Peritoneal sklerozu kapsüllemek için eksploratör laparotomiyi tekrarlayın

Kapsüllü sklerozan peritonit olarak da bilinen kapsüllü peritoneal skleroz (EPS), esas olarak uzun süreli periton diyalizi (PH) ile ilişkili ciddi ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir komplikasyonu temsil eder. ¹ Bu nadir fakat ciddi durum, ince bağırsağı kaplayan kalın, fibrotik bir tabakanın oluşumu ile karakterize edilir ve sonuçta mekanik bağırsak tıkanıklığına ve ilişkili yüksek mortalite oranlarına neden olabilir. ²

Patofizyoloji, aşırı fibrin birikimini ve kollajen üretimini tetikleyen ve bağırsakların etrafında kalın, koza benzeri bir zarın gelişmesine neden olan enflamatuar bir süreci içerir. EPS insidansı, periton diyalizine maruz kalma süresi ile pozitif bir korelasyon göstermektedir ve uzun süreli PD hastaları arasında bildirilen oranlar %0.7-3.3 arasında değişmektedir. ³

Glukokortikoidler, azatioprin, mTOR inhibitörleri (sirolimus, everolimus) ve tamoksifen uzun vadede EPS'yi tedavi etmek için kullanılabilir.

Bununla birlikte, bir hasta nazogastrik dekompresyon ve IV hidrasyona cevap vermeyen akut bir tıkanıklık yaşarsa, cerrahi müdahale gerekli hale gelir. ^4-6 Cerrahi, EPS'yi karakterize eden geniş kalın adezyonlar nedeniyle önemli zorluklar sunar.

Cerrahi yönetimin karmaşıklığı birkaç faktörle daha da artar:

• Atlanan enterotomi potansiyeli ile adezyoliz sırasında yüksek bağırsak yaralanması riski.
• Komorbid son dönem böbrek yetmezliği ve malnütrisyon.
• Kanama, karın içi enfeksiyon, enterik fistül ve uzun süreli paralitik ileus gibi postoperatif komplikasyon riski.

Bu videoda karmaşık bir EPS vakası tanıtılmaktadır. Son dönem böbrek yetmezliği (şimdi hemodiyaliz ile tedavi ediliyor) ve myastenia gravis dahil olmak üzere birden fazla komorbiditeden muzdarip olan hasta, ek zorluklar ortaya çıkarmaktadır. Başlangıçta başka bir hastanede tedavi edilen hasta, daha özel bir cerrahi yaklaşım için Mass General'e transfer edildi. Ameliyat, hastanın son ameliyatından sonraki üç gün içinde, bu arada ek yapışıklıkların gelişme olasılığını en aza indirmek için erken yapıldı.

Bu durum için cerrahi planlama, genellikle bir radyolog ile işbirliği içinde, bağırsak tıkanıklığını bulmak için BT taramalarının ayrıntılı bir incelemesini içerir. Ameliyat yüksek risk taşıdığı için kapsamlı bir bilgilendirilmiş onam süreci çok önemlidir. Seçilmiş vakalarda laparoskopik yaklaşımlar düşünülebilse de, hastalığın geniş doğası yeterli tedavi için sıklıkla açık laparotomiye dönüşümü gerektirir.

Cerrahi prosedür ameliyat öncesi bir zaman aşımı ile başladı ve ardından laparotomi yapıldı. İşlem boyunca doku düzlemleri titizlikle yerleştirildi ve serbest bırakıldı. En önemli zorluk, doku katmanlarını ayırt etmek ve sklerotik kabuğu bağırsaktan dikkatlice ayırmaktı. Kanama bölgeleri kontrol edildi ve doku yapılarını belirginleştirmek için tuzlu irrigasyon kullanıldı.

Karın ön duvarına yapışıklıklar ilerleyici olarak parçalandı, bu özellikle bağırsağın kendisinin posterior rektus kılıfına yoğun bir şekilde yapıştığı durumlarda zordu.

Bir sonraki aşamadaki birincil odak noktası, bağırsağı yoğun bir şekilde kapsülleyen sklerozan peritonitin kalın kapsül karakteristiğinin çıkarılmasıydı. Kapsülün mümkün olduğunca büyük bir kısmı, özellikle bağırsak tıkanıklığının en belirgin olduğu sağ alt kadranda cerrah tarafından soyulmaya çalışıldı. Fibrotik dokulara yapışık olabilecek çevredeki yapılara zarar vermekten kaçınmak için özel dikkat gösterildi. Bağırsağın üstteki dokudan güvenli bir şekilde ayrıldığından emin olmak için tekrarlanan kontrollerle yavaş ama istikrarlı bir şekilde ilerleme kaydedildi.

Yapışıklıkların sürekli ayrılması, kapsüle ve birbirine yapışan genişlemiş bağırsak halkalarını ortaya çıkardı. Titiz bir teknik kullanılarak, yapışıklıklar tıkanıklık bölgesine yaklaşacak şekilde diseke edildi. Bağırsak tıkanıklığı bölgesi nihayet cerrahi ekip tarafından ortaya çıkarıldı ve bükülmüş, kalınlaşmış bir bandın tıkanıklığa katkıda bulunduğu görüldü.

Bu bandın parçalanmasını takiben, yaralı ve iskemik görünen apendiksin çıkarılmasına karar verildi. Apendiks tabanının etrafında bir çanta ipi sütürü oluşturuldu ve daha sonra bağlanarak çıkarıldı.

Kaçırılan yaralanmaları belirlemek için bağırsakta kapsamlı bir inceleme yapıldı.

Şüpheli bir kolonik serozal yırtığı onarmak için kesintili, brize edici bir sütür onarımı yapıldı. Bu kapatma, aşırı daralma olmadan yapısal takviye sağladı ve sonuçta tatmin edici bir sonuç üretti.

Karın yıkandı ve hemostaz için özellikle hafif sızma gösteren ham yüzeylerin etrafına emilebilir hemostatik toz uygulandı. Genel bir kontrol, başka yaralanma olmadığını ve iyi hemostaz olduğunu doğruladı.

İşlem süresi 210 dakika ve tahmini kan kaybı 400 cc idi. Patolojiye iki örnek gönderildi: apendiks ve fibrotik kapsül örneği. Fibrotik kapsül, kronik ve aktif inflamasyon ile birlikte yoğun fibröz doku olarak karakterize edildi. Apendiks, lümeninde fibröz obliterasyon ve serozal yapışıklıklar olarak tanımlandı.

Hasta postoperatif 5. günde berrak sıvı diyete ve postoperatif 6. günde yumuşak diyete geçirildi. Ameliyat sonrası 8. günde, hastada kötüleşen bir lökositoz gelişti ve palpasyona karşı artan hassasiyet vardı ve bu nedenle periton boşluğunda serbest sıvı ve küçük serbest hava lokülleri ile ilgili bir BT taraması yapıldı. Yeniden araştırılmak üzere ameliyathaneye geri götürüldü. Küçük bir hacimde hemoperitoneum bulundu. Atlanan enterotomi keşfedilmedi ve çekum onarımı sağlamdı ve bu nedenle karın müdahale edilmeden tekrar kapatıldı. Hastaya barsak fonksiyonlarının geri dönmesi beklenirken total parenteral nütrisyon başlandı. Ameliyat sonrası 9. günde, hastanemizdeki ikinci ameliyatının ardından tekrar yumuşak bir diyete tahammül etmeye başlamıştı. Üç gün sonra evine taburcu edildi. Bir ay sonra tekrarlayan bir ince bağırsak tıkanıklığı için kısa bir süre yeniden hastaneye yatırıldı, ancak güven verici bir gastrograffin zorluğu ve bağırsak fonksiyonunun geri dönüşünün ardından iki gün sonra taburcu edildi.

Bu video, yapışıklıkların dikkatli bir şekilde diseksiyonu, serozal yırtıkların yönetimi ve hemostazın sağlanmasına odaklanan, bağırsak tıkanıklığı için tekrarlanan bir eksploratif laparotomi içeren karmaşık bir cerrahi vakanın derinlemesine bir gösterimidir. Acil karın cerrahisi konusunda uzmanlaşmış cerrahlar, cerrahi kursiyerler ve tıp uzmanları için özellikle değerlidir.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.