Laparotomía exploratoria repetida para encapsular la esclerosis peritoneal

La esclerosis peritoneal encapsulante (EPS), también conocida como peritonitis esclerosante encapsulante, representa una complicación grave y potencialmente mortal asociada principalmente con la diálisis peritoneal (DP) a largo plazo. ¹ Esta afección rara pero grave se caracteriza por la formación de una capa fibrótica gruesa que recubre el intestino delgado y que, en última instancia, puede causar obstrucción intestinal mecánica con altas tasas de mortalidad asociadas. ^{número arábigo}

La fisiopatología implica un proceso inflamatorio que desencadena una deposición excesiva de fibrina y producción de colágeno, lo que resulta en el desarrollo de una membrana gruesa similar a un capullo alrededor de los intestinos. La incidencia de EPS demuestra una correlación positiva con la duración de la exposición a la diálisis peritoneal, con tasas informadas que oscilan entre el 0,7 y el 3,3 % entre los pacientes con EP a largo plazo. ³

Los glucocorticoides, la azatioprina, los inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus) y el tamoxifeno se pueden usar para tratar el EPS a largo plazo.

Sin embargo, si un paciente experimenta una obstrucción aguda que no responde a la descompresión nasogástrica y a la hidratación intravenosa, se hace necesaria una intervención quirúrgica. ^{De 4 a 6} años La cirugía presenta desafíos significativos debido a las extensas adherencias gruesas que caracterizan al EPS.

La complejidad del tratamiento quirúrgico se ve agravada por varios factores:

• Alto riesgo de lesión intestinal durante la adhesiólisis con la posibilidad de enterotomías omitidas.
• Enfermedad renal terminal comórbida y desnutrición.
• Riesgo de complicaciones postoperatorias que incluyen sangrado, infección intraabdominal, fístulas entéricas e íleo paralítico prolongado.

Este video presenta un caso complejo de EPS. El paciente, que padece múltiples comorbilidades, incluida la enfermedad renal terminal (ahora tratada con hemodiálisis) y la miastenia gravis, presenta desafíos adicionales. Inicialmente tratado en otro hospital, el paciente fue trasladado al Mass General para un abordaje quirúrgico más especializado. La cirugía se realizó temprano, dentro de los tres días posteriores a la última cirugía del paciente, para minimizar la posibilidad de que se desarrollaran adidolesiones en el ínterin.

La planificación quirúrgica para esta afección implica una revisión detallada de las tomografías computarizadas para localizar la obstrucción intestinal, a menudo en colaboración con un radiólogo. Un proceso exhaustivo de consentimiento informado es fundamental, ya que la cirugía conlleva un alto riesgo. Si bien se pueden considerar enfoques laparoscópicos en casos seleccionados, la naturaleza extensa de la enfermedad a menudo requiere la conversión a laparotomía abierta para un tratamiento adecuado.

El procedimiento quirúrgico comenzó con un tiempo de espera preoperatorio, seguido de una laparotomía. A lo largo del procedimiento, los planos de tejido se localizaron y liberaron meticulosamente. El desafío clave fue distinguir las capas de tejido y separar cuidadosamente la corteza esclerótica del intestino. Se controlaron los sitios de sangrado y se utilizó irrigación salina para aclarar las estructuras de los tejidos.

Las adherencias a la pared abdominal anterior se lisaron progresivamente, lo que fue particularmente desafiante cuando el intestino en sí estaba densamente adherido a la vaina del recto posterior.

El objetivo principal en la siguiente fase fue eliminar la cápsula gruesa característica de la peritonitis esclerosante, que había encapsulado densamente el intestino. El cirujano intentó despegar la mayor parte posible de la cápsula, particularmente en el cuadrante inferior derecho, donde la obstrucción intestinal era más pronunciada. Se prestó especial atención a evitar dañar las estructuras circundantes, que pudieran estar adheridas a los tejidos fibróticos. Los avances se realizaron de forma lenta pero constante, con controles repetidos para garantizar que el intestino estuviera separado de forma segura del tejido suprayacente.

La separación continua de las adherencias reveló asas intestinales dilatadas que se adherían a la cápsula y entre sí. Utilizando una técnica meticulosa, se diseccionaron las adherencias, acercándose al sitio de obstrucción. El sitio de la obstrucción intestinal finalmente fue expuesto por el equipo quirúrgico, y se observó que una banda retorcida y engrosada parecía estar contribuyendo a la obstrucción.

Tras la lisis de esta banda, se decidió la extirpación del apéndice, que parecía lesionado e isquémico. Se creó una sutura alrededor de la base del apéndice, que luego se ligó y se retiró.

Se llevó a cabo una inspección minuciosa del intestino para identificar cualquier lesión que no se hubiera detectado.

Se realizó una reparación de sutura interrumpida e imbricante para reparar una sospecha de desgarro serosal colónico. Este cierre proporcionó un refuerzo estructural sin estrechamientos indebidos, lo que finalmente produjo un resultado satisfactorio.

Se irrigaba el abdomen y se aplicaba polvo hemostático absorbible para la hemostasia, especialmente alrededor de las superficies crudas que mostraban un leve supurado. Un chequeo general confirmó que no había otras lesiones y que la hemostasia era buena.

La duración del procedimiento fue de 210 minutos y la pérdida sanguínea estimada fue de 400 cc. Se enviaron dos muestras a anatomía patológica: el apéndice y una muestra de la cápsula fibrótica. La cápsula fibrótica se caracterizó por un tejido fibroso denso con inflamación crónica y activa. El apéndice se describió con obliteración fibrosa de su luz y adherencias serosas.

El paciente avanzó a una dieta de líquidos claros en el día 5 postoperatorio y a una dieta blanda en el día 6 postoperatorio. En el día 8 del postoperatorio, el paciente presentó un empeoramiento de la leucocitosis y un aumento de la sensibilidad a la palpación, por lo que se realizó una tomografía computarizada que especificó la presencia de líquido libre y pequeños lóculos de aire libre en la cavidad peritoneal. Lo llevaron de nuevo a la sala de operaciones para una nueva exploración. Se encontró un pequeño volumen de hemoperitoneum. No se descubrieron enterotomías perdidas y la reparación cecal fue robusta, por lo que el abdomen se volvió a cerrar sin intervención. Se inició con nutrición parenteral total a la espera del retorno de la función intestinal. A los 9 días del postoperatorio a contar desde su segunda cirugía en nuestra institución, volvió a tolerar una dieta blanda. Fue dado de alta tres días después. Un mes después, tuvo un breve reingreso por una obstrucción recurrente del intestino delgado, pero fue dado de alta a los dos días, después de una prueba de exposición con gastrograffina tranquilizadora y el regreso de la función intestinal.

Este video es una demostración en profundidad de un caso quirúrgico complejo que involucra una laparotomía exploratoria repetida para la obstrucción intestinal, con un enfoque en la disección cuidadosa de las adherencias, el manejo de los desgarros serosales y la garantía de la hemostasia. Es particularmente valioso para cirujanos, aprendices de cirugía y profesionales médicos que se especializan en cirugía abdominal de emergencia.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.