Repetir laparotomia exploratória para esclerose peritoneal encapsulante

A esclerose peritoneal encapsulante (EPS), também conhecida como peritonite esclerosante encapsulante, representa uma complicação grave e potencialmente fatal associada principalmente à diálise peritoneal (DP) de longo prazo. ¹ Esta condição rara, mas grave, é caracterizada pela formação de uma camada espessa e fibrótica que envolve o intestino delgado, que pode causar obstrução intestinal mecânica com altas taxas de mortalidade associadas. ^algarismo

A fisiopatologia envolve um processo inflamatório que desencadeia a deposição excessiva de fibrina e a produção de colágeno, resultando no desenvolvimento de uma membrana espessa semelhante a um casulo ao redor dos intestinos. A incidência de EPS demonstra uma correlação positiva com a duração da exposição à diálise peritoneal, com taxas relatadas variando de 0,7 a 3,3% entre pacientes com DP de longo prazo. ³

Glicocorticoides, azatioprina, inibidores de mTOR (sirolimus, everolimus) e tamoxifeno podem ser usados para tratar o EPS em longo prazo.

No entanto, se um paciente apresentar uma obstrução aguda que não responde à descompressão nasogástrica e à hidratação intravenosa, a intervenção cirúrgica torna-se necessária. ^4–6 A cirurgia apresenta desafios significativos devido às extensas aderências espessas que caracterizam o EPS.

A complexidade do tratamento cirúrgico é agravada por vários fatores:

• Alto risco de lesão intestinal durante a adesiólise com potencial para enterotomias perdidas.
• Doença renal terminal comórbida e desnutrição.
• Risco de complicações pós-operatórias, incluindo sangramento, infecção intra-abdominal, fístulas entéricas e íleo paralítico prolongado.

Este vídeo apresenta um caso complexo de EPS. O paciente, que sofre de múltiplas comorbidades, incluindo doença renal terminal (agora tratada com hemodiálise) e miastenia gravis, apresenta desafios adicionais. Inicialmente tratado em outro hospital, o paciente foi transferido para o Mass General para uma abordagem cirúrgica mais especializada. A cirurgia foi realizada precocemente, dentro de três dias após a última cirurgia do paciente, para minimizar a chance de desenvolvimento de aderências adicionais nesse ínterim.

O planejamento cirúrgico para essa condição envolve uma revisão detalhada das tomografias computadorizadas para localizar a obstrução intestinal, geralmente em colaboração com um radiologista. Um processo completo de consentimento informado é fundamental, pois a cirurgia apresenta alto risco. Embora as abordagens laparoscópicas possam ser consideradas em casos selecionados, a natureza extensa da doença geralmente requer conversão para laparotomia aberta para tratamento adequado.

O procedimento cirúrgico iniciou-se com um tempo limite pré-operatório, seguido de laparotomia. Durante todo o procedimento, os planos teciduais foram meticulosamente localizados e liberados. O principal desafio foi distinguir as camadas de tecido e separar cuidadosamente a casca esclerótica do intestino. Os locais de sangramento foram controlados e a irrigação salina foi usada para esclarecer as estruturas teciduais.

As aderências à parede abdominal anterior foram progressivamente lisadas, o que foi particularmente desafiador quando o próprio intestino estava densamente aderido à bainha do reto posterior.

O foco principal na próxima fase foi a remoção da cápsula espessa característica da peritonite esclerosante, que encapsulou densamente o intestino. O máximo possível da cápsula foi tentado a ser retirado pelo cirurgião, particularmente no quadrante inferior direito, onde a obstrução intestinal era mais pronunciada. Atenção especial foi dada para evitar danos às estruturas circundantes, que podem estar aderentes aos tecidos fibróticos. O progresso foi feito lentamente, mas de forma constante, com verificações repetidas para garantir que o intestino fosse separado com segurança do tecido sobrejacente.

A separação contínua das aderências revelou alças intestinais dilatadas que estavam aderidas à cápsula e umas às outras. Utilizando técnica meticulosa, as aderências foram dissecadas, aproximando-se do local da obstrução. O local da obstrução intestinal foi finalmente exposto pela equipe cirúrgica, e notou-se que uma banda torcida e espessa parecia estar contribuindo para o bloqueio.

Após a lise dessa banda, foi então decidido que o apêndice, parecendo ferido e isquêmico, seria removido. Uma sutura em bolsa foi criada ao redor da base do apêndice, que foi então ligada e removida.

Uma inspeção completa do intestino foi realizada para identificar quaisquer lesões perdidas.

Um reparo de sutura imbricado e interrompido foi realizado para reparar uma suspeita de ruptura serosa do cólon. Este fechamento proporcionou reforço estrutural sem estreitamento indevido, produzindo um resultado satisfatório.

O abdome foi irrigado e pó hemostático absorvível foi aplicado para hemostasia, especialmente em torno de superfícies cruas com exsudação menor. Uma verificação geral confirmou que não havia outras lesões e boa hemostasia.

A duração do procedimento foi de 210 minutos e a perda sanguínea estimada foi de 400 cc. Dois espécimes foram enviados para o exame anatomopatológico: o apêndice e uma amostra da cápsula fibrótica. A cápsula fibrótica foi caracterizada como tecido fibroso denso com inflamação crônica e ativa. O apêndice foi descrito como tendo obliteração fibrosa de seu lúmen e aderências serosas.

O paciente foi avançado para uma dieta líquida clara no 5º dia de pós-operatório e para uma dieta leve no 6º dia de pós-operatório. No 8º dia de pós-operatório, o paciente evoluiu com piora da leucocitose e aumento da sensibilidade à palpação, sendo realizada uma tomografia computadorizada, que foi preocupante para líquido livre e pequenos lóculos de ar livre na cavidade peritoneal. Ele foi levado de volta à sala de cirurgia para reexploração. Um pequeno volume de hemoperitônio foi encontrado. Nenhuma enterotomia perdida foi descoberta e o reparo cecal foi robusto e, portanto, o abdome foi fechado novamente sem intervenção. Ele iniciou nutrição parenteral total enquanto aguardava o retorno da função intestinal. No 9º dia de pós-operatório, contando a partir de sua segunda cirurgia em nossa instituição, ele estava novamente tolerando uma dieta leve. Ele recebeu alta para casa três dias depois. Ele teve uma breve reinternação por uma obstrução recorrente do intestino delgado um mês depois, mas recebeu alta após dois dias, após um desafio tranquilizador de gastrograffina e retorno da função intestinal.

Este vídeo é uma demonstração detalhada de um caso cirúrgico complexo envolvendo uma laparotomia exploratória repetida para obstrução intestinal, com foco na dissecção cuidadosa de aderências, manejo de rupturas serosais e garantia de hemostasia. É particularmente valioso para cirurgiões, estagiários cirúrgicos e profissionais médicos especializados em cirurgia abdominal de emergência.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.