腹膜硬化の被覆のための再度探索的開腹術

第1章

私の名前はジョシュ・ンカムストラです。私はマサチューセッツ総合病院の外傷・急性期外科医です。今日行うケースは、腹膜硬化症のカプセル化手術です。ですから、急性期外科医にとってはまさに悪夢のようなケースです。これは主に腹膜透析を受けた患者に発症する病気です。腹膜透析を受けている期間が長くなるほど、この状態に遭遇する可能性が高くなるようですが、幸いにもかなり稀なままです。この診断の問題は、死亡率がかなり高く、治療が非常に難しいことです。硬化性腹膜炎、または腹膜硬化症を包覆するという、さまざまな呼び方で起こるのは、炎症過程によって小腸の表面に非常に厚い皮ができ、腸がくっついて腸閉塞を引き起こすことです。これは医学的な治療が困難であり、進行した場合は腸閉塞手術が唯一の決定的な治療法となります。長期的に見て治療できる医療療法はあります。グルココルチコイド、ステロイド、免疫調節薬の一部、アザチオプリン、mTOR阻害薬、シロリムス・エベロリムスなどが挙げられますが、最終的にはこのようなケースでは患者の命を救うために手術が必要です。もう一つ言及すべき医療療法はタモキシフェンで、これも線維化の程度を軽減するのに役立つようです。このようなケースの場合、手術の一般的な手順は、CTスキャンを詳しく確認し、閉塞部位が小腸または大腸の部位に対して正確にどこにあるかを把握することです。閉塞の原因を正確に特定するのが難しいこともあるので、放射線科医と相談するのが役立ちますが、そのロードマップを持っていれば解剖学的に腹部のどこに重点を置きたいかがわかります。画像を確認した後、患者に同意する必要があります。このようなケースでの同意は、非常にリスクの高い手続きであるという意味で関わっています。線維化や癒着の程度が高いため、腸に裂け目ができる可能性が高く、全層裂け目や部分層裂け目のいずれかで、腸切開の見逃し、複雑な瘻孔、複雑な腹内感染症につながることがあります。ですから、単に腹部に入って詰まりを見つけて問題に対処するだけではありません。患者さんは、このような手術による合併症のリスクが高いことを理解する必要があります。患者に同意を得たら、手術室に連れて行き、通常の手術タイムアウトを行います。まずは腹腔鏡手術を行うことができますが、線維化の度合いが極端な場合、高度な低侵襲技術を持つ人でも開腹手術が必要になる可能性が非常に高いです。開腹手術が終わったら、腹部を探り、閉塞があると思われる部分に注意を集中させましょう。最も重要なのは、腸から皮や繭、カプセルを取り除き、腸のループ間の癒着を溶かすことです。閉塞が解決したと確信したら、小腸を検査して腸切開や見逃しがないか確認します。もし見つけたら、対処しろ。その後、筋膜を閉じて傷口を閉じる前に、しっかりと止血をしっかり行う必要があります。これは複数の併存症を持つ患者です。彼は末期腎疾患を患っています。以前は腹膜透析を受けていました。今は定期的な血液透析に依存しています。また、重症筋無力症もあり、麻酔ケアを複雑にしています。彼は外部の病院に入院し、外科医は問題に対処するために手術室に連れて行ってくれましたが、線維症と硬化症の程度のため安全に手術を進められないと判断し、患者はマサチューセッツ総合病院に移され、別の眼で問題に対処しようとしました。そして、それが今日私たちが取り組むことです。この状態の患者の場合、術後のケアにおいては、継続的な腸内減圧のために鼻胃管チューブが必要です。このような手術後に長引くイリュースや麻痺性イリュースになる可能性は非常に高いため、すでに機械的閉塞を克服していても、腸の機能が改善されるまで水分や栄養などに対応できる準備が必要です。

第2章

さて、この患者は外の病院にいた。デベーキーをもらえますか?腸閉塞があり、手術室に運ばれた彼は、腹部が繭に包まれていることが判明しました。腸閉塞の治療は進展せず、閉鎖手術が行われました。外科のセカンドオピニオンを取るためにここに移送し、こちらで診てもらいました。つまり、開腹手術の多くの大変な作業はすでに済んでいます。前腹壁の癒着は除去されたので、可能なら腹膜繭に対処します。もしできなければ、緩和処置としてGチューブを使うことになります。代替案としては内部バイパスもあります。写真を撮ってもらえますか?ここで手伝えるかもしれない。大丈夫です。返すよ。何周か走れ。はい、捕まえました。デベーキーとハサミ。メス。大丈夫です。大丈夫です。わかったわかった。わかったわかった。大丈夫です。わかった、写真を撮ってもいい?ほら、どこに結び目があるんだ?はい、そこに一つあります。はい、ここです。実はここから始めましょう。ここは。ここは。ここは。そう、その通りです。ここに縫合糸の噛み合わせがある。はい。これも切ってくれる?ここは。もっとあそこにある。私たちがかなり早く戻る理由の一つは、彼の最後の手術は2、3日前でした。これは、これ以上待つと、彼が抱える硬膜性の腹膜炎に加えて厚い癒着ができ始めるからです。だから、できるだけ生活を楽にし、成功の可能性をできるだけ高くしたいのです。 だから彼を早く連れ戻すことにした。この手術で避けたい最大の落とし穴は腸切開術、特に見逃しの腸切開術です。腸の取り扱いには本当に気をつけます。生理食塩水が必要だ。大丈夫です。生理食塩水。吸引。そうそう。そうそう。はい大丈夫です。大丈夫です。トラウマ。ありがとうございます。大丈夫です。できればこの血栓を全部出そう。これを洗浄しましょう。できるだけ組織をきれいにしてみます。そして主な障害は右側の下の方です。腹壁リトラクターもいただきます。ボービーをもらえますか?メッツを呼べる?ボニーもください。21900。わかった。実は今、ここでコッチャーを取ってみて。はい。そしてセコール、S-E-C-O-R。はい。刃をもらえますか?15番の刃でしょうか?そうですね。15ドルいる?そうですね。ありがとうございます。こういったケースで難しいのは、組織面を見つけることです。はい、それは腸ではありませんから...もう一杯コーッハーをお願いします。あなたがそこに持っているのは腹膜前のものだと思います。CTスキャンから、彼女の最大の問題は腹部の右側にあることがわかっています。今のところ、解剖の最優先事項は右腹壁を解放することです。はい、ここが正確に何なのか判断するのは難しいです。ここも後鞘かもしれませんから、わかりますか?でもそれは脂肪の多いもので、筋肉はその上にあります。だから可能性は低いです。メッツを呼んでくれる?吸引したいなら、私たちの下に入ってください。ここで何か血が出ている。ここはただの生のサーカスだ。まずはここの出血に注意を払ってから、他のことをしよう。そう、何か血が出ている。デベーキーをもらえますか?さて、これは腹膜前の問題です。だから、ここが原因だと思います。はい。それが見えます。はい。実はクリップだけ撮ってもらえますか?ここにクリップを挟んで。だからリチャードソン号で引っ込めるつもりだ。はい、両側にクリップを入れましょう。だから、上と下に行けばいい。だから、そちらの上へ行ってください。もう一本クリップをお願いします。はい。はい。大丈夫です。腹壁リトラクターは返品します。この側にも古い血と血栓がたくさんあります。そうだ、作業していた場所に戻ろう。大丈夫です。焼灼だ。私はただ外側腹壁を解放しようとしているだけです。大丈夫です。だから、これらすべてをじっくり見直しています。焼灼を使っているものに腸が入っていないか確認しているだけです。メッツは捕まえたか?デベイキー?今はこれだけで大丈夫です。だから、この本当に詰まった場所を戦略的に回避しようとしているんです。CTスキャンによると、詰まりはここにあるとわかっているからです。そうですね。これは前回の手術でできた古い血栓です。大丈夫です。もっと灌漑を手に入れる。ですから、これが私たちの最善の回避策だと思います。問題は、腹壁の一部が下がっているのか、それともこれがカプセル化の一部なのか、ということです。そして、それはカプセル化の一部かもしれません。これらの中には比較的管理しやすい癒着もあります。メッツを捕まえる。そっちに来てる。ここでも前方の部分を少し取り組むつもりです。わかった、もう一度ナイフを取ってくる。迷っているときは、腹壁の方に向かって治療しています。指で腸の下かもしれない部分をコントロールしているので、ここで扱っているものがすぐに腸の問題ではないことを確認しています。腸の原因かもしれないけど...もっと緊張感のある場所で再び掴みましょう。はい。大丈夫です。これは...後方?はい。後鞘です。はい、実はそれで構いません。なぜなら、ここは後ろに近づいて、すべてを下ろして何が起きているのか見られるからです。わかるだろ?はい。下の部分からこぼれてはいけない。私の言っていることが分かりますよね。はい。デベーキーを一つください。ボービー。この部分を前腹壁から外すのに近づいています。指を後ろで合わせられるような感じです。これが我々の作戦の核心になると思う。全部の荷物をここに運ぶんだ。よし、ナイフを取ってくる。ありがとうございます。後ろがよく見えません。それだけが問題です。前腹壁に貼り付けられたような部分が全部あるんだ。ナイフをもう一度もらえますか?そしてまたデベーキーをもらうよ。そこで血管が破裂しました。はい、知っています。またナイフを取るよ。実は今はメスをやるよ。カウンターテンションをもっと増やしますか?はい、私はかなり高い位置にいるのが良いと思います。知りません。この裏に何があるのか分からない。ナイフは私が持つ。さて、ここは腸の感覚ではありません。それともスポンジ?はい。これは硬化性腹膜炎の症状です。ナイフは私が持つ。ボニーがいるだろう。メスをもらえますか?うん、わからない。それと、ボニー家には気をつけてね。何が原因か分からないから。大丈夫だと思う。見て、進展はある。実際、私たちはそうです。はい、実はそれを落としてください。ここにきれいな層があると思うから。はい。今、指が完全にこの下に入っていて、腸は全く入っていません。はい。その下に腸がある。ちょっとした家賃か、どう思う?はい。んん。いや、大丈夫だ。はい、硬化性腹膜炎の話は単なるものだと思います。大丈夫です。最後の少しだけ書き留めたいんだ。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。ほぼ腹壁から外れています。ブックメーカーを設立したいですか?そう、そっちに置こう。それです。完ぺきですね。ブックメーカーの投稿を受けてください。わかりました。はい、少し高めだと思います。それは良いことだと思います。はい。じゃあ、3周に分けてもらえますか?ここで少しだけ後戻しします。はい、もっと深い話だと思います。少しだけカウンタートラクションを狙って。はい。それからこちらにもう一つ置いて、あなたの側の上にもこうやってもう一つ撮ります。大丈夫です。そしてここでもう一つやってみて。もし少しだけその方向に動かせたら。まさにそこにある。うん、もらうよ...デベイキーをください。はい。

第3章

だから、ここにあるのは全部のことだ。だから、ここまで最後まで持っていきたいです。だから、ここに腸が入っていないことに満足すればいいんですけど、どうやら腸は入っていないようです。はい。はい。はい、これをどうぞ。ボービー。はい。大丈夫です。非常に手動の操作です。大丈夫です。大丈夫です。はい。ありがとうございます。だから、カプセルを回避できれば大丈夫だ。これがカプセルだと思います。はい。はい。これがすべてを包み込んでいるのがわかりますか?大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。できるだけカプセルを取り出したいけど...それが虫垂ですよね?はい。見たか?虫垂です。はい。大丈夫です。それはただの網膜脂肪に吸い込まれているだけなので、どれだけ炎症を起こしているか分かりますか?ここにあるものは、本当に脂がこぼれてきます。まるで忍び寄るようなものが...君が...はい。大丈夫です。長い切り止め先端が必要かもしれません。大丈夫です。大丈夫です。これで実際に腸や腸の部分が見え始めています。大丈夫です。LigaSureを開けてもいい?この薬はリタイリングしたほうがいいと思う。そうしないとすごく血が出るから。だからここは尿管が吸い込まれるかもしれないので、かなりはっきりと見えるので注意が必要です。今の目標は、右下の象限をクリアにすることです。なぜなら、彼女の閉塞性の問題が最も多くあるのはそこにあるからです。指の下を見てみます。はい。よし、そこに置こう。はい。これらすべてが硬化性腹膜炎を定義する要約です。つまり、カプセルをできるだけ切除し、カプセルを取り除くことが目的です。ついでに虫垂切除もしたほうがいいかもしれませんが、虫垂がこれでひどく炎症を起こしてしまうので、すぐに気をつけます。大丈夫です。はい。だから、ここから全部書き消しておけ。もちろんです。はい、それも送っていいですよ。もっと送ります。これは右腹部の被膜性腹膜炎です。大丈夫です。この物も全部外して。大丈夫です。それから、少しこっそり抜け出す、はい。いいね。それは同じようなものの繰り返しですか?さて、さて、見てみましょう。小腸をこれから解放できますか?いいえ。ここからカプセルのこの部分の下に入らなければならないかもしれませんが、これは本当に厚くてひどい部分です。大丈夫です。そこにボービーを連れて行こう。はい。あるいは、ただ、ライトを塗るだけでもいいです。はい。はい、それも問題ありません。はいもちろん。大丈夫です。大丈夫です。腸がそのすぐ下でしがみついている。大丈夫だと思う。大丈夫です。大丈夫です。ここに置いておけ。大丈夫です。大丈夫です。この話題の簡単なポイントを探しているだけです。だからこの硬い部分の下に入り込めるんだ。これもそうです。はい。だって、この下に腸が生きてるみたいなものがあるから、やりたくないんだ。はい。ここからはどう?もしこれを撤去し始めたら。さあ...はい。ただ私の指に焼灼で塗ってくれればいい。ボービー。はい。あそこに飛行機が見える。はい。ありがとうございます。ここでこの物を外せると思う。もちろん。大丈夫です。こうやって話させてくれ。大丈夫です。大丈夫です。ボービー。うん、実はボービーだけだよ。大丈夫です。それはボヴィーで使える。はい、メッツを使ってそこに置いてください。メス。いいね。はい。はい。リグが必要なんだ。この荷物を少し外すつもりだ。ここは大網のようなものだと知っていますが、それが大網なのか膜なのか判断が難しいです。もっと膜を使った。もっと包み込むような...はい。ここにあるものは、そうですね。はい。それは俺の指にボヴィーで持っていけるよ。みなさん、長いボービーチップをもらってもいいですか?ありがとうございます。吸引。ああ、今、血漿裂けた?たぶんそうだと思う。それは漿膜裂けだと思います。それは血漿裂けですか、それともただの...ああ、その...たぶんこの血漿裂けだと思う。そうですか。言いにくいですよね?はい。ただ、血漿裂け目としては予想以上に膨らんでいます。はい。はい。まずはもっと暴露しよう。大丈夫です。だからこれを聞いて。そうですね。大丈夫です。はい、これが障害だと思います。はい。はい。ちょうどそこに。はい。わからない、本当に迷ってる。まだ膜のようなものが残っているのか、それとも実際の精液裂けなのかはわかりません。はっきりとは言えません。両方かもしれません。私の言っていることが分かりますよね。はい。ああいうふうに押すと、まるで膜のように下に降りていくように見えます。はい、私も同意します。それに、そんなに膨らむとは思わないけどね。はい。はい。はい。さて、その話に戻りましょう。大丈夫です。

第4章

だから、ここでの管理をしたいと思う。だから、この問題を分析することに集中しよう。デベーキーも買います。大丈夫です。それからメスを手に入れよう。メッツに任せたいの?はい。何が起きているのか見づらいですよね?はい。はい。私にはほとんどセローザのように見えます。はい、その少しの出血は少し無視してください。このバンドをここに呼べるかもしれないけど、私にははっきりしない。さあ行こう。この...たぶん...そして、その下にあのものがあるんだ、はい。ここには何もないと思う。いいえ。これならボーヴィーだけか、それとも...?いいえ。たとえこのまま行くとしても、君は...はい。ここは。ちょっとナイフを取ってもいい?なるほど、これは何でもない。はい、それは何もありません。はい。はい。それは...しかし、これまでは。これを少し下ろして。すぐにお話を伺います。はい。コッチャーをいただけますか?この角で何かできることはありますか?はい、それはやめてもいいと思います。まさにそこにあった。はい、はい。だから、このバルブをもう少し下げられれば。はい。はい。しかし、他にアプローチはありますか?わかるだろ?もし別の側から来たら...ここから持っていこう、そうしよう。ここは。大丈夫です。俺はボービーをもらう。腸に入る前にもう一層あるの?大丈夫です。さっさと取りかかって。大丈夫です。ボービー。Bovieで開けて、そうすればいい。はい。リギー。大丈夫です。メス。はい、ただボヴィーで運ぶだけです。大丈夫です。これを私の指だけでボビーにできると思います。はい。いいね。ここでボービーと一緒に持っていくよ。メッツを呼んでもいい?さあ、僕たちも降りてみよう。はい。今はすべてが崩れ落ちているように見えます。ねえ。似たようなものです。本当にそこに引っかかってるんだ。ねえ。はい、ここにいくつか小さなバンドを連れて行けるかもしれません。実は、よくわからない。ただ、ここが障害の原因だと思います。私の推測はこうです。これはCTスキャンで見たもので、ここでも見かけた。はい。はい。これはまるで...ここは細胞層みたいなもんだよね?まるで医学部の組織学の授業でスライドを切っているような気分です。右。大丈夫です。いいね、いいね、いいね。さて、これに腸は関わっているのか?そうは思いません。ここでもっと押せるか試してみようか?なかなかいい感じだ。ここには自分の上に何もない気がするけど...はい、私も同意します。ここは。そちらにお返しします。はい。触ってみて。はい。つまり、ただ開けてみるということですね。はい。できると思います。そうですね。大胆になろう。はい。そこに行けるよ。ただの石だ。ねえ。ちょっと待って。行ってほしいのか...はい、どうぞ。ここ数日はもう聞きました。それはいいですね。指を入れたいのか?いや、大丈夫だ。ぜひやってみて。大丈夫です。そしてそこまで下に行ってください。中に器か何かが見えるかもしれない。はい。大丈夫です。ナイフをもう一度もらえますか?ありがとうございます。デベーキー。皆さん、ありがとうございます。それが正しい飛行機かどうかはわかりません。なんだか...に入り込んできている気がする。繊維の中に。はい。大丈夫です。ここでそれを剥がして、下ろせるか試してみないかな。はい。はい。それを持ち上げてみて、下に入れるか見てみましょう。そりゃ大変だ。それがどれだけ私たちに得られるのか分からないんです。大丈夫です。ボービーをもらえますか?この男をここから外すよ。同じような内容を繰り返します。いつかはここに出会わなければならない気がします。またコッチャーをもらえますか?大丈夫です。はい。そっちに行けるの?そうでもないよね?ちょっとだけこのまま指を置いてくれない?ここにバンドがいて、それが僕たちの足を引っ張っている気がするんだ。ナイフをもらえますか?これは腹膜炎の開示に関するものの一部です。大丈夫です。そこまでは進展が進んでいます。でも、本当にすべてを解放するには、何とかしてここを通らなければならないと思う。ここみたいなところ。わかるだろ?つまり、これらすべてがこのように反映されているということです。はい。はい。ナイフをもらえますか?それが私たちのやるべきことです。これ、ここで持っていこう。コッヘル?デベイキー?そっちの方がよく見える?はい、コッチャーをもらうよ。何か問題があったのでしょうか?ああ、ごめん、デベイキー?すみません、言い間違えました。ありがとうございます。少しスムースをするために引き上げてるんだ。それは自由への小さな一撃だった。事件の終わりにアリスタの粉が必要だ、ボヴィー、これ。はい。このバンドは、トレイの上のナイフのループにぴったりと繋がっている。これはすべてカプセル化の一部だと思う。はい。はい。問題は、この人物を下のループを分割せずに分割できるかどうかです。それは非常に難しいことです。ここからずっと下から来られる?もし私たちがこっちから来たら。ボービー。大丈夫です。ここは安全だと思う。ここでメッツのいくつかを試せると思います。メス。大丈夫です。はい、そのようにセルを一層だけ重ねてください。大丈夫です。なので、今はほとんど公開しています。私たちは進展しています。ここでメスをやろう。ちょっとそれは置いておこう。ご心配なく。ここで働き続けろ。この角、つまりこの端は...ほら、そこにまるごと列ができてるんだ。はい。そのすぐ上に。だから、それは無料です。この腸はここで開いている。この上に貼り付いているので、外れやすいです。そっちは少し厚いです。いいね。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。それは病理の可能性がある。はい。もしかしたら、まあ、ある意味、ある意味。はい。大丈夫です。実際の障害はまだもっと深いと思いますが、これから取りかかります。大丈夫です。それはボヴィーで使えます。ボービー。大丈夫です。だから、これから全部ここに来るんだ。ここには確かにフェティッシュがあります。ボービー。そこに持っていこう。これで終わりだと思います。でも、そろそろ障害物の話に入ろうとしている。賛成です。ただ、このバンドが...まずはこれをやってみて。はい、それが気になっています。かなりベロベロだ。では、彼の初期ヘモグロビンは何だったのでしょうか?もう一度見せてくれ。9. 9?大丈夫です。はい、粘液やその他で事件中に400か500ドル失っても驚きません。というわけで、あなたの状況を説明します。はい。障害物に近づいていると思う。血管の部分には少し注意が必要です。大丈夫です。いいね。よし、こっちに来るしかないと思う。思います。。。定義しなきゃいけないのか?はい。実はここです。はい。ここ、これ見えるか?そこが問題の部分だと思います。こちら側から近づいてください。はい。はい。いいね。やってきます。やってきます。大丈夫です。大丈夫です。実はここにあると思う。はい。こういうケースでループをつけてるっていつもからかわれるけど...いや、実はいつもループをつけるのも賢いと思うよ。はい。私がこの方法を選んだ最大の理由は、ループに素晴らしいヘッドライトが内蔵されているからです。はい。今はつけてないんだ。だって、ループの間を切り替えるのが好きなんだ。だからヘッドライトが一方向を見ているような感じで、わかるだろ?了解。はい。そして、そうです。大丈夫です。そして、これが問題の原因、あるいは問題の一部だと思うのです。このバンドが見えるよ。またメスを選びます。いや、その葉っぱを拾ってみたらどうだ?大丈夫です。大丈夫です。問題の一部はこの方向にも及んでいると思います。はい。そうだね、もしできれば――これは腸のループがこれに繋がっているから、これを分けられるはずだ。はい。はい。ここに小さな飛行機が発達している。これが私たちが先ほど言いたかったことだと思います。そうそう。そのまま持ちこたえれば、メスを奪う良い角度がある。メス。君はこれをこう受け止めたいと思うよ。はい。あっち側から外す?はい。はい。その場合は良い角度が取れるかもしれません。はい、あなたも悪くないものだと思います。もう少し高く出て。よし。大丈夫です。それから、以前のように状況に戻ろう。だから君の手はここに入っていたと思う。そうだったのか?この血を少し落としなさい。何を持ち上げていたんだ?こんなふうに持ち上げてたんだ。だから、これを渡してもいい?そうですね。これが問題の一部だと思います。ほら、ここが本当にねじれてるみたいだよね?はい。直角解剖器を手に入れてもらえますか?あそこにはBovieだけです。いいね。大丈夫です。大丈夫です。ボービーが戻ってくる。いい一撃だった。はい。もう一つバンドがいます。はい。あのループはもう作れたよね?はい。あのループが引っかかってた。そのループは上がった。はい。ほとんどは。ここは。はい。そのループを上に持ち上げると、はい。はい。そのように。そうすればもっとよく見える。大丈夫です。つまり、このループはある程度解放されたものの、このループはここでまだ詰まっています。これ、何か書き留められると思う?そう思います。まだかなり詰まってるよね?ここに降りてみよう。はい。ここはただの小さな窓だよ。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。調子はどう?ここはまだかなり詰まっています。だから、ほとんどのものを解放しました。まだここにこっちにくっついてる。ここでこれらのバンドを分けて考えられると思います。はい。はい。はい。じゃあ、これもここから外さないといけないな。では、私たちは何をすべきでしょうか?だからこれをここから取り除かないといけない。このサイドの話は全部。そして、このループはどこへ向かうのでしょうか?すでにかなり開いているように見えます。はい。だから病理に近いものではないと思います...はい、いいえ、あなたの言う通りだと思います。はい。ここで少しだけ開けてみて、こっちの方がいいんだよ、わかるだろ?このものに関しては。はい。はい。それは同じループで、折りたたまれた感じでしょうか?いや、たぶん、そうだと思う。知りません。そうですか。ここでの見た目と同じですか?はい。そう思います。それとも、そこに飛行機みたいなものがあるの?飛行機があると思う。聞こえたか?はい。絶対に書き留める必要はないけど、まあいいよ。ここで少しやってみよう。わかるだろ?たぶん、このループと、あのループがあるんじゃないかな。知りません。デベーキー。デベーキーも取らせて。理想的にはこの下に入ろうと思っています。ここの下にあると思う?はい、あなたの言う通りだと思います。大丈夫です。このループ。つまり、まだ少し開いている部分が全部です。このループはここまで詰まっていたんだよね?それとも、そのループはどこに引っかかったのか?ここに詰まってたんだ。だからこの部分はまだ全部開いたままです。そしてここで分けて考えましょう。できます。だからスラ、結局は飛行機を見ることが大事で、きっと「どうやって何を切り取っているのか分からない」と思うでしょう。そういった瞬間もありました。はい。はい。組織はとても微妙なサインを出します。例えば、少しだけ乳輪の組織や空気が見えて、ああ、あれが飛行機の場所だ」と思いがちです。それから、十分なテンションをかけたりカウンターテンションをかけたりして、時には飛行機が見えないこともあります。そして、その時はナイフを使って安全だとわかっている側を鋭く解剖することを考える良いタイミングです。時には飛行機ははっきり見えても、腸はまだ飛行機に強くくっついていることもあります。だからこそ、メッツやボービーではなくナイフを使うのも良いタイミングです。やってきます。はい。はい。あれはボービーで通せる、まさにあそこと同じだ。ああ、メス沿いに持っていける素敵なティッシュがたくさんありますよ。そのまま通り抜けられますよ。いいね。大丈夫です。ここからもこの物を外していいよ。ここだ、ここだ。この荷物をここに持っていくよ。大丈夫です。大丈夫です。また、あそこでの大腸も振り返ることを忘れないようにしましょう。そしてそれを混ぜ合わせる。たぶん血漿裂けだと思うから...いいね。ここから全部剥がれてる。じゃあ、この部分全部外して。ねえ、あの変なバンドが横切ってるあの場所までもうすぐだよ、だから...いいね。もしかしたら、これ全部落とせるかもしれない。ここに腸はないと思う。はい、まっすぐ来ることも可能です。そこに腸がある。だから、もしかしたら...はい、まさにここです。いいね。大丈夫です。まだここから出血が続いている。そう、我慢しよう。それから...おそらく、障害物に到達したか、かなり近いかのどちらかだと思います。ただ、この気持ちを少しでも片付けたいだけです。メスをここに呼んでくる。ここで一部を切り落とす。はい、ここで少し高いままでいます。大丈夫です。同じような内容を繰り返します。自分が正しい道を歩んでいるのか、それともただの偶然なのか分かりません...はい、つまり、これはこのカプセル全体の一部だと思います。はい。はい。確かに腸間膜ではありません。右。だから、はい、そうです。大丈夫です。これは別のバンドなのでしょうか?はい、バンドだと思います。はい。それは腸間膜に入りそうだから...そうそう。はい。ただ、そう、Bovieを持って指に当ててみれば、このバンドのことは確実に繋がると思うんだ。はい、どうぞ。そしてバンドで締めるんだ。おお、これはちょっとここに来る感じだ。この二つの間には平面があるはずだ。そうですね。そして、そこには確かにあると思います。はい。はい。何か確認しようとしているのか?それは問題ないと思います。はい。はい。その上をBovieで渡せばいいと思います。いいね。大丈夫です。では、今の状況を見てみよう。で、TIはもう見つかった?そうは思いません。TIを見つける必要があるのか?私はそうは思いません。大丈夫です。ここに盲腸があります。はい。おそらくこれはTIがここに入ってきているのでしょう。いいえ、TIは解圧されているはずです。右。そしてこれは、まあ、いいかな。そしてこれがここに入ってくるかもしれない。わかるだろ?例えば、TIがこの物質の下に入り込んで入っているのかもしれません。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。つまり、これはこれに貼り付けられているけど、フェインクはしていないということですよね?ほら、ちょっと...はい。はい。はい。はい大丈夫です。だから。。。問題は、ここにあるすべてのものから外す必要があるのかということです。ここは一番危険なエリアで、全部が詰まってる感じなんだ。リグをもらえますか?新しいラップパッドをもらえますか?ありがとうございます。もちろん。ただ置いておけば、全部まとめてみればいい。実際、それはただの嘘です。ただ、はい。大丈夫です。大丈夫です。だから。。。ここは全部外す必要があると思うから、これがTIが潜ってきてるかもしれないって言ったんだ。少しはっきりとは言えません。大丈夫です。直角にしてもらえますか?それだけでは何でもないですよね?はい、それは何でもありません。はい。大丈夫です。大丈夫です。そうですね。だから、ここからそれを分離しました。これをボビーで送れ。これをボビーで送れ。はい。じゃあ、これはどこに行くんだ?だから、デベーキーをもらってもいい?そこで手に入れてくれ。大丈夫です。このバンドは?大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。そこから始めよう。大丈夫です。また別のデベイキー。いいね、これでいい。ボービー。ありがとうございます。上側に留まって。はい。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。えっと。だから、ここに解放したこのパーツがある。まだこの中間線の部分にくっついている。そしてこれを解放した。この2つのループを解放しよう。ちょうど真ん中だと思います。はい。ここは少し下に。はい。少しこっちに狙いを定めてみるといいです。はい。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。それはかなり無料です。はい、正直それで十分無料です。腸間膜についてあまり掘り下げたくない。こっちの向こう側をボヴィーで送ってくれ。大丈夫です。大丈夫です。ここが塞がれた場所だったのかもしれません。はい。わかりますか、そうですね。開孔していないように見えます。はい。はい。大丈夫です。大丈夫です。だから、そうだ、これは...無開孔なら明らかに開いており、実際には何もありません。そうですね。つまり、私たちは明らかにその段階を過ぎています。はい。だからカメラのために指をさそう、じゃあ...ここは遠い位置に行きますよね?どこ。ここは。はい。たぶんこのバンドだったと思う。ちょうどここに。はい。だからおそらく、あの奥深くに詰まっていた、塞がれた場所だと思います。だから、わかるだろう。今はまだすべての癒着を完全には取り除いていませんが、閉塞は対処したとかなり自信を持っています。そして蠕動運動を感じます。はい。はい。こういったケースでは、いつやめるべきかを知る必要があります。そして、これまでのところ、全層の腸道切開術は作られていません。そして、ここで腸の内臓をかなり解放しました。これは確かに開張した腸で、閉塞の近位部でした。そしてこれらすべてが拡張されています。大丈夫です。大丈夫です。だから、私は幸せとは言えませんが、満足していると言える状態です。どう感じますか。同意します。はい大丈夫です。大丈夫です。今。。。あまり乗り気じゃない。はい。

第5章

ここでこの虫垂を扱うのか?そうですね。はい。どうやってやりたい?ホチキスだ。ああ。シュニットです。はい。それともリギーを持って腸間膜に行くかも。はい。はい。2-0シルク縫合糸を用意できますか?財布で押してベースを沈めるんだ。いいですね。私の好みです。ホチキスは必要ないから。持っていこうか...?そうだそうだ。はい。今回の場合は、虫垂を取らざるを得ないと思います。虫垂がすごく傷ついていて、誰もこの腹部に戻ってこないみたいです。ほら、少しだけ作って、うん。少し前だ。少し前だ。さあ行こう。はい。はい。いいね。大丈夫です。大丈夫です。じゃあ、ここで君の...大丈夫です。まだ縛り付けるな。じゃあ、ヴィクリルのネクタイだけもらえる?はい。2-0、いいか?はい。パス?それとも無料?ただのパスで。はい。上に結ぶだけ?そうですね。そしてこの切り株を沈めるだけです。大丈夫です。大丈夫です。はい。また縫合、SCISです。はい。ここは。大丈夫です。付録。いいね。そして、はい。そしてデベイキーズを手に入れる。それからそこで縫合を切ることができます。そうですね。ほぼぴったりだ。はい。ありがとうございます。そうですね。さて、この切り株をここに沈めます。またデベイキーか?もし中に沈められれば...それから結ぶの?それから結ぶんだ。大丈夫です。はい。そうそう。ここでダンクがあまり上手くできないかもしれません、ちょっと待ってください。それは単に永久的なものであってことでしょうか?はい。もう少し手を緩めないといけない。その端はどこにあるのでしょう?デベイキー?はい。こちらは少し長いです。他のものがどこにあるのかはわかりません。いや、取り出したんだ。ダンクが正しくない。そう、それを縛ってからまた財布紐で繋いで浸そう。はい。大丈夫です。はい。はい。はい。ちょっとだけ――大丈夫だよ。うまく沈めないと思うけど、きれいに縫合したから大丈夫。大丈夫です。大丈夫です。了解致しました。

第6章

よし、じゃあ、ここから出血がないか確認しよう。ここで開けたいんだ、だってこれが...それは奇妙な形の漿膜裂けだ。あなたが簡単に解剖しているということから、ただの瘢痕組織だと思います。はい、実は血漿裂けではないと思います。はい。賛成です。もう少し指の中に入ってみよう。はい。はい。それは実際には漿膜裂けではないと思います。賛成です。私は本当にそうは思いません。そうですね。ただ瘢痕組織が変に見えただけです。言いたいことはわかるけど...はい。はい。膨らみが...はい。もっと大きな漿膜裂けを作っただけかもしれませんが、実際にはそうは思いません。たぶん、その上に傷跡組織が重なっていただけだと思います。経験的に組み合わせる価値はないですよね?経験的に示す価値はないのですか?それが私の質問です。これは本当に血漿裂けなのかどうか、ということです。私はそうは思いません。なぜなら、それは明らかに大腸壁ではないからです。はい。わかるだろ?賛成です。はい。はい。そしてそれは他のすべてと連続しているようなものです。そしてその膨らみ、私も同意します。はい、その膨らみのせいです。実は今は、これは正常な大腸だけど、実は血漿裂けかもしれないって思ってるんだ。わかるだろ?はい。はい。とにかく混同させよう。はい。これは正常な結腸で、こちらは漿膜裂けだと思います。これは、そうだと思います。ヴィクリル?はい。私たちは横に並べてやるだけだ。取れそうにないから。俺たちができると思うか...?いや、横並びにやろうと思う。はい。それとも絞り込みすぎてしまうのでしょうか?どう思いますか。私には言いにくいです。珍しい様子の漿膜裂けです。はい。そして、その下をまるでただの瘢痕組織のように簡単に解剖できたこと。はい。でも今は線形のものが存在しているという事実です。はい。とにかく混同させよう。横にやろうと思う。あまり絞り込みすぎないと思います。もし端から端までやるなら、ずっと昔のことになるからです。わかるだろ?はい。さあ、やろう。大丈夫です。そちらから始めましょう。3-0のヴィクリルを狙おう。とにかく、混同しようと思う。これは正常な漿膜で、裂け目はここにある部分だけかもしれません。はい、そう思います。このように。あのう。はい。見たか?この端の線ではなく、この線です。はい、あなたの言う通りだと思います。これがV字の部分です。はい。はいどうぞ。はい。こちら側から見ると少し難しいです。はい。ただ、自分の荷物に気をつけて...ここでもっと露出を得ようとしています。ただ、端をもっとよく見たいだけです。はい。はい。はい。そこに回して。はい。はい。はい。ここからここまでだと思います。はい。例えば、この現象は単に、いや、少し血漿裂け目があるだけかもしれません。もう少し回転させる方法はありますか?はい。はい。あれはカプセルのような硬化作用だと思います。わかるだろ?でもそれでいいんです。この仕事が大変だってわかってるから...中間を取って、あのままにしてみてはどうでしょうか。針を戻して。もう一枚も撮らない、ここに置くだけだ。はい。この側から始めて、その方向に結びながらそこにたどり着くのが良いです。はい。こちら側の方が、実際に漿膜裂孔があるとより説得力があります。だからここまで来ていると思います。はい。この端をここに持ってくる?そう、そうだね。ここから。私はこれがそんな感じだと思います。はい。見えるか?だって、これがあそこに上がってくる裂け目だと思うんだ。はい、それはわかります。はい。膨らみや水平帯、そして近くに上位組織があるからです、伝わりますか...?はい。はい。これだと思うよね?はい。もう少し後ろの横に。はい。さあ行こう。はい。針を戻して。エッジはここよりずっと後ろにあると思いますか?デベーキーをもらえますか?ここら辺のずっと奥か、それともその場所か?だから、限界はここにあると思います。はい、そこまで行ってください。はい。針を戻して。あなたのエッジはここからここまでだと思います。はい。これは間違いなく漿膜裂孔です。今となってはそれがとても明白です。私の言っていることが分かりますよね。今はあなたの「いいね」エッジがここにあると思います。ここみたいに。はい。これらの閉鎖があれば、それはかなり明白です。もしこれを閉めていなかったら、今夜はよく眠れなかっただろう。はい、必要以上に遡ってしまったと思います。これは結べると思いますが、こっちはあまり変じゃないです。それが漿膜裂け目の端なのかな。ここでやったことは全く違うのかもしれない。はい、ここが限界だと思います。はい。ここで言っていることは、もっと下の方ではない。はい。もう一つもらうよ。たしか7歳くらいだと思う。ご存知のとおり。大丈夫です。どう思いますか。これを引きますか、それともしない?はい。あれを結んで。それは...間に合って切り替えられていません。大丈夫です。残りは切り取ったの?見せて。そうかもしれない、結ぶだけでいいと思うよ。大丈夫だと思うよ。そうだそうだ。結べると思うよ。狭くなっていないかのように。わかるだろ?はい。最後の一つ。とても素晴らしい修理です。そうそう。そうそう。でも見た目は良くなった。はい。私はその方がずっと満足しています。はい。それはもっと普通に見えます。それが私たちの血漿裂傷の修復です。その間にこの血を少し片付けよう。これが漿膜裂け目です。それで満足しています。大丈夫です。灌漑をもらえますか?大丈夫です。だから悪くないですね。大丈夫です。それで、虫垂切除手術を終えました。ここではそれで問題ありません。TIはよく見えませんが、ここより少し下から入ってきているかもしれません。これ以上安全にできるか?この物質は減圧された腸の一部だったので、そのままにしておくつもりです。まだそこにいるの?んん。このエリアだった。はい。これは、すべて減圧されていたのに、今は少し満タンになってきている。だから、はい。これ、撮りに行かない?はい、できます。なぜ駄目なのですか。そうしましょう。はい。メス。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。それから、ここにもある。必ずしもそれらすべてを手に入れる必要はありません。だって、これは、そうだね。そしてこれが開いた腸に入ります。大丈夫です。そして、そこに飛行機があるかもしれない。これは全部、減圧された腸だから、そんな価値はないと思う。はい。いや、これだけだよ――腸が開いたんだ。子宮口が開いていた。はい。大丈夫です。大丈夫です。そして、後世のために、近くにあったこの腸を検査しよう。ですので、ここで見た怪我はありません。ここには何もない。ここには何もない。はい、そしてこれはここに貼り付けられすぎて安全に外せません。私も同じです。これは自分たちが陥る必要のない穴に自分を掘っているだけです。それで、この腸は...慎重に進めているだけです。ループをオンにしていると付け加えておくと。もしこの方法で腸切開を見逃すなら、それは見つけようとした努力が足りなかったからではありません。大丈夫です。ここはまだ少し狭そうに見えますね。はい。空けるバンドがあるのかな。目立つものではないが...いやそうではありません。大丈夫です。正直、ただイライラしているだけだと思います。そう、まさにそこにあったんだ。はい。はい。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。それと、これもまだここにくっついてるけど、簡単には外せないから外さないよ。そしてここから下に入り、あそこは大腸の下に入ってくると思います。大丈夫です。ですので、障害物は解決したと思いますし、これ以上の解剖は危険だと思います。同意しますか?はい。大丈夫です。バンドがいないか確認したいんだ。はい。大丈夫です。アリスタパウダーをもらえますか?はい。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。これでさらに厄介になるかはわかりませんが、はい。さあ、あそこで試してみよう。おそらく300人くらいだと思います。大丈夫です。ありがとうございます。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。ここで見てみましょう。確実に何かが後ろから滴ってる。でも、それはもっと上の方から来ているのでしょうか?ドライラップをもらえますか?側壁のどこかから流れている。側壁のもっと上の方からですか?そう思います。ここでは外側から内側へと下がっているのを見たことがあります。大丈夫です。大丈夫です。もしかしたら、ここにあるこの物のせいかもしれない。ここは。ここにアリスタをたっぷりと振りかけてくるよ。大丈夫です。それから私のアリスタもここにいる。大丈夫です。それで、ここで何か血が出てる?この連中を連れて行こう...そこをもっと調べてみる価値はあるのでしょうか?そうは思いません。大丈夫です。ここにもっとこういうものを置ける場所はどこにできるでしょうか?大丈夫です。ああ、そうです。トロントのものにはあの余分な小さなものがなかったから、まあいいよ。

第7章

コッチャーをいただけますか?だから今、何に近づくのかを考えなければなりません。またコーチャー?左側に行くことに役立つとは思いません。いいえ、CTスキャンの所見で移行箇所がかなり明確だったので、それに対応しています。はい。そしてもう一つだけコーチャー。普通のパックで大丈夫ですか?そう思います。彼は上方で大丈夫か?はい、彼はここでうまくやっています。ここは。結んでほしいの?それとも?はい、ここです、あっち側に行ってください。大丈夫だと思う。わかった?はい。念のためもう一口食べてみます。はい。スラ、ラップクロージングの補助をするときは、ここにある2つのコーチャーの上に手を置き、手首で押し、指で上に押し、この縫合糸で引き上げます。そうすることで、手を邪魔にならないようにしながら、彼らが作業できるスペースをたくさん与えられます。だって、手が上にあると、手が相手の邪魔をしてしまうから。あそこから大量出血しているのは納得できません。まだ出血しているかどうか心配です。わかりました。そうそう。どこに...はい、確かにまだ少しは続けています。あそこに見えるよ。

第8章

ですから、それは様々な理由で難しいケースでした。第一に、それは再手術のケースだったからだ。数日後、別の外科医が腹部を診てもらった後、再び腹部を探ることになりました。私たちが彼をこんなに早く再検査することにした理由の一つは、もしあと数日待っていたら、包膜性腹膜硬化症に加えて術後の癒着も発症していただろうからです。だからこそ、問題に対処する成功の可能性を最大化したいと考えました。手術室に入ったとき、前の腹部切開部を調べました。最近の検査を考えると、前腹壁への癒着は少ないと思っていました。しかし、特に上腹部にまだいくつかの癒着がありました。特に腹部の中央に密に付着していた部分があり、おそらく肛門直筋の後部鞘が腸に密に付着し、瘢痕組織の繭に深く組み込まれていました。そのため、腹壁を腸から解放するのにかなり時間がかかりました。この場合、CTスキャンで閉塞が腹部の右側にあることがわかりました。だから私たちは本当にすべての緊張を右側に集中させました。左側にも大量の癒着がありましたが、放射線写真では閉塞側ではないと分かっていたため、そのまま放置しました。腹部右側の癒着は非常に密集していました。選択的な電気焼灼、メッツェンバウムハサミでの解剖、そして非常に細かい平面には時折15枚刃を使うなど、慎重な解剖が必要でした。こういうケースは、数時間の解剖が必要になるのを予想通りに進みました。また、解剖の過程で大腸に漿膜裂けが生じていることも発見しました。それが本当に漿膜裂けかどうか判断するのは少し難しかったです。なぜなら、大腸の上に瘢痕組織の層があったからです。そのため、それが単なる瘢痕組織の欠損なのか、実際の漿膜裂傷なのか分かりませんでした。しかし、それが漿膜裂けだと判断すると、切断されたVicryl縫合と同様に修復は比較的簡単でした。それ以外は、腎臓疾患の状況では、他の患者よりも多い膿が出ていました。事件の終わりに止血を確保するためにアリスタの粉を使ったんだ。私は、塞がれていた場所を見つけられたとかなり自信を持っています。患者が必要だと思うだけの解剖を行いました。閉塞部位を放置したくはありませんが、問題があると思われる一箇所に集中しているときに、腸動症などのリスクを伴う小腸のさらなる解離も避けたいです。そして、事件の終わりに、閉鎖時に上腹腔血管に遭遇しました。止血を再確保するために閉鎖の一部を再開さなければなりませんでした。しかしその後は止血にかなり満足しており、術後の様子を見ながら見てみます。