Laparotomie exploratoire répétée pour l’encapsulation de la sclérose péritonéale
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Cet article vidéo présente une laparotomie exploratoire répétée pour encapsuler la sclérose péritonéale chez un patient atteint d’insuffisance rénale terminale et de myasthénie grave. L’opération a impliqué une adhésiolyse et une dissection méticuleuse d’une capsule péritonéale fibrotique qui causait une occlusion intestinale. Une bande torsadée dans le quadrant inférieur droit, à environ 20 cm à proximité de la valve iléo-caecale, a été lysée pour soulager l’obstruction. L’appendice a été enlevé et une déchirure séreuse suspectée sur le côlon ascendant a été réparée. L’hémostase a été obtenue à l’aide d’une poudre résorbable. Ce cas met en évidence la complexité et le caractère à haut risque de la prise en charge chirurgicale de la sclérose péritonéale encapsulante.
La sclérose péritonéale encapsulante (SPE), également connue sous le nom de péritonite sclérosante encapsulante, représente une complication grave et potentiellement mortelle principalement associée à la dialyse péritonéale (DP) à long terme. 1 Cette maladie rare mais grave se caractérise par la formation d’une épaisse couche fibreuse enveloppant l’intestin grêle, qui peut finalement provoquer une occlusion intestinale mécanique avec des taux de mortalité élevés associés. deux
La physiopathologie implique un processus inflammatoire qui déclenche un dépôt excessif de fibrine et une production de collagène, entraînant le développement d’une membrane épaisse ressemblant à un cocon autour des intestins. L’incidence de l’EPS démontre une corrélation positive avec la durée de l’exposition à la dialyse péritonéale, avec des taux rapportés allant de 0,7 à 3,3 % chez les patients atteints de MP à long terme. 3
Les glucocorticoïdes, l’azathioprine, les inhibiteurs de mTOR (sirolimus, évérolimus) et le tamoxifène peuvent être utilisés pour traiter l’EPS à long terme.
Cependant, si un patient présente une obstruction aiguë qui ne répond pas à la décompression nasogastrique et à l’hydratation IV, une intervention chirurgicale devient nécessaire. 4 à 6 La chirurgie présente des défis importants en raison des adhérences épaisses étendues qui caractérisent l’EPS.
La complexité de la prise en charge chirurgicale est aggravée par plusieurs facteurs :
- Risque élevé de lésions intestinales pendant l’adhésiolyse avec possibilité d’entérotomies manquées.
- Insuffisance rénale terminale comorbide et malnutrition.
- Risque de complications postopératoires, notamment saignement, infection intra-abdominale, fistules entériques et iléus paralytique prolongé.
Cette vidéo présente un cas complexe d’EPS. Le patient, qui souffre de multiples comorbidités, notamment d’une insuffisance rénale terminale (maintenant prise en charge par hémodialyse) et d’une myasthénie grave, présente des défis supplémentaires. D’abord traité dans un autre hôpital, le patient a été transféré à Mass General pour une approche chirurgicale plus spécialisée. La chirurgie a été pratiquée tôt, dans les trois jours suivant la dernière intervention chirurgicale du patient, afin de minimiser le risque de développement d’autres échohésions dans l’intervalle.
La planification chirurgicale de cette affection implique un examen détaillé des tomodensitogrammes pour localiser l’occlusion intestinale, souvent en collaboration avec un radiologue. Un processus de consentement éclairé approfondi est essentiel, car la chirurgie comporte un risque élevé. Bien que des approches laparoscopique puissent être envisagées dans certains cas, la nature étendue de la maladie nécessite souvent une conversion en laparotomie ouverte pour un traitement adéquat.
L’intervention chirurgicale a commencé par un temps d’arrêt préopératoire, suivi d’une laparotomie. Tout au long de la procédure, les plans tissulaires ont été méticuleusement localisés et libérés. Le principal défi consistait à distinguer les couches de tissus et à séparer soigneusement l’écorce sclérotique de l’intestin. Les sites de saignement ont été contrôlés et une irrigation saline a été utilisée pour clarifier les structures tissulaires.
Les adhérences à la paroi abdominale antérieure ont été progressivement lysées, ce qui était particulièrement difficile lorsque l’intestin lui-même était densément adhérent à la gaine postérieure du droit.
L’objectif principal de la phase suivante était d’enlever l’épaisse capsule caractéristique de la péritonite sclérosante, qui avait densément encapsulé l’intestin. Le chirurgien a tenté de décoller la plus grande partie possible de la capsule, en particulier dans le quadrant inférieur droit, là où l’occlusion intestinale était la plus prononcée. Une attention particulière a été accordée pour éviter d’endommager les structures environnantes, qui pourraient être adhérentes aux tissus fibreux. Les progrès ont été lents mais réguliers, avec des vérifications répétées pour s’assurer que l’intestin était séparé en toute sécurité du tissu sus-jacent.
La séparation continue des adhérences a révélé des anses intestinales dilatées qui étaient adhérentes à la capsule et les unes aux autres. À l’aide d’une technique méticuleuse, les adhérences ont été disséquées, près du site d’obstruction. Le site de l’occlusion intestinale a finalement été mis en évidence par l’équipe chirurgicale, et il a été noté qu’une bande tordue et épaissie semblait contribuer à l’obstruction.
Suite à la lyse de cette bande, il a ensuite été décidé que l’appendice, apparaissant blessé et ischémique, serait enlevé. Une suture de cordon de bourse a été créée autour de la base de l’appendice, qui a ensuite été ligaturée et retirée.
Une inspection minutieuse de l’intestin a été effectuée afin de déceler toute blessure manquée.
Une réparation de suture interrompue et imbriquante a été effectuée pour réparer une déchirure sérosale colique suspectée. Cette fermeture a fourni un renforcement structurel sans rétrécissement excessif, produisant finalement un résultat satisfaisant.
L’abdomen a été irrigué et une poudre hémostatique résorbable a été appliquée pour l’hémostase, en particulier autour des surfaces brutes montrant un faible suintement. Un contrôle global a confirmé qu’il n’y avait pas d’autres blessures et qu’il s’agissait d’une bonne hémostase.
La durée de la procédure était de 210 minutes et la perte de sang estimée était de 400 cc. Deux échantillons ont été envoyés en pathologie : l’appendice et un échantillon de la capsule fibrotique. La capsule fibrotique a été caractérisée comme un tissu fibreux dense avec une inflammation chronique et active. L’appendice a été décrit comme ayant une oblitération fibreuse de sa lumière et ses adhérences séreuses.
Le patient a été avancé à un régime liquide clair le 5e jour postopératoire et à un régime doux le 6e jour postopératoire. Le 8e jour postopératoire, le patient a développé une leucocytose qui s’est aggravée et a eu une sensibilité accrue à la palpation, et une tomodensitométrie a donc été effectuée, ce qui a révélé la présence de liquide libre et de petits locules d’air libre dans la cavité péritonéale. Il a été ramené à la salle d’opération pour une nouvelle exploration. Un petit volume d’hémopéritoine a été trouvé. Aucune entérotomie manquée n’a été découverte et la réparation cæcale était robuste, de sorte que l’abdomen a été refermé sans intervention. Il a commencé à recevoir une nutrition parentérale totale en attendant le retour de la fonction intestinale. Au 9e jour postopératoire à compter de sa deuxième intervention chirurgicale dans notre établissement, il tolérait de nouveau un régime alimentaire doux. Il a été renvoyé chez lui trois jours plus tard. Il a été brièvement réadmis pour une occlusion récurrente de l’intestin grêle un mois plus tard, mais a reçu son congé au bout de deux jours, à la suite d’un défi gastro-intestinal rassurant et d’un retour de la fonction intestinale.
Cette vidéo est une démonstration approfondie d’un cas chirurgical complexe impliquant une laparotomie exploratoire répétée pour une occlusion intestinale, en mettant l’accent sur la dissection minutieuse des adhérences, la gestion des déchirures séreuses et l’assurance de l’hémostase. Il est particulièrement précieux pour les chirurgiens, les stagiaires en chirurgie et les professionnels de la santé spécialisés dans la chirurgie abdominale d’urgence.
Rien à divulguer.
Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.
Résumé ajouté post-publication le 18/07/2025 pour répondre aux exigences d’indexation et d’accessibilité. Aucune modification n’a été apportée au contenu de l’article.
Citations
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Cite this article
Ng-Kamstra J. Répétez la laparotomie exploratoire pour l’encapsulation de la sclérose péritonéale. J Med Insight. 2025; 2025(484). doi :10.24296/jomi/484.