腹膜硬化の被覆のための再度探索的開腹術

本動画記事では、末期腎疾患および重症筋無力症の患者における腹膜硬化の被覆のための再検査的開腹術を紹介します。手術では、腸閉塞を引き起こしていた線維化性腹膜嚢の癒着融解と綿密な解離が含まれていました。右下腹部、回腸弁の近位約20cmのねじれた帯を溶解させて閉塞を緩和しました。虫垂は切除され、上行結腸の疑われていた漿膜裂傷も修復されました。吸収性粉末を用いて止血が達成されました。この症例は、包膜性硬化症の外科的治療の複雑さと高リスク性を示しています。

被包性腹膜硬化症(EPS)、または包膜性硬化性腹膜炎とも呼ばれるこの合併症は、主に長期腹膜透析(PD)に関連する重篤で生命を脅かす合併症です。¹ この稀だが深刻な状態は、小腸を覆う厚い線維化層の形成を特徴とし、最終的には機械的な腸閉塞を引き起こし、それに伴う高い死亡率をもたらすことがあります。²

病態生理は炎症過程を伴い、過剰なフィブリン沈着とコラーゲン生成を引き起こし、腸の周囲に厚い繭状の膜が形成されます。EPSの発生率は腹膜透析の曝露時間と正の相関を示しており、長期PD患者では0.7〜3.3%の範囲が報告されています。³

グルココルチコイド、アザチオプリン、mTOR阻害薬(シロリムス、エベロリムス)、タモキシフェンは長期的にEPSの治療に使用できます。

しかし、患者が鼻胃減圧や点滴による水分補給に反応しない急性閉塞を経験した場合は、外科的介入が必要となります。^4–6 手術はEPSの特徴的な広範囲で厚い癒着があるため、大きな課題を伴います。

手術管理の複雑さは、いくつかの要因によってさらに複雑化しています。

• 癒着融解術中の腸損傷リスクが高く、腸切開の見逃しの可能性もあります。
• 末期腎疾患と栄養失調の併存。
• 術後の合併症リスクとしては出血、腹部感染、腸瘻孔、長期麻痺性イリュースが含まれます。

このビデオではEPSの複雑なケースを紹介します。末期腎疾患(現在は血液透析で管理)や重症筋無力など複数の併存疾患を抱えている患者は、さらなる課題を抱えています。当初は別の病院で治療されていましたが、より専門的な外科的アプローチのためにマサチューセッツ総合病院に転院しました。手術は患者の最後の手術から3日以内に早期に行われ、その間に追加の癒着が発生する可能性を最小限に抑えました。

この疾患の手術計画では、CTスキャンの詳細なレビューを行い、腸閉塞の所在を特定することが多く、放射線科医と協力して行われます。手術はリスクが高いため、徹底したインフォームドコンセントのプロセスが非常に重要です。一部の症例では腹腔鏡的アプローチが検討されることもありますが、疾患の広範な性質から適切な治療のために開腹手術への転換が必要になることが多いです。

手術は術前のタイムアウトから始まり、その後開腹手術が行われました。手術中、組織面は綿密に位置づけられ、解放されました。最大の課題は組織層の識別と、硬化性の皮を腸から慎重に分離することでした。出血部位は管理され、生理食塩水洗浄で組織構造が明確化されました。

前腹壁への癒着は徐々に溶けていきましたが、腸自体が後直筋鞘に密に付着している場合は特に困難でした。

次の段階の主な焦点は、硬化性腹膜炎の特徴である厚いカプセルの除去であり、これは腸を密に包覆していました。特に腸閉塞が最も顕著な右下腹部で、外科医はできるだけ多くのカプセルを剥がそうとしました。線維化組織に付着している可能性のある周囲の構造物を損傷しないよう特に注意が払われました。進行はゆっくりですが着実に進み、腸が上層組織から安全に分離されていることを確認するために繰り返し検査が行われました。

癒着の継続的な分離により、カプセルおよび互いに付着した拡張した腸ループが確認されました。綿密な技術を用いて、癒着を剥離し、閉塞部位に近づきました。手術チームによって腸閉塞の部位が最終的に明らかになり、ねじれて厚くなった帯が詰まりに寄与しているように見えました。

このバンドの溶解後、損傷と虚血性に見える虫垂を摘出することが決定されました。虫垂基部の周りに財布紐の縫合糸が作られ、その後結紮されて除去されました。

腸の徹底的な検査が行われ、見逃された怪我がないか確認しました。

結腸漿膜裂傷の疑いを修復するために中断された縫合が行われました。この閉鎖は過度な狭さを伴わずに構造補強を提供し、最終的に満足のいく結果をもたらしました。

腹部は洗浄され、特にわずかな滲出が見られる生の表面周辺に吸収性止血粉が塗布され止血しました。全体的な検査では他に怪我がなく、止血も良好であることが確認されました。

手術期間は210分で、推定出血量は400ccでした。2つの標本が病理に送られました:虫垂と線維化性嚢のサンプルです。線維化性カプセルは、慢性かつ活動性炎症を伴う高密度な線維組織として特徴付けられました。虫垂は内腔の線維性の消失と漿膜癒着が特徴とされていました。

術後5日目にクリア液体食に、術後6日目にソフトダイエットに進めました。術後8日目に白血球増殖症が悪化し、触診時の圧痛が増加したためCTスキャンが行われましたが、腹膜腔内の遊離液や小さな自由空気の閉鎖が懸念されました。彼は再検査のため手術室に運ばれました。少量の血筋が発見されました。漏り腸切開は見つからず、盲状修復も堅実だったため、介入なしで腹部は再び閉鎖されました。腸機能の回復を待つ間、全身静脈経経栄養を開始されました。当院での2回目の手術から9日目を迎えて、再びソフトダイエットを受け入れられるようになりました。3日後に自宅で退院しました。1か月後に再発する小腸閉塞で短期間再入院しましたが、胃がん検査の結果と腸機能の回復により2日後に退院しました。

この動画は、腸閉塞のための再検査的開腹手術を含む複雑な手術ケースを詳細に実演しており、癒着の慎重な解離、漿膜裂傷の管理、止血の確保に焦点を当てています。特に外科医、外科研修医、緊急腹部手術を専門とする医療従事者にとって価値があります。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たすため、2025年7月18日に公開後の追加を行いました。記事の内容に変更はありません。