Laparotomie exploratoire répétée pour l’encapsulation de la sclérose péritonéale

CHAPITRE 1

Je m’appelle Josh Ng-Kamstra. Je suis chirurgien traumatologue et de soins aigus au Massachusetts General Hospital. Le cas que nous allons présenter aujourd’hui est un cas d’encapsulation de la sclérose péritonéale. C’est donc le genre de cas qui est une sorte de cauchemar pour les chirurgiens en soins aigus. C’est une maladie qui survient principalement chez les patients qui ont subi une dialyse péritonéale. Il semble que plus ils ont eu une dialyse péritonéale longtemps, plus les chances de rencontrer cette maladie sont élevées, même si heureusement elle reste assez rare. Le problème avec ce diagnostic est qu’il entraîne un taux de mortalité assez élevé et qu’il est très difficile à traiter. Ce qui se passe avec la péritonite sclérosante encapsulante ou la sclérose péritonéale encapsulante, différents noms pour cela, c’est qu’en raison d’un processus inflammatoire, une croûte très épaisse se développe à la surface de l’intestin grêle, vous savez, provoquant l’engouement de l’intestin, provoquant des occlusions intestinales, et il est difficile à traiter médicalement, et dans les cas avancés qui causent l’occlusion intestinale, la chirurgie est vraiment la seule modalité de soins définitive. Il existe des thérapies médicales qui peuvent être utilisées pour traiter cela à long terme, des choses comme les glucocorticoïdes, les stéroïdes, certains des agents immunomodulateurs, des choses comme l’azathioprine, les inhibiteurs de mTOR, le sirolimus everolimus, mais en fin de compte, pour des cas comme celui-ci, une intervention chirurgicale est nécessaire pour sauver la vie du patient. Une autre thérapie médicale que je devrais mentionner est le tamoxifène, qui semble également aider à réduire le degré de fibrose. Donc, pour un cas comme celui-ci, les étapes générales de l’opération seraient d’examiner de près la tomodensitométrie pour savoir exactement où vous pensez que se trouve la zone d’obstruction par rapport au site de l’intestin grêle ou du gros intestin, selon le cas. Parfois, il est un peu difficile de dire exactement où se trouve la source de l’obstruction, auquel cas il est utile de l’examiner avec votre radiologue, mais avoir cette feuille de route pour aborder le cas aidera vraiment anatomiquement à guider l’endroit de l’abdomen où vous voulez concentrer la plupart de vos efforts. Ainsi, après avoir examiné l’imagerie, vous devez donner le consentement du patient pour le cas. Le consentement à un cas comme celui-ci est impliqué dans le sens où il s’agit d’une procédure assez risquée. En raison du degré de fibrose et d’adhérences qui se sont formées, il y a de fortes chances d’avoir des déchirures dans l’intestin - donc soit des déchirures d’épaisseur totale, soit des déchirures d’épaisseur partielle, et celles-ci peuvent entraîner, vous savez, des entérotomies manquées, des fistules complexes, des infections intra-abdominales compliquées. Ce n’est donc pas aussi simple que d’entrer dans l’abdomen, de trouver l’obstruction et de résoudre le problème. Le patient a vraiment besoin de comprendre qu’il court un risque élevé de complications à la suite d’une intervention chirurgicale comme celle-ci. Donc, une fois que vous avez consenti au patient, vous l’amenez à la salle d’opération, vous effectuez votre temps d’arrêt opératoire habituel, vous commencez par - une laparoscopie peut être effectuée, mais dans des cas comme celui-ci où le degré de fibrose est extrême, la probabilité qu’une laparotomie soit nécessaire pour traiter le problème est assez élevée, même pour les personnes ayant des compétences minimales minimales avancées. Donc, après avoir terminé votre laparotomie, vous voulez explorer l’abdomen, en concentrant votre attention sur la zone où vous croyez que l’obstruction se trouve. La chose la plus importante sur laquelle vous voulez vous concentrer est d’obtenir l’écorce ou d’enlever le cocon ou la capsule de l’intestin, puis de lyser les adhérences entre les boucles de l’intestin. Une fois que vous êtes convaincu que vous avez traité l’obstruction, vous voulez faire couler l’intestin grêle pour vous assurer que vous n’avez pas d’entérotomies, d’entérotomies manquées. Si vous en trouvez, vous vous en occupez. Ensuite, vous voudrez vous assurer que vous avez une bonne hémostase avant de fermer le fascia et de fermer la plaie. Il s’agit d’un patient présentant de multiples comorbidités. Il est atteint d’une insuffisance rénale terminale. Il était auparavant sous dialyse péritonéale. Il est maintenant dépendant d’une hémodialyse régulière. Il souffre également de myasthénie grave, ce qui complique ses soins anesthésiques. Il a été admis dans un hôpital extérieur, et le chirurgien a fait du bon travail en l’amenant à la salle d’opération pour s’occuper du problème, mais en raison du degré de fibrose et de sclérose, il a estimé qu’il ne pouvait pas procéder en toute sécurité, et donc le patient a été transféré à Mass General pour une autre paire d’yeux pour essayer d’approcher le problème. Et c’est ce dont nous allons nous occuper aujourd’hui. Donc, pour un patient atteint de cette maladie, en termes de soins postopératoires, il aurait besoin d’une sonde nasogastrique pour une décompression enracine en cours. Le risque qu’ils aient un iléus prolongé ou un iléus paralytique après une intervention chirurgicale comme celle-ci est assez élevé, vous devez donc être prêt à faire face à leurs besoins en liquides, à leurs besoins nutritionnels, etc., en attendant la résolution de la fonction intestinale, malgré le fait que vous avez déjà fait face à l’obstruction mécanique.

CHAPITRE 2

D’accord, donc ce patient était dans un hôpital extérieur. Puis-je obtenir un DeBakey ? Avec une occlusion intestinale, il a été emmené à la salle d’opération, on a découvert qu’il avait un abdomen en cocon. Ils n’ont pas été en mesure de traiter son occlusion intestinale, il a donc été enfermé. Nous l’avons transféré ici juste pour un deuxième avis chirurgical afin que nous puissions jeter un coup d’œil nous-mêmes ici. Ils ont donc déjà fait une grande partie du travail difficile de la laparotomie. Ils ont éliminé toutes les adhérences à la paroi abdominale antérieure, nous nous occuperons donc du cocon péritonéal si nous le pouvons. Et si nous ne pouvons pas, alors nous l’aborderons comme une procédure palliative en faisant une sonde gastrique palliative. Une alternative serait également un contournement interne. Puis-je prendre une photo ? Je suppose que je pourrais vous aider ici. D’accord. Je vous le laisse revenir. Faites quelques tours de piste. Oui, nous les avons eus. DeBakey et ciseaux. Metz. D’accord. D’accord. D’accord, d’accord. D’accord, d’accord. D’accord. D’accord, puis-je prendre une photo ? Tu vois, où est le nœud ici, hein ? Oui, il y en a un là-bas. Oui, ici. En fait, commençons par ici. Ici. Ici. Ici. Oui, voilà. Quelques morsures de suture ici. oui. Pouvez-vous couper ça aussi ? Ici. Plus là-bas. L’une des raisons pour lesquelles nous retournons assez tôt, donc sa dernière opération a eu lieu il y a deux, trois jours, c’est parce que si nous attendons plus longtemps, il commencera à avoir des adhérences épaisses supplémentaires en plus de la péritonite sclérosante encapsulante qu’il a, donc je vais rendre nos vies aussi faciles que possible et nos chances de succès aussi élevées que possible. Nous le ramenons donc plus tôt. Le plus grand piège que nous voulons éviter dans cette chirurgie est les entérotomies, en particulier les entérotomies manquées. Nous allons être très prudents avec notre manipulation des intestins. Besoin d’une solution saline. D’accord. Salin. Succion. Oui, oui. Oui, oui. Ouais, d’accord. D’accord. Le traumatisme. Merci. D’accord. Sortons tout ce caillot d’ici si nous le pouvons. Irriguons cela, nous allons juste essayer de clarifier les tissus autant que possible. Et le principal point d’obstruction se trouve ici, sur le côté droit. Je prendrai aussi un écarteur de la paroi abdominale. Puis-je obtenir le Bovie ? Peut-on avoir Metz ? Je prendrai aussi un Bonney. 21900. D’accord. En fait, il suffit d’obtenir le Kocher à ce sujet ici. oui. Et c’est Secor, S-E-C-O-R. oui. Puis-je obtenir une lame, je suppose une lame de 15 ? Oui. Vous voulez un 15 ? Oui. Merci. Donc, ce qui est délicat avec ces cas, c’est de trouver les plans tissulaires. Ouais, ce ne sera pas l’intestin là-bas, donc... Je vais prendre un autre Kocher s’il vous plaît. Je pense que c’est le truc prépéritonéal que vous tenez là-haut. Et nous savons, grâce à la tomodensitométrie, que son plus gros problème se situe du côté droit de son abdomen. C’est donc ma priorité en ce moment en ce qui concerne la dissection, c’est de libérer la paroi abdominale droite. Ouais, c’est difficile de dire exactement ce que c’est ici parce que cela pourrait être une gaine postérieure ici aussi, vous voyez ce que je veux dire ? Mais ce n’est que de la graisse là-bas et le muscle est au-dessus. C’est donc moins probable. Peut-on se procurer Metz ? C’est là - si vous voulez aspirer, en dessous de nous. Quelque chose saigne ici. C’est juste un cirque brut ici. Prêtons d’abord attention à l’hémorragie ici avant de faire quoi que ce soit d’autre. Oui, il y a quelque chose qui saigne ici. Puis-je obtenir un DeBakey ? Et voyons voir, donc c’est un truc prépéritonéal ici. Je pense donc que c’est ça ici. oui. Je le vois. oui. Pouvez-vous obtenir juste un clip en fait. Mettez un clip en dessous ici. Je vais donc le faire se rétracter ici sur le Richardson. Oui, mettons un clip des deux côtés de cela. Il suffit donc d’aller de haut en bas. Alors, allez au-delà de cette façon. Un autre clip s’il vous plaît. oui. oui. D’accord. Nous allons reprendre cet écarteur de la paroi abdominale. Il y a aussi un tas de vieux sang et de caillots ici de ce côté-ci. Oui, retournons à l’endroit où nous travaillions. D’accord. Le cautère. J’essaie juste de me déplacer pour libérer la paroi abdominale latérale ici. D’accord. Donc, je suis en train de regarder tout cela de très près. Juste m’assurer qu’il n’y a pas d’intestin dans tout ce que j’utilise pour cautériser à proximité. Vous avez Metz ? DeBakey ? Je vais bien pour l’instant juste avec ceux-ci. Donc, j’essaie simplement de stratégiquement contourner cet endroit vraiment coincé ici, parce que je sais que, d’après le tomodensitogramme, l’obstruction est vraiment dans ce truc ici. Oui. Il s’agit encore d’un vieux caillot de la dernière opération. D’accord. Nous obtenons un peu plus d’irrigation. Je pense donc que c’est toujours notre meilleure approche pour nous déplacer. La question est de savoir si nous avons une partie de la paroi abdominale vers le bas ou si cela fait partie de l’encapsulation. Et je pense que cela fait peut-être partie de l’encapsulation. Certaines d’entre elles sont assez faciles à gérer. Nous aurons Metz. C’est en train d’arriver là-bas. Nous allons travailler sur certaines de ces choses antérieures ici aussi. D’accord, je vais reprendre le couteau. Chaque fois que j’ai un doute, je traite simplement vers la paroi abdominale. Je contrôle ce qui pourrait être l’intestin avec mes doigts afin de savoir que ce dont j’ai affaire ici n’est pas immédiatement l’intestin. Peut-être que c’est l’intestin qui le sous-tend, mais... Reprenons ici avec plus de tension. oui. D’accord. Cela pourrait être comme le... Postérieur? oui. Gaine postérieure. Oui, en fait, je suis d’accord avec ça parce que nous allons nous rapprocher de l’arrière ici pour que nous puissions en quelque sorte tout déposer pour voir à quoi nous avons affaire. Vous voyez ce que je veux dire ? oui. Il n’y a aucun moyen que cela se détache de ce qu’il y a en dessous. Vous voyez ce que je veux dire ? oui. Puis-je obtenir un DeBakey s’il vous plaît ? Bovie. Nous sommes donc sur le point de libérer ce mors de la paroi abdominale antérieure. Comme si je pouvais toucher mes doigts ensemble derrière. Et je pense que ce sera le cœur de notre opération. C’est d’avoir tout ça ici. D’accord, laissez-moi prendre le couteau. Merci. Je ne vois pas vraiment ce qu’il y a derrière. C’est la seule chose. Il y a toute cette zone qui est comme plâtrée jusqu’à la paroi abdominale antérieure. Puis-je récupérer le couteau ? Et je prendrai à nouveau un DeBakey. Un récipient y a éclaté. Oui je sais. Je vais reprendre le couteau. En fait, je vais faire le Metz pour l’instant. Vous donner plus de contre-tension ? Oui, je resterais assez haut là-haut. Je ne sais pas. Je ne sais pas ce qu’il y a derrière ici. Je vais prendre le couteau. D’accord, et donc ce n’est pas de l’intestin. Ou éponge ? oui. Vous voyez, c’est le truc de la péritonite sclérosante. Je vais prendre le couteau. Il faudra une Bonney. Puis-je obtenir le Metz ? Ouais, je ne sais pas. Et faites attention aux Bonney juste parce que je ne sais pas ce qu’il y a derrière ça. Je pense que ce n’est pas grave. Écoutez, nous faisons des progrès. En fait, nous le sommes. Ouais, en fait, laissez tomber ça parce que je pense qu’il y a une belle petite couche ici. oui. Donc, mon doigt est comme complètement sous cela maintenant et il n’y a pas d’intestin dans tout cela. oui. Il y a de l’intestin sous ce truc. Est-ce un petit loyer ou qu’en pensez-vous ? oui. Hmm? Non, tout va bien. Ouais, je pense que c’est juste une déchirure dans le truc de la péritonite sclérosante. D’accord. J’ai juste besoin de mettre ce dernier petit bout à faire. D’accord. D’accord. D’accord. D’accord. À peu près hors de la paroi abdominale là-bas. Voulez-vous configurer le bookmaker ? Oui, mettons-le de votre côté. Voilà? Parfait. Prenez le post du bookmaker. D’accord. Oui, un peu plus haut, je pense. Je pense que c’est bien. oui. Ensuite, puis-je diviser certains tours en tiers ? Ici, je vais juste revenir un peu en arrière. Oui, je pense qu’il s’agit d’une question plus profonde. Juste un petit peu pour faire un peu de contre-traction là-bas. oui. Ensuite, nous en aurons un autre ici, puis nous en ferons un autre en haut de votre côté comme ceci. D’accord. Et puis faites-en un autre juste ici. Si vous pouvez simplement le déplacer un peu de cette façon. Juste là. Ouais, je vais prendre un... Je vais prendre un DeBakey. oui.

CHAPITRE 3

C’est donc tout ce truc ici. Je veux donc aller jusqu’ici. Donc, tant que nous sommes heureux qu’il n’y ait pas d’intestin dans ce truc ici, ce qui ne semble pas être le cas. oui. oui. Oui, prenez ça ici. Bovie. oui. D’accord. C’est une opération très manuelle. D’accord. D’accord. oui. Merci. Et donc, si nous pouvons contourner la capsule, alors nous serons en or. Je pense que c’est la capsule ici. oui. oui. Vous voyez comment il encapsule vraiment tout ? D’accord. D’accord. D’accord. D’accord. J’aimerais retirer autant de capsule que possible mais... C’est l’annexe, n’est-ce pas ? oui. Vous voyez ça ? L’annexe. oui. D’accord. Et ce n’est que de la graisse omentale qui est aspirée, alors vous voyez à quel point c’est inflammatoire ? Ce truc ici, vous obtenez vraiment toute cette graisse rampante. C’est comme des trucs rampants qui viennent de la... Nous avons eu un très bon avion quand vous... oui. D’accord. Nous pourrions avoir besoin comme la longue pointe de cautérisation. D’accord. D’accord. Alors maintenant, nous commençons à voir l’intestin et les intestins. D’accord. Peut-on ouvrir la LigaSure ? Je pense que ce truc qu’on devrait l’enlever, sinon ça va être super saignant. Nous devons donc être prudents ici, car c’est là que l’uretère pourrait être aspiré, donc nous pouvons voir assez clairement à travers cela. Donc, mon objectif en ce moment est simplement de dégager le quadrant inférieur droit. Parce que c’est là que se trouve le plus gros de son problème d’obstruction. Permettez-moi de voir au-dessous de mon doigt là-bas. oui. D’accord, mettons-le là. oui. Donc, tout ce truc ici est la capsule qui définit la péritonite sclérosante. Les objectifs sont donc vraiment de retirer la capsule, d’en réséquer autant que possible. Nous devrions probablement faire une appendicectomie pendant que nous y sommes aussi, mais nous y ferons attention dans une seconde parce que l’appendice va être super enflammé avec tout cela. D’accord. oui. Alors laissez tout cela de côté ici. LigaBien sûr. Oui, vous pouvez l’envoyer pour - nous vous en enverrons d’autres. Il s’agit d’une péritonite encapsulée abdominale droite. D’accord. Enlevez aussi tout ça. D’accord. Ensuite, faufilez-vous un peu, oui. Gentil. C’est plus ou moins la même chose ? D’accord, alors maintenant, voyons voir. Pouvons-nous libérer l’intestin grêle de cela ? Non. C’est là que nous devrons peut-être entrer dans cette partie de la capsule, qui est vraiment très épaisse et terrible. D’accord. Allons voir Bovie là-bas. oui. Ou simplement, oui, lig it. oui. Oui, ça marche aussi. Oui, bien sûr. D’accord. D’accord. L’intestin s’accroche juste en dessous. Je pense que nous sommes bons. D’accord. D’accord. Juste lig ça ici. D’accord. D’accord. J’essaie juste de trouver un point facile dans ce genre de choses ici. Je peux donc me mettre sous cette pièce difficile ici. Ça, oui. oui. Parce qu’il y a un intestin qui est comme si je vivais juste en dessous ici, donc je ne veux pas, vous savez. oui. Et d’ici ? Si nous commençons à retirer ce genre de choses. Laissez-nous... oui. Il suffit de passer par-dessus mon doigt avec un cautérisation. Bovie. oui. Je vois cet avion là-bas. oui. Merci. Et je pense que nous pouvons faire abstraction de ce genre de choses ici. Sûr. D’accord. Permettez-moi de le faire de cette façon. D’accord. D’accord. Bovie. D’accord, juste Bovie ça en fait. D’accord. Nous pouvons Bovie ça. Oui, il suffit d’utiliser Metz et de le déposer là-bas. Metz. Gentil. oui. oui. J’ai besoin de la lig. Je vais juste enlever un peu de ces trucs. Je sais que c’est comme de l’épiploon ici, mais il est difficile de dire si c’est de l’épiploon ou une membrane. Plus de membrane. Plus de l’encapsulation... oui. Ce genre de choses ici peut venir - oui. oui. Vous pouvez prendre ça avec Bovie sur mon doigt. Ça vous dérange d’avoir un long pourboire Bovie ? Merci. Succion. Oh, est-ce que je viens de faire une déchirure séreuse là-bas ? Je pense que oui. Je pense que c’est une déchirure séreuse. S’agit-il d’une déchirure séreuse ou s’agit-il simplement de... Oh, le... Je pense que c’est cette déchirure séreuse. Vraiment? C’est difficile à dire, n’est-ce pas ? oui. Il est plus bombé que ce à quoi je m’attendrais d’une déchirure séreuse, cependant. oui. oui. Essayons d’abord de l’exposer davantage. D’accord. Alors prenez ceci ici. Oui. D’accord. Oui, je pense que c’est l’obstruction ici. oui. oui. Juste là-dedans. oui. Je ne sais pas, je suis vraiment incertain. Je ne sais pas si, je pense qu’il y a comme la membrane de quelque chose encore dessus ou est-ce une véritable déchirure séreuse ? C’est difficile à dire. Il pourrait s’agir des deux. Vous voyez ce que je veux dire ? oui. On dirait presque quand on pousse comme ça, le fait qu’il descende de cette façon ressemble à une membrane. Oui, je suis d’accord. Parce que je ne m’attendrais pas non plus à ce qu’il gonfle autant. oui. oui. oui. D’accord, revenons-y. D’accord.

CHAPITRE 4

Je pense donc que ce que nous voulons faire, c’est gérer ce genre de choses ici. Concentrons donc notre attention et nos efforts sur la dissection de cela. Je vais aussi prendre un DeBakey. D’accord. Et puis prenons le Metz. Voulez-vous juste Metz ça ? oui. Difficile de voir ce qui se passe là-bas, n’est-ce pas ? oui. oui. Cela ressemble presque à une séreuse pour moi. Oui, ignorez simplement ce petit saignement pendant une seconde. Nous pourrions avoir ce groupe ici, ce n’est pas clair pour moi. Et voilà. Il faut comprendre ce qui se passe ici avec ces... Je pense que c’est... Et puis il y a cette chose qui est en dessous, oui. Je pense qu’il n’y a rien ici. Non. Juste Bovie là-dessus, ou.. ? Non. Je pense que même si je vais comme ça, je pense que vous pourriez être... oui. Ici. Puis-je prendre le couteau une seconde ? Je vois, il n’y a rien ici. Oui, il n’y a rien là-bas. oui. oui. Ça va... Jusqu’à cela. Déposez-le un peu là-bas. De retour à vous. oui. Puis-je obtenir un Kocher ? Y a-t-il quelque chose que vous pouvez faire avec ce coin là-bas ? Oui, je pense que ça peut aller. C’était juste là. Hé, oui. Donc, si nous pouvons baisser un peu cette soupape. oui. oui. Y a-t-il une autre approche à ce sujet ? Vous voyez ce que je veux dire ? Si nous arrivons par un autre côté ou... Nous pouvons prendre cela ici, faisons-le. Ici. D’accord. Je vais prendre le Bovie. Y a-t-il une autre couche ici avant d’entrer dans l’intestin ? D’accord. Mettez-vous directement dans le bain ici. D’accord. Bovie. Il suffit de l’ouvrir avec Bovie et puis, oui. oui. Liggy. D’accord. Metz. Ouais, juste Bovie, oui. D’accord. Je pense que vous pouvez Bovie ça juste sur mon doigt là-bas. oui. Gentil. Je vais le prendre ici avec le Bovie. Puis-je me procurer Metz ? Ici, nous allons essayer de descendre aussi. oui. Tout semble s’effondrer maintenant. Hé? En quelque sorte? C’est vraiment coincé là-haut. Hé. Oui, quelques petits groupes que nous pourrions emmener ici. En fait, je ne suis pas sûr. Je pense que c’est là que se trouve l’obstruction. C’est ce que je suppose. Eh bien, c’est que sur le scanner que nous avons vu, j’ai en quelque sorte vu ça ici. oui. oui. C’est comme... C’est comme des couches de cellules ici, hein ? J’ai l’impression d’être de retour en cours d’histologie à l’école de médecine pour découper des lames. Droite? D’accord. Sympa, sympa, sympa. D’accord, alors maintenant, y a-t-il de l’intestin impliqué dans ce truc ici ? Je ne pense pas. Tu veux que je voie si je peux les pousser plus bas ici, ça a l’air plutôt sympa ? J’ai l’impression qu’il ne peut y avoir rien au-dessus de moi ici, mais... Oui, je suis d’accord. Ici. Retour à vous là-bas. oui. Sentez-le. oui. Donc, vous voulez dire qu’il suffit de l’ouvrir, oui. oui. Je pense que c’est possible. Oui. Soyons audacieux. Oui. Vous pouvez vous y rendre. Juste un rocher. Hé? Tenez, donnez-moi une seconde. Je veux que j’y aille... D’accord, voilà. Je l’ai déjà fait ces derniers jours. Bien. Tu veux mettre mon doigt là-dedans ? Non, nous sommes bons. Allez-y. D’accord. Et descendez jusqu’à là. Il se peut qu’il y ait un récipient ou quelque chose là-dedans. oui. D’accord. Puis-je récupérer le couteau ? Merci. DeBakey. Merci les gars. Je ne sais pas si c’est le bon avion. J’ai l’impression que c’est un peu comme entrer dans le... Dans les fibres. oui. D’accord. Je me demande si nous pourrions l’enlever ici et voir si nous pouvons le réduire. oui. oui. Si vous le soulevez, voyons si nous pouvons passer en dessous. C’est difficile. C’est comme, je ne sais pas combien cela va nous donner. D’accord. Puis-je obtenir le Bovie ? Je vais juste emmener ce gars ici. Encore la même chose. J’ai l’impression que nous devons nous rencontrer ici à un moment donné. Puis-je récupérer le Kocher ? D’accord. oui. Pouvez-vous aller dans cette direction ? Pas vraiment, hein ? Pouvez-vous mettre vos doigts comme ça pendant une seconde ? Parce que je pense qu’il y a un groupe ici qui nous retient. Puis-je obtenir le couteau ? Vous voyez, c’est le - c’est une partie de la divulgation de la péritonite. D’accord. Se rendre quelque part là-bas. Mais je pense toujours que pour vraiment libérer tout ce dont nous avons besoin, nous devons passer par ici. Comme ici. Vous voyez ce que je veux dire ? Juste pour que ceci, tout cela reflète cette façon. oui. oui. Puis-je obtenir le couteau ? C’est ce que nous allons faire. Je vais prendre ça ici. Kocher? DeBakey ? Pouvez-vous mieux voir de votre côté là-bas ? Ici, je vais prendre ce Kocher. Y avait-il une impasse ? Oh, désolé DeBakey ? Désolé, je me suis mal exprimé. Merci. Tirant vers le haut pour un doux, pour que je puisse faire un peu. C’était un petit coup pour la liberté. Nous allons avoir besoin de poudre d’Arista pour la fin de l’affaire Bovie ici. oui. Cette bande, qui est comme fusionnée à cette boucle d’intestin Couteau sur votre plateau. Je pense que tout cela fait partie de l’encapsulation, vous savez ? oui. oui. La question est de savoir si nous pouvons diviser ce type ici sans diviser la boucle en dessous. Ce serait très délicat. Pouvons-nous aller de tout en bas ici ? Si nous venons d’ici. Bovie. D’accord. Je pense que c’est sûr ici. Je pense que vous pouvez Metz une partie de cela ici. Metz. D’accord. Juste une couche cellulaire de cette façon, oui. D’accord. C’est donc principalement en hausse maintenant. Nous faisons des progrès. Faisons un peu de Metz ici. Tenez, laissons cela une seconde. Aucun problème. Continuez à travailler ici. Je pense que ce coin, comme cet avantage ici va être... Vous voyez, il y a comme une file d’attente entière là-bas. oui. Juste au-dessus. Donc, ça se libère là-bas. Cet intestin est dilaté ici. C’est collé à ça - ceci en plus ici, qui peut se détacher. C’est un peu plus épais là-bas. Gentil. D’accord. D’accord. D’accord. Cela ressemble peut-être à la pathologie. oui. Peut-être en quelque sorte, en quelque sorte. oui. D’accord. Eh bien, je pense que l’obstruction réelle est encore plus profonde là-bas, mais nous y arrivons. D’accord. Vous pouvez Bovie ça. Bovie. D’accord. Donc, tout cela s’en vient ici. Il y a certainement un problème ici. Bovie. Mettons-le en place. Je pense que c’est tout. Mais nous arrivons à l’obstruction. Je suis d’accord. Je veux juste voir si ce groupe ici... Faites simplement celui-ci en premier. Oui, ça me dérange. Il est assez suintant. Alors, quel était son hémoglobine de départ ? C’était - permettez-moi de regarder à nouveau. 9. Neuf ? D’accord. Oui, je ne serais pas surpris qu’entre tout le limon et tout le reste, nous perdions quatre ou 500 personnes au cours de l’affaire. Donc, juste pour votre contexte. oui. Je pense que nous nous rapprochons de l’obstruction. Il faut être un peu prudent ici avec des trucs vasculaires. D’accord. Gentil. D’accord, je pense que nous allons devoir passer par ici. Je pense... Nous devons définir cela ? oui. Ici, en fait. oui. Vous voyez ce genre de choses ici ? Je pense que c’est là que se trouve la partie du problème. Approchez-le de ce côté-ci ici. oui. oui. Gentil. Il arrive. Il arrive. D’accord. D’accord. Je pense que c’est vraiment ici. oui. Les gens se moquent toujours de moi parce que je porte des boucles dans ces cas-là, mais... Non, je pense que c’est intelligent de toujours porter des boucles, en fait. oui. La principale raison pour laquelle je le fais est que mes boucles ont un très bon phare intégré. oui. Je ne l’ai pas allumé en ce moment juste parce que, j’aime en quelque sorte faire la transition entre les boucles et non les boucles et donc si votre phare regarde dans une direction, vous voyez ce que je veux dire ? Compris. oui. Et c’est comme, oui. D’accord. Et puis je pense que c’est le problème ou que cela fait partie du problème. Je vois ce groupe juste ici. Je reprendrai le Metz. Non, peut-être juste ramasser cette feuille là-bas. D’accord. D’accord. Je pense qu’une partie du problème s’étend aussi de cette façon. oui. Oui, si nous pouvions d’une manière ou d’une autre - parce que c’est une boucle d’intestin qui est attachée à cela, donc nous devrions être en mesure de diviser celle-ci. oui. oui. Il y a un petit avion qui se développe ici. C’est, je pense, ce que nous voulions dire auparavant. Oui, oui. Si vous tenez de cette façon, j’ai ici un bon angle pour prendre Metz. Metz. Vous savez, je pense que vous voulez même prendre ceci, le prendre de cette façon. oui. L’enlever de ce côté-là ? oui. oui. Dans ce cas, vous pourriez avoir un bon angle. Ouais, je pense que tu n’en as pas eu un mauvais là aussi. Il suffit de monter un peu plus haut là-bas. Bon. D’accord. Et puis revenons à la façon dont nous l’avions auparavant. Je pense donc que votre main était là. Était-ce le cas ? Débarrassez-vous d’une partie de ce sang ici. Qu’est-ce que je faisais ? Je m’élevais comme ça ici. Alors ici, est-ce que je peux vous donner ça ? Oui. Je pense que c’est une partie du problème ici. Vous voyez comment c’est, c’est vraiment tordu ici ? oui. Puis-je obtenir un dissecteur à angle droit ? Ensuite, il suffit de Bovie de l’autre côté de la ville. Gentil. D’accord. D’accord. Bovie de retour. C’était un beau coup. oui. Un groupe de plus ici. oui. Nous avons cette boucle maintenant, n’est-ce pas ? oui. Cette boucle qui était coincée. Cette boucle est lancée. oui. Surtout. Ici. oui. Si vous soulevez cette boucle vers le haut. oui. oui. Comme ça. Ensuite, vous pouvez mieux voir. D’accord. Alors maintenant, nous avons cette boucle qui est quelque peu libérée et qui est toujours coincée ici. Pouvez-vous enlever tout cela, pensez-vous ? Je pense. C’est encore assez coincé là-bas, hein ? Essayons de descendre ici. oui. C’est juste une petite fenêtre ici. D’accord. D’accord. D’accord. Où en sommes-nous ici ? C’est encore assez coincé ici. Nous avons donc libéré la majeure partie de cela. Il y a toujours ce truc collé ici. Je pense que nous pourrions séparer ces groupes ici les uns des autres. oui. oui. oui. D’accord, alors il faut encore que cela se passe ici. Alors, que devons-nous faire ? Nous devons donc nous débarrasser de cela. Donc, tout ce qui est à côté de cette chose ici. Et ensuite, où va cette boucle ? Il semble déjà assez dilaté. oui. Donc, je ne pense pas - plus proche de la pathologie... Oui, non, je pense que vous avez raison. oui. Essayez juste d’ouvrir un peu de cela ici juste parce que, tout comme ici, vous voyez ce que je veux dire ? Avec ce truc est. oui. oui. Est-ce que c’est juste la même boucle, juste comme un peu plié peut-être ? Non, je pense, oui, peut-être. Je ne sais pas. Vraiment? Est-ce le même look que celui-ci ici ? oui. Je pense. Ou y a-t-il comme un avion juste là ? Je pense qu’il y a un avion. M’avez-vous entendu ? oui. Ce n’est pas qu’il faille absolument s’en débarrasser, mais d’accord. Essayons d’en faire un peu ici. Vous voyez ce que je veux dire ? Je pense qu’il y a comme cette boucle et puis il y a cette boucle peut-être. Je ne sais pas. DeBakey. Permettez-moi aussi d’obtenir le DeBakey. Je vais essayer de passer en dessous, idéalement. Vous pensez que c’est en dessous ? Oui, je pense que vous avez raison. D’accord. Cette boucle. Donc, tout ce truc qui est encore un peu dilaté. Cette boucle avait été bloquée jusqu’ici, n’est-ce pas ? Ou où cette boucle était-elle coincée ? C’était coincé ici. Donc, ce truc est encore tout dilaté. Et puis séparons cela ici. Vous pouvez. Alors Sula, il s’agit de voir des avions que vous êtes probablement comme, je ne sais même pas comment ils savent ce qu’ils coupent. Il y a eu des moments. oui. oui. Ainsi, les mouchoirs vous donnent ces signaux vraiment subtils. Par exemple, vous verrez un peu de tissu aréolaire, comme un peu d’air, puis vous vous dites, oh, c’est là que se trouve l’avion. Et puis il y a des techniques comme mettre suffisamment de tension, contre-tension et parfois vous ne voyez vraiment pas un avion. Et puis c’est le bon moment pour penser à utiliser un couteau et à disséquer nettement du côté que vous savez être sûr. Et parfois, vous pouvez voir l’avion très clairement, mais l’intestin est toujours très collé à l’avion. Et c’est donc aussi le bon moment pour utiliser le couteau plutôt que le Metz ou le Bovie. Il arrive. oui. oui. C’est Bovie-able, tout comme là-bas. Oh oui, il y a là de beaux mouchoirs à trouver avec le Metz tout le long d’ici. Vous pouvez passer directement par ce genre de choses. Gentil. D’accord. Vous pouvez aussi enlever ce genre de choses ici. Ici, juste ici. Je vais juste prendre ce truc ici. D’accord. D’accord. Nous devons nous rappeler de regarder le côlon là aussi. Et imbriquer cela. Je pense que c’est peut-être une déchirure séreuse, donc... Gentil. Tout cela se passe ici. D’accord, alors enlevez tout ce morceau. Hé, on en est presque à ce point où il y a ce groupe bizarre qui passe là-bas, donc... Gentil. Peut-être que nous pouvons nous débarrasser de tout cela maintenant. Je ne pense pas qu’il y ait des entrailles ici. Oui, peut venir directement. Il y a de l’intestin là-bas. Alors, peut-être... Oui, comme juste ici. Gentil. D’accord. J’ai encore des saignements ici. Pouvons-nous obtenir, oui, aspirer ça. Et puis nous allons... Je pense que nous sommes peut-être arrivés à l’obstruction ou que nous sommes très proches de l’obstruction. Je veux juste me débarrasser d’une partie de cela. Je vais chercher le Metz ici. Je vais couper une partie de cela ici. Ouais, je vais juste rester un peu haut ici. D’accord. Encore la même chose. Je ne sais pas si je vis la bonne chose, ou juste un hasard... Oui, je veux dire, je pense que c’est juste une partie de toute la capsule ici. oui. oui. Ce n’est pas du mésentère, c’est sûr. Droite? Donc comme, oui. D’accord. Est-ce que c’est un autre groupe ici ? Ouais, je pense que c’est un groupe. oui. Vous pourriez arriver à mésentère là-bas, alors... Oui, oui. oui. Je pense qu’il suffit de tomber sur ça avec comme, oui, juste prendre ton Bovie et juste le trouver sur mon doigt parce qu’alors ça va définitivement s’occuper de ce groupe ici, tu vois ? D’accord, voilà. Et puis regroupez-le. Ooh, non, c’est un peu comme si ça arrivait ici. Il devrait y avoir un avion entre les deux. Oui. Et je pense qu’il y en a juste là. oui. oui. Vous essayez de vous assurer de quelque chose ? Je pense que tout va bien là-bas. oui. oui. Je pense que vous pouvez simplement Bovie à travers ça. Gentil. D’accord. Voyons donc où nous en sommes maintenant. Alors, avons-nous déjà trouvé le TI ? Je ne pense pas. Avons-nous besoin de trouver le TI ? Je n’en suis pas si sûr. D’accord. Nous avons donc le caecum ici. oui. C’est donc probablement TI qui arrive ici. Non, le TI doit être décompressé. Droite? Et c’est comme, d’accord. Et cela pourrait arriver ici. Vous voyez ce que je veux dire ? Comme si cela pouvait être TI qui tombait sous ce truc et y allait. D’accord. D’accord. D’accord. Donc, c’est collé à cela, mais pas plié, n’est-ce pas ? Ici, juste... oui. oui. oui. Ouais, d’accord. Ainsi... La question est de savoir si nous devons l’enlever de tout cela ici. Parce que c’est en quelque sorte la zone la plus risquée où c’est en quelque sorte coincé ici. Puis-je obtenir le lig ? Puis-je obtenir un nouveau coussin de genoux ? Merci. Sûr. Il suffit de le mettre, vous pouvez tout assembler. En fait, ce ne sont que des ordures. Juste, oui. D’accord. D’accord. Ainsi... Nous devons tout enlever ici, je pense, alors nous avons dit que cela pourrait être TI qui plonge ici. C’est un peu difficile à dire. D’accord. Puis-je avoir un angle droit ? Et ce n’est rien, n’est-ce pas ? Oui, ce n’est rien. oui. D’accord. D’accord. Oui. Nous l’avons donc séparé du haut de la page ici. Bovie ceci ici. Bovie ceci ici. oui. D’accord, alors où cela va-t-il ? Alors, puis-je avoir un DeBakey, il suffit de le prendre là-bas. D’accord. Alors, ce groupe ici ? D’accord. D’accord. D’accord. Reprenons cela là-bas. D’accord. Un autre DeBakey. Je me dis, on y est. Bovie. Merci. Restez sur le côté supérieur là-bas. oui. D’accord. D’accord. D’accord. Voyons. Nous avons donc obtenu cette pièce que nous avons libérée jusqu’ici. C’est toujours collé à ce truc de ligne médiane ici. Et puis nous l’avons libéré ici. Libérons ces deux boucles. Je pense que c’est en plein milieu là-bas. oui. Un peu plus bas ici. oui. Je viserais un peu dans cette direction. oui. D’accord. D’accord. D’accord. D’accord. C’est assez gratuit là-bas. Oui, c’est honnêtement assez gratuit. Nous ne voulons pas trop creuser dans le mésentère. Juste Bovie ça en face ici. D’accord. D’accord. Je pense que c’est peut-être l’endroit qui a été obstrué. oui. Vous voyez où c’est comme, oui. Il a l’air non dilaté, dilaté. oui. oui. D’accord. D’accord. Donc, oui, parce que c’est... Non dilaté, c’est clairement dilaté, et il n’y en a pas. Oui. Nous sommes donc clairement au-delà. oui. Alors montrons-le simplement pour l’appareil photo ici, alors... Cela se passe distalement ici, n’est-ce pas ? Où? Ici. oui. Je pense que c’était ce groupe ici. Ici. oui. C’est donc probablement l’endroit qui était obstrué, qui était coincé là-bas. Donc, vous savez. Et donc maintenant, nous ne nous sommes pas débarrassés de toutes les adhésions, mais je suis assez confiant que nous avons fait face à l’obstruction. Et je ressens le péristaltisme. oui. oui. Et dans ce genre de cas, il faut savoir quand s’arrêter. Et jusqu’à présent, nous n’avons pas créé d’entérotomies pleine épaisseur à notre connaissance. Et nous avons libéré l’intestin de manière assez significative ici. Il s’agit certainement d’un intestin dilaté, donc c’était à proximité de l’obstruction. Et tout cela est dilaté aussi. D’accord. D’accord. Donc, je ne suis pas ce que j’appellerais heureux, mais je suis ce que j’appellerais satisfait. Comment te sens-tu? Je suis d’accord. Ouais, d’accord. D’accord. Maintenant... Je ne suis pas ravi. oui.

CHAPITRE 5

Allons-nous traiter de cette annexe ici ? Oui. oui. Alors, comment voulez-vous le faire ? Agrafe. Oh. Schnidt ici. oui. Ou nous pourrions simplement prendre le liggy et aller au mésentère. oui. oui. Peut-on obtenir une suture en soie 2-0 ? Nous allons le serrer et tremper la base. Ça a l’air bien. J’adore. Parce que nous n’avons pas besoin d’agrafeuse. Voulez-vous que je prenne le... ? Oui, oui, oui. oui. Et je pense que dans ce cas, nous devons en quelque sorte prendre l’appendice parce que l’appendice est tellement abîmé et comme si personne ne revenait jamais dans cet abdomen. Tenez, faites juste un peu, oui. Un peu en arrière. Un peu en arrière. Et voilà. oui. oui. Gentil. D’accord. D’accord. Alors, nous allons faire un cordon de bourse par ici avec votre... D’accord. Ne l’attachez pas tout de suite. Alors, pouvons-nous obtenir une, juste une cravate Vicryl ? oui. 2-0 d’accord ? oui. Pass ou gratuit ? Juste sur un col. Ouais. Juste l’attacher au-dessus ? Oui. Et puis nous allons juste tremper cette souche après. D’accord. D’accord. oui. Suture scis encore, oui. oui. Ici. D’accord. Appendice. Gentil. Et puis, oui. Et puis il y a DeBakeys. Ensuite, vous pouvez y couper la suture. Oui. À peu près sur le nœud. oui. Merci. Oui. Maintenant, nous allons tremper cette souche ici. Un autre DeBakey ? Si nous pouvons les plonger à l’intérieur et ensuite... Et ensuite, nous allons l’égaliser ? Et puis vous l’attacherez. D’accord. oui. Oui, oui. Je ne dunk peut-être pas très bien, ici, une seconde. C’est juste pour permanent, n’est-ce pas ? oui. Nous devons nous détendre un peu ici. Où sont les limites de cela ? DeBakey ? oui. Ceux-ci sont un peu plus longs. Je ne sais pas où sont les autres. Non, je l’ai retiré. Ce n’est pas un dunk correct. Oui, il suffit de l’attacher, puis nous le serrerons à nouveau et le tremperons. oui. D’accord. oui. oui. oui. C’est un peu, c’est bien. Parce que je ne pense pas qu’il va bien tremper, mais nous avons deux belles sutures dessus, donc tout va bien. D’accord. D’accord. Bien.

CHAPITRE 6

D’accord, assurons-nous qu’il n’y a pas de saignement ici. Je veux juste ouvrir cela ici parce que je pense que c’est le... C’est une déchirure séreuse à l’aspect étrange. Le fait que vous le disséquiez si facilement me fait penser que ce n’est que du tissu cicatriciel. Oui, je pense que c’est juste - je ne pense pas que ce soit vraiment une déchirure séreuse. oui. Je suis d’accord. Entrons un peu plus dans mon doigt là-bas. oui. oui. Je pense que ce n’est pas vraiment une déchirure sérosale. Je suis d’accord. Je ne pense vraiment pas que ce soit le cas. Oui. C’était juste le tissu cicatriciel qui avait l’air bizarre. Je vois ce que tu veux dire, mais... oui. oui. Le renflement qui le renfle... oui. À moins que nous n’ayons juste fait une plus grosse déchirure séreuse, ce que je ne pense pas que nous ayons fait. Je pense que c’était juste le tissu cicatriciel qui était au-dessus de cela. Il n’y a aucun mérite à l’imbriquer empiriquement, n’est-ce pas ? Aucun mérite à l’indiquer empiriquement ? Eh bien, c’est ma question. C’est comme, est-ce que c’est vraiment une déchirure séreuse ou non ? Je ne pense pas que ce soit le cas, parce que ce n’est clairement pas le côlon. oui. Vous voyez ce que je veux dire ? Je suis d’accord. oui. oui. Et c’est comme si c’était continu avec tout le reste. Et ce renflement, je suis d’accord. Oui, et c’est ce renflement. Eh bien, en fait, maintenant, c’est comme, parce que c’est un côlon normal, il pourrait s’agir d’une déchirure séreuse de toute façon. Vous voyez ce que je veux dire ? oui. oui. Imbriquons-le. oui. Parce que je pense qu’il y a une déchirure séreuse parce que je pense que c’est un côlon normal et que c’est une déchirure séreuse. Je pense que c’était comme, oui. Des vicryls ? oui. Nous allons juste le faire côte à côte parce que je ne pense pas que nous serons en mesure de l’obtenir. Vous pensez que nous allons pouvoir ... ? Non, je pense que nous allons juste faire côte à côte. oui. Ou allons-nous trop le restreindre ? Qu’en penses-tu? C’est difficile pour moi de le dire. C’est une déchirure séreuse d’apparence inhabituelle. oui. Et le fait que vous ayez pu disséquer en dessous si facilement et comme si ce n’était qu’un tissu cicatriciel. oui. Mais le fait qu’il y ait des choses linéaires dessus maintenant. oui. Imbriquons-le. Et je pense que nous le ferons côte à côte. Je ne pense pas que nous allons trop le réduire, car si nous le faisons de bout en bout, ce sera comme si c’était loin dans le passé. Vous voyez ce que je veux dire ? oui. Allons-y. D’accord. Nous commencerons comme de votre côté là-bas. Prenons 3-0 Vicryls. Je pense que nous allons quand même l’imbriquer. Je me demande s’il s’agit d’un sérosal, normal et si la déchirure n’est que cette partie ici. Oui, je pense que c’est le cas. Comme ça. Vous voyez? oui. Vous voyez ça ? Pas cette ligne lointaine, mais celle-ci. Oui, je pense que vous avez raison. C’est donc le V de celui-ci. oui. Voilà. oui. Un peu plus délicat de ce côté-ci. oui. Il suffit de regarder vos affaires sur... J’essaie d’obtenir une meilleure exposition ici. Je veux juste mieux voir l’avantage. oui. oui. oui. Roulez-le jusqu’à là. oui. oui. oui. Je pense que c’est comme ici à ici. oui. Comme si ce truc pouvait aussi être le, non, je pense qu’il y a un peu de déchirure séreuse. Y a-t-il un moyen de faire pivoter un peu plus ? oui. oui. Je pense que ce truc n’est que la sclérosation, comme la capsule. Vous voyez ce que je veux dire ? Mais ce n’est pas grave. Nous savons que ce genre de choses est difficile, alors... Peut-être diviser la différence et aller comme ça. Aiguille en arrière. Je ne prends même pas une autre photo, je vais juste les déposer ici. oui. Vous voulez commencer de ce côté, puis attacher au fur et à mesure jusqu’à ce que vous y arriviez. oui. Ce côté est plus convaincant qu’il s’agit en fait d’une déchirure séreuse. Je pense donc que c’est jusqu’ici. oui. Apporter ces avantages ici ? Ouais, comme, ouais. Ceci jusqu’ici. Je pense qu’il y a quelque chose comme ça dans ça. oui. Voyez-vous ? Parce que je pense que c’est la larme qui monte là-bas. Oui, je vois ça. oui. C’est à cause du renflement, des bandes horizontales et du fait qu’il y a comme du tissu voisin qui est plus supérieur si cela a du sens... ? oui. oui. Je pense que c’est ce que je pense ici, n’est-ce pas ? oui. Un peu plus loin sur le côté. oui. Et voilà. oui. Aiguille en arrière. Pensez-vous que l’avantage est loin ici, oui ? Puis-je obtenir un DeBakey ? C’est peut-être loin ici, ou c’est l’endroit ? Je pense donc que l’avantage est là. Oui, et y aller. oui. Aiguille en arrière. Je pense que votre avantage est comme ici et ici. oui. Il s’agit certainement d’une déchirure séreuse. C’est tellement évident maintenant. Vous voyez ce que je veux dire ? Je pense que maintenant votre avantage est comme ici. Comme ici. oui. Avec ces fermetures, c’est assez évident. Je n’aurais pas bien dormi ce soir si nous n’avions pas fermé cela. Oui, je pense que nous sommes remontés bien plus loin que nécessaire. Eh bien, celui-ci, je pense que vous pouvez le faire, celui-ci n’est pas trop fou. Je me demande si c’est le bord de la déchirure séreuse. Je me demande si tout ce que j’ai fait ici n’est pas du tout ça. Oui, je pense que c’est l’avantage ici. oui. Je dis toutes ces choses ici qui ne sont pas plus bas. oui. Je vais en prendre un de plus. Je pense que c’est comme sept. Tu sais. D’accord. Qu’en penses-tu? Égalité ou non ? oui. Attachez celui-là. C’est peut-être... Je ne l’ai pas changé à temps. D’accord. Vous coupez le reste ? Laissez-moi voir. Je pense que vous pourriez, je pense que vous devriez simplement les attacher. Je pense que tu vas bien. Oui, oui, oui. Je pense que vous pouvez les attacher. Comme s’il ne s’agissait pas de le rétrécir. Vous voyez ce que je veux dire ? oui. Le dernier. Très belle réparation. Oui, oui. Oui, oui. Ça a l’air mieux cependant. oui. Je suis beaucoup plus heureux avec ça. oui. Cela semble plus normal. C’est la réparation de notre déchirure séreuse. Débarrassons-nous d’une partie de ce sang en attendant. C’est donc la déchirure séreuse. J’en suis content. D’accord. Pouvons-nous obtenir un peu d’irrigation ? D’accord. Ce n’est donc pas mal là-bas. D’accord. Nous avons donc fait notre appendicectomie. Ici-bas, c’est très bien. Je ne peux pas vraiment voir le TI correctement, mais il se peut qu’il arrive juste en dessous ici. Pouvons-nous faire plus de choses de ce genre en toute sécurité ? Je suis enclin à le laisser parce que ce truc faisait partie de l’intestin décompressé ici. Toujours là ? Hmm. C’était cette zone. oui. Tout cela a été décompressé et maintenant ça se remplit en quelque sorte. Donc, oui. Vous voulez aller en prendre quelques-uns ? Oui, nous le pouvons, oui. Pourquoi pas? Allons-y. oui. Metz. D’accord. D’accord. D’accord. D’accord. Et puis il y a ce truc ici. Nous n’avons pas nécessairement besoin d’obtenir tout cela. Parce que c’est comme, oui. Et cela pénètre dans l’intestin dilaté là-bas. D’accord. Et il y a peut-être un avion là-dedans. Je ne pense pas que cela en vaille la peine parce que c’est tout, c’est - tout cela est de l’intestin décompressé. oui. Ou c’est, c’est tout - intestin dilaté. Dilaté. oui. D’accord. D’accord. Et faisons-le, pour le bien de la postérité, coulons simplement dans cet intestin qui était, vous savez, tout près. Donc, pas de blessures que nous voyons ici. Rien ici. Rien ici. Oui, et c’est tellement plâtré ici que nous ne pouvons pas l’enlever en toute sécurité. Pareil ici. C’est juste nous enfoncer dans un trou dans lequel nous n’avons pas à être. Et donc cet intestin... Juste le faire courir soigneusement. Avec des boucles, pourrais-je ajouter. Si nous manquons une entérotomie avec cela, ce ne sera pas faute d’avoir essayé de la trouver. D’accord. Ça a l’air un peu étroit ici, n’est-ce pas ? oui. Je me demande s’il y a des groupes à libérer. Rien d’évident, mais... Pas vraiment. D’accord. Je pense que c’est juste irrité pour être honnête. Ouais, je veux dire que c’était là que c’était. oui. oui. D’accord. D’accord. D’accord. D’accord. D’accord, et puis ça ici, c’est toujours coincé ici, mais nous ne pouvons pas nous en débarrasser facilement, donc nous n’allons pas le faire. Et puis cela tombe ici et je pense que cela relève des deux-points là-bas. D’accord. Donc, je pense que nous avons traité de l’obstruction et je pense qu’une dissection supplémentaire serait dangereuse. Vous êtes d’accord ? oui. D’accord. Je veux m’assurer qu’il n’y a pas de groupe là-bas. oui. D’accord. Peut-on obtenir la poudre d’Arista ? oui. D’accord. D’accord. D’accord. Je ne sais pas si cela rendra les choses plus collantes, mais oui. Tenez, essayons ça là-bas. Je dirais probablement environ 300. D’accord. Merci. D’accord. D’accord. D’accord. Et regardons ici. Il y a certainement quelque chose qui coule ici. Mais vient-il d’en haut ? Puis-je faire un tour sec ? Descendant du mur latéral quelque part. De plus haut sur la paroi latérale ? Je le crois. Je l’ai vu descendre du latéral au médial ici. D’accord. D’accord. Et peut-être que c’est ce truc ici. Ici. Je vais juste avoir un peu de généreuse pincée d’Arista ici. D’accord. Et puis mon Arista ici. D’accord. Et puis quelque chose qui saigne ici ? Prenons ces gars-là... Cela vaut la peine d’y jeter un coup d’œil ou non ? Je ne pense pas. D’accord. Où pouvons-nous mettre plus de ce genre de choses ici ? D’accord. Oh oui. Ceux que nous avions à Toronto n’avaient pas ce petit truc en plus, donc, d’accord.

CHAPITRE 7

Puis-je obtenir un Kocher ? Alors maintenant, nous devons déterminer ce dont nous nous rapprochons de quoi. Un autre Kocher ? Et je ne pense pas qu’il y ait une quelconque utilité à aller du côté gauche. Non, je veux dire qu’il était assez clair où se trouvait la transition sur le résultat de la tomodensitométrie qui correspond. oui. Et puis encore un Kocher. Un pack régulier est acceptable ? Je pense. Il va bien en haut ? Oui, il se débrouille bien ici. Ici. Vous voulez que je l’attache ou ? Oui, ici, il suffit de monter de ce côté-là. Je pense que nous sommes bons. Comprenez-vous ? oui. Je vais prendre une autre bouchée là-bas juste pour m’en assurer. oui. Donc, Sula, lorsque vous aidez à la fermeture d’un genou, la façon dont je recommande de le faire est de mettre votre main sur les deux Kocher ici et vous poussez vers le bas avec votre poignet et vers le haut avec vos doigts, puis vous tirez vers le haut avec cette suture ici. Et de cette façon, vous leur donnez beaucoup d’espace pour travailler tout en gardant vos mains à l’écart. Parce que si vous avez votre main sur le dessus, c’est comme si votre main se mettait en travers de leur chemin. Je ne suis pas content de toute cette hémorragie là-bas. J’ai peur qu’il y ait encore des saignements là-bas ou non. D’accord. Oui, oui. Où se trouve le... Oui, c’est vraiment comme si ça continuait un peu. Vous pouvez le voir en dessous.

CHAPITRE 8

C’était donc une affaire difficile pour diverses raisons. Premièrement, parce qu’il s’agissait d’un cas réopérant. Nous avons donc exploré à nouveau l’abdomen après plusieurs jours après qu’un autre chirurgien ait déjà été dans l’abdomen. L’une des raisons pour lesquelles nous avons décidé de l’explorer à nouveau si tôt est que si nous avions attendu quelques jours de plus, il aurait développé en plus de sa sclérose péritonéale encapsulante, il aurait également développé des adhérences postopératoires à partir de cela. Nous voulions donc maximiser nos chances de succès dans la résolution du problème. Donc, quand nous sommes arrivés dans la salle d’opération, nous avons exploré l’incision abdominale précédente, j’avais pensé qu’il y aurait moins d’adhérences à la paroi abdominale antérieure compte tenu de son exploration récente. Mais il y avait encore un certain nombre d’adhérences, en particulier dans la partie supérieure de l’abdomen. Et en particulier au milieu de l’abdomen, il y avait une zone qui était densément adhérente et je pense que c’était la gaine postérieure du droit qui était vraiment densément adhérente à l’intestin et vraiment incorporée dans ce cocon de tissu cicatriciel. Il a donc fallu un certain temps pour traiter et libérer la paroi abdominale de l’intestin. Dans ce cas, nous savions d’après le scanner que l’obstruction se trouvait du côté droit de l’abdomen. Nous avons donc vraiment concentré toute notre tension sur le côté droit. Il y avait aussi des tonnes d’adhérences sur le côté gauche que nous avons simplement laissées tranquilles parce que nous savions que ce n’était pas le côté de l’obstruction, du moins radiographiquement. Les adhérences sur la droite de l’abdomen étaient en effet très denses. Il a fallu beaucoup de dissection minutieuse impliquant, vous savez, l’électrocautérisation sélective, la dissection avec des ciseaux Metzenbaum, l’utilisation occasionnelle d’une lame de 15 pour des rabots vraiment fins. Et donc, vous savez, tout s’est passé comme je m’y attendrais dans un cas comme celui-ci nécessitant plusieurs heures de dissection. Nous avons également découvert qu’au cours de notre dissection, nous avions créé une déchirure séreuse dans le côlon. C’était un peu difficile de dire s’il s’agissait effectivement d’une déchirure séreuse parce que, vous savez, il y avait cette couche de tissu cicatriciel sur le dessus du côlon. Nous ne savions donc pas s’il s’agissait simplement d’un défaut dans cette couche de tissu cicatriciel ou s’il s’agissait d’une véritable déchirure séreuse. Mais une fois que nous avons décidé qu’il s’agissait d’une déchirure séreuse, il était assez simple de la réparer comme nous l’avons fait avec les sutures Vicryl interrompues. Sinon, dans le contexte de sa maladie rénale, il était plus suintant que la plupart des patients. Vous savez, nous avons utilisé de la poudre d’Arista pour sécuriser l’hémostase à la fin du boîtier. Vous savez, je suis assez confiant que nous avons pu trouver la zone qui était obstruée. Nous avons fait autant de dissection que je pensais que le patient en avait besoin. Vous ne voulez pas finir par laisser la zone d’obstruction derrière vous, mais vous ne voulez pas non plus entrer dans une dissection supplémentaire de l’intestin grêle qui risque des entéromoties, et cetera lorsque vous vous concentrez sur une zone que vous croyez être le problème. Et puis, vous savez, à la fin de l’affaire, nous avons rencontré un vaisseau épigastrique supérieur dans notre fermeture. Nous avons dû rouvrir une partie de notre fermeture pour rétablir l’hémostase. Mais ensuite, j’étais assez satisfait de l’hémostase et nous verrons comment le patient se porte après l’opération.