Okey. Okey. Então, agora estamos realmente começando a ver o intestino e os intestinos. Okey. Podemos abrir o LigaSure? Eu acho que essas coisas devemos lig porque senão vai ser super sangrento. Então, só temos que ter cuidado aqui, porque é aqui que o ureter pode ser sugado, para que possamos ver claramente através disso. Então, meu objetivo agora é apenas limpar o quadrante inferior direito. Porque é aí que está a maior parte de seu problema obstrutivo. Deixe-me ver abaixo do meu dedo lá. Sim. Ok, vamos colocar isso lá. Sim. Então, todas essas coisas aqui são a cápsula que define a peritonite esclerosante. Portanto, os objetivos são realmente retirar a cápsula e ressecá-la o máximo que puder. Provavelmente devemos fazer uma apendicectomia enquanto estamos nisso também, mas prestaremos atenção a isso em um segundo, porque o apêndice ficará super inflamado com tudo isso. Okey. Sim. Então, apenas ligue tudo isso aqui. LigaSure. Sim, você pode enviar isso - nós lhe enviaremos mais. Esta é a peritonite encapsulada abdominal direita. Okey. Apenas tire todas essas coisas também. Okey. Então, esgueire-se um pouco, sim. Simpático. Isso é mais da mesma coisa? Ok, então agora vamos ver. Podemos libertar o intestino delgado disso? Não. É aí que podemos ter que entrar nessa parte da cápsula aqui, que é realmente muito grossa e terrível. Okey. Vamos Bovie lá. Sim. Ou apenas, sim, ligou. Sim. Sim, isso também funciona. Sim, claro. Okey. Okey. Bowel está pendurado logo abaixo dele. Acho que estamos bem. Okey. Okey. Apenas lige isso aqui. Okey. Okey. Apenas tentando encontrar um ponto fácil para essas coisas aqui. Então, eu posso ficar sob isso como uma peça dura aqui. Isso, sim. Sim. Porque há um intestino que é como viver bem embaixo daqui, então eu não quero, você sabe. Sim. E daqui de cima? Se começarmos a derrubar essas coisas. Vamos... Sim. Basta passar por cima do meu dedo com um cauter. Bovie. Sim. Eu vejo aquele avião lá. Sim. Obrigado. E acho que podemos esclarecer essas coisas aqui. Certo. Okey. Deixe-me fazer isso desta maneira. Okey. Okey. Bovie. Ok, apenas Bovie isso, na verdade. Okey. Podemos Bovie isso. Sim, basta usar Metz e soltá-lo lá embaixo. Metz. Simpático. Sim. Sim. Eu preciso do lig. Vou tirar algumas dessas coisas. Eu sei que é como omento aqui, mas é difícil dizer se é omento ou membrana. Mais membrana. Mais do encapsulamento ... Sim. Essas coisas aqui podem vir - sim. Sim. Você pode pegar isso com Bovie no meu dedo. Vocês se importam de ter uma longa gorjeta de Bovie? Obrigado. Sucção. Oh, eu acabei de fazer uma lágrima de serosal lá? Acho que sim. Eu acho que é uma lágrima serosa. Isso é uma lágrima serosa ou é apenas o... Oh, o... Eu acho que é essa lágrima serosa. É isso? É difícil dizer, certo? Sim. Está saliente mais do que eu esperaria de uma lágrima serosa, no entanto. Sim. Sim. Vamos tentar expô-lo mais primeiro. Okey. Então pegue isso aqui. Sim. Okey. Sim, acho que essa é a obstrução aqui. Sim. Sim. Bem ali. Sim. Eu não sei, estou muito incerto. Não sei se, acho que ainda há uma membrana de coisas nisso ou se é uma lágrima serosa real? É difícil dizer. Pode ser ambos. Você sabe o que quero dizer? Sim. Quase parece que quando você empurra assim, o fato de descer dessa maneira parece uma membrana. Sim, eu concordo. Porque também eu não esperaria que ele inchasse tanto. Sim. Sim. Sim. Ok, vamos voltar a isso. Okey.

CAPÍTULO 4

Então, acho que o que queremos fazer é gerenciar essas coisas aqui. Então, vamos concentrar nossa atenção e esforço em apenas dissecar isso. Vou pegar um DeBakey também. Okey. E então vamos pegar o Metz. Você quer apenas Metz isso? Sim. Difícil ver o que está acontecendo lá, certo? Sim. Sim. Quase parece serosa para mim. Sim, apenas ignore esse pouco de sangramento por um segundo. Poderíamos trazer essa banda aqui, só não está claro para mim. Lá vamos nós. Tenho que descobrir o que está acontecendo aqui com esses ... Eu acho que é... E então há aquela coisa que está lá embaixo, sim. Acho que não há nada aqui. Não. Apenas Bovie sobre isso, ou ..? Não. Acho que mesmo que eu vá assim, acho que você pode estar... Sim. Aqui. Posso pegar a faca por um segundo? Entendo, isso não é nada aqui. Sim, isso não é nada lá. Sim. Sim. Vai ... Até isso. Deixe isso cair um pouco aí. De volta para você. Sim. Posso obter um Kocher? Algo que você possa fazer com este canto aí? Sim, acho que isso pode ir. Isso estava bem ali. Ei, sim. Então, se conseguirmos baixar um pouco essa válvula. Sim. Sim. Existe outra abordagem para isso? Você sabe o que quero dizer? Se passarmos por outro lado ou... Podemos levar isso aqui, vamos fazer isso. Aqui. Okey. Vou pegar o Bovie. Existe outra camada aqui antes de chegarmos ao intestino? Okey. Basta ir direto ao assunto aqui. Okey. Bovie. Basta abri-lo com Bovie e então, sim. Sim. Liggy. Okey. Metz. Sim, apenas Bovie, sim. Okey. Eu acho que você pode Bovie isso apenas no meu dedo lá. Sim. Simpático. Vou levá-lo aqui com o Bovie. Posso obter Metz? Aqui, vamos tentar descer também. Sim. Tudo parece estar caindo agora. Ei? Uma espécie de? Está realmente preso lá em cima. Ei. Sim, algumas pequenas bandas que podemos levar aqui. Na verdade, não tenho certeza. Eu acho que é aqui que está a obstrução. Isso é o que eu acho. Bem, isso é que na tomografia computadorizada que vimos, eu meio que vi isso aqui. Sim. Sim. Isso é como... É como camadas de células aqui, hein? Sinto que estou de volta à aula de histologia na faculdade de medicina cortando slides. Certo? Okey. Legal, legal, legal. Ok, então agora há algum intestino envolvido nessas coisas aqui? Eu não acho. Quer que eu veja se consigo empurrá-los mais para baixo aqui, parece muito bom? Eu sinto que não pode haver nada acima de mim aqui, mas... Sim, eu concordo. Aqui. De volta para você lá. Sim. Dê uma ideia. Sim. Então você quer dizer apenas abri-lo, sim. Sim. Eu acho que podemos. Sim. Sejamos ousados. Sim. Você pode ir para lá. Apenas uma pedra. Ei? Aqui, me dê um segundo. Quer que eu vá... Ok, aí está. Eu já fiz isso nos últimos dias. Isso é bom. Você quer colocar meu dedo lá? Não, estamos bem. Vá em frente. Okey. E vá até lá. Pode ver um navio ou algo lá dentro. Sim. Okey. Posso pegar a faca novamente? Obrigado. DeBakey. Obrigado pessoal. Não sei se esse é o avião certo. Parece que está entrando no... Nas fibras. Sim. Okey. Eu me pergunto se poderíamos descascá-lo aqui e ver se podemos derrubá-lo. Sim. Sim. Se você levantar isso, vamos ver se podemos ficar por baixo dele. É difícil. É como, eu não sei quanto isso vai nos dar. Okey. Posso pegar o Bovie? Eu só vou tirar esse cara daqui. Mais das mesmas coisas. Eu sinto que temos que nos deparar aqui em algum momento. Posso pegar o Kocher novamente? Okey. Sim. Você pode ir por esse caminho? Na verdade não, hein? Você pode simplesmente colocar os dedos assim por um segundo? Porque eu acho que há uma banda aqui que está nos segurando. Posso pegar a faca? Veja que é o - este é um pedaço da divulgação da peritonite. Okey. Chegando a algum lugar lá. Mas ainda acho que, para realmente libertar tudo, precisamos de alguma forma passar por aqui. Como aqui embaixo. Você sabe o que quero dizer? Só assim, tudo isso reflete dessa maneira. Sim. Sim. Posso pegar a faca? É isso que vamos fazer. Vou levar isso aqui. Kocher? DeBakey? Você consegue ver melhor do seu lado lá? Aqui, vou pegar aquele Kocher. Houve um vínculo? Oh, desculpe DeBakey? Desculpe, eu falei errado. Obrigado. Puxando para cima para um suave, para que eu possa fazer um pouco. Isso foi um pequeno golpe para a liberdade. Vamos precisar de um pouco de pó Arista para o final do caso Bovie isso aqui. Sim. Esta banda, que é como se estivesse fundida a este laço de faca intestinal na sua bandeja. Acho que tudo isso faz parte do encapsulamento, sabe? Sim. Sim. A questão é: podemos dividir esse cara aqui sem dividir o loop abaixo dele? Isso seria muito complicado. Podemos ir de todo o caminho aqui embaixo? Se viermos daqui. Bovie. Okey. Eu acho que isso é seguro aqui. Acho que você pode Metz um pouco disso aqui. Metz. Okey. Apenas uma camada de célula dessa maneira, sim. Está bem. Então, isso está principalmente em alta agora. Estamos progredindo. Vamos fazer um pouco de Metz aqui. Aqui, vamos deixar isso por um segundo. Sem problemas. Continue trabalhando aqui. Acho que esse canto, como essa borda aqui, vai ser... Veja, há uma linha inteira lá. Sim. Logo acima dele. Então isso está vindo de graça lá. Este intestino está dilatado aqui. Está preso a isso - isso em cima disso aqui, que pode sair. É um pouco mais grosso lá. Simpático. Okey. Okey. Okey. Isso parece possivelmente a patologia. Sim. Talvez mais ou menos, mais ou menos. Sim. Okey. Bem, acho que a obstrução real ainda é mais profunda lá, mas estamos chegando a ela. Okey. Você pode Bovie isso. Bovie. Okey. Então, tudo isso está chegando aqui. Definitivamente, há uma torção aqui. Bovie. Vamos colocar isso lá. Eu acho que é isso. Estamos chegando à obstrução. Concordo. Eu só quero ver se essa banda aqui... Basta fazer este primeiro. Sim, está me incomodando. Ele é muito pegajoso. Então, qual foi a hemoglobina inicial dele? Foi - deixe-me olhar novamente. 9. Nove? Okey. Sim, eu não ficaria surpreso se entre todo o lodo e tudo o que perdêssemos quatro ou 500 durante o caso. Então, apenas para o seu contexto. Sim. Acho que estamos chegando perto da obstrução. Precisa ter um pouco de cuidado aqui embaixo com coisas vasculares. Okey. Simpático. Tudo bem, acho que vamos ter que vir por aqui. Eu acho... Temos que definir isso? Sim. Aqui, na verdade. Sim. Você vê essas coisas aqui? Acho que é aí que está a parte do problema. Aborde-o deste lado aqui. Sim. Sim. Simpático. Está chegando. Está chegando. Okey. Okey. Eu acho que está realmente aqui. Sim. As pessoas sempre zombam de mim por usar presilhas nesses casos, mas... Não, eu acho que é inteligente sempre usar loops também, na verdade. Sim. A maior razão pela qual eu faço isso é porque meus loops têm um farol muito bom embutido. Sim. Eu não o tenho ligado agora só porque, tipo, eu gosto de fazer a transição entre os loops e não os loops e, portanto, se o seu farol estiver olhando em uma direção, você sabe o que quero dizer? Compreendido. Sim. E é como, sim. Okey. E então eu acho que esse é o problema ou isso é parte do problema. Eu vejo essa banda aqui. Vou pegar o Metz novamente. Não, talvez apenas pegue essa folha lá. Okey. Okey. Acho que parte do problema também se estende por aqui. Sim. Sim, se pudéssemos de alguma forma - porque este é um laço do intestino que está ligado a isso, então devemos ser capazes de dividir este. Sim. Sim. Há um pequeno avião se desenvolvendo aqui. Acho que é isso que estávamos chegando antes. Sim, sim. Se você aguentar assim, tenho um bom ângulo aqui para pegar Metz. Metz. Você sabe, eu acho que você até quer pegar isso, levar dessa maneira. Sim. Tirar desse lado? Sim. Sim. Nesse caso, você pode ter um bom ângulo. Sim, acho que você não tem um ruim lá também. Basta dar um passo um pouco mais alto lá. Bom. Okey. E então vamos voltar a como tínhamos antes. Então eu acho que sua mão estava aqui. Foi? Livre-se de um pouco desse sangue aqui. O que eu estava levantando? Eu estava levantando assim aqui. Então, aqui, posso dar isso a você? Sim. Acho que isso é parte do problema aqui. Veja como é, está realmente distorcido aqui? Sim. Posso obter um dissector de ângulo reto? Então, apenas Bovie do outro lado disso. Simpático. Okey. Okey. Bovie de volta. Foi um bom golpe. Sim. Mais uma banda aqui. Sim. Temos esse loop agora, certo? Sim. Aquele loop que estava preso. Esse loop está ativo. Sim. Principalmente. Aqui. Sim. Se você levantar esse laço. Sim. Sim. Como aquele. Então você pode ver melhor. Está bem. Então, agora temos esse loop que está um pouco liberado e ainda está preso aqui. Você pode tirar isso do papel, você acha? Eu acho que sim. Está bem preso lá ainda, hein? Vamos tentar descer aqui. Sim. É apenas uma pequena janela aqui. Okey. Okey. Okey. Como estamos indo aqui? Isso ainda está bem preso aqui. Então, liberamos a maior parte disso. Ainda há essas coisas presas aqui. Acho que poderíamos separar essas bandas aqui umas das outras. Sim. Sim. Sim. Ok, então isso ainda precisa sair disso aqui. Então, o que precisamos fazer? Portanto, precisamos tirar isso disso. Então, tudo fora dessa coisa lateral aqui. E então para onde vai esse loop? Já parece bastante dilatado. Sim. Então eu não acho mais proximal à patologia ... Sim, não, acho que você está certo. Sim. Apenas tente abrir um pouco disso aqui só porque, tipo, assim como aqui, você sabe o que quero dizer? Com essas coisas é. Sim. Sim. É o mesmo loop, como se estivesse meio dobrado, talvez? Não, eu acho, sim, talvez. Eu não sei. É isso? É o mesmo visual que este aqui? Sim. Eu acho que sim. Ou existe como um avião bem ali? Eu acho que há um avião. Você me ouviu? Sim. Não que tenhamos que entender isso, mas tudo bem. Vamos tentar fazer um pouco aqui. Você sabe o que quero dizer? Eu acho que há como esse loop e então há esse loop talvez. Eu não sei. DeBakey. Deixe-me pegar o DeBakey também. Vou tentar passar por isso, idealmente. Você acha que está aqui embaixo? Sim, acho que você está certo. Okey. Este loop. Então, todas essas coisas que ainda estão um pouco dilatadas. Esse loop estava preso até aqui, certo? Ou onde esse loop estava preso? Estava preso aqui. Então, essas coisas ainda estão todas dilatadas. E então vamos separar isso aqui. É possível. Então, Sula, é tudo sobre ver aviões que você provavelmente gosta, eu nem sei como eles sabem o que estão cortando. Houve momentos. Sim. Sim. Então, os lenços de papel fornecem essas dicas realmente sutis. Como se você visse um pouco de tecido areolar, como um pouco de ar e então você fica tipo, oh, é onde o avião está. E depois há técnicas como colocar tensão suficiente, contra-tensão e às vezes você realmente não vê um avião. E então esse é um bom momento para pensar em usar uma faca e apenas dissecar nitidamente o lado que você sabe que é seguro. E às vezes você pode ver o avião com muita clareza, mas o intestino ainda está muito preso ao avião. E esse também é um bom momento para usar a faca em vez do Metz ou do Bovie. Está chegando. Sim. Sim. Isso é Bovie-able, assim como lá. Ah, sim, há alguns lenços legais lá para você ficar com o Metz o tempo todo aqui. Você pode passar direto por essas coisas. Simpático. Okey. Você pode tirar essas coisas aqui também. Aqui, bem aqui. Só vou levar essas coisas para cá. Okey. Okey. Temos que nos lembrar de olhar para o cólon lá também. E imbricar isso. Acho que pode ser uma lágrima serosa, então... Simpático. Tudo isso está saindo daqui. Ok, então tire todo esse pedaço de coisa. Ei, estamos quase chegando àquele ponto onde há aquela banda estranha que passa por lá, então... Simpático. Talvez possamos tirar tudo isso agora. Eu não acho que haja intestino aqui. Sim, pode vir direto. Há intestino lá. Então, talvez... Sim, como aqui. Simpático. Okey. Ainda estou sangrando aqui embaixo. Podemos conseguir, sim, engolir isso. E então vamos... Acho que talvez tenhamos chegado à obstrução ou estamos muito perto da obstrução. Eu só quero me livrar de um pouco disso. Vou pegar o Metz aqui. Vou cortar um pouco disso aqui. Sim, eu só vou ficar um pouco alto aqui. Okey. Mais das mesmas coisas. Não tenho certeza se estou passando pela coisa certa, ou apenas por um acaso... Sim, quero dizer, acho que é apenas parte de toda a cápsula aqui. Sim. Sim. Não é mesentério, com certeza. Certo? Então, tipo, sim. Okey. Esta é outra banda aqui? Sim, eu acho que é uma banda. Sim. Você pode estar chegando ao mesentério lá, então... Sim, sim. Sim. Eu acho que acabei de me deparar com isso com tipo, sim, apenas, apenas pegue seu Bovie e me depare com ele no meu dedo, porque então isso vai lidar definitivamente com essa banda aqui, sabe? Ok, aí está. E então junte-o. Ooh, não, isso é meio que vir aqui. Deve haver um plano entre esses dois. Sim. E eu acho que está bem ali. Sim. Sim. Tentando ter certeza de algo? Eu acho que está tudo bem lá. Sim. Sim. Eu acho que você pode simplesmente Bovie através disso. Simpático. Okey. Então, vamos ver onde estamos agora. Então, já encontramos a TI? Eu não acho. Precisamos encontrar a TI? Não tenho tanta certeza. Okey. Então, temos o ceco aqui. Sim. Então, provavelmente é TI entrando aqui. Não, o TI deve ser descompactado. Certo? E isso é tipo, ok. E isso pode estar chegando aqui. Você sabe o que quero dizer? Como se isso pudesse ser TI entrando nessas coisas e entrando lá. Okey. Okey. Okey. Então, isso está preso a isso, mas não torcido, certo? Aqui, apenas... Sim. Sim. Sim. Sim, tudo bem. Então... A questão é: precisamos tirar todas essas coisas aqui? Porque esta é a área mais arriscada, onde está meio que preso aqui. Posso obter a luz? Posso obter uma almofada de colo nova? Obrigado. Certo. Basta colocá-lo, você pode juntar tudo. Na verdade, isso é apenas lixo. Apenas, sim. Okey. Está bem. Então... Precisamos tirar tudo isso daqui, eu acho, então dissemos que isso pode ser um mergulho de TI de volta aqui. É um pouco difícil dizer. Okey. Posso obter um ângulo reto? E isso não é nada, certo? Sim, isso não é nada. Sim. Okey. Okey. Sim. Então, separamos isso do topo disso aqui. Bovie isso aqui. Bovie isso aqui. Sim. Ok, então para onde isso vai? Então, posso ter um DeBakey, basta pegá-lo lá. Okey. Então, essa banda aqui? Okey. Okey. Okey. Vamos pegar isso lá. Okey. Outro DeBakey. Eu gosto, lá vamos nós. Bovie. Obrigado. Fique no lado de cima lá. Sim. Okey. Okey. Okey. Vamos ver. Então, pegamos essa peça que liberamos até aqui. Ainda está preso a essas coisas da linha média aqui. E então nós liberamos isso aqui. Vamos liberar esses dois loops. Acho que está bem no meio. Sim. Um pouco para o fundo aqui. Sim. Eu apontaria um pouco dessa maneira. Sim. Okey. Okey. Okey. Okey. Isso é muito grátis lá. Sim, isso é honestamente gratuito o suficiente. Não queremos cavar muito no mesentério. Apenas Bovie isso aqui. Okey. Okey. Acho que este pode ter sido o local que foi obstruído. Sim. Você vê como é, sim. Parece não dilatado, dilatado. Sim. Sim. Okey. Okey. Então, sim, porque isso é... Não dilatado, este está claramente dilatado e não há. Sim. Portanto, estamos claramente além disso. Sim. Então, vamos apontar para a câmera aqui, então... Isso vai distalmente aqui, certo? Onde? Aqui. Sim. Acho que foi essa banda aqui. Bem aqui. Sim. Então, este é provavelmente o local que estava obstruído, que estava preso lá embaixo. Então, você sabe. E agora não nos livramos de todas as aderências, mas estou bastante confiante de que lidamos com a obstrução. E eu sinto o peristaltismo. Sim. Sim. E com esses tipos de casos, você tem que saber quando parar. E até agora não criamos nenhuma enterotomia de espessura total que conheçamos. E nós liberamos o intestino de forma bastante significativa aqui. Este é certamente o intestino dilatado, de modo que era proximal à obstrução. E tudo isso também está dilatado. Okey. Está bem. Então, eu não sou o que eu chamaria de feliz, mas eu sou o que eu chamaria de satisfeito. Como você se sente? Eu concordo. Sim, tudo bem. Okey. Agora... Eu não estou feliz. Sim.

CAPÍTULO 5

Vamos lidar com este apêndice aqui? Sim. Sim. Então, como você quer fazer isso? Grampo. Ah. Schnidt aqui. Sim. Ou poderíamos simplesmente pegar o liggy e ir para o mesentério. Sim. Sim. Podemos obter uma sutura de seda 2-0? Vamos enterrar a base e enterrar a base. Parece bom. Amei isso. Porque não precisamos de um grampeador. Você quer que eu pegue o...? Sim, sim, sim. Sim. E eu acho que, neste caso, nós meio que temos que pegar o apêndice porque o apêndice está tão surrado e como se ninguém nunca estivesse voltando para este abdômen. Aqui, é só fazer um pouco, sim. Um pouco atrás. Um pouco atrás. Aí está. Sim. Sim. Simpático. Okey. Okey. Então vamos fazer um cordão à bolsa por aqui com o seu... Okey. Não amarre isso ainda. Então, podemos obter apenas uma gravata Vicril? Sim. 2-0 ok? Sim. Passe ou grátis? Apenas em um passe. Sim. Apenas amarrá-lo acima dele? Sim. E então vamos enterrar esse toco depois. Okey. Okey. Sim. Sutura scis novamente, sim. Sim. Aqui. Okey. Apêndice. Simpático. E então, sim. E então pegue DeBakeys. Então você pode cortar a sutura lá. Sim. Praticamente bem no nó. Sim. Obrigado. Sim. Agora vamos enterrar esse toco aqui. Outro DeBakey? Se pudermos enterrá-los dentro e então... E então vamos amarrá-lo? E então você vai amarrá-lo. Okey. Sim. Sim, sim. Eu posso não enterrar muito bem, aqui, um segundo. Isso é apenas permanente, correto? Sim. Temos que afrouxar um pouco isso aqui. Onde estão as bordas disso? DeBakey? Sim. Estes são um pouco mais longos. Não sei onde estão os outros. Não, eu tirei. Não é dunking direito. Sim, apenas amarre isso e depois vamos enfiá-lo novamente e enterrá-lo. Sim. Okey. Sim. Sim. Sim. É um pouco - está tudo bem. Porque eu não acho que vai enterrar bem, mas temos duas boas suturas nele, então estamos bem. Okey. Okey. Tudo bem.

CAPÍTULO 6

Ok, então vamos nos certificar de que não temos nenhum sangramento aqui. Eu só quero abrir isso aqui porque acho que este é o... É uma lágrima serosa de aparência estranha. O fato de você estar dissecando isso facilmente me faz pensar que é apenas tecido cicatricial. Sim, eu acho que é apenas - eu não acho que seja realmente uma lágrima serosa. Sim. Concordo. Vamos entrar um pouco mais no meu dedo lá. Sim. Sim. Eu acho que isso não é realmente uma lágrima serosa. Concordo. Eu realmente não acho que seja. Sim. Era apenas o tecido cicatricial parecendo estranho. Eu entendo o que você está dizendo, mas ... Sim. Sim. A protuberância que faz com que... Sim. A menos que tenhamos feito uma lágrima serosa maior, o que acho que não fizemos. Acho que era apenas o tecido cicatricial que estava em cima disso. Nenhum mérito em imbricá-lo empiricamente, certo? Nenhum mérito em indicar empiricamente? Bem, essa é a minha pergunta. É como se isso fosse realmente uma lágrima serosa ou não? Eu não acho que seja porque isso claramente não é a parede do cólon. Sim. Você sabe o que quero dizer? Concordo. Sim. Sim. E é como se isso fosse contínuo com todo o resto. E essa protuberância, eu concordo. Sim, e é essa protuberância. Bem, na verdade, agora é como, porque isso é cólon normal, isso pode ser realmente uma lágrima serosa de qualquer maneira. Você sabe o que quero dizer? Sim. Sim. Vamos apenas imbricá-lo. Sim. Porque eu acho que há uma ruptura serosa porque eu acho que isso é cólon normal e isso é uma ruptura serosa. Eu acho que isso foi como, sim. Vicryls? Sim. Vamos fazer isso de um lado para o outro porque não acho que seremos capazes de conseguir. Você acha que vamos ser capazes de...? Não, acho que vamos fazer um lado a outro. Sim. Ou vamos reduzi-lo demais? O que você acha? É difícil para mim dizer. É uma lágrima serosa de aparência incomum. Sim. E o fato de você ter sido capaz de dissecar por baixo dele com tanta facilidade e como se fosse apenas um tecido cicatricial. Sim. Mas o fato de que há coisas lineares nele agora. Sim. Vamos apenas imbricá-lo. E acho que faremos isso lado a lado. Eu não acho que vamos estreitar muito porque se vamos fazer isso de ponta a ponta, vai ser como lá atrás. Você sabe o que quero dizer? Sim. Vamos apenas fazer isso. Okey. Vamos começar como do seu lado lá. Vamos pegar 3-0 Vicryls. Acho que vamos imbricá-lo de qualquer maneira. Eu me pergunto se isso é serosal normal e então a lágrima é apenas essa parte aqui. Sim, eu acho que é. Assim. Vocês veem? Sim. Você vê isso? Não esta linha distante, mas esta. Sim, acho que você está certo. Então este é o V disso. Sim. Aqui está. Sim. Um pouco mais complicado deste lado. Sim. Apenas observe suas coisas no... Tentando obter uma exposição melhor aqui. Eu só quero ver melhor a borda. Sim. Sim. Sim. Role para lá. Sim. Sim. Sim. Eu acho que é como aqui para cá. Sim. Como se essas coisas também pudessem ser apenas o, não, eu acho que há um pouco de lágrima serosa. Existe uma maneira de girar um pouco mais? Sim. Sim. Eu acho que esse material é apenas o esclerosante, como a cápsula. Você sabe o que quero dizer? Mas tudo bem. Sabemos que essas coisas são difíceis, então... Talvez divida a diferença e vá como lá. Agulha de volta. Eu nem mesmo outro snap, vou apenas soltá-los aqui. Sim. Você quer começar deste lado e depois amarrar à medida que avança até chegar lá. Sim. Este lado é mais convincente de que há realmente uma ruptura serosa. Então eu acho que é todo o caminho até aqui. Sim. Trazer essas bordas aqui? Sim, tipo, sim. Isso para aqui. Eu acho que há assim nisso. Sim. Você vê? Porque eu acho que essa é a lágrima que vem lá em cima. Sim, eu vejo isso. Sim. É por causa do abaulamento, das faixas horizontais e do fato de que há um tecido próximo que é mais superior, se isso faz sentido ...? Sim. Sim. Eu acho isso aqui, certo? Sim. Um pouco mais para trás para o lado. Sim. Aí está. Sim. Agulha de volta. Você acha que a vantagem está aqui atrás, sim? Posso obter um DeBakey? Pode ser muito tempo atrás aqui ou esse é o lugar? Então eu acho que a borda está aqui. Sim, e vá de lá para lá. Sim. Agulha de volta. Acho que sua vantagem é como aqui para cá. Sim. Esta é definitivamente uma lágrima serosa. É tão óbvio agora. Você sabe o que quero dizer? Acho que agora sua vantagem é como aqui. Como aqui. Sim. Com esses fechamentos, é bastante óbvio. Eu não teria dormido bem esta noite se não tivéssemos fechado isso. Sim, acho que fomos muito mais longe do que o necessário. Bem, este eu acho que você pode amarrar tipo, este não é muito louco. Eu me pergunto se essa é a borda da lágrima serosa. Eu me pergunto se todas essas coisas que fiz aqui não são nada. Sim, acho que essa é a vantagem aqui. Sim. Estou dizendo todas essas coisas aqui que não estão mais abaixo. Sim. Vou pegar mais um. Eu acho que é como sete. Você sabe. Okey. O que você acha? Empatar este ou não? Sim. Amarre esse. Isso pode ser... Eu não mudei a tempo. Okey. Você cortou o resto? Deixe-me ver. Eu acho que você pode, eu acho que você deveria apenas amarrá-los. Eu acho que você está bem. Sim, sim, sim. Acho que você pode amarrá-los. Como se não estivesse estreitando. Você sabe o que quero dizer? Sim. Último. Muito bom reparo. Sim, sim. Sim, sim. Parece melhor embora. Sim. Estou muito mais feliz com isso. Sim. Isso parece mais normal. Esse é o reparo de nossa lágrima serosa. Vamos nos livrar de um pouco desse sangue enquanto isso. Então, essa é a lágrima serosa. Estou feliz com isso. Okey. Podemos obter alguma irrigação? Está bem. Então isso não é ruim lá. Okey. Então, fizemos nossa apendicectomia. Aqui embaixo - está tudo bem. Não consigo ver o TI corretamente, mas pode estar chegando logo abaixo daqui. Podemos fazer mais dessas coisas com segurança? Estou inclinado a deixá-lo porque essas coisas faziam parte do intestino descomprimido aqui. Bem aí ainda? Hmm. Era esta área. Sim. Isso, tudo isso foi descompactado e agora está meio que enchendo. Então, sim. Você quer ir tomando alguns desses? Sim, nós podemos, sim. Por que não? Vamos fazer isso. Sim. Metz. Okey. Okey. Okey. Okey. E então há essas coisas aqui. Não precisamos necessariamente obter tudo isso. Porque isso é tipo, sim. E isso entra no intestino dilatado ali. Okey. E pode haver um avião lá. Eu não acho que vale a pena porque isso é tudo, é - tudo isso é intestino descomprimido. Sim. Ou isto é, isso é tudo - intestino dilatado. Dilatado. Sim. Okey. Está bem. E vamos, para o bem da posteridade, vamos apenas correr esse intestino que estava, você sabe, por perto. Portanto, não há ferimentos que vemos aqui. Nada aqui. Nada aqui. Sim, e isso está tão colado aqui que não podemos tirá-lo com segurança. O mesmo aqui. Isso é apenas cavar em um buraco no qual não precisamos estar. E então este intestino ... Apenas execute-o com cuidado. Com loops ativados, devo acrescentar. Se perdermos uma enterotomia com isso, não será por falta de tentativa de encontrá-la. Okey. Parece um pouco estreito aqui ainda, não é? Sim. Eu me pergunto se há alguma banda para liberar. Nada óbvio, mas... Na verdade, não. Okey. Eu acho que é apenas irritado para ser honesto. Sim, quero dizer, é onde estava. Sim. Sim. Okey. Okey. Okey. Okey. Ok, e então isso aqui, isso ainda está preso aqui, mas não podemos tirar isso facilmente, então não vamos. E então isso vem aqui e eu acho que vem sob os dois pontos lá. Okey. Então, acho que lidamos com a obstrução e acho que uma dissecção adicional seria perigosa. Você concorda? Sim. Okey. Eu quero ter certeza de que nenhuma banda está lá. Sim. Okey. Podemos obter o pó Arista? Sim. Okey. Okey. Okey. Não sei se isso tornará as coisas mais pegajosas, mas sim. Aqui, vamos tentar isso lá fora. Eu diria que provavelmente cerca de 300. Okey. Obrigado. Okey. Okey. Okey. E vamos dar uma olhada aqui. Definitivamente, há algo que está pingando aqui. Está vindo de cima? Posso fazer uma volta seca? Descendo da parede lateral em algum lugar. De como mais alto na parede lateral? Eu acredito que sim. Eu vi isso descer de lateral para medial aqui. Okey. Okey. E talvez seja essa coisa aqui. Aqui. Vou apenas receber uma pitada generosa de Arista aqui. Okey. E então minha Arista aqui. Okey. E então alguma coisa sangrando aqui? Vamos pegar esses caras... Vale a pena dar uma olhada lá ou não? Eu não acho. Okey. Onde podemos colocar mais dessas coisas aqui? Okey. Oh sim. Os que tivemos em Toronto não tinham aquela coisinha extra, então, tudo bem.

CAPÍTULO 7

Posso obter um Kocher? Então agora temos que descobrir o que estamos fechando para quê. Outro Kocher? E eu não acho que haja qualquer utilidade em ir para o lado esquerdo. Não, quero dizer, ficou bem claro onde estava a transição na descoberta da tomografia computadorizada que corresponde. Sim. E então só mais um Kocher. Pacote regular está bem? Eu acho que sim. Ele está bem lá em cima? Sim, ele está bem aqui. Aqui. Você quer que eu apenas amarre ou? Sim, aqui, basta subir por esse lado. Acho que estamos bem. Nós entendemos? Sim. Vou dar outra mordida lá atrás só para ter certeza. Sim. Então, Sula, quando você está ajudando com um fechamento de colo, a maneira que eu recomendo fazer isso é colocar a mão em cima dos dois Kochers aqui e empurrar para baixo com o pulso e para cima com os dedos e depois puxar para cima com essa sutura aqui. E dessa forma, você dá a eles muito espaço para trabalhar, mantendo as mãos fora do caminho. Porque se você tem sua mão no topo, é como se sua mão ficasse bem no caminho deles. Não estou feliz com todo esse sangramento lá. Estou preocupado que ainda haja sangramento lá ou não. Tudo bem. Sim, sim. Onde está o... Sim, é definitivamente como ainda ir um pouco. Você pode ver isso lá embaixo.

CAPÍTULO 8

Portanto, esse foi um caso desafiador por vários motivos. Número um, porque era um caso reoperatório. Então, estávamos explorando o abdômen novamente depois de vários dias depois que outro cirurgião já havia estado no abdômen. Uma das razões pelas quais decidimos explorá-lo novamente tão cedo é que, se tivéssemos esperado mais alguns dias, ele teria desenvolvido, além de sua esclerose peritoneal encapsulante, ele teria desenvolvido aderências pós-operatórias a partir disso também. Portanto, queríamos maximizar nossa chance de sucesso em lidar com o problema. Então, quando entramos na sala de cirurgia, exploramos a incisão abdominal anterior, pensei que haveria menos aderências à parede abdominal anterior, dada sua recente exploração. Mas ainda havia uma série de aderências, especialmente na parte superior do abdômen. E particularmente bem no meio do abdômen, havia uma área que era densamente aderente e acho que era a bainha posterior do reto que era realmente densamente aderente ao intestino e realmente incorporada àquele casulo de tecido cicatricial. Então isso demorou um pouco para lidar e libertar a parede abdominal do intestino. Nesse caso, sabíamos pela tomografia computadorizada que a obstrução estava no lado direito do abdômen. Então, nós realmente focamos toda a nossa tensão no lado direito. Havia toneladas de aderências no lado esquerdo também que simplesmente deixamos em paz porque sabíamos que esse não era o lado da obstrução, pelo menos radiograficamente. As aderências à direita do abdômen eram de fato muito densas. Foi preciso muita dissecção cuidadosa envolvendo, você sabe, eletrocautério seletivo, dissecção com tesoura Metzenbaum, o uso ocasional de uma lâmina 15 para planos realmente finos. E, então, você sabe, foi como eu esperaria que um caso como esse exigisse várias horas de dissecação. Também descobrimos que, no decorrer de nossa dissecação, criamos uma ruptura serosa no cólon. Foi um pouco difícil dizer se era realmente uma laceração serosa porque, você sabe, havia aquela camada de tecido cicatricial no topo do cólon. Portanto, não sabíamos se era apenas um defeito naquela camada de tecido cicatricial ou se era uma lágrima serosa real. Mas uma vez que tomamos a decisão de que era uma ruptura serosa, foi bastante simples de reparar, como fizemos com suturas de Vicryl interrompidas. Caso contrário, no contexto de sua doença renal, ele estava mais úmido do que a maioria dos pacientes. Você sabe, usamos o pó Arista para garantir a hemostasia no final do caso. Você sabe, estou bastante confiante de que fomos capazes de encontrar a área que estava obstruída. Fizemos a dissecção que eu achava que o paciente precisava. Você não quer acabar deixando a área de obstrução para trás, mas também não quer entrar em dissecção adicional do intestino delgado que corre o risco de enteromoties, etc., quando você está focado em uma área que acredita ser o problema. E então, você sabe, no final do caso, encontramos um vaso epigástrico superior em nosso fechamento. Tivemos que reabrir parte do nosso fechamento para regarantir a hemostasia. Mas depois disso fiquei bastante feliz com a hemostasia e veremos como o paciente se sai no pós-operatório.