Laparotomía exploratoria repetida para encapsular la esclerosis peritoneal

Este artículo en video presenta una laparotomía exploratoria repetida para la esclerosis peritoneal encapsulante en un paciente con enfermedad renal terminal y miastenia gravis. La cirugía involucró adhesiolisis y disección meticulosa de una cápsula peritoneal fibrótica que estaba causando obstrucción intestinal. Se lisó una banda retorcida en el cuadrante inferior derecho, aproximadamente 20 cm proximal a la válvula ileocecal, para aliviar la obstrucción. Se extirpó el apéndice y se reparó un presunto desgarro seroso en el colon ascendente. La hemostasia se logró utilizando polvo absorbible. Este caso destaca la complejidad y la naturaleza de alto riesgo del manejo quirúrgico para encapsular la esclerosis peritoneal.

La esclerosis peritoneal encapsulante (EPS), también conocida como peritonitis esclerosante encapsulante, representa una complicación grave y potencialmente mortal asociada principalmente con la diálisis peritoneal (DP) a largo plazo. ¹ Esta afección rara pero grave se caracteriza por la formación de una capa fibrótica gruesa que recubre el intestino delgado, que en última instancia puede causar obstrucción intestinal mecánica con altas tasas de mortalidad asociadas. ^{número arábigo}

La fisiopatología implica un proceso inflamatorio que desencadena una deposición excesiva de fibrina y producción de colágeno, lo que resulta en el desarrollo de una membrana gruesa similar a un capullo alrededor de los intestinos. La incidencia de EPS demuestra una correlación positiva con la duración de la exposición a la diálisis peritoneal, con tasas informadas que oscilan entre el 0,7 y el 3,3% entre los pacientes con EP a largo plazo. ³

Los glucocorticoides, la azatioprina, los inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus) y el tamoxifeno se pueden usar para tratar el EPS a largo plazo.

Sin embargo, si un paciente experimenta una obstrucción aguda que no responde a la descompresión nasogástrica y a la hidratación intravenosa, es necesaria una intervención quirúrgica. ^4–6 La cirugía presenta desafíos significativos debido a las adherencias extensas y gruesas que caracterizan a EPS.

La complejidad del tratamiento quirúrgico se ve agravada por varios factores:

• Alto riesgo de lesión intestinal durante la adhesiolisis con la posibilidad de enterotomías perdidas.
• Enfermedad renal comórbida en etapa terminal y desnutrición.
• Riesgo de complicaciones postoperatorias que incluyen sangrado, infección intraabdominal, fístulas entéricas e íleo paralítico prolongado.

Este video presenta un caso complejo de EPS. El paciente, que padece múltiples comorbilidades, incluida la enfermedad renal en etapa terminal (ahora tratada con hemodiálisis) y miastenia gravis, presenta desafíos adicionales. Inicialmente tratado en otro hospital, el paciente fue trasladado a Mass General para un enfoque quirúrgico más especializado. La cirugía se realizó temprano, dentro de los tres días posteriores a la última cirugía del paciente, para minimizar la posibilidad de que se desarrollaran adherencias adicionales en el ínterin.

La planificación quirúrgica para esta afección implica una revisión detallada de las tomografías computarizadas para localizar la obstrucción intestinal, a menudo en colaboración con un radiólogo. Un proceso de consentimiento informado exhaustivo es fundamental, ya que la cirugía conlleva un alto riesgo. Si bien se pueden considerar abordajes laparoscópicos en casos seleccionados, la naturaleza extensa de la enfermedad a menudo requiere la conversión a laparotomía abierta para un tratamiento adecuado.

El procedimiento quirúrgico comenzó con un tiempo de espera preoperatorio, seguido de una laparotomía. A lo largo del procedimiento, los planos de tejido se localizaron y liberaron meticulosamente. El desafío clave fue distinguir las capas de tejido y separar cuidadosamente la corteza esclerótica del intestino. Se controlaron los sitios de sangrado y se utilizó irrigación salina para aclarar las estructuras tisulares.

Las adherencias a la pared abdominal anterior se lisaron progresivamente, lo que fue particularmente desafiante cuando el intestino mismo estaba densamente adherido a la vaina del recto posterior.

El enfoque principal en la siguiente fase fue eliminar la cápsula gruesa característica de la peritonitis esclerosante, que había encapsulado densamente el intestino. El cirujano intentó despegar la mayor cantidad posible de la cápsula, particularmente en el cuadrante inferior derecho donde la obstrucción intestinal era más pronunciada. Se prestó especial atención para evitar dañar las estructuras circundantes, que podrían estar adheridas a los tejidos fibróticos. El progreso se hizo de manera lenta pero constante, con controles repetidos para garantizar que el intestino estuviera separado de manera segura del tejido suprayacente.

La separación continua de las adherencias reveló asas intestinales dilatadas que se adherían a la cápsula y entre sí. Usando una técnica meticulosa, las adherencias se diseccionaron, acercándose al sitio de obstrucción. El sitio de la obstrucción intestinal finalmente fue expuesto por el equipo quirúrgico, y se observó que una banda retorcida y engrosada parecía estar contribuyendo al bloqueo.

Después de la lisis de esta banda, se decidió que el apéndice, que parecía lesionado e isquémico, sería extirpado. Se creó una sutura de cordón alrededor de la base del apéndice, que luego se ligó y se retiró.

Se realizó una inspección exhaustiva del intestino para identificar cualquier lesión perdida.

Se realizó una reparación de sutura imbricada interrumpida para reparar un presunto desgarro seroso colónico. Este cierre proporcionó un refuerzo estructural sin estrechamiento indebido, produciendo finalmente un resultado satisfactorio.

Se irrigó el abdomen y se aplicó polvo hemostático absorbible para la hemostasia, especialmente alrededor de superficies crudas que mostraban una supuración menor. Un control general confirmó que no había otras lesiones y una buena hemostasia.

La duración del procedimiento fue de 210 minutos y la pérdida de sangre estimada fue de 400 cc. Se enviaron dos muestras a patología: el apéndice y una muestra de la cápsula fibrótica. La cápsula fibrótica se caracterizó como tejido fibroso denso con inflamación crónica y activa. Se describió que el apéndice tenía obliteración fibrosa de su luz y adherencias serosas.

El paciente avanzó a una dieta de líquidos claros el día 5 del postoperatorio y a una dieta blanda el día 6 del postoperatorio. En el día 8 del postoperatorio, el paciente desarrolló un empeoramiento de la leucocitosis y tenía un aumento de la sensibilidad a la palpación, por lo que se realizó una tomografía computarizada que fue preocupante para el líquido libre y los pequeños lóculos de aire libre en la cavidad peritoneal. Fue llevado de regreso a la sala de operaciones para una nueva exploración. Se encontró un pequeño volumen de hemoperitoneo. No se descubrieron enterotomías perdidas y la reparación cecal fue robusta, por lo que el abdomen se cerró nuevamente sin intervención. Comenzó con nutrición parenteral total mientras esperaba el retorno de la función intestinal. Para el día postoperatorio 9 contando desde su segunda cirugía en nuestra institución, nuevamente toleraba una dieta blanda. Fue dado de alta tres días después. Tuvo una breve readmisión por una obstrucción recurrente del intestino delgado un mes después, pero fue dado de alta después de dos días, luego de un desafío tranquilizador de gastrograffin y el retorno de la función intestinal.

Este video es una demostración en profundidad de un caso quirúrgico complejo que involucra una laparotomía exploratoria repetida por obstrucción intestinal, con un enfoque en la disección cuidadosa de adherencias, el manejo de desgarros serosos y la garantía de hemostasia. Es particularmente valioso para cirujanos, aprendices de cirugía y profesionales médicos especializados en cirugía abdominal de emergencia.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Resumen agregado después de la publicación el 18/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.