복막 경화증을 캡슐화하기 위한 탐색적 개복술 반복

챕터 1

제 이름은 Josh Ng-Kamstra입니다. 저는 매사추세츠 종합 병원의 외상 및 급성 치료 외과 의사입니다. 그래서 오늘 우리가 할 사례는 캡슐화 복막 경화증의 사례입니다. 이 사례는 급성 치료 외과 의사들에게 악몽과도 같습니다. 주로 복막 투석을 받은 환자에게 발생하는 질병이다. 복막 투석을 받은 기간이 길어질수록 이 질환에 걸릴 확률이 높아지는 것으로 보이지만, 다행히도 매우 드물다. 이 진단의 문제는 사망률이 상당히 높고 치료가 매우 어렵다는 것입니다. 캡슐화 경화성 복막염 또는 캡슐화 복막 경화증, 다른 이름으로 불리는 이 질환은 염증 과정으로 인해 소장 표면 위에 매우 두꺼운 껍질이 생겨 장이 서로 붙어붙게 되어 장폐색이 발생하고 의학적으로 치료가 어렵고 진행된 경우에는 장폐색을 유발하는 수술이 사실상 유일하게 확실한 치료 방법입니다. 장기적으로 이를 치료할 수 있는 의학적 치료법이 있는데, 글루코코르티코이드, 스테로이드, 일부 면역조절제, 아자티오프린, mTOR 억제제, 시롤리무스 에베로리무스 등이 있지만, 결국 이런 경우에는 환자의 생명을 구하기 위해 수술이 필요합니다. 제가 언급해야 할 또 다른 의학적 치료법은 타목시펜인데, 이는 섬유증의 정도를 줄이는 데도 도움이 되는 것으로 보입니다. 따라서 이와 같은 경우의 경우 수술의 일반적인 단계는 CT 스캔을 면밀히 검토하여 경우에 따라 소장 또는 대장 부위와 관련하여 폐쇄 영역이 정확히 어디라고 생각하는지 알아내는 것입니다. 때로는 폐색의 원인이 어디인지 정확히 파악하기 어려울 수 있으며, 이 경우 방사선 전문의와 상의하여 검토하는 것이 도움이 되지만, 케이스에 접근할 때 이러한 로드맵을 가지고 있으면 대부분의 노력을 집중하고자 하는 복부 부위를 해부학적으로 안내하는 데 실제로 도움이 됩니다. 따라서 영상을 검토한 후에는 환자와 사례에 대한 동의가 있어야 합니다. 이와 같은 사례에 동의하는 것은 상당히 위험성이 높은 절차라는 의미에서 관련이 있습니다. 섬유화와 유착의 정도가 심하기 때문에 장에 파열이 발생할 확률이 높기 때문에 전체 두께의 파열 또는 부분 두께의 파열이 발생할 수 있으며, 이로 인해 장 절제술을 놓치거나, 복잡한 누공, 복잡한 복강 내 감염이 발생할 수 있습니다. 따라서 복부에 들어가 장애물을 찾고 문제를 처리하는 것만큼 간단하지 않습니다. 환자는 이와 같은 수술로 인한 합병증의 위험이 높다는 것을 이해해야 한다. 따라서 일단 환자의 동의가 있으면 환자를 수술실로 데려오고, 일반적인 수술 타임아웃을 수행하고, 복강경 검사를 시행할 수 있지만, 이와 같이 섬유화의 정도가 극단적인 경우에는 고급 최소 침습 기술을 가진 사람들이라도 문제를 해결하기 위해 개복술이 필요할 가능성이 상당히 높습니다. 따라서 개복술을 마친 후에는 복부를 탐색하고 폐색이 있다고 생각되는 부위에 주의를 집중하기를 원합니다. 가장 집중해야 할 것은 껍질을 벗겨내거나 고치 또는 캡슐을 장에서 떼어낸 다음 장 고리 사이의 접착력을 용해하는 것입니다. 폐색을 치료했다는 확신이 들면 소장을 검사하여 장절제술이나 놓친 장절제술이 없는지 확인하고 싶을 것입니다. 당신이 발견한다면, 당신은 그들을 처리합니다. 그런 다음 근막을 닫고 상처를 봉합하기 전에 좋은 지혈이 있는지 확인하고 싶을 것입니다. 여러 동반 질환이 있는 환자입니다. 그는 말기 신장 질환을 앓고 있습니다. 그는 이전에 복막 투석을 받고 있었습니다. 그는 현재 정기적인 혈액 투석에 의존하고 있습니다. 그는 또한 중증 근무력증을 앓고 있어 마취 치료를 복잡하게 만듭니다. 환자는 외부 병원에 입원하였고, 외과 의사는 환자를 수술실로 데리고 가서 문제를 해결하도록 잘 하였으나 섬유증과 경화증의 정도가 심하여 안전하게 진행할 수 없다고 판단하여 환자를 일반 병원으로 이송하여 다른 안과 검사를 실시하여 문제에 접근하려고 노력하였습니다. 이것이 바로 오늘 우리가 다룰 내용입니다. 따라서 이 질환을 앓고 있는 환자의 경우 수술 후 관리 측면에서 지속적인 장 감압을 위해 비위관이 필요합니다. 이와 같은 수술 후 장폐색증이나 마비성 장폐색증이 오래 지속될 확률이 상당히 높으므로 이미 기계적 폐색을 처리했음에도 불구하고 장 기능의 해결을 기다리는 동안 수분 요구량, 영양 요구 사항 등을 처리할 준비가 되어 있어야 합니다.

챕터 2

네, 이 환자는 외부 병원에 입원해 있었습니다. DeBakey를 받을 수 있나요? 장폐색으로 수술실로 옮겨진 그는 복부에 누에고치가 있는 상태로 발견됐다. 의사들은 그의 장폐색증을 해결하는 데 진전을 이룰 수 없었기 때문에, 그는 폐쇄되었다. 우리는 두 번째 수술 소견을 위해 그를 여기로 옮겼고, 우리는 여기서 직접 살펴볼 수 있었습니다. 그래서 그들은 이미 개복술의 많은 힘든 일을 했습니다. 그들은 전방 복벽에 대한 모든 유착을 제거했기 때문에 가능하면 복막 고치를 해결할 것입니다. 그리고 만약 우리가 그렇게 할 수 없다면, 우리는 그것을 고식적 G-튜브를 시행하는 고식적 절차로 접근하게 될 것입니다. 대안은 내부 우회도 될 수 있습니다. 스냅을 받을 수 있나요? 여기서 도와줄 수 있을 것 같아요. 그래. 너한테 돌려줄게. 몇 바퀴 돌아보세요. 네, 알겠습니다. DeBakey와 가위. 메츠. 그래. 그래. 그래. 그래. 그래. 좋아요, 스냅을 찍을 수 있을까요? 봐, 여기 매듭이 어디 있지? 네, 하나 있습니다. 네, 여기요. 사실 여기서부터 시작하겠습니다. 여기. 여기. 여기. 네, 됐습니다. 여기에 일부 봉합사가 물립니다. 예. 이것도 자를 수 있습니까? 여기. 더 많은 것이 있습니다. 우리가 꽤 일찍 돌아가는 이유 중 하나는, 그래서 그의 마지막 수술이 2, 3일 전이었는데, 우리가 더 오래 기다리면 그가 가지고 있는 경화성 캡슐 복막염 위에 추가적인 두꺼운 유착이 시작될 것이기 때문입니다, 그래서 저는 우리의 삶을 가능한 한 편하게 만들고 우리의 성공 가능성을 가능한 한 높게 만들 것입니다. 그래서 우리는 그를 일찍 데려가려고 합니다. 이 수술에서 피하고 싶은 가장 큰 함정은 장 절제술, 특히 놓친 장 절제술입니다. 우리는 장 처리에 정말 주의를 기울일 것입니다. 식염수가 필요합니다. 그래. 생리. 흡입. 네 네. 네 네. 네 괜찮아요. 그래. 트라우마. 감사합니다. 그래. 할 수만 있다면 이 모든 혈전을 여기서 빼내자. 이것을 관개합시다, 우리는 가능한 한 조직을 명확히하려고 노력할 것입니다. 그리고 장애물의 주요 지점은 여기 오른쪽에 있습니다. 복벽 견인기도 가져갈게요. 보비를 받을 수 있나요? 메츠를 얻을 수 있을까요? 나도 보니를 가져갈 거야. 21900. 알겠습니다. 사실 여기에서 Kocher를 얻으십시오. 예. 바로 Secor, S-E-C-O-R입니다. 예. 칼날을 얻을 수 있습니까, 15 개의 칼날을 추측합니까? 네. 15를 원하십니까? 네. 감사합니다. 따라서 이러한 사례의 까다로운 점은 조직 평면을 찾는 것입니다. 그래, 그건 거기 창자가 아닐 거니까... 다른 Kocher를 가져 갈게요. 제 생각에는 그것이 여러분이 저기 떠받치고 있는 복막 전(preperitoneal) 물질이라고 생각합니다. 그리고 우리는 CT 스캔을 통해 그녀의 가장 큰 문제가 복부 오른쪽에 있다는 것을 알고 있습니다. 그래서 지금 해부와 관련하여 제가 우선적으로 해야 할 일은 오른쪽 복벽을 자유롭게 하는 것입니다. 네, 이게 여기 정확히 뭔지 말하기 어렵네요 왜냐면 이건 여기도 뒷옷일 수 있으니까요, 무슨 말인지 아시겠어요? 그러나 그것은 단지 지방이 많은 것들이고 근육은 그 위에 있습니다. 따라서 가능성이 적습니다. 메츠를 얻을 수 있습니까? 그것이 바로 - 당신이 흡입하고 싶다면, 우리 아래로. 이쪽에서 무언가가 피를 흘리고 있다. 여긴 그냥 생생 서커스야. 다른 일을 하기 전에 먼저 여기 아래의 출혈에 주의를 기울여봅시다. 그래, 뭔가가 피를 흘리고 있어. DeBakey를 받을 수 있나요? 그리고 그냥 보자, 그래서 이것은 여기에 복막 전(preperitoneal)에 관한 것들입니다. 그래서 저는 이것이 바로 여기라고 생각합니다. 예. 그것을 본다. 예. 실제로 클립만 얻을 수 있습니까? 여기에 클립을 넣으십시오. 그래서 저는 여기 Richardson에서 그것을 철회하도록 할 것입니다. 네, 이것의 양쪽에 클립을 놓자. 그러니 그냥 위와 아래로 가십시오. 그러니 그 길로 가십시오. 다른 클립 부탁드립니다. 예. 예. 그래. 우리는 그 복벽 견인기를 다시 가져갈 것입니다. 이쪽에도 오래된 피와 응고가 잔뜩 있습니다. 그래, 우리가 일하던 곳으로 돌아가자. 그래. 소작. 나는 여기서 외측 복벽을 풀어주기 위해 주변을 돌아 다니려고합니다. 그래. 그래서 저는 이 모든 것을 정말 잘 살펴보고 있습니다. 제가 소작기를 사용하고 있는 물건 중 어느 곳에도 장이 없는지 확인하는 것뿐입니다. 메츠를 가지고 계신가요? 디베이키? 지금은 이것만으로도 괜찮습니다. 그래서 저는 전략적으로 이 막힌 지점을 피하려고 노력하고 있습니다, 왜냐하면 CT 스캔에 따르면 장애물이 실제로 여기 있는 이 물건에 있다는 것을 알고 있기 때문입니다. 네. 이것은 아직도 마지막 수술의 오래된 혈전입니다. 그래. 우리는 더 많은 관개를 얻습니다. 그래서 저는 이것이 여전히 우리가 돌아다니는 최선의 방법이라고 생각합니다. 질문은, 우리가 복벽의 일부를 아래로 가지고 있습니까, 아니면 이것이 캡슐화의 일부입니까? 그리고 나는 그것이 캡슐화의 일부일 수 있다고 생각합니다. 이들 중 일부는 유착을 관리하기가 매우 쉽습니다. 우리는 메츠를 얻을 것입니다. 그곳으로 오고 있습니다. 우리는 여기에서 이 선행 항목 중 일부에 대해서도 작업할 것입니다. 좋아, 칼을 다시 가져올게. 의심스러울 때마다 나는 그냥 복벽을 향해 치료하고 있습니다. 나는 손가락으로 장 아래로 내려갈 수 있는 것을 조절하고 있어서 내가 여기서 다루고 있는 것이 바로 장이 아니라는 것을 알고 있다. 그 밑에 장이 있을 수 있지만... 더 긴장감을 가지고 여기를 다시 잡자. 예. 그래. 이것은 다음과 같을 수 있습니다 ... 후부? 예. 후방 칼집. 네, 저는 사실 괜찮습니다, 왜냐하면 우리는 여기서 뒤쪽으로 더 가까이 다가갈 것이기 때문에, 우리가 마주칠 수 있고, 우리가 무엇을 다루고 있는지 볼 수 있도록 모든 것을 내려놓을 수 있습니다. 무슨 말인지 아시겠어요? 예. 이것이 그 아래에 있는 것에서 나올 수 있는 방법은 없습니다. 무슨 말인지 알겠어요? 예. DeBakey를 받을 수 있을까요? 보비. 그래서 우리는 이 부분을 전복벽에서 해방시키는 데 가까워지고 있습니다. 뒤에서 손가락을 만질 수 있는 것처럼. 저는 이것이 우리 작전의 핵심이 될 것이라고 생각합니다. 이 모든 것을 여기에 내려 놓고있습니다. 좋아, 칼을 가져올게. 감사합니다. 뒤에 무엇이 있는지 실제로 볼 수 없습니다. 그것밖에 없습니다. 이 전체 부위는 마치 전방 복벽까지 회반죽을 바른 것 같습니다. 칼을 다시 얻을 수 있습니까? 그리고 나는 다시 DeBakey를 가져갈 것입니다. 거기에 그릇을 터뜨렸다. 예, 알아요. 다시 칼을 가져갈게요. 사실, 지금은 메츠를 할 것입니다. 더 많은 카운터 텐션을 제공합니까? 그래, 나는 거기서 꽤 높은 곳에 머물 것이다. 몰라요. 여기 뒤에 뭐가 있는지 모르겠어요. 내가 칼을 가져갈게. 자, 그러니까 이쪽의 느낌은 장이 아닙니다. 아니면 스펀지? 예. 보세요, 이것은 경화성 복막염 같은 것입니다. 내가 칼을 가져갈게. 보니가 필요할 것입니다. 메츠를 받을 수 있나요? 네, 모르겠습니다. 그리고 Bonney's를 조심하세요, 왜냐하면 나는 이것 뒤에 무엇이 있는지 모르기 때문입니다. 괜찮은 것 같아요. 보세요, 우리는 진전을 이루고 있습니다. 우리는 실제로 그렇습니다. 네, 사실 그냥 떨어뜨리세요 왜냐하면 저는 바로 여기에 멋진 작은 층이 있다고 생각하기 때문입니다. 예. 그래서 내 손가락은 지금 완전히 이 아래에 있고 이 중 어느 것에도 장이 없습니다. 예. 그 밑에 장이 있습니다. 약간의 집세입니까 아니면 어떻게 생각하십니까? 예. 흠? 아뇨, 괜찮습니다. 네, 저는 그것이 단지 경화성 복막염 물건의 임대료라고 생각합니다. 그래. 이 마지막 조금만 내려 놓으면 됩니다. 그래. 그래. 그래. 그래. 거기 복벽에서 거의 벗어났습니다. 마권업자를 설정하시겠습니까? 그래, 거기 너 옆에 붙이자. 그거에요? 완벽. 마권업자 포스트를 예로 들어 보겠습니다. 알겠습니다. 네, 조금 더 높은 것 같아요. 나는 그것이 좋다고 생각한다. 예. 그럼 몇 바퀴를 3등분으로 나눌 수 있을까요? 여기서 나는 이것을 약간만 뒷받침 할 것입니다. 네, 더 깊은 것 같아요. 거기에서 약간의 카운터 트랙션을 하기 위해. 예. 그런 다음 우리는 이쪽에 또 다른 것을 가져올 것이고, 그 다음에는 우리가 당신 쪽에서 또 다른 것을 할 것입니다. 그래. 그런 다음 바로 여기에서 다른 작업을 수행하십시오. 조금만 그런 식으로 움직일 수 있다면. 바로 거기에 있습니다. 네, 찍을게요... DeBakey를 가져갈게요. 예.

챕터 3

그래서 여기에 이 모든 것이 있습니다. 그래서 여기까지 내려오고 싶습니다. 그러니까 우리가 여기 이런 곳에 창자가 없다는 사실에 행복하다면, 그건 아닌 것 같습니다. 예. 예. 예, 여기를 가져 가십시오. 보비. 예. 그래. 매우 수동적인 작업입니다. 그래. 그래. 예. 감사합니다. 그래서 우리가 캡슐을 돌아다닐 수 있다면 우리는 황금이 될 것입니다. 나는 이것이 여기 캡슐이라고 생각한다. 예. 예. 실제로 모든 것을 캡슐화하는 방법을 보셨습니까? 그래. 그래. 그래. 그래. 캡슐을 최대한 많이 제거하고 싶지만... 그게 부록이죠, 그렇죠? 예. 보이시나요? 부록. 예. 그래. 그리고 그것은 단지 오멘탈 지방이 빨려 들어가고 있는 것인데, 이것이 얼마나 염증적인지 아시겠죠? 여기 있는 이 물건들, 당신은 정말로 그 모든 기어다니는 지방을 얻습니다. 그것은 마치 기어 다니는 것들과 같습니다 ... 우리는 당신이 ... 예. 그래. 우리는 긴 소작 팁과 같이 필요할 수 있습니다. 그래. 그래. 이제 우리는 실제로 창자와 장을 보기 시작했습니다. 그래. LigaSure를 열 수 있습니까? 나는 우리가 이것을 라이그해야 한다고 생각합니다. 그렇지 않으면 정말 피를 흘리게 될 것이기 때문입니다. 그래서 우리는 여기서 조심해야 합니다'왜냐하면 이런 곳은 요관이 빨려 들어갈 수 있는 곳이기 때문에 우리는 그것을 통해 아주 명확하게 볼 수 있습니다. 그래서 지금 내 목표는 오른쪽 하단 사분면을 정리하는 것입니다. 왜냐하면 그곳이 그녀의 가장 방해가 되는 문제이기 때문입니다. 거기 내 손가락 아래를 봐. 예. 좋아, 거기에 넣자. 예. 여기 있는 이 모든 것들이 경화성 복막염을 정의하는 캡슐입니다. 따라서 목표는 캡슐을 제거하고 가능한 한 많이 절제하는 것입니다. 우리도 아마 우리가 그것을하는 동안 충수 절제술을 해야 할 것입니다, 그러나 우리는 잠시 후에 그것에 주의를 기울일 것입니다 왜냐하면 맹장은 이 모든 것으로 매우 염증이 생길 것이기 때문입니다. 그래. 예. 그러니 이 모든 것을 여기서 벗어던지세요. 리가물론입니다. 예, 당신은 그것을 보낼 수 있습니다 - 우리는 당신에게 더 많은 것을 보낼 것입니다. 이것이 바로 우측 복부 캡슐화 복막염입니다. 그래. 이 모든 것들도 벗으십시오. 그래. 그런 다음 조금 몰래 빠져보세요. 좋은. 그게 더 같은 것들인가요? 자, 이제 봅시다. 이로부터 소장을 해방시킬 수 있을까? 아니요. 그것이 우리가 여기 캡슐의 이 부분 아래로 들어가야 할 수도 있는 곳인데, 이것은 정말로 꽤 두껍고 끔찍합니다. 그래. 거기서 보비에. 예. 아니면 그냥, 네, 라이그. 예. 예, 그것도 작동합니다. 네 물론이죠. 그래. 그래. 창자가 바로 아래에 매달려 있습니다. 나는 우리가 좋다고 생각한다. 그래. 그래. 그냥 여기에 lig. 그래. 그래. 여기에서이 물건에 대한 쉬운 점을 찾으려고합니다. 그래서 나는 여기에서 단단한 조각처럼 이것을 얻을 수 있습니다. 네, 그렇습니다. 예. 왜냐하면 여기 바로 밑에 사는 것 같은 창자가 있으니까, 그래서 나는 그러고 싶지 않아요, 알잖아요. 예. 여기 위에서는 어떨까요? 우리가 이걸 무너뜨리기 시작한다면. 하자... 예. 소작기로 내 손가락 위로 오세요. 보비. 예. 저기 그 비행기가 보입니다. 예. 감사. 그리고 저는 우리가 이것들을 여기서 벗어날 수 있다고 생각합니다. 물론. 그래. 이렇게 해보자. 그래. 그래. 보비. 네, 사실 보비만 그렇죠. 그래. 우리는 그것을 Bovie 할 수 있습니다. 예, Metz를 사용하고 거기에 드롭하십시오. 메츠. 좋은. 예. 예. lig가 필요합니다. 나는 이 것들 중 일부를 벗을 것입니다. 여기가 오멘툼 같다는 건 알지만, 그게 오멘텀인지 멤브레인 같은 건지 구분하기 어렵다. 더 많은 멤브레인. 캡슐화의 더 많은 것 ... 예. 여기 이런 것들이 올 수 있습니다 - 네. 예. 내 손가락에 Bovie와 함께 가져갈 수 있습니다. 보비 팁이 길어도 괜찮으신가요? 감사합니다. 흡입. 아, 내가 방금 거기에 장막눈물을 만들었나? 그랬던 것 같아요. 나는 그것이 장막의 찢어짐이라고 생각한다. 그것은 장막의 눈물입니까 아니면 단지 ... 아, 그건... 이 장막눈물인 것 같아요. 그것은? 말하기 어렵죠? 예. 하지만 장막파열에서 예상했던 것보다 더 많이 부풀어 오르고 있습니다. 예. 예. 먼저 더 많이 노출시켜 봅시다. 그래. 그러니 이것을 여기로 가져 가십시오. 네. 그래. 네, 이것이 여기의 장애물이라고 생각합니다. 예. 예. 바로 거기에 있습니다. 예. 모르겠어요, 저는 정말 확신이 없어요. 이것에 아직 물질의 막 같은 것이 있다고 생각하는지, 아니면 그것이 실제 장막의 찢어짐인지는 모르겠습니다. 말하기 어렵습니다. 둘 다일 수 있습니다. 무슨 말인지 알겠어요? 예. 거의 그렇게 밀면 이렇게 내려가는 것이 막처럼 보입니다. 네, 동의합니다. 왜냐하면 나는 그것이 그렇게 많이 부풀어 오를 것이라고 기대하지 않기 때문입니다. 예. 예. 예. 자, 다시 얘기로 돌아갑시다. 그래.

챕터 4

그래서 우리가 원하는 것은 여기서 이런 것들을 관리하고자 하는 것입니다. 그러니 이것을 해부하는 데 우리의 관심과 노력을 집중합시다. 나도 DeBakey를 얻을 것이다. 그래. 그런 다음 Metz를 가져 갑시다. 이거 그냥 메츠하고 싶니? 예. 거기에서 무슨 일이 일어나고 있는지 보기 어렵죠? 예. 예. 나에게는 거의 세로사처럼 보입니다. 그래, 잠깐 그 약간의 출혈은 무시해. 우리가 이 밴드를 여기로 데려올 수 있을지, 나한테는 불분명할 뿐이다. 됐어요. 이걸로 무슨 일이 일어나고 있는지 알아 내야합니다 ... 제 생각에는... 그리고 그 밑에 있는 것이 있습니다, 네. 나는 여기에 아무것도 없다고 생각한다. 아니요. 이것에 Bovie, 또는..? 아니요. 내가 이대로 간다고 해도, 너는... 예. 여기. 잠깐 칼을 가져갈 수 있을까요? 그렇군요, 이건 아무것도 아니에요. 네, 거기에는 아무것도 없습니다. 예. 예. 그것은... 이때까지는. 이걸 조금 내려놓으세요. 바로 당신에게 돌아갑니다. 예. Kocher를 얻을 수 있습니까? 이 코너로 할 수 있는 일이 있습니까? 네, 갈 수 있다고 생각합니다. 그것이 바로 거기에 있었습니다. 안녕하세요. 그래서 우리가 이 밸브를 조금만 낮출 수 있다면. 예. 예. 이것에 대한 다른 접근법이 있습니까? 무슨 말인지 아시겠어요? 만약 우리가 다른 쪽을 통해 오거나... 여기서 이걸 내려놓을 수 있으니, 그렇게 합시다. 여기. 그래. 보비를 가져갈게요. 창자로 내려가기 전에 여기에 또 다른 층이 있습니까? 그래. 여기에서 바로 시작하십시오. 그래. 보비. Bovie와 함께 열면 됩니다. 예. 리기. 그래. 메츠. 그래, 그냥 보비, 그래. 그래. 내 손가락에 이걸 그냥 넣을 수 있을 것 같아. 예. 좋은. 나는 Bovie와 함께 바로 여기로 가져갈 것입니다. 메츠를 받을 수 있나요? 여기, 우리도 내려 가려고 노력할 것입니다. 예. 이제 모든 것이 무너질 것 같습니다. 이봐? 어느 정도? 정말 거기에 갇혀 있습니다. 이봐. 네, 여기서 가져갈 수 있는 작은 밴드가 몇 개 있을 수 있습니다. 사실 잘 모르겠습니다. 나는 이것이 장애물이있는 곳이라고 생각한다. 이것이 내가 추측하는 것입니다. 글쎄요, 이건 우리가 CT 스캔에서 봤던 거고, 저도 여기서 봤던 거에요. 예. 예. 이것은 마치... 여기는 마치 셀 레이어 같아요, 아시죠? 의과대학 조직학 수업에서 슬라이드를 자르고 있는 것 같은 기분이 듭니다. 오른쪽? 그래. 멋지다, 좋다, 좋다. 자, 그럼 이제 여기에 이런 물질에 관련된 장이 있습니까? 그렇게 생각하지 않아요. 여기서 더 밀어낼 수 있는지 보고 싶은데, 꽤 좋아 보이나요? 여기서는 내 위에 아무것도 있을 수 없을 것 같지만... 네, 동의합니다. 여기. 다시 거기서 당신에게로. 예. 느껴보세요. 예. 그러니까 그냥 열어보라는 말이잖아요, 맞아요. 예. 저는 우리가 할 수 있다고 생각합니다. 네. 대담해집시다. 예. 당신은 거기에 갈 수 있습니다. 그냥 바위입니다. 이봐? 자, 잠깐만요. 나 좀 가줬으면 좋겠어... 자, 이제 됐습니다. 나는 이미 지난 몇 일을했다. 좋습니다. 내 손가락을 거기에 넣고 싶어? 아뇨, 괜찮습니다. 그것을 위해 가십시오. 그래. 그리고 그냥 거기로 내려가세요. 거기에 그릇이나 무언가가 있을 수 있습니다. 예. 그래. 칼을 다시 얻을 수 있습니까? 감사합니다. 디베이키. 고맙습니다. 그게 옳은 비행기인지는 모르겠습니다. 그것은 일종의 안으로 들어가는 것 같은 느낌이 듭니다. 섬유로. 예. 그래. 여기서 벗겨내고 떨어뜨릴 수 있는지 궁금합니다. 예. 예. 그걸 들어올리면, 우리가 그 밑으로 들어갈 수 있는지 봅시다. 힘들어요. 그게 우리에게 얼마나 많은 것을 줄지 모르겠어요. 그래. 보비를 받을 수 있나요? 이 녀석을 여기서 데리고 가야겠어. 같은 물건이 더 많이. 언젠가는 여기까지 와야 할 것 같은 느낌이 듭니다. Kocher를 다시 얻을 수 있습니까? 그래. 예. 당신은 도대체 그 길로 갈 수 있습니까? 설마, 알겠지? 잠깐 이렇게 손가락을 넣어 줄 수 있을까요? 왜냐하면, 바로 여기에 우리를 가로막고 있는 밴드가 있는 것 같거든요. 칼을 구할 수 있습니까? 보세요 - 이것은 공개되는 복막염 관련 내용의 일부입니다. 그래. 어딘가에 도착. 하지만 저는 여전히 모든 것을 진정으로 해방시키기 위해서는 어떻게든 이곳을 통과해야 한다고 생각합니다. 여기 아래처럼. 무슨 말인지 아시겠어요? 바로 이것, 이 모든 것이 이렇게 반영됩니다. 예. 예. 칼을 구할 수 있습니까? 그것이 우리가 할 일입니다. 이것을 여기에서 가져갈 것입니다. 코처? 디베이키? 거기서 당신 쪽이 더 잘 볼 수 있습니까? 여기, 나는 그 Kocher를 가져갈 것입니다. 바인드가 있었습니까? 아, 죄송합니다 DeBakey? 죄송합니다, 제가 잘못 말했습니다. 감사합니다. 부드럽게 당기기 때문에 조금 할 수 있습니다. 그것은 자유에 대한 작은 타격이었습니다. 케이스의 끝을 위해 Arista 가루가 필요할 것입니다 Bovie 이거 여기. 예. 이 밴드는 마치 창자 칼의 고리에 융합 된 것과 같습니다. 나는 이것이 모두 캡슐화의 일부라고 생각합니다. 예. 예. 문제는, 아래의 루프를 나누지 않고 이 사람을 여기에서 나눌 수 있습니까? 그것은 매우 까다로울 것입니다. 여기서 끝까지 갈 수 있습니까? 우리가 여기서 온다면. 보비. 그래. 나는 이것이 바로 여기가 안전하다고 생각합니다. 나는 당신이 이것의 일부를 여기에서 메츠 할 수 있다고 생각합니다. 메츠. 그래. 그런 식으로 셀 레이어를 한 번만 사용하십시오. 좋습니다. 그래서 이것은 대부분 지금 달려 있습니다. 우리는 진전을 이루고 있습니다. 여기서 메츠를 해보자. 여기서 잠깐 놔두겠습니다. 걱정하지 마. 여기서 계속 일하십시오. 이 코너, 여기 이 가장자리처럼... 보시다시피, 거기에 전체 라인이 있습니다. 예. 바로 위에. 그래서 그것은 거기에서 무료로 오고 있습니다. 이 창자는 이쪽으로 확장되어 있습니다. 그것은 그것에 붙어 있습니다 - 이것은 여기 위에 있습니다, 이것은 떨어질 수 있습니다. 거기가 조금 더 두꺼워요. 좋은. 그래. 그래. 그래. 그것은 아마도 병리학처럼 보입니다. 예. 어쩌면 어느 정도로. 예. 그래. 글쎄요, 제 생각에 실제 장애물은 아직 더 깊숙이 있지만, 우리는 그것에 도달하고 있습니다. 그래. 당신은 그것을 Bovie 할 수 있습니다. 보비. 그래. 그래서 이 모든 것이 여기에 올라오고 있습니다. 여기에는 확실히 꼬임이 있습니다. 보비. 거기로 가자. 그게 다인 것 같아요. 우리는 장애물에 도달하고 있습니다. 동의해요. 이 밴드가 여기 있는지 확인하고 싶습니다 ... 이 작업을 먼저 수행하십시오. 네, 귀찮아요. 그는 꽤 우쭐합니다. 그렇다면 그의 시작 헤모글로빈은 무엇이었을까요? 그것은 - 다시 보자. 9. 아홉? 그래. 네, 모든 진물과 모든 것 사이에 우리가 사건 중에 4 또는 500을 잃는다고 해도 놀라지 않을 것입니다. 그래서 당신의 맥락을 위해. 예. 장애물에 가까워지고 있는 것 같습니다. 여기 같은 혈관 물질로 조금 조심해야합니다. 그래. 좋은. 좋아, 나는 우리가 이쪽으로 와야 할 것이라고 생각한다. 제 생각에는... 우리는 그것을 정의해야합니까? 예. 실제로 여기. 예. 여기 이거 보이시죠? 나는 그것이 문제의 일부가있는 곳이라고 생각한다. 이쪽에서 접근하십시오. 예. 예. 좋은. 다시 올 거에요. 다시 올 거에요. 그래. 그래. 실제로 여기에 있다고 생각합니다. 예. 사람들은 항상 이럴 때 고리를 끼고 있다고 놀리지만... 아뇨, 사실 항상 고리를 끼고 다니는 것이 현명하다고 생각합니다. 예. 내가 그렇게하는 가장 큰 이유는 내 루프에 정말 훌륭한 헤드 라이트가 내장되어 있기 때문입니다. 예. 나는 지금 그것을 가지고 있지 않습니다 왜냐하면, 나는 루프가 아닌 루프 사이의 일종의 전환을 좋아하기 때문에 헤드라이트가 한 방향을 보는 것과 같다면 무슨 말인지 아십니까? 이해. 예. 그리고 그것은 마치, 그렇습니다. 그래. 그리고 나서 저는 이것이 문제이거나 이것이 문제의 일부라고 생각합니다. 여기 이 밴드가 보여요. 나는 다시 메츠를 탈 것이다. 아뇨, 그냥 거기서 그 잎을 줍는 거죠. 그래. 그래. 나는 문제의 일부가 이런 식으로 확장된다고 생각한다. 예. 네, 우리가 어떻게든 할 수 있다면 - 왜냐하면 이것은 이것에 붙어 있는 장의 한 고리이기 때문에 우리는 이것을 나눌 수 있어야 합니다. 예. 예. 여기에 작은 비행기가 발달하고 있습니다. 이것이 우리가 이전에 얻고있는 것이라고 생각합니다. 네 네. 그렇게 버텨주면 메츠를 잡을 수 있는 좋은 각도가 있습니다. 메츠. 있잖아요, 제 생각에는 여러분이 이걸 취하고 싶어 하는 것 같아요, 이걸 이런 식으로 받아들이고 싶어요. 예. 그쪽에서 벗어날까? 예. 예. 이 경우 좋은 각도를 가질 수 있습니다. 네, 당신도 거기에 나쁜 것이 없다고 생각합니다. 조금만 더 올라가면 됩니다. 좋다. 그래. 그런 다음 이전에 어떻게 했는지 다시 돌아가 보겠습니다. 그래서 당신의 손이 여기에 있었다고 생각합니다. 과연 그랬을까? 여기서 이 피를 좀 제거해. 나는 무엇에 대해 들어 올리고 있었는가? 나는 여기서 이렇게 들어 올리고 있었다. 자, 이거 드려도 될까요? 네. 이것이 여기서 문제의 일부라고 생각합니다. 어떤지 보이시죠, 여기가 정말 뒤틀려 있어요? 예. 직각 해부기를 받을 수 있습니까? 그럼 저기 건너편에 있는 보비. 좋은. 그래. 그래. 보비가 돌아왔다. 그것은 좋은 타격이었다. 예. 여기에 밴드가 하나 더 있습니다. 예. 이제 그 루프가 생겼죠, 그렇죠? 예. 그 고리가 막혀 있었다. 그 루프가 끝났습니다. 예. 주로. 여기. 예. 그 고리를 들어 올리면. 예. 예. 그런 식으로. 그러면 더 잘 볼 수 있습니다. 좋습니다. 이제 우리는 다소 자유로워진 이 루프를 가지고 있으며 이것은 여전히 여기에 붙어 있습니다. 당신이 생각하는 이 중 어떤 것도 내려놓을 수 있습니까? 그렇게 생각해요. 아직도 꽤 붙어 있잖아요? 여기로 내려와 봅시다. 예. 여기는 작은 창문일 뿐입니다. 그래. 그래. 그래. 여기서 어떻게 지내고 있습니까? 이것은 여전히 여기에 꽤 붙어 있습니다. 그래서 우리는 이것의 대부분을 해방시켰습니다. 아직도 여기에 붙어있는 것들이 있습니다. 여기서 이 밴드들을 서로 분리할 수 있을 것 같아요. 예. 예. 예. 자, 그럼 이건 여기서 내려와야 합니다. 그렇다면 우리는 무엇을 해야 할까요? 그래서 우리는 이것에서 이것을 벗어날 필요가 있습니다. 그래서 이쪽의 모든 것이 여기에 있습니다. 그렇다면 이 루프는 어디로 가는 걸까요? 벌써 꽤 팽창된 것 같습니다. 예. 그래서 나는 생각하지 않는다 - 병리학에 더 가깝다 ... 네, 아니요, 당신이 옳다고 생각합니다. 예. 그냥 여기서 이걸 좀 열어보려고 해봐, 왜냐하면, 그냥 여기처럼, 무슨 말인지 알겠죠? 이 물건으로입니다. 예. 예. 그것은 아마도 접힌 것과 같은 같은 루프입니까? 아니, 내 생각에는, 네, 아마도. 몰라요. 그것은? 여기와 같은 모습입니까? 예. 그렇게 생각해요. 아니면 바로 거기에 비행기 같은 것이 있습니까? 비행기가 있는 것 같아요. 내 말 들었어? 예. 우리가 반드시 그것을 내려 놓아야한다는 것은 아니지만 괜찮습니다. 여기서 조금 해보려고 합니다. 무슨 말인지 아시겠어요? 제 생각에는 이런 루프가 있고 그 다음에 이런 루프가 있을 수 있습니다. 몰라요. 디베이키. DeBakey도 가져갈게요. 나는 이상적으로이 아래로 들어가려고 노력할 것입니다. 여기 밑에 있는 것 같아? 네, 당신이 옳다고 생각합니다. 그래. 이 루프. 그러니까 이 모든 것들은 아직 약간 확장되어 있습니다. 이 고리는 여기까지 붙어있었습니다. 아니면 그 고리가 어디에 갇혀 있었습니까? 그것은 여기에 갇혀 있었다. 그래서 이 물건은 여전히 모두 확장되어 있습니다. 그런 다음 여기에서 이것을 분리해 보겠습니다. 당신은 할 수 있어요. 그러니까 술라, 그건 모두 비행기를 보는 것인데, 그건 아마 너와 같을 거야, 난 그들이 뭘 자르고 있는지 어떻게 아는지 모르겠어. 그런 순간들이 있었습니다. 예. 예. 그래서, 티슈는 당신에게 정말 미묘한 신호를 제공합니다. 유륜 조직을 조금만 보거나, 공기를 조금이나마 보면, '아, 저게 비행기가 있는 곳이구나'라고 생각하게 됩니다. 그리고 충분한 장력을 가하고, 장력을 상쇄하는 것과 같은 기술이 있으며, 때로는 실제로 비행기가 보이지 않을 수도 있습니다. 그런 다음 칼을 사용하고 안전하다고 알고 있는 쪽을 날카롭게 해부하는 것에 대해 생각해 볼 수 있는 좋은 순간입니다. 그리고 때로는 비행기를 매우 명확하게 볼 수 있지만 장은 여전히 비행기에 매우 붙어 있습니다. 그래서 Metz나 Bovie보다는 칼을 사용하기에 좋은 순간이기도 합니다. 다시 올 거에요. 예. 예. 저기 딱 맞아요. 오, 예, 여기 Metz와 함께 얻을 수 있는 멋진 티슈가 있습니다. 당신은 그 것들을 바로 통과 할 수 있습니다. 좋은. 그래. 여기에서도 이걸 내려놓을 수 있습니다. 여기, 바로 여기. 그냥 이걸 여기로 가져갈게요. 그래. 그래. 우리는 또한 거기에서 결장을 다시 보는 것을 기억해야 합니다. 그리고 그것을 주입하십시오. 장막염이 아닐까 봐... 좋은. 이 모든 것이 여기에서 나오고 있습니다. 자, 그러니 그냥 이 물건 덩어리를 모두 떼어내세요. 이봐, 우린 저기 건너편으로 가는 이상한 밴드가 있는 그 지점까지 거의 내려왔어, 그래서... 좋은. 어쩌면 우리는 지금 이 모든 것을 벗어낼 수 있을지도 모릅니다. 여기에 장이 있는 것 같지 않아요. 예, 똑바로 올 수 있습니다. 거기에는 장이 있습니다. 그래서, 어쩌면... 네, 여기처럼요. 좋은. 그래. 아직도 여기서 출혈이 좀 있어요. 우리가 얻을 수 있을까요, 그래요, 그걸 빨아들일 수 있을까요? 그리고 나서 우리는... 제 생각에 우리는 어쩌면, 장애물에 도달했거나 장애물에 매우 가까이 도달했을 수도 있습니다. 나는 이것의 일부를 없애고 싶습니다. 여기서 메츠를 가져올게요. 여기서 이 중 일부를 잘라내겠습니다. 네, 저는 여기서 조금 더 높게 머무를 것입니다. 그래. 같은 물건이 더 많이. 내가 옳은 일을 겪고 있는지, 아니면 그냥 무작위로 가고 있는지 잘 모르겠습니다. 네, 제 말은, 여기 있는 모든 캡슐의 일부일 뿐이라고 생각합니다. 예. 예. 확실히 장간막은 아닙니다. 오른쪽? 네, 그렇습니다. 그래. 여기 다른 밴드인가요? 네, 밴드인 것 같아요. 예. 당신은 거기에서 장간막에 도착할 수 있습니다, 그래서... 네 네. 예. 제 생각에는 그냥 이걸 마주치세요, 그래 그냥, 그냥 네 보비를 가져와서 내 손가락에 닿게 되면 그건 확실히 여기 이 밴드와 거래하게 될 거야, 알겠지? 자, 이제 됐습니다. 그런 다음 밴드를 결성하십시오. 오, 아뇨, 이건 좀 오는 거잖아요. 이 둘 사이에는 평면이 있어야 합니다. 네. 그리고 저는 바로 거기에 있다고 생각합니다. 예. 예. 뭔가를 확인하려고 하시나요? 거기는 괜찮은 것 같아요. 예. 예. 나는 당신이 그것을 건너 Bovie 할 수 있다고 생각합니다. 좋은. 그래. 이제 우리가 어디에 있는지 봅시다. 그렇다면 TI를 아직 찾지 못했습니까? 그렇게 생각하지 않아요. TI를 찾아야 합니까? 잘 모르겠습니다. 그래. 그래서 우리는 여기에 맹장을 가지고 있습니다. 예. 그래서 이것은 아마도 TI가 여기에 들어올 것입니다. 아니요, TI는 압축을 풀어야 합니다. 오른쪽? 그리고 이것은 마치, 좋습니다. 그리고 이것은 여기에 들어올 수 있습니다. 무슨 말인지 아시겠어요? 이처럼 TI가 이 물건 아래로 들어와서 저기로 들어갈 수 있습니다. 그래. 그래. 그래. 그래서 이것은 이것에 붙어 있지만 꼬이지 않았습니까? 여기, 그냥... 예. 예. 예. 네 괜찮아요. 그렇게... 문제는, 우리가 여기서 이 모든 것을 벗어날 필요가 있느냐는 것입니다. 왜냐하면, 이 곳은 가장 위험한 지역이기 때문에 여기저기 한데 뭉쳐 있는 것 같습니다. lig를 받을 수 있나요? 무릎 패드를 새로 받을 수 있나요? 감사합니다. 물론. 그냥 말하면 모든 것을 합칠 수 있습니다. 사실 그것은 그냥 쓰레기입니다. 그렇죠. 그래. 좋습니다. 그렇게... 우리는 여기서 이 모든 것을 벗어야 한다고 생각했기 때문에 이것이 TI가 여기로 돌아가는 것일 수 있다고 말했습니다. 말하기는 조금 어렵습니다. 그래. 직각을 얻을 수 있습니까? 그리고 그것은 아무것도 아닙니다, 그렇죠? 네, 그건 아무것도 아니에요. 예. 그래. 그래. 네. 그래서 우리는 여기에서 이것의 상단에서 그것을 분리했습니다. Bovie 이거 여기. Bovie 이거 여기. 예. 자, 그럼 이것은 어디로 가는 걸까요? 그래서, 나는 DeBakey를 가질 수 있습니까, 그냥 거기에서 선택하십시오. 그래. 그래서, 여기 이 밴드? 그래. 그래. 그래. 거기서 집어 들자. 그래. 또 다른 DeBakey. 좋아, 우리가 간다. 보비. 감사합니다. 거기 위쪽에 머물러라. 예. 그래. 그래. 그래. 어디 한번 봅시다. 그래서 우리는 이 조각을 여기까지 확보했습니다. 여기서는 여전히 이 중간선 항목에 붙어 있습니다. 그리고 나서 우리는 이것을 여기에서 해방시켰습니다. 이 두 루프를 해제해 보겠습니다. 거기 바로 중간에 있다고 생각합니다. 예. 여기서 조금 바닥으로. 예. 나는 약간 이런 식으로 조준할 것이다. 예. 그래. 그래. 그래. 그래. 거기는 꽤 무료입니다. 네, 솔직히 충분히 무료입니다. 우리는 장간막을 너무 많이 파고 들고 싶지 않습니다. 여기 건너편에 있는 이거 보비. 그래. 그래. 여기가 막힌 지점이었을지도 모른다고 생각합니다. 예. 당신은 그것이 어떤 것인지 볼 수 있습니다. 그것은 팽창되지 않고 팽창된 것처럼 보입니다. 예. 예. 그래. 그래. 그래서, 네, 왜냐면 이건... 팽창되지 않음, 이것은 분명히 팽창되어 있고 없습니다. 네. 그래서 우리는 분명히 그것을 넘어섰습니다. 예. 자, 여기 카메라를 가리키자면... 이것은 여기에서 말단으로 이동합니다, 그렇죠? 어디? 여기. 예. 여기 이 밴드라고 생각해봐. 바로 여기. 예. 그러니까 이 지점이 아마 막혔던 지점일 겁니다, 저 밑에 막혀 있었던 거죠. 아시다시피, 말이죠. 그래서 이제 우리는 모든 유착을 제거하지는 못했지만, 저는 우리가 장애물을 처리했다고 확신합니다. 그리고 연동 운동을 느낍니다. 예. 예. 그리고 이러한 종류의 경우에는 언제 중지해야 하는지 알아야 합니다. 그리고 지금까지 우리가 알고 있는 전층 장절제술은 만들지 않았습니다. 그리고 우리는 여기서 장을 상당히 자유롭게 했습니다. 이것은 확실히 장이 확장되어 있기 때문에 폐색에 근접했습니다. 그리고 이 모든 것도 확장됩니다. 그래. 좋습니다. 그래서 나는 내가 행복하다고 말할 수 있는 사람은 아니지만, 만족스럽다고 말할 수 있는 사람이다. 오늘 기분이 어때요? 저도 동의합니다. 네 괜찮아요. 그래. 지금... 나는 흥분하지 않는다. 예.

챕터 5

여기서 이 부록을 다룰 것인가? 네. 예. 그렇다면 어떻게 하시겠습니까? 스테이플. 오. 슈니트입니다. 예. 아니면 그냥 liggy를 가지고 장간막에 갈 수 있습니다. 예. 예. 2-0 실크 봉합사를 얻을 수 있습니까? 우리는 그것을 지갑 끈으로 묶고 베이스를 덩크슛할 것입니다. 좋은데요. 마음에 들어요. 스테이플러가 필요하지 않기 때문입니다. 나한테 가져갈래...? 네 네. 예. 제 생각에 이 경우의 경우처럼 맹장을 절제해야 할 것 같습니다 왜냐하면 맹장이 너무 두들겨 맞아서 아무도 이 복부로 다시 들어올 수 없을 것 같거든요. 자, 조금만 만들어봐, 그래. 조금 뒤로 물러섰다. 조금 뒤로 물러섰다. 잘 했어요. 예. 예. 좋은. 그래. 그래. 그래서 우리는 당신의 지갑 끈을 이 주변에 만들 것입니다... 그래. 아직 그것을 묶지 마십시오. 그래서, 우리는 Vicryl 넥타이를 얻을 수 있습니까? 예. 2-0 알겠어? 예. 패스 또는 무료? 그냥 패스로. 맞아요. 그냥 그 위에 묶으시겠습니까? 네. 그런 다음 이 그루터기를 덩크슛할 것입니다. 그래. 그래. 예. 다시 scis 봉합, 예. 예. 여기. 그래. 부록. 좋은. 그리고 그렇습니다. 그런 다음 DeBakeys를 얻으십시오. 그런 다음 거기에서 봉합사를자를 수 있습니다. 네. 매듭에 거의 맞습니다. 예. 감사합니다. 네. 이제 우리는 이 그루터기를 여기에 덩크슛할 것입니다. 또 다른 DeBakey? 안으로 덩크슛을 넣을 수 있다면... 그런 다음 매듭을 지을 수 있습니까? 그런 다음 넥타이를 매게 됩니다. 그래. 예. 네 네. 여기서 1초도 덩크슛을 멋지게 하지 못할 수도 있습니다. 그건 그냥 영구적이잖아요, 맞죠? 예. 여기서 이 문제를 조금만 완화해야 합니다. 그 가장자리는 어디에 있습니까? 디베이키? 예. 이것들은 조금 더 길다. 다른 것들이 어디에 있는지 모르겠습니다. 아니, 꺼냈어. 덩크슛이 옳지 않습니다. 그래, 그냥 그걸 묶어놨어. 그럼 다시 지갑 끈을 묶고 덩크슛을 할 거야. 예. 그래. 예. 예. 예. 조금은 괜찮습니다. 왜냐하면 나는 그것이 멋지게 덩크슛을 할 것이라고 생각하지 않지만, 우리는 그것에 두 개의 멋진 봉합사를 가지고 있기 때문에 괜찮습니다. 그래. 그래. 괜찮아.

챕터 6

자, 그럼 여기서 출혈이 없는지 확인합시다. 나는 단지 이것을 여기에서 열고 싶다 '왜냐하면 나는 이것이 ... 이상하게 생긴 장막염수다. 그렇게 쉽게 해부한다는 사실만으로도 그냥 흉터 조직이라고 생각하게 됩니다. 네, 제 생각에는 그냥-실제로 장막염이 아니라고 생각합니다. 예. 동의해요. 거기서 내 손가락으로 조금 더 들어가 보자. 예. 예. 사실 장막눈물은 아닌 것 같아요. 동의해요. 나는 정말로 그렇게 생각하지 않는다. 네. 그저 흉터 조직이 이상하게 보였을 뿐이다. 무슨 말인지 알겠는데... 예. 예. 그것이 만드는 팽창 ... 예. 우리가 더 큰 장막염을 만들지 않는 한, 나는 우리가 그렇게 했다고 생각하지 않습니다. 제 생각에는 그 위에 있던 흉터 조직이었던 것 같습니다. 경험적으로 주입하는 것은 장점이 없습니다. 경험적으로 표시하는 데 장점이 없습니까? 글쎄, 그게 내 질문이야. 이게 진짜 장막눈물이냐 아니냐 하는 것 같은데? 나는 그것이 분명히 결장 벽이 아니기 때문이라고 생각하지 않습니다. 예. 무슨 말인지 아시겠어요? 동의해요. 예. 예. 그리고 그것은 다른 모든 것과 연속적인 것 같습니다. 그리고 그 부풀어 오름, 나는 동의한다. 네, 그리고 그것은 그 부풀어 오릅니다. 글쎄요, 사실 지금은 '왜냐하면 이것은 정상적인 결장이기 때문에, 이것은 어쨌든 실제로 장막파열일 수 있습니다. 무슨 말인지 아시겠어요? 예. 예. 그냥 주입합시다. 예. 왜냐하면 저는 이것이 정상 결장이고 이것은 장막파열이라고 생각하기 때문입니다. 제 생각에는 이랬던 것 같아요. 비트릴? 예. 우리는 그것을 얻을 수 없을 것이라고 생각하기 때문에 나란히 할 것입니다. 우리가 할 수 있을 거라고 생각해...? 아뇨, 그냥 옆으로 할 것 같아요. 예. 아니면 너무 좁혀질 것인가? 어떻게 생각하세요? 제가 말하기는 어렵습니다. 특이하게 생긴 장막염열이다. 예. 그리고 그 아래를 너무나도 쉽게 해부할 수 있었다는 사실을, 마치 흉터 조직처럼 말이죠. 예. 하지만 지금 그 위에 선형적인 것들이 있는 것 같다는 사실을요. 예. 그냥 주입합시다. 그리고 저는 우리가 나란히 할 것이라고 생각합니다. 너무 좁혀지지는 않을 것 같은데, 왜냐하면 만약 우리가 처음부터 끝까지 하게 된다면, 그것은 마치 과거와 같을 것이기 때문입니다. 무슨 말인지 아시겠어요? 예. 그냥 해보자. 그래. 우리는 거기에서 당신 편처럼 시작할 것입니다. 3-0 Vicryls를 얻자. 어쨌든 주입할 것 같아요. 이게 정상적인 장막인지 궁금하고 찢어진 부분은 여기 바로 이 부분입니다. 네, 그렇다고 생각합니다. 이런 식으로. 있잖아요? 예. 보이시나요? 이 먼 선이 아니라 이 선입니다. 네, 당신이 옳다고 생각합니다. 이것이 V입니다. 예. 여기 있어. 예. 이 쪽에서 조금 더 까다롭습니다. 예. 그냥 당신의 물건을 지켜보세요 ... 여기서 더 나은 노출을 얻으려고 합니다. 나는 단지 가장자리를 더 잘 보고 싶을 뿐이다. 예. 예. 예. 거기로 굴립니다. 예. 예. 예. 여기부터 여기까지라고 생각합니다. 예. 이런 것들은 또한 그냥, 아니, 나는 약간의 장막염이 있다고 생각합니다. 조금 더 회전할 수 있는 방법이 있습니까? 예. 예. 나는 그 물건이 캡슐과 같은 경화라고 생각합니다. 무슨 말인지 아시겠어요? 그래도 괜찮습니다. 우리는 이 물건이 어렵다는 것을 알고 있습니다, 그래서... 어쩌면 차이를 나누고 거기로 갈 수도 있습니다. 바늘 뒤로. 한 번 더 찍지도 않고 그냥 여기에 떨어뜨릴게요. 예. 이쪽에서 시작하여 거기에 도달할 때까지 가면서 묶고 싶습니다. 예. 이 쪽은 실제로 장막염이 있다는 것을 더 설득력이 있습니다. 그래서 여기까지 온 것 같아요. 예. 이 가장자리를 여기로 가져오시겠습니까? 그래, 그래, 그래. 이쪽을 여기로. 이것에 이런 것이 있다고 생각합니다. 예. 아시겠어요? 왜냐면 저는 이게 '좋아요'가 올라오는 눈물이라고 생각해요. 네, 알겠습니다. 예. 그것은 부풀어 오르고, 수평 띠가 있고, 그것이 의미가 있다면 더 우수한 주변 조직이 있다는 사실 때문입니다 ...? 예. 예. 나는 이것을 여기에서 생각한다, 맞지? 예. 조금 더 옆으로 돌아갑니다. 예. 잘 했어요. 예. 바늘 뒤로. 우위가 여기로 돌아왔다고 생각하십니까? DeBakey를 받을 수 있나요? 여기로 돌아가는 길일 수도 있고, 저곳이 바로 그 곳일 수도 있습니다. 그래서 저는 엣지가 여기에 있다고 생각합니다. 네, 그리고 거기로 가십시오. 예. 바늘 뒤로. 나는 당신의 가장자리가 여기에서 여기와 같다고 생각합니다. 예. 이것은 확실히 장막의 찢어짐입니다. 이제 너무 명백해진 것 같습니다. 무슨 말인지 알겠어요? 지금 당신의 엣지 같은 것은 여기와 같다고 생각합니다. 여기처럼. 예. 이러한 클로저를 사용하면 매우 분명합니다. 우리가 이것을 닫지 않았다면 나는 오늘 밤 잘 못했을 것입니다. 네, 우리가 필요한 것보다 훨씬 더 뒤로 물러났다고 생각합니다. 글쎄, 이것은 당신이 묶을 수 있다고 생각합니다, 이것은 너무 미친 것이 아닙니다. 그것이 장막눈물의 가장자리가 아닐까. 내가 여기서 한 이 모든 것들이 전혀 그렇지 않은지 궁금합니다. 네, 이것이 여기의 가장자리라고 생각합니다. 예. 나는 여기서 이 모든 것을 말하고 있습니다. 예. 하나 더 가져갈게요. 7개 정도 되는 것 같아요. 있잖아요. 그래. 어떻게 생각하세요? 이걸 묶을 것인가 말 것인가? 예. 그걸 묶어. 그건... 나는 제 시간에 그것을 전환하지 않았다. 그래. 나머지는 잘라냈다고? 알겠습니다. 그럴 수도 있을 것 같은데, 그냥 묶어야 할 것 같아요. 괜찮으신 것 같아요. 네 네. 나는 당신이 그들을 묶을 수 있다고 생각합니다. 좁히지 않는 것처럼. 무슨 말인지 아시겠어요? 예. 마지막. 아주 좋은 수리. 네 네. 네 네. 그래도 더 좋아 보인다. 예. 나는 그것이 훨씬 더 기쁩니다. 예. 그것이 더 정상적으로 보입니다. 이것이 바로 우리의 장막파열을 복구하는 것입니다. 그동안 이 피를 좀 없애자. 이것이 바로 장막의 눈물입니다. 나는 그것에 만족한다. 그래. 관개 시설을 이용할 수 있을까요? 좋습니다. 그래서 그것은 나쁘지 않습니다. 그래. 그래서 우리는 맹장 절제술을 마쳤습니다. 여기 아래는 괜찮습니다. TI를 제대로 볼 수는 없지만 여기 바로 아래에 있을 수 있습니다. 이 일을 더 이상 안전하게 할 수 있습니까? 나는 그것을 남겨 두는 경향이 있습니다.이 물건은 여기 압축 된 장의 일부였습니다. 아직 거기 있잖아요? 흠. 바로 이 지역이었습니다. 예. 이거, 이건 다 압축이 풀렸고 이제 어느 정도 채워지고 있습니다. 네, 그렇습니다. 이거 좀 가져가고 싶으세요? 네, 할 수 있습니다. 왜 안 돼요? 그렇게 해요. 예. 메츠. 그래. 그래. 그래. 그래. 그리고 여기에 이런 것들이 있습니다. 우리는 반드시 그 모든 것을 얻을 필요는 없습니다. 왜냐하면, 이건 맞아요. 그리고 이것은 저기 확장된 장으로 들어갑니다. 그래. 그리고 거기에 비행기가 있을 수 있습니다. 나는 그것이 가치가 있다고 생각하지 않는다 '왜냐하면 이것이 전부이기 때문에, 그것은 - 이것은 모두 압축 된 장이다. 예. 아니면 이것은, 그게 전부입니다 - 장이 확장되었습니다. 확대. 예. 그래. 좋습니다. 그리고 후손을 위해, 바로 이 창자를 운영합시다. 그래서 우리가 여기서 볼 수 있는 부상은 없습니다. 여기에는 아무것도 없습니다. 여기에는 아무것도 없습니다. 네, 그리고 이것은 여기까지 너무 도배되어 있어서 안전하게 제거할 수 없습니다. 여기도 마찬가지입니다. 이것은 우리가 들어갈 필요가 없는 구멍으로 우리 자신을 파는 것입니다. 그래서 이 창자는... 조심스럽게 실행하기만 하면 됩니다. 루프를 켜면 추가 할 수 있습니다. 우리가 이것으로 장 절개술을 놓친다면, 그것은 그것을 찾으려는 노력이 부족해서가 아닐 것입니다. 그래. 아직 여기가 좀 좁아 보이지 않나요? 예. 비워둘 밴드가 있는지 궁금합니다. 명백한 것은 없지만... 설마. 그래. 솔직히 말하면 짜증이 난다고 생각합니다. 네, 그게 바로 그곳이었습니다. 예. 예. 그래. 그래. 그래. 그래. 자, 그리고 이거, 이거, 이건 아직 여기에 갇혀 있지만, 우리는 그것을 쉽게 벗을 수 없으니까 그러지 않을 겁니다. 그리고 이것은 여기 아래로 나오고 제 생각에는 저기 결장 아래로 내려옵니다. 그래. 그래서 저는 우리가 장애물을 처리했다고 생각하며 더 이상의 해부는 위험할 것이라고 생각합니다. 동의하십니까? 예. 그래. 나는 거기에 밴드가 없는지 확인하고 싶다. 예. 그래. Arista 파우더를 얻을 수 있습니까? 예. 그래. 그래. 그래. 이것이 상황을 더 끈적하게 만들지 여부는 모르겠지만 그렇습니다. 자, 그냥 시도해 봅시다. 아마 300명 정도라고 할 수 있습니다. 그래. 감사. 그래. 그래. 그래. 그리고 여기를 보자. 분명 뭔가가 뚝뚝 떨어지고 있습니다. 그래도 더 높은 곳에서 오는 건가요? 드라이 랩을 얻을 수 있습니까? 측벽에서 어딘가로 흘러 내려갑니다. 측면 벽의 더 높은 곳에서? 나는 그렇다고 믿는다. 나는 그것이 여기에서 외측에서 내측으로 내려가는 것을 보았습니다. 그래. 그래. 그리고 어쩌면 여기에 있는 물건일 수도 있습니다. 여기. 여기에서는 Arista를 조금 넉넉하게 뿌려보려고 합니다. 그래. 그리고 여기 제 Arista가 있습니다. 그래. 그리고 여기서 피를 흘리고 있는 것이 있습니까? 이 녀석들을 데리고 가자... 더 많이 살펴볼 가치가 있습니까? 그렇게 생각하지 않아요. 그래. 여기에 이런 것들을 더 넣을 수 있는 곳은 어디입니까? 그래. 네. 우리가 토론토에서 가지고 있던 것들은 여분의 작은 것이 없었기 때문에 괜찮습니다.

챕터 7

Kocher를 얻을 수 있습니까? 이제 우리는 무엇을 무엇에 닫고 있는지 파악해야 합니다. 또 다른 코처? 그리고 저는 왼쪽으로 가는 것이 어떤 효용이 있다고 생각하지 않습니다. 아뇨, 제 말은, CT 스캔 소견에서 전이가 어디에 있었는지가 꽤 명확했다는 것입니다. 예. 그리고 코처가 한 명 더 있습니다. 레귤러 팩은 괜찮습니까? 그렇게 생각해요. 그는 위에서 잘 지내고 있습니까? 네, 여기서 잘 지내고 있습니다. 여기. 그냥 묶어 주길 원하십니까? 네, 여기, 그냥 그쪽으로 올라가세요. 나는 우리가 좋다고 생각한다. 우리는 그것을 이해합니까? 예. 확인하기 위해 다시 한 입 더 먹을게요. 예. 그래서 Sula, 무릎 봉합을 도울 때 제가 추천하는 방법은 여기 있는 두 개의 Kochers 위에 손을 얹고 손목으로 아래로 누르고 손가락으로 위로 밀어 올린 다음 여기에 이 봉합사로 당기는 것입니다. 그렇게 하면 손이 방해가 되지 않도록 하면서 작업할 수 있는 많은 공간을 제공할 수 있습니다. 왜냐하면 만약 여러분이 손을 위에 올려놓는다면, 그것은 마치 여러분의 손이 그들의 길을 가로막는 것과 같기 때문입니다. 나는 이 모든 출혈이 마음에 들지 않는다. 아직 출혈이 있는지 없는지 걱정입니다. 알겠습니다. 네 네. 어디에... 네, 확실히 아직 조금 가는 것 같습니다. 저기 아래에서 볼 수 있습니다.

챕터 8

그래서 그것은 여러 가지 이유로 도전적인 경우였습니다. 첫 번째는 재수술 사례였기 때문입니다. 그래서 우리는 다른 외과 의사가 이미 복부에 들어간 후 몇 일 후에 다시 복부를 탐색하고 있었습니다. 우리가 그를 그렇게 일찍 다시 조사하기로 결정한 이유 중 하나는 우리가 몇 일만 더 기다렸다면 그는 캡슐화된 복막 경화증 외에도 수술 후 유착을 발달시켰을 것이기 때문입니다. 그래서 우리는 이 문제를 성공적으로 해결할 수 있는 기회를 극대화하고 싶었습니다. 그래서 수술실에 들어갔을 때 이전의 복부 절개 부위를 살펴보았는데, 최근에 실시한 수술로 보아 전복벽에 대한 유착이 적을 것이라고 생각했습니다. 그러나 여전히 많은 유착이 있었고, 특히 상복부에는 더욱 그랬다. 그리고 특히 복부 중앙에는 빽빽하게 붙어있는 부위가 있었는데, 제 생각에는 직근의 후두엽이 장에 정말 조밀하게 붙어 있었고 실제로 흉터 조직의 고치에 통합되어 있었습니다. 그래서 그것을 다루고 장에서 복벽을 제거하는 데 꽤 오랜 시간이 걸렸습니다. 이 경우, CT 스캔을 통해 폐색이 복부 오른쪽에 있다는 것을 알 수 있었습니다. 그래서 우리는 모든 긴장을 오른쪽에 집중했습니다. 왼쪽에도 많은 유착이 있었는데, 적어도 방사선 촬영상으로는 그곳이 장애물의 측면이 아니라는 것을 알았기 때문에 그냥 내버려 두었습니다. 복부 오른쪽의 유착은 실제로 매우 조밀했습니다. 선택적 전기 소작, Metzenbaum 가위를 사용한 해부, 정말 미세한 평면을 위해 가끔 15 블레이드를 사용하는 등 많은 신중한 해부가 필요했습니다. 그래서, 아시다시피, 이와 같은 경우에는 몇 시간의 해부가 필요할 것으로 예상했던 대로 진행되었습니다. 우리는 또한 해부 과정에서 결장에 장막골 파열이 발생했다는 것을 발견했습니다. 그것이 정말로 장막파열인지 아닌지 구분하기가 조금 어려웠는데, 왜냐하면 아시다시피, 결장 위에 흉터 조직층이 있었기 때문입니다. 그래서 우리는 그것이 단지 그 흉터 조직층의 결함인지 아니면 실제 장막파열인지 알지 못했습니다. 그러나 일단 장막골 파열이라는 결정을 내리면 중단된 Vicryl 봉합사로 수리하는 것처럼 수리하는 것이 매우 간단했습니다. 그렇지 않다면, 그의 신장 질환으로 인해 그는 대부분의 환자들보다 더 진액이 흘러내렸다. 아시다시피, 우리는 케이스 끝에서 지혈을 확보하기 위해 Arista 파우더를 사용했습니다. 아시다시피, 저는 우리가 막힌 지역을 찾을 수 있었다고 확신합니다. 우리는 환자에게 필요하다고 생각되는 만큼만 해부했습니다. 폐색 부위를 남겨두고 싶지는 않지만, 문제라고 생각하는 한 부위에 집중할 때 장내 염증 등의 위험이 있는 소장의 추가 절제에 들어가고 싶지도 않습니다. 그리고 나서, 아시다시피, 사건의 끝에서, 우리는 폐쇄 과정에서 상복부 혈관을 만났습니다. 우리는 지혈을 다시 확보하기 위해 폐쇄의 일부를 다시 열어야 했습니다. 하지만 그 후 저는 지혈에 상당히 만족했고 수술 후 환자가 어떻게 지내는지 지켜볼 것입니다.