Ripetere la laparotomia esplorativa per l'incapsulamento della sclerosi peritoneale

CAPITOLO 1

Mi chiamo Josh Ng-Kamstra. Sono un chirurgo traumatologico e di terapia intensiva presso il Massachusetts General Hospital. Quindi il caso di cui ci occuperemo oggi è un caso di sclerosi peritoneale incapsulante. Quindi questo è il tipo di caso che è una specie di incubo per i chirurghi di terapia intensiva. È una malattia che si verifica principalmente nei pazienti che hanno subito la dialisi peritoneale. Sembra che più a lungo hanno avuto la dialisi peritoneale, maggiori sono le possibilità di incontrare questa condizione, anche se fortunatamente rimane piuttosto rara. Il problema con questa diagnosi è che ha un tasso di mortalità abbastanza alto ed è molto difficile da trattare. Ciò che accade con la peritonite sclerosante incapsulante o la sclerosi peritoneale incapsulante, nomi diversi per essa, è che a causa di un processo infiammatorio, si sviluppa una crosta molto spessa sulla superficie dell'intestino tenue, sai, causando l'adesione dell'intestino, causando ostruzioni intestinali, ed è difficile da trattare dal punto di vista medico, e nei casi avanzati che causano ostruzione intestinale la chirurgia è davvero l'unica modalità di cura definitiva. Ci sono terapie mediche che possono essere utilizzate per trattare questo a lungo termine, cose come glucocorticoidi, steroidi, alcuni degli agenti immunomodulatori, cose come l'azatioprina, gli inibitori mTOR, sirolimus everolimus, ma alla fine della giornata, per casi come questo, è necessario un intervento chirurgico per salvare la vita del paziente. Un'altra terapia medica che dovrei menzionare è il tamoxifene, che sembra aiutare a ridurre il grado di fibrosi. Quindi, per un caso come questo, i passaggi generali dell'operazione sarebbero quelli di rivedere attentamente la TAC per scoprire esattamente dove si pensa che si trovi l'area di ostruzione rispetto al sito nell'intestino tenue o nell'intestino crasso, a seconda dei casi. A volte è un po' difficile dire esattamente dove si trova la fonte dell'ostruzione, nel qual caso è utile rivedere con il proprio radiologo, ma avere quella tabella di marcia nell'approccio al caso aiuterà davvero anatomicamente a guidare il punto dell'addome in cui si desidera concentrare la maggior parte dei propri sforzi. Quindi, dopo aver esaminato l'imaging, è necessario autorizzare il paziente per il caso. Acconsentire a un caso come questo è coinvolto, nel senso che si tratta di una procedura piuttosto rischiosa. A causa del grado di fibrosi e delle aderenze che si sono formate, c'è un'alta probabilità di avere lacerazioni nell'intestino, quindi lacrime a tutto spessore o lacerazioni a spessore parziale, e queste possono provocare, sai, enterotomie mancate, fistole intricate, complicate infezioni intra-addominali. E quindi non è così semplice come entrare nell'addome, trovare l'ostruzione e affrontare il problema. Il paziente ha davvero bisogno di capire che è ad alto rischio di complicanze da un intervento chirurgico come questo. Quindi, una volta che hai acconsentito al paziente, lo porti in sala operatoria, esegui il tuo solito timeout operatorio, inizi con - una laparoscopia può essere eseguita, ma in casi come questo in cui il grado di fibrosi è estremo, la probabilità che sia necessaria una laparotomia per affrontare il problema è piuttosto alta, anche per le persone con competenze mini-invasive avanzate. Quindi, dopo aver completato la laparotomia, vuoi esplorare l'addome, concentrando la tua attenzione sull'area in cui ritieni che si trovi l'ostruzione. La cosa più importante su cui ci si vuole concentrare è togliere la cotenna o il bozzolo o la capsula dall'intestino, e poi liare le aderenze tra le anse dell'intestino. Una volta che sei convinto di aver affrontato l'ostruzione, vuoi eseguire l'intestino tenue per assicurarti di non avere enterotomie, enterotomie mancate. Se ne trovi qualcuno, te ne occupi. Quindi dovresti assicurarti di avere una buona emostasi prima di chiudere la fascia e chiudere la ferita. Si tratta di un paziente con più comorbidità. Ha una malattia renale allo stadio terminale. In precedenza era stato sottoposto a dialisi peritoneale. Ora dipende da emodialisi regolare. Ha anche la miastenia grave, che complica la sua cura anestesiologica. È stato ricoverato in un ospedale esterno, e il chirurgo ha fatto un buon lavoro nel portarlo in sala operatoria per affrontare il problema, ma a causa del grado di fibrosi e sclerosi, ha ritenuto di non poter procedere in sicurezza, e quindi il paziente è stato trasferito al Mass General per un altro paio di occhi per cercare di affrontare il problema. Ed è con questo che ci troveremo ad affrontare oggi. Quindi, per un paziente con questa condizione, in termini di cure postoperatorie, avrebbe bisogno di un sondino nasogastrico per la decompressione enterica in corso. La possibilità che abbiano un ileo prolungato o un ileo paralitico dopo un intervento chirurgico come questo è piuttosto alta, quindi devi essere pronto ad affrontare il loro fabbisogno di liquidi, le loro esigenze nutrizionali, eccetera, mentre aspetti la risoluzione della funzione intestinale, nonostante tu abbia già affrontato l'ostruzione meccanica.

CAPITOLO 2

Va bene, questo paziente era in un ospedale esterno. Posso avere un DeBakey? Con un'ostruzione intestinale, ed è stato portato in sala operatoria, è stato trovato con un addome avvolto in un bozzolo. Non sono stati in grado di fare progressi nell'affrontare la sua ostruzione intestinale, quindi è stato chiuso. L'abbiamo trasferito qui solo per un secondo parere chirurgico in modo da poter dare un'occhiata noi stessi. Quindi hanno già fatto molto del duro lavoro della laparotomia. Hanno eliminato tutte le aderenze alla parete addominale anteriore, quindi ci occuperemo del bozzolo peritoneale se possibile. E se non possiamo, allora ci avvicineremo ad essa come a una procedura palliativa facendo un tubo G palliativo. Un'alternativa potrebbe essere anche un bypass interno. Posso fare uno snap? Immagino che potrei aiutarti qui. Ok. Lascio che sia lei a rispondere. Fai un paio di giri. Sì, li abbiamo presi. DeBakey e le forbici. Metz. Ok. Ok. Va bene, va bene. Va bene, va bene. Ok. Ok, posso fare uno snap? Vedi, dov'è il nodo qui, eh? Sì, ce n'è uno lì. Sì, qui. In realtà partiamo da qui. Qui. Qui. Qui. Sì, ecco qua. Alcuni morsi di sutura qui. Sì. Puoi tagliare anche questo? Qui. Ne parleremo di più. Uno dei motivi per cui torneremo abbastanza presto, quindi il suo ultimo intervento chirurgico è stato due, tre giorni fa, è perché se aspettiamo più a lungo, inizierà ad avere ulteriori aderenze spesse oltre alla peritonite incapsulante sclerosante che ha, quindi renderò la nostra vita il più facile possibile e le nostre possibilità di successo il più alte possibile. Quindi lo riprenderemo presto. La più grande insidia che vogliamo evitare in questo intervento chirurgico sono le enterotomie, in particolare le enterotomie mancate. Staremo molto attenti alla nostra gestione intestinale. Ho bisogno di un po' di soluzione salina. Ok. Salino. Aspirazione. Sì, sì. Sì, sì. Sì, va bene. Ok. Il trauma. Grazie. Ok. Tiriamo fuori tutto questo coagulo da qui, se possiamo. Irrighiamolo, ci piacerà solo cercare di chiarire i tessuti il più possibile. E il punto principale di ostruzione è qui sotto sul lato destro. Porterò anche un divaricatore della parete addominale. Posso ottenere il Bovie? Possiamo prendere Metz? Prenderò anche un Bonney. 21900. Va bene. In realtà basta prendere il Kocher su questo qui. Sì. Ed è Secor, S-E-C-O-R. Sì. Posso avere una lama, immagino una lama da 15? Sì. Vuoi un 15? Sì. Grazie. Quindi la cosa difficile con questi casi è trovare i piani dei tessuti. Sì, non sarà l'intestino lì, quindi... Prendo un altro Kocher, per favore. Penso che sia la roba preperitoneale che stai tenendo lassù. E sappiamo dalla TAC che il suo problema più grande è sul lato destro dell'addome. Quindi questa è la mia priorità in questo momento in termini di dissezione, è liberare la parete addominale destra. Sì, è difficile dire esattamente cosa sia qui perché questa potrebbe essere anche la guaina posteriore qui, capisci cosa intendo? Ma questa è solo roba grassa lì e il muscolo è sopra. Quindi è meno probabile. Puoi ottenere Metz? Ecco dove - se vuoi aspirare, sotto di noi. C'è qualcosa che sanguina qui. È solo un circo grezzo qui. Prestiamo un po' di attenzione all'emorragia qui sotto prima di fare qualsiasi altra cosa. Sì, qualcosa sanguina qui. Posso avere un DeBakey? E vediamo, quindi questa è roba preperitoneale qui. Quindi penso che sia proprio qui. Sì. Lo vedo. Sì. Puoi ottenere solo una clip in realtà. Metti una clip sotto questo qui. Quindi lo farò ritrarre qui sul Richardson. Sì, mettiamo una clip su entrambi i lati di questo. Quindi vai sopra e giù. Quindi, vai al di sopra di quel modo. Un'altra clip per favore. Sì. Sì. Ok. Riprenderemo quel divaricatore della parete addominale. C'è un mucchio di sangue vecchio e coaguli quaggiù anche da questa parte. Sì, torniamo a dove stavamo lavorando. Ok. Il cauterio. Sto solo cercando di aggirare per liberare la parete addominale laterale qui. Ok. Quindi sto solo dando un'occhiata davvero buona a tutto questo. Sto solo assicurandomi che non ci sia intestino in nessuna delle cose vicino alle quali sto usando il cauterio. Hai Metz? DeBakey? Per ora sto bene solo con questi. Quindi sto solo cercando strategicamente di aggirare questo punto davvero bloccato proprio qui, perché so che in base alla scansione TC, l'ostruzione è davvero in questa roba qui. Sì. Questo è ancora un vecchio coagulo dell'ultimo intervento chirurgico. Ok. Otteniamo un po' più di irrigazione. Quindi penso che questo sia ancora il nostro miglior approccio per spostarci. La domanda è: abbiamo una parte della parete addominale abbassata o fa parte dell'incapsulamento? E penso che possa essere parte dell'incapsulamento. Alcune di queste sono aderenze abbastanza facili da gestire. Prenderemo Metz. Sta arrivando lì. Lavoreremo su alcune di queste cose anteriori anche qui. Va bene, prenderò di nuovo il coltello. Ogni volta che sono in dubbio, sto solo trattando verso la parete addominale. Sto controllando quello che potrebbe essere l'intestino con le dita in modo da sapere che la roba con cui ho a che fare qui non è immediatamente intestinale. Potrebbe essere l'intestino sottostante, ma... Riprendiamo qui con più tensione. Sì. Ok. Questo potrebbe essere come il... Posteriore? Sì. Guaina posteriore. Sì, in realtà mi va bene perché ci avvicineremo al retro qui in modo da poterci avvicinare e lasciar cadere tutto in modo da poter vedere con cosa abbiamo a che fare. Capisci cosa intendo? Sì. Non c'è modo che questo si stacchi da ciò che c'è sotto. Capisci cosa intendo? Sì. Posso avere un DeBakey per favore? Bovie. Quindi ci stiamo avvicinando a liberare questo pezzo dalla parete addominale anteriore. Come se potessi toccare le mie dita dietro di me. E penso che questo sarà il punto cruciale della nostra operazione. Sta portando tutta questa roba quaggiù. Va bene, fammi prendere il coltello. Grazie. Non riesco davvero a vedere cosa c'è dietro. Questa è l'unica cosa. C'è tutta questa zona che è come intonacata fino alla parete addominale anteriore. Posso riavere il coltello? E prenderò di nuovo un DeBakey. Lì è scoppiata una nave. Sì lo so. Riprenderò il coltello. A dire il vero, per ora farò il Metz. Ti dà più controtensione? Sì, starei abbastanza in alto lassù. Non lo so. Non so cosa ci sia qui dietro. Prenderò il coltello. Ok, e quindi questo per sensazione qui non è intestino. O una spugna? Sì. Vedete, questa è la roba della peritonite sclerosante. Prenderò il coltello. Ci vorrà un Bonney. Posso ottenere il Metz? Sì, non lo so. E fai attenzione con i Bonney lì solo perché non so cosa ci sia dietro. Penso che vada bene. Guarda, stiamo facendo progressi. In realtà lo siamo. Sì, in realtà lascialo cadere perché penso che ci sia un bel piccolo strato proprio qui. Sì. Il mio dito è completamente sotto di esso e non c'è intestino in niente di tutto questo. Sì. C'è dell'intestino sotto quella roba. È un po' di affitto o cosa ne pensi? Sì. Hmm? No, stiamo bene. Sì, penso che sia solo uno strappo nella faccenda della peritonite sclerosante. Ok. Ho solo bisogno di buttare giù quest'ultimo pezzetto. Ok. Ok. Ok. Ok. Praticamente fuori dalla parete addominale lì. Vuoi configurare il Bookie? Sì, mettiamolo dalla tua parte lì. Questo è tutto? Perfetto. Prendi il post di Bookie. Va bene. Sì, un po' più in alto, credo. Penso che sia un bene. Sì. Allora posso dividere alcuni giri in terzi? Ecco, ho intenzione di sostenere questo solo un po'. Sì, penso che sia più profondo. Solo un po' per fare un po' di controtrazione lì. Sì. E poi ne prenderemo un altro qui e poi ne faremo un altro in cima dalla vostra parte in questo modo. Ok. E poi fatene un altro proprio qui. Se riesci a spostarlo un po' in quel modo. Proprio lì. Sì, prenderò un... Prenderò un DeBakey. Sì.

CAPITOLO 3

Quindi è tutta questa roba qui. Quindi voglio arrivare fino a qui. Quindi, a patto che siamo felici che non ci sia intestino in questa roba qui, cosa che non sembra essere. Sì. Sì. Sì, prendilo qui. Bovie. Sì. Ok. È un'operazione molto manuale. Ok. Ok. Sì. Grazie. E quindi, se riusciamo a girare intorno alla capsula, allora saremo d'oro. Penso che questa sia la capsula qui. Sì. Sì. Vedi come racchiude davvero tutto? Ok. Ok. Ok. Ok. Vorrei rimuovere il più possibile la capsula ma... Questa è l'appendice, vero? Sì. Visto? L'appendice. Sì. Ok. E questo è solo grasso omentale che viene risucchiato, quindi vedi quanto è infiammatorio? Questa roba qui, ottieni davvero tutto quel grasso strisciante. È come roba strisciante che proviene dal... Abbiamo un aereo molto buono quando tu... Sì. Ok. Potremmo aver bisogno come la punta lunga del cauterio. Ok. Ok. Quindi ora stiamo iniziando a vedere l'intestino e l'intestino. Ok. Possiamo aprire la LigaSure? Penso che questa roba dovremmo litigare perché altrimenti sarà solo super sanguinante. Quindi dobbiamo solo stare attenti perché in questo caso è dove l'uretere potrebbe essere risucchiato, quindi possiamo vedere abbastanza chiaramente attraverso di esso. Quindi il mio obiettivo in questo momento è solo quello di ripulire il quadrante inferiore destro. Perché è lì che si trova la maggior parte del suo problema ostruttivo. Lemme guarda sotto il mio dito lì. Sì. Ok, mettiamolo lì. Sì. Quindi tutta questa roba qui è la capsula che definisce la peritonite sclerosante. Quindi gli obiettivi sono davvero quello di staccare la capsula e resecarne il più possibile. Probabilmente dovremmo fare un'appendicectomia già che ci siamo, ma ci presteremo attenzione tra un secondo perché l'appendice sarà super infiammata da tutto questo. Ok. Sì. Quindi basta leggere tutto questo qui. LigaSure. Sì, puoi inviarlo per - te ne invieremo altri. Si tratta di peritonite addominale incapsulata destra. Ok. Togli anche tutta questa roba. Ok. Poi, sgattaiolare un po' via, sì. Gentile. Sono più o meno le stesse cose? Ok, ora vediamo. Possiamo liberare l'intestino tenue da questo? No. È qui che potremmo dover entrare in questa parte della capsula, che è davvero piuttosto spessa e terribile. Ok. Facciamo Bovie lì. Sì. O semplicemente, sì, lasciatela così. Sì. Sì, funziona anche quello. Sì, certo. Ok. Ok. L'intestino è appeso proprio sotto di esso. Penso che siamo a posto. Ok. Ok. Basta leggere questo qui. Ok. Ok. Sto solo cercando di trovare un punto facile in questa roba qui. Quindi posso andare sotto questo pezzo duro qui. Questo, sì. Sì. Perché c'è un intestino che è come vivere proprio qui sotto, quindi non voglio, sai. Sì. E da quassù? Se iniziamo a togliere questa roba. Farci... Sì. Vieni sul mio dito con un cauterio. Bovie. Sì. Vedo quell'aereo lì. Sì. Grazie. E penso che possiamo risolvere questa roba qui. Certo. Ok. Lasciatemi fare in questo modo. Ok. Ok. Bovie. Ok, in realtà è solo Bovie. Ok. Possiamo Bovie. Sì, usa Metz e lascialo lì. Metz. Gentile. Sì. Sì. Ho bisogno della lig. Sto solo per togliere un po' di questa roba. So che qui è come l'omento, ma è difficile dire se è un omento o una membrana. Più membrana. Più dell'incapsulamento... Sì. Questa roba qui può arrivare - sì. Sì. Puoi prenderlo con Bovie al mio dito. Vi dispiace avere una punta lunga di Bovie? Grazie. Aspirazione. Oh, ho appena fatto una lacrima di sieroso lì? Penso di averlo fatto. Penso che sia una lacrima sierosa. È una lacrima sierosa o è solo il... Oh, il... Penso che sia questa lacrima sierosa. Davvero? È difficile dirlo, vero? Sì. Tuttavia, sta sporgendo più di quanto mi aspetterei da uno strappo sierosa. Sì. Sì. Proviamo prima a esporlo di più. Ok. Quindi prendi questo qui. Sì. Ok. Sì, penso che questo sia l'ostacolo qui. Sì. Sì. Proprio lì dentro. Sì. Non lo so, sono davvero incerta. Non so se, penso che ci sia ancora la membrana di roba su questo o è una vera e propria lacerazione sierosa? È difficile dirlo. Potrebbe essere entrambe le cose. Capisci cosa intendo? Sì. Sembra quasi che quando spingi in quel modo, il fatto che scenda in questo modo sembra una membrana. Sì, sono d'accordo. Perché non mi aspetterei che si gonfiasse così tanto. Sì. Sì. Sì. Ok, torniamo a questo. Ok.

CAPITOLO 4

Quindi penso che quello che vogliamo fare è gestire questa roba qui. Quindi concentriamo la nostra attenzione e i nostri sforzi solo sull'analisi di questo. Prenderò anche un DeBakey. Ok. E poi prendiamo il Metz. Vuoi solo Metz questo? Sì. Difficile capire cosa sta succedendo lì, vero? Sì. Sì. A me sembra quasi una sierosa. Sì, ignora quel po' di sanguinamento per un secondo. Potremmo avere questa band qui, non mi è chiaro. Ecco fatto. Devo capire cosa sta succedendo qui con questi... Penso che sia... E poi c'è quella cosa che c'è sotto, sì. Penso che qui non ci sia nulla. No. Solo Bovie su questo, o..? No. Penso che anche se sto andando così, penso che potresti essere... Sì. Qui. Posso prendere il coltello per un secondo? Capisco, qui non c'è niente. Sì, non c'è niente lì. Sì. Sì. Sta per ... Fino a questo. Lascialo cadere un po' lì. Torniamo a voi. Sì. Posso avere un Kocher? C'è qualcosa che puoi fare con questo angolo lì? Sì, penso che possa andare. Era proprio lì. Ehi, sì. Quindi, se riusciamo a far scendere un po' questa valvola. Sì. Sì. C'è un altro approccio a questo? Capisci cosa intendo? Se passiamo da un'altra parte o... Possiamo portare questo qui, facciamolo. Qui. Ok. Prenderò il Bovie. C'è un altro strato qui prima di arrivare all'intestino? Ok. Mettiti subito al lavoro qui. Ok. Bovie. Basta aprirlo con Bovie e poi, sì. Sì. Liggy. Ok. Metz. Sì, solo Bovie, sì. Ok. Penso che tu possa Bovie questo solo sul mio dito lì. Sì. Gentile. Ho intenzione di portarlo qui con il Bovie. Posso ottenere Metz? Ecco, proveremo a scendere anche noi. Sì. Sembra che tutto stia crollando ora. Ehi? Una specie di? È davvero bloccato lassù. Ehi. Sì, alcune piccole band che potremmo portare qui. In realtà, non ne sono sicuro. Penso che sia qui che si trova l'ostruzione. Questo è quello che immagino. Beh, questo è quello che abbiamo visto sulla TAC che abbiamo visto, ho visto questo qui. Sì. Sì. Questo è come... È come se ci fossero strati cellulari qui, eh? Mi sento come se fossi tornato a lezione di istologia alla scuola di medicina a tagliare diapositive. A destra? Ok. Bello, bello, bello. Ok, quindi ora c'è qualche intestino coinvolto in questa roba qui? Non credo. Vuoi che veda se riesco a spingerli più in basso qui, sembra piuttosto carino? Mi sento come se non ci potesse essere nulla sopra di me qui, ma... Sì, sono d'accordo. Qui. Torniamo a te lì. Sì. Fatti un'idea. Sì. Quindi intendi semplicemente aprirlo, sì. Sì. Penso che possiamo. Sì. Siamo audaci. Sì. Puoi andare lì. Solo una roccia. Ehi? Ecco, dammi un secondo. Voglio che me ne vada... Ok, ecco qua. L'ho già fatto negli ultimi giorni. Va bene. Vuoi metterci il dito dentro? No, siamo bravi. Provaci. Ok. E vai proprio lì giù. Potrebbe vedere una nave o qualcosa del genere lì dentro. Sì. Ok. Posso riavere il coltello? Grazie. DeBakey. Grazie ragazzi. Non so se sia l'aereo giusto. Sembra che si stia entrando nel... Nelle fibre. Sì. Ok. Mi chiedo se possiamo staccarlo qui e vedere se possiamo lasciarlo cadere. Sì. Sì. Se lo sollevi, vediamo se riusciamo ad arrivarci sotto. È dura. È come, non so quanto ci darà. Ok. Posso ottenere il Bovie? Ho intenzione di togliere questo tizio qui. Più o meno le stesse cose. Sento che a un certo punto dobbiamo imbatterci qui. Posso avere di nuovo il Kocher? Ok. Sì. Si può andare in quella direzione? Non proprio, eh? Puoi semplicemente mettere le dita in questo modo per un secondo? Perché penso che ci sia una band proprio qui che ci sta trattenendo. Posso prendere il coltello? Vedi, è il - questo è un pezzo della roba rivelatrice della peritonite. Ok. Arrivare da qualche parte lì. Ma penso ancora che per liberare davvero tutto dobbiamo in qualche modo farcela qui. Come qui sotto. Capisci cosa intendo? Proprio così, tutto questo si riflette in questo modo. Sì. Sì. Posso prendere il coltello? Questo è ciò che faremo. Prenderò questo qui. Kocher? DeBakey? Riesci a vedere meglio dal tuo lato lì? Ecco, prenderò quel Kocher. C'era un vincolo? Oh, scusa DeBakey? Scusa, ho parlato male. Grazie. Tirando su per un liscio, così posso fare un po'. È stato un piccolo colpo per la libertà. Avremo bisogno di un po' di polvere Arista per la fine del caso Bovie questo qui. Sì. Questa fascia, che è proprio come fusa a questo anello di coltello intestinale giù sul tuo vassoio. Penso che tutto questo faccia parte dell'incapsulamento, sai? Sì. Sì. La domanda è: possiamo dividere questo tizio qui senza dividere il ciclo sottostante? Sarebbe molto complicato. Possiamo arrivare da tutto il percorso qui sotto? Se veniamo da qui. Bovie. Ok. Penso che questo sia al sicuro qui. Penso che tu possa Metz un po' di questo qui. Metz. Ok. Solo una volta che la cella si sovrappone in questo modo, sì. Va bene. Quindi questo è per lo più in aumento ora. Stiamo facendo progressi. Facciamo un po' di Metz qui. Ecco, lasciamo questo per un secondo. Nessun problema. Continuate a lavorare qui. Penso che questo angolo, come questo bordo qui, sarà... Vedete, c'è tipo un'intera linea lì. Sì. Appena sopra di esso. Quindi sta arrivando gratis lì. Questo intestino è dilatato qui. È attaccato a quello - questo sopra di esso qui, che può staccarsi. Lì è un po' più spesso. Gentile. Ok. Ok. Ok. Sembra che sia forse la patologia. Sì. Forse un po', più o meno. Sì. Ok. Beh, penso che l'ostruzione vera e propria sia ancora più profonda, ma ci stiamo arrivando. Ok. Puoi Bovie quello. Bovie. Ok. Quindi tutto questo sta arrivando qui. C'è sicuramente un problema qui. Bovie. Arriviamo lì. Penso che sia così. Stiamo arrivando all'ostruzionismo però. Sono d'accordo. Voglio solo vedere se questa band qui... Fai prima questo. Sì, mi dà fastidio. È piuttosto melmoso. Quindi qual era la sua emoglobina iniziale? Era - fammi guardare di nuovo. 9. Nove? Ok. Sì, non sarei sorpreso se tra tutta la melma e tutto il resto ne perdessimo quattro o 500 durante il caso. Quindi, solo per il tuo contesto. Sì. Penso che ci stiamo avvicinando all'ostacolo. Devo stare un po' attento qui sotto con cose vascolari simili. Ok. Gentile. Va bene, penso che dovremo arrivare da questa parte. Credo... Dobbiamo definirlo? Sì. Qui in realtà. Sì. Vedi questa roba qui? Penso che sia qui che sta la parte del problema. Avvicinati da questo lato qui. Sì. Sì. Gentile. Sta arrivando. Sta arrivando. Ok. Ok. Penso che sia davvero qui. Sì. La gente mi prende sempre in giro per aver indossato i passanti in questi casi, ma... No, penso che sia intelligente indossare sempre i passanti, in realtà. Sì. Il motivo principale per cui lo faccio è perché i miei passanti hanno un faro incorporato davvero eccezionale. Sì. Non l'ho acceso in questo momento solo perché mi piace passare da un loop all'altro e non da un loop e quindi se il tuo faro è come se guardasse in una direzione, capisci cosa intendo? Capito. Sì. Ed è come, sì. Ok. E poi penso che questo sia il problema o che questo sia parte del problema. Vedo questa band proprio qui. Riprenderò il Metz. No, forse raccogli quella foglia lì. Ok. Ok. Penso che parte del problema si estenda anche in questo modo. Sì. Sì, se potessimo in qualche modo - perché questo è un anello dell'intestino che è attaccato a questo, quindi dovremmo essere in grado di dividere questo. Sì. Sì. C'è un piccolo piano che si sta sviluppando qui. Questo è quello che penso stavamo cercando di ottenere prima. Sì, sì. Se resisti in questo modo, ho un buon angolo qui per prendere Metz. Metz. Sai, penso che tu voglia anche prendere questo, prenderlo in questo modo. Sì. Toglierlo da quel lato? Sì. Sì. In tal caso potresti avere un buon angolo. Sì, penso che anche tu non ne abbia una brutta lì. Basta fare un passo un po' più in alto lì. Buono. Ok. E poi torniamo a come lo avevamo prima. Quindi penso che la tua mano fosse qui. Lo era? Sbarazzati di un po' di questo sangue qui. Su cosa mi stavo sollevando? Stavo sollevando in questo modo qui. Allora, ecco, posso darvi questo? Sì. Penso che questo sia parte del problema qui. Vedi com'è, è davvero contorto proprio qui? Sì. Posso ottenere un dissettore ad angolo retto? Poi solo Bovie dall'altra parte lì. Gentile. Ok. Ok. Bovie torna. È stato un bel colpo. Sì. Un'altra band qui. Sì. Adesso abbiamo fatto quel loop, giusto? Sì. Quel loop che era bloccato. Quel ciclo è attivo. Sì. Generalmente. Qui. Sì. Se sollevi quel cappio. Sì. Sì. Così. Allora puoi vedere meglio. Va bene. Quindi ora abbiamo questo ciclo che è in qualche modo liberato e quindi è ancora bloccato qui. Riesci a smontare qualcosa di tutto questo, pensi? Credo di sì. È ancora abbastanza bloccato lì, eh? Proviamo a venire quaggiù. Sì. È solo una piccola finestra qui. Ok. Ok. Ok. Come stiamo andando qui? Questo è ancora piuttosto bloccato qui. Così abbiamo liberato la maggior parte di questo. C'è ancora questa roba attaccata qui. Penso che potremmo separare queste band l'una dall'altra. Sì. Sì. Sì. Ok, allora questo deve ancora venire fuori qui. Quindi cosa dobbiamo fare? Quindi dobbiamo toglierci questo da questo. Quindi tutto da questa cosa laterale qui. E allora dove va a finire questo loop? Sembra già piuttosto dilatato. Sì. Quindi non credo... più prossimale alla patologia... Sì, no, penso che tu abbia ragione. Sì. Provate ad aprire un po' di questo qui sopra solo perché, proprio come qui, capite cosa intendo? Con questa roba è. Sì. Sì. È solo lo stesso anello, proprio come un po' piegato forse? No, penso, sì, forse. Non lo so. Davvero? È lo stesso aspetto di questo qui? Sì. Credo di sì. O c'è come un aereo proprio lì? Penso che ci sia un aereo. Mi hai sentito? Sì. Non che dobbiamo assolutamente capirlo, ma va bene. Proviamo a fare un po' proprio qui. Capisci cosa intendo? Penso che ci sia questo ciclo e poi c'è questo ciclo forse. Non lo so. DeBakey. Fammi prendere anche il DeBakey. Cercherò di andare sotto questo, idealmente. Pensi che sia qui sotto? Sì, penso che tu abbia ragione. Ok. Questo ciclo. Quindi tutta questa roba è ancora un po' dilatata. Questo anello era rimasto bloccato fino a qui, giusto? O dove è rimasto bloccato quel loop? Era bloccato qui. Quindi questa roba è ancora tutta dilatata. E poi separiamo questo qui. Si può. Quindi, Sula, si tratta di vedere aerei che probabilmente ti piacciono, non so nemmeno come facciano a sapere cosa stanno tagliando. Ci sono stati momenti. Sì. Sì. Quindi, i fazzoletti ti danno questi segnali davvero sottili. Ad esempio, vedrai un po' di tessuto areolare, un po' d'aria e poi ti chiederai, oh, ecco dov'è l'aereo. E poi ci sono tecniche come mettere abbastanza tensione, controtensione e poi a volte non si vede davvero un aereo. E poi questo è un buon momento per pensare di usare un coltello e sezionare bruscamente il lato che sai essere sicuro. E a volte si può vedere l'aereo molto chiaramente, ma l'intestino è ancora molto attaccato all'aereo. E quindi questo è anche un buon momento per usare il coltello piuttosto che il Metz o il Bovie. Sta arrivando. Sì. Sì. È Bovie-able, proprio come lì. Oh sì, ci sono dei bei fazzoletti lì per te da prendere con il Metz da sempre qui. Puoi passare direttamente attraverso quella roba. Gentile. Ok. Puoi togliere questa roba anche qui. Ecco, proprio qui. Sto solo per portare questa roba quaggiù. Ok. Ok. Dobbiamo ricordarci di guardare indietro al colon anche lì. E imbricate quello. Penso che potrebbe essere una lacrima sierosa, quindi... Gentile. Tutto questo sta venendo fuori qui. Ok, quindi togliete tutto questo pezzo di roba. Ehi, siamo quasi arrivati a quel punto in cui c'è quella strana band che passa di lì, quindi... Gentile. Forse possiamo toglierci tutta questa roba ora. Non credo che ci sia intestino qui dentro. Sì, può venire dritto. C'è l'intestino lì. Quindi, forse... Sì, proprio qui. Gentile. Ok. Sto ancora avendo un po' di sanguinamento quaggiù. Possiamo arrivare, sì, a succhiarlo. E poi... Penso che forse, o siamo arrivati all'ostruzione o siamo molto vicini all'ostruzione. Voglio solo sbarazzarmi di un po' di questo. Prenderò il Metz qui. Taglierò un po' di tutto questo qui. Sì, ho intenzione di rimanere un po' in alto qui. Ok. Più o meno le stesse cose. Non sono sicuro se sto passando attraverso la cosa giusta, o solo un caso ... Sì, voglio dire, penso che sia solo una parte di tutta la capsula qui. Sì. Sì. Non è sicuramente un mesentere. A destra? Quindi, sì. Ok. È un'altra band qui? Sì, penso che sia una band. Sì. Potresti arrivare al mesentere lì, quindi... Sì, sì. Sì. Penso che mi imbatterò in questo dicendo, sì, solo, prendi il tuo Bovie e mettilo al mio dito perché poi mi occuperò definitivamente di questa band qui, sai? Ok, ecco qua. E poi legarlo. Ooh, no, questo sta arrivando qui. Dovrebbe esserci un piano tra questi due. Sì. E penso che ci sia proprio lì. Sì. Sì. Stai cercando di essere sicuro di qualcosa? Penso che vada tutto bene. Sì. Sì. Penso che tu possa semplicemente fare Bovie su questo. Gentile. Ok. Vediamo quindi a che punto siamo. Allora, abbiamo già trovato il TI? Non credo. Dobbiamo trovare il TI? Non ne sono così sicuro. Ok. Quindi abbiamo il cieco qui. Sì. Quindi probabilmente è TI che sta arrivando qui. No, il TI deve essere decompresso. A destra? E questo è come, ok. E questo potrebbe arrivare qui. Capisci cosa intendo? Come se questo potesse essere TI che entra sotto questa roba e ci va dentro. Ok. Ok. Ok. Quindi questo è bloccato a questo, ma non attorcigliato, giusto? Qui, solo... Sì. Sì. Sì. Sì, va bene. Così... La domanda è: dobbiamo toglierlo da tutta questa roba qui? Perché questa è una specie di zona più rischiosa in cui è un po' bloccata tutta insieme. Posso ottenere la lig? Posso avere un nuovo lap pad? Grazie. Certo. Basta metterlo, puoi mettere tutto insieme. In realtà è solo spazzatura. Solo, sì. Ok. Va bene. Così... Dobbiamo togliere tutto da qui, credo, quindi abbiamo detto che questo potrebbe essere il tuffo di TI qui. È un po' difficile da dire. Ok. Posso ottenere un angolo retto? E questo non è proprio niente, giusto? Sì, non è proprio niente. Sì. Ok. Ok. Sì. Quindi l'abbiamo separato dall'inizio di questo qui. Bovie questo qui. Bovie questo qui. Sì. Ok, allora dove va a finire? Quindi, posso avere un DeBakey, basta prenderlo lì. Ok. Allora, questa band qui? Ok. Ok. Ok. Riprendiamolo da lì. Ok. Un altro DeBakey. Mi piace, ci siamo. Bovie. Grazie. Rimani sul lato superiore lì. Sì. Ok. Ok. Ok. Vediamo. Quindi abbiamo preso questo pezzo che abbiamo liberato fino a qui. È ancora attaccato a questa roba della linea mediana qui. E poi l'abbiamo liberato qui. Liberiamo questi due loop. Penso che sia proprio nel mezzo. Sì. Un po' in fondo qui. Sì. Punterei un po' in questo modo. Sì. Ok. Ok. Ok. Ok. È abbastanza gratuito lì. Sì, onestamente è abbastanza gratuito. Non vogliamo scavare troppo nel mesentere. Basta Bovie questo qui. Ok. Ok. Penso che questo possa essere stato il punto che è stato ostruito. Sì. Vedi com'è, sì. Sembra non dilatato, dilatato. Sì. Sì. Ok. Ok. Quindi, sì, perché questo è... Non dilatato, questo è chiaramente dilatato, e non c'è. Sì. Quindi siamo chiaramente oltre. Sì. Quindi puntiamolo solo per la fotocamera qui, quindi... Questo va distalmente qui, giusto? Dove? Qui. Sì. Pensa che fosse questa band qui. Proprio qui. Sì. Quindi questo è probabilmente il punto che è stato ostruito, che è rimasto bloccato laggiù. Quindi, sai. E così ora non ci siamo sbarazzati di tutte le aderenze, ma sono abbastanza fiducioso che abbiamo affrontato l'ostruzione. E sento la peristalsi. Sì. Sì. E con questo tipo di casi, devi sapere quando fermarti. E finora non abbiamo creato alcuna enterotomia a tutto spessore di cui siamo a conoscenza. E qui abbiamo liberato l'intestino in modo abbastanza significativo. Questo è certamente un intestino dilatato, quindi era prossimale all'ostruzione. E anche tutto questo è dilatato. Ok. Va bene. Quindi, non sono quello che chiamerei felice, ma sono quello che chiamerei soddisfatto. Come ti senti? Sono d'accordo. Sì, va bene. Ok. Ora... Non sono entusiasta. Sì.

CAPITOLO 5

Ci occuperemo di questa appendice qui? Sì. Sì. Quindi, come vuoi farlo? Graffetta. Oh. Sono Schnidt. Sì. Oppure potremmo semplicemente prendere il liggy e andare al mesentere. Sì. Sì. Possiamo ottenere una sutura di seta 2-0? Lo stringeremo e infileremo la base. Buona idea. Mi piace un sacco. Perché non abbiamo bisogno di una cucitrice. Vuoi che prenda il...? Sì, sì, sì. Sì. E penso che, in questo caso, dobbiamo prendere l'appendice perché l'appendice è così malconcia e come se nessuno tornasse mai più in questo addome. Ecco, basta fare un po', sì. Un po' indietro. Un po' indietro. Ecco. Sì. Sì. Gentile. Ok. Ok. Allora andremo a fare un cordino da queste parti con il tuo... Ok. Non legarlo ancora. Quindi, possiamo avere solo una cravatta in Vicryl? Sì. 2-0 va bene? Sì. Pass o gratis? Solo su un passaggio. Sì. Basta legarlo sopra di esso? Sì. E poi inzupperemo questo moncone dopo. Ok. Ok. Sì. Sutura di nuovo scis, sì. Sì. Qui. Ok. Appendice. Gentile. E poi, sì. E poi prendi DeBakeys. Quindi puoi tagliare la sutura lì. Sì. Praticamente sul nodo. Sì. Grazie. Sì. Ora inzupperemo questo moncone qui. Un altro DeBakey? Se riusciamo a inzupparli dentro e poi... E poi lo legheremo? E poi lo legherai. Ok. Sì. Sì, sì. Potrei non schiacciare molto bene, qui, un secondo. Questo è solo per permanente, giusto? Sì. Dobbiamo allentare un po' questo aspetto qui. Dov'è il limite di tutto questo? DeBakey? Sì. Questi sono un po' più lunghi. Non so dove siano gli altri. No, l'ho tolto. Non è schiacciare bene. Sì, basta legarlo e poi lo stringeremo di nuovo e lo inzupperemo. Sì. Ok. Sì. Sì. Sì. È un po' - va bene. Perché non credo che si inzupperà bene, ma abbiamo due bei punti di sutura, quindi stiamo bene. Ok. Ok. Va bene.

CAPITOLO 6

Ok, quindi assicuriamoci di non avere sanguinamento qui. Voglio solo aprire questo qui, perché penso che questo sia il... È una lacrima sierosa dall'aspetto strano. Il fatto che tu lo stia sezionando così facilmente mi fa pensare che sia solo tessuto cicatriziale. Sì, penso che sia solo - non credo che sia in realtà una lacrima sierosa. Sì. Sono d'accordo. Entriamo un po' di più nel mio dito. Sì. Sì. Penso che in realtà non sia una lacerazione sierosa. Sono d'accordo. Non credo proprio che lo sia. Sì. Era solo il tessuto cicatriziale che sembrava strano. Capisco cosa intendi dire, ma... Sì. Sì. Il rigonfiamento lo rende ... Sì. A meno che non avessimo appena fatto una lacerazione sierosa più grande, cosa che non credo abbiamo fatto. Penso che fosse solo il tessuto cicatriziale che c'era sopra. Non c'è alcun merito nell'imbricarlo empiricamente, giusto? Non c'è merito di indicare empiricamente? Beh, questa è la mia domanda. È come se si trattasse davvero di una lacrima sierosa o no? Non credo che sia perché non è chiaramente un muro del colon. Sì. Capisci cosa intendo? Sono d'accordo. Sì. Sì. Ed è come se fosse in continuità con tutto il resto. E quel rigonfiamento, sono d'accordo. Sì, ed è quel rigonfiamento. Beh, in realtà ora è come, perché questo è un colon normale, potrebbe essere in realtà una lacerazione sierosa comunque. Capisci cosa intendo? Sì. Sì. Facciamolo breve. Sì. Perché penso che ci sia una lacrima sierosa perché penso che questo sia un colon normale e questa è una lacrima sierosa. Penso che sia stato come, sì. Vicryls? Sì. Lo faremo da una parte all'altra perché non credo che saremo in grado di ottenerlo. Pensi che saremo in grado di...? No, penso che faremo solo un fianco a l'altro. Sì. O lo restringeremo troppo? Che ne pensi? È difficile per me dirlo. È una lacrima sierosa dall'aspetto insolito. Sì. E il fatto che tu sia stato in grado di sezionarlo sotto così facilmente e come se fosse solo un tessuto cicatriziale. Sì. Ma il fatto che ci siano cose lineari su di esso ora. Sì. Facciamolo breve. E penso che lo faremo fianco a fianco. Non credo che lo restringeremo troppo perché se lo faremo da un capo all'altro, sarà come se fosse molto tempo fa. Capisci cosa intendo? Sì. Facciamolo e basta. Ok. Inizieremo come al tuo fianco lì. Otteniamo 3-0 Vicryls. Penso che lo imbriceremo comunque. Mi chiedo se questo sia un sierosale normale e poi la lacrima è solo questa parte qui. Sì, penso che lo sia. Così. Vedi? Sì. Lo vedi? Non questa linea lontana, ma questa. Sì, penso che tu abbia ragione. Quindi questa è la V di esso. Sì. Ecco qui. Sì. Un po' più complicato da questo lato. Sì. Basta guardare le tue cose sul... Sto cercando di ottenere una migliore esposizione qui. Voglio solo vedere meglio il bordo. Sì. Sì. Sì. Arrotolalo lì. Sì. Sì. Sì. Penso che sia come qui a qui. Sì. Ad esempio, questa roba potrebbe anche essere solo la, no, penso che ci sia un po' di lacerazione sierosa. C'è un modo per ruotare un po' di più? Sì. Sì. Penso che quella roba sia solo la sclerosazione, come la capsula. Capisci cosa intendo? Va bene però. Sappiamo che questa roba è dura, quindi... Forse dividi la differenza e vai così. Ago posteriore. Non faccio nemmeno un altro scatto, li lascio qui. Sì. Vuoi iniziare da questo lato e poi legare man mano che procedi fino ad arrivare lì. Sì. Questo lato è più convincente che ci sia effettivamente una lacerazione sierosa. Quindi penso che sia tutto il percorso fino a qui. Sì. Portare questi bordi qui? Sì, tipo, sì. Questo a qui. Penso che ci sia qualcosa di simile in questo. Sì. Vedete? Perché penso che questa sia la lacrima che sale lassù. Sì, lo capisco. Sì. È a causa del rigonfiamento, delle bande orizzontali e del fatto che c'è un tessuto vicino che è più superiore, se questo ha senso...? Sì. Sì. Penso che questo sia qui, giusto? Sì. Un po' più indietro di lato. Sì. Ecco. Sì. Ago posteriore. Pensi che il vantaggio sia tornato qui, vero? Posso avere un DeBakey? Potrebbe essere molto indietro qui o è quello il punto? Quindi penso che il vantaggio sia qui. Sì, e vai lì a lì. Sì. Ago posteriore. Penso che il tuo vantaggio sia come qui a qui. Sì. Questa è sicuramente una lacrima sierosa. È così ovvio ora. Capisci cosa intendo? Penso che ora il tuo limite sia come qui. Come qui. Sì. Con queste chiusure, è abbastanza ovvio. Non avrei dormito bene stanotte se non avessimo chiuso qui. Sì, penso che siamo andati molto più indietro del necessario. Beh, penso che questo si possa legare, questo non è troppo pazzo. Mi chiedo se questo sia il bordo della lacrima sierosa. Mi chiedo se tutta questa roba che ho fatto qui non lo sia affatto. Sì, penso che questo sia il vantaggio qui. Sì. Sto dicendo tutte queste cose qui, che non sono più in basso. Sì. Ne prenderò un altro. Penso che siano sette. Sai. Ok. Che ne pensi? Pareggiare questo o no? Sì. Pareggia quello. Potrebbe essere... Non l'ho cambiato in tempo. Ok. Hai tagliato il resto? Lemme vede. Penso che potresti, penso che dovresti semplicemente legarli. Penso che tu stia bene. Sì, sì, sì. Penso che tu possa legarli. Come se non lo stesse restringendo. Capisci cosa intendo? Sì. L'ultimo. Riparazione molto bella. Sì, sì. Sì, sì. Sembra migliore però. Sì. Sono molto più felice di questo. Sì. Sembra più normale. Questa è la riparazione della nostra lacerazione sierosa. Nel frattempo sbarazziamoci di un po' di questo sangue. Quindi, questa è la lacrima sierosa. Sono contento di questo. Ok. Possiamo avere un po' di irrigazione? Va bene. Quindi non è male lì. Ok. Quindi abbiamo fatto la nostra appendicectomia. Quassù - va tutto bene. Non riesco a vedere bene il TI, ma potrebbe arrivare proprio qui sotto. Possiamo fare altre cose di questo tipo in sicurezza? Sono propenso a lasciarlo perché questa roba faceva parte dell'intestino decompresso qui. Ancora lì? Hmm. Era questa zona. Sì. Questo, tutto questo è stato decompresso e ora si sta riempiendo. Quindi, sì. Vuoi andare a prenderne alcuni? Sì, possiamo, sì. Perché no? Facciamolo. Sì. Metz. Ok. Ok. Ok. Ok. E poi c'è questa roba qui. Non abbiamo necessariamente bisogno di ottenere tutto questo. Perché questo è come, sì. E questo entra nell'intestino dilatato laggiù. Ok. E potrebbe esserci un aereo lì dentro. Non credo che ne valga la pena perché questo è tutto, è - questo è tutto intestino decompresso. Sì. O questo è, questo è tutto: intestino dilatato. Allargato. Sì. Ok. Va bene. E facciamolo, per il bene dei posteri, facciamo scorrere questo intestino che era, sapete, vicino. Quindi, nessun infortunio che vediamo qui. Niente qui. Niente qui. Sì, e questo è così appiccicato qui che non possiamo toglierlo in sicurezza. Idem. Questo è solo scavare noi stessi in un buco in cui non dobbiamo essere. E così questo intestino... Basta farlo scorrere con attenzione. Con i loop attivati, potrei aggiungere. Se perdiamo un'enterotomia con questo, non sarà per mancanza di tentativi di trovarla. Ok. Sembra ancora un po' stretto qui, non è vero? Sì. Mi chiedo se ci sono band da liberare. Niente di scontato, ma... Non proprio. Ok. Penso che sia solo irritato ad essere onesti. Sì, voglio dire, è lì che era. Sì. Sì. Ok. Ok. Ok. Ok. Ok, e poi questo qui, questo è ancora bloccato qui, ma non possiamo toglierlo facilmente, quindi non lo faremo. E poi questo viene qui sotto e penso che arrivi sotto il colon lì. Ok. Quindi, penso che abbiamo affrontato l'ostruzione e penso che un'ulteriore dissezione sarebbe pericolosa. Sei d'accordo? Sì. Ok. Voglio assicurarmi che non ci sia nessuna band lì. Sì. Ok. Possiamo ottenere la polvere Arista? Sì. Ok. Ok. Ok. Non so se questo renderà le cose più appiccicose, ma sì. Ecco, proviamolo là fuori. Direi probabilmente circa 300. Ok. Grazie. Ok. Ok. Ok. E diamo un'occhiata qui. C'è sicuramente qualcosa che sta gocciolando qui. Ma sta arrivando dall'alto? Posso fare un giro asciutto? Correndo giù dal muro laterale da qualche parte. Da più in alto sulla parete laterale? Credo di sì. L'ho visto scorrere dal laterale al mediale qui. Ok. Ok. E forse è questa roba qui dentro. Qui. Sto solo per avere un po' di generosa spolverata di Arista qui. Ok. E poi qui c'è la mia Arista. Ok. E poi c'è qualcosa che sanguina qui? Prendiamo questi ragazzi... Vale la pena dare un'occhiata di più lì o no? Non credo. Ok. Dove possiamo mettere più di questa roba qui? Ok. Oh sì. Quelli che avevamo a Toronto non avevano quella piccola cosa in più, quindi, va bene.

CAPITOLO 7

Posso avere un Kocher? Quindi ora dobbiamo capire cosa stiamo chiudendo a cosa. Un altro Kocher? E non credo che ci sia alcuna utilità nell'andare sul lato sinistro. No, voglio dire che era abbastanza chiaro dove fosse la transizione sul risultato della TAC che corrisponde. Sì. E poi solo un altro Kocher. Il pacchetto normale va bene? Credo di sì. Sta bene in cima? Sì, sta bene qui. Qui. Vuoi che lo leghi o meno? Sì, ecco, sali da quella parte. Penso che siamo a posto. Lo capiamo? Sì. Vado a dare un altro morso lì dietro solo per essere sicuro. Sì. Quindi Sula, quando stai assistendo con una chiusura delle ginocchia, il modo in cui ti consiglio di farlo è mettere la mano sopra i due Kocher qui e spingere verso il basso con il polso e verso l'alto con le dita e poi tirare su con questa sutura qui. E in questo modo si dà loro un sacco di spazio per lavorare tenendo le mani lontane. Perché se hai la mano in cima, è come se la tua mano si mettesse proprio sulla loro strada. Non sono contento di tutto questo sanguinamento lì. Sono preoccupato che ci sia ancora sanguinamento lì o meno. Va bene. Sì, sì. Dov'è il... Sì, è sicuramente come andare avanti un po'. Puoi vederlo lì sotto.

CAPITOLO 8

Quindi quello è stato un caso impegnativo per una serie di motivi. Numero uno, perché si trattava di un caso reoperatorio. Quindi stavamo esplorando di nuovo l'addome dopo diversi giorni dopo che un altro chirurgo era già stato nell'addome. Uno dei motivi per cui abbiamo deciso di esplorarlo di nuovo così presto è che se avessimo aspettato qualche giorno in più, oltre alla sua sclerosi peritoneale incapsulante, avrebbe sviluppato anche aderenze postoperatorie. Quindi volevamo massimizzare le nostre possibilità di successo nell'affrontare il problema. Così, quando siamo entrati in sala operatoria, abbiamo esplorato l'incisione addominale precedente, avevo pensato che ci sarebbero state meno aderenze alla parete addominale anteriore data la sua recente esplorazione. Ma c'erano ancora un certo numero di aderenze, soprattutto nella parte superiore dell'addome. E in particolare proprio al centro dell'addome, c'era un'area che era densamente aderente e penso che fosse la guaina posteriore del retto che era davvero densamente aderente all'intestino e davvero incorporata in quel bozzolo di tessuto cicatriziale. Quindi ci è voluto un po' di tempo per affrontare e liberare la parete addominale dall'intestino. In questo caso, sapevamo dalla TAC che l'ostruzione era sul lato destro dell'addome. Quindi abbiamo davvero concentrato tutta la nostra tensione sul lato destro. C'erano tonnellate di aderenze anche sul lato sinistro che abbiamo semplicemente lasciato da sole perché sapevamo che non era quello il lato dell'ostruzione, almeno radiograficamente. Le aderenze sulla destra dell'addome erano infatti molto dense. Ci è voluta molta dissezione attenta che ha comportato, sai, l'elettrocauterizzazione selettiva, la dissezione con le forbici Metzenbaum, l'uso occasionale di una lama da 15 per pialle davvero fini. E così, sai, è andata come mi sarei aspettato che un caso come questo richiedesse diverse ore di dissezione. Abbiamo anche scoperto che nel corso della nostra dissezione, avevamo creato una lacerazione sierosa nel colon. Era un po' difficile dire se si trattasse davvero di una lacerazione sierosa perché, sai, c'era quello strato di tessuto cicatriziale sopra il colon. Quindi non sapevamo se si trattava solo di un difetto in quello strato di tessuto cicatriziale o se si trattava di una vera e propria lacerazione sierosa. Ma una volta che abbiamo deciso che si trattava di una lesione sierosa, è stato abbastanza semplice ripararlo come abbiamo fatto con le suture Vicryl interrotte. Altrimenti, nel contesto della sua malattia renale, era più melmoso di quanto lo sarebbe stata la maggior parte dei pazienti. Sai, abbiamo usato la polvere di Arista per fissare l'emostasi alla fine del caso. Sai, sono abbastanza fiducioso che siamo stati in grado di trovare l'area che era ostruita. Abbiamo fatto tutta la dissezione di cui pensavo che il paziente avesse bisogno. Non vuoi finire per lasciarti alle spalle l'area di ostruzione, ma non vuoi nemmeno entrare in un'ulteriore dissezione dell'intestino tenue che mette a rischio l'enteromoità, eccetera, quando sei concentrato su un'area che ritieni essere il problema. E poi, sai, alla fine del caso, abbiamo incontrato un vaso epigastrico superiore nella nostra chiusura. Abbiamo dovuto riaprire parte della nostra chiusura per rimettere in sicurezza l'emostasi. Ma poi dopo ero abbastanza contento dell'emostasi e vedremo come se la caverà il paziente dopo l'intervento.