Wiederholte explorative Laparotomie zur Verkapselung der Peritonealsklerose

Die verkapselte Peritonealsklerose (EPS), auch bekannt als verkapselte sklerosierende Peritonitis, stellt eine schwere und potenziell lebensbedrohliche Komplikation dar, die hauptsächlich mit der Langzeit-Peritonealdialyse (PD) einhergeht. ¹ Diese seltene, aber schwerwiegende Erkrankung ist gekennzeichnet durch die Bildung einer dicken, fibrotischen Schicht, die den Dünndarm umhüllt und letztendlich zu einem mechanischen Darmverschluss mit damit verbundenen hohen Sterblichkeitsraten führen kann. ^{arabische Ziffer}

Bei der Pathophysiologie handelt es sich um einen Entzündungsprozess, der eine übermäßige Fibringlagerung und Kollagenproduktion auslöst, was zur Entwicklung einer dicken, kokonartigen Membran um den Darm führt. Die Inzidenz von EPS zeigt eine positive Korrelation mit der Dauer der Exposition gegenüber der Peritonealdialyse, wobei die berichteten Raten bei Langzeitpatienten mit Parkinson zwischen 0,7 und 3,3 % lagen. ³

Glukokortikoide, Azathioprin, mTOR-Hemmer (Sirolimus, Everolimus) und Tamoxifen können langfristig zur Behandlung von EPS eingesetzt werden.

Wenn ein Patient jedoch eine akute Obstruktion erleidet, die nicht auf die nasogastrische Dekompression und die intravenöse Hydratation anspricht, wird ein chirurgischer Eingriff erforderlich. ^4–6 Die Chirurgie stellt aufgrund der großflächigen, dicken Adhäsionen, die für EPS charakteristisch sind, eine große Herausforderung dar.

Die Komplexität des chirurgischen Managements wird durch mehrere Faktoren noch verschärft:

• Hohes Risiko für Darmschäden während der Adhäsiolyse mit dem Potenzial für übersehene Enterotomien.
• Komorbide Nierenerkrankung im Endstadium und Mangelernährung.
• Risiko postoperativer Komplikationen wie Blutungen, intraabdominale Infektionen, enterische Fisteln und anhaltender paralytischer Ileus.

In diesem Video wird ein komplexer Fall von EPS vorgestellt. Der Patient, der an mehreren Komorbiditäten leidet, einschließlich Nierenerkrankung im Endstadium (jetzt mit Hämodialyse behandelt) und Myasthenia gravis, stellt zusätzliche Herausforderungen dar. Zunächst wurde der Patient in einem anderen Krankenhaus behandelt, dann wurde er für einen spezielleren chirurgischen Ansatz in das Mass General verlegt. Die Operation wurde frühzeitig, innerhalb von drei Tagen nach der letzten Operation des Patienten, durchgeführt, um die Wahrscheinlichkeit zu minimieren, dass sich in der Zwischenzeit zusätzliche Adhäsionen entwickeln.

Die chirurgische Planung für diese Erkrankung umfasst eine detaillierte Überprüfung von CT-Scans, um den Darmverschluss zu lokalisieren, oft in Zusammenarbeit mit einem Radiologen. Ein gründlicher Einwilligungsprozess ist von entscheidender Bedeutung, da die Operation ein hohes Risiko birgt. Während laparoskopische Ansätze in ausgewählten Fällen in Betracht gezogen werden können, erfordert die extensive Natur der Erkrankung oft eine Umstellung auf eine offene Laparotomie für eine adäquate Behandlung.

Der chirurgische Eingriff begann mit einer präoperativen Auszeit, gefolgt von einer Laparotomie. Während des gesamten Eingriffs wurden die Gewebeebenen sorgfältig lokalisiert und befreit. Die zentrale Herausforderung bestand darin, Gewebeschichten zu unterscheiden und die sklerotische Schwarte sorgfältig vom Darm zu trennen. Die Blutungsstellen wurden kontrolliert und eine Kochsalzlösung zur Klärung der Gewebestrukturen eingesetzt.

Die Adhäsionen an der vorderen Bauchwand wurden nach und nach lysiert, was besonders dort eine Herausforderung darstellte, wo der Darm selbst dicht an der hinteren Rektusscheide anhaftete.

In der nächsten Phase ging es vor allem darum, die für die sklerosierende Bauchfellentzündung charakteristische dicke Kapsel zu entfernen, die den Darm dicht eingekapselt hatte. Es wurde versucht, so viel wie möglich von der Kapsel vom Chirurgen abgezogen zu werden, insbesondere im rechten unteren Quadranten, wo der Darmverschluss am ausgeprägtesten war. Besonderes Augenmerk wurde darauf gelegt, umliegende Strukturen nicht zu beschädigen, die an den fibrotischen Geweben anhaften könnten. Es wurden langsam, aber stetig Fortschritte erzielt, wobei wiederholt überprüft wurde, um sicherzustellen, dass der Darm sicher vom darüber liegenden Gewebe getrennt war.

Die fortgesetzte Trennung der Adhäsionen zeigte erweiterte Darmschlingen, die an der Kapsel und aneinander hafteten. Mit einer sorgfältigen Technik wurden die Adhäsionen in der Nähe der Obstruktionsstelle präpariert. Die Stelle des Darmverschlusses wurde schließlich vom Operationsteam freigelegt, und es wurde festgestellt, dass ein verdrehtes, verdicktes Band zur Verstopfung beizutragen schien.

Nach der Lyse dieser Bande wurde dann entschieden, dass der Blinddarm, der verletzt und ischämisch erscheint, entfernt werden sollte. Um die Blinddarmbasis herum wurde eine Beutelnaht angelegt, die dann ligiert und entfernt wurde.

Es wurde eine gründliche Untersuchung des Darms durchgeführt, um übersehene Verletzungen zu identifizieren.

Eine unterbrochene, verengende Nahtreparatur wurde durchgeführt, um einen Verdacht auf einen Riss der Dickdarm-Serosalnaht zu reparieren. Dieser Verschluss sorgte für eine strukturelle Verstärkung ohne übermäßige Verengung, was letztendlich zu einem zufriedenstellenden Ergebnis führte.

Der Bauch wurde gespült und resorbierbares hämostatisches Pulver zur Blutstillung aufgetragen, insbesondere um raue Oberflächen mit leichtem Nässen. Eine Gesamtuntersuchung bestätigte keine weiteren Verletzungen und eine gute Blutstillung.

Die Eingriffsdauer betrug 210 Minuten und der geschätzte Blutverlust 400 cm³. Zwei Proben wurden in die Pathologie geschickt: der Blinddarm und eine Probe der fibrotischen Kapsel. Die fibrotische Kapsel wurde als dichtes fibröses Gewebe mit chronischer und aktiver Entzündung charakterisiert. Der Blinddarm wurde als fibröse Obliteration seines Lumens und serosale Adhäsionen beschrieben.

Der Patient wurde am postoperativen Tag 5 auf eine klare flüssige Diät und am postoperativen Tag 6 auf eine weiche Diät umgestellt. Am postoperativen Tag 8 entwickelte der Patient eine sich verschlechternde Leukozytose und eine erhöhte Palpationsempfindlichkeit, so dass eine CT-Untersuchung durchgeführt wurde, die sich auf freie Flüssigkeit und kleine Lappen freier Luft in der Bauchhöhle bezog. Er wurde zurück in den Operationssaal gebracht, um ihn erneut zu untersuchen. Es wurde ein kleines Volumen von Hämoperitoneum gefunden. Es wurden keine fehlenden Enterotomien entdeckt und die Blinddarmreparatur war robust, so dass der Bauch ohne Eingriff wieder verschlossen werden konnte. Er wurde mit einer totalen parenteralen Ernährung begonnen, während er auf die Wiederherstellung der Darmfunktion wartete. Am 9. postoperativen Tag, der nach seiner zweiten Operation in unserer Einrichtung zählte, tolerierte er wieder eine weiche Ernährung. Drei Tage später wurde er nach Hause entlassen. Einen Monat später wurde er wegen eines wiederkehrenden Dünndarmverschlusses kurzzeitig wieder aufgenommen, wurde aber nach zwei Tagen nach einer beruhigenden Gastrograffin-Herausforderung und einer Rückkehr der Darmfunktion entlassen.

Dieses Video ist eine ausführliche Demonstration eines komplexen chirurgischen Falles, der eine wiederholte explorative Laparotomie bei Darmverschluss beinhaltet, wobei der Schwerpunkt auf der sorgfältigen Dissektion von Adhäsionen, der Behandlung von Serosalrissen und der Sicherstellung der Blutstillung liegt. Es ist besonders wertvoll für Chirurgen, chirurgische Auszubildende und medizinisches Fachpersonal, das sich auf die Notfall-Bauchchirurgie spezialisiert hat.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.