经皮内窥镜胃造瘘术 （PEG） 管放置

经皮内窥镜胃造瘘术 （PEG） 是一种微创医疗程序，它彻底改变了无法维持足够经口摄入量的患者的长期肠内喂养。¹ PEG 由 Gauderer 等人于 1980 年首次描述，涉及在内窥镜可视化的引导下，通过腹壁将饲管直接放置在胃中。² 该程序为肠内营养、液体管理和药物输送创造了一条安全有效的途径。

PEG 管主要用于吞咽受损或经口摄入不足患者的长期肠内营养、胃肠道减压和药物给药。放置 PEG 的常见适应症包括神经系统疾病，如中风³、多发性硬化症 （MS） ⁴ 和帕金森病;^头颈癌 5 例;^6-8 次严重吞咽困难;长时间昏迷或植物人状态;⁹ 上消化道先天性异常;以及严重的营养不良或恶病质。与其他长期喂养方法相比，¹⁰ PEG 具有多项优势，包括与鼻胃管相比误吸风险更低、提高患者的舒适度和美容外观、与鼻胃管相比意外移除率更低，以及长期使用的可能性最小并发症。^11-13 岁

本视频提供了 PEG 管放置程序的全面、分步演示，为所涉及的技术和注意事项提供了宝贵的见解。国际指南建议在 PEG 放置前 30 分钟使用基于青霉素或头孢菌素的治疗进行预防。¹⁴ 对于麻醉，作者更喜欢全口气管插管和全身麻醉。然而，一些团队更喜欢在清醒镇静、局部麻醉和麻醉师监督下进行内窥镜胃造瘘术。该程序是通过将内窥镜推进到患者的口腔中来启动的。可以稍微倾斜患者的头部以方便通过。通常采用下巴推力来改善可视化。仔细跟踪舌根，内窥镜通常向前推进 5-7 厘米以达到这一点。在整个进展过程中，食道必须保持在内窥镜视图的中心。进行持续吹气以保持管腔通畅。胃食管交界处 （GEJ） 通常在内窥镜上大约 50 厘米的标记处出现。

进入胃部后，进一步吹气以达到最大 胃膨胀。这有助于引入导丝并将结肠从胃中移开，从而降低了意外结肠穿刺的风险并避免了在此过程中遇到的挑战。

作内窥镜以获得胃解剖结构的全面视图，包括识别幽门等关键标志。

PEG 管放置的位置使用两种主要方法确认：

1. 一对一运动评估：助手向上腹区中线左侧施加压力。内窥镜医师观察胃壁，寻找对外部压力的等效反应。这种一对一的对应关系有助于确保腹壁和胃之间没有其他器官（如结肠）介入。
2. 透射：房间的灯光变暗或完全关闭。内窥镜的光强度最大化，并尝试通过腹壁观察光线。这种透射成功后，有助于标记最佳切口部位。然而，值得注意的是，在体重指数较高的患者中，这项技术可能具有挑战性或不可能实现。

如果由于患者的体型而无法实现透照，则采用替代方法。使用小规格的“取景器”针。在内窥镜观察下，该针头小心地穿过腹壁插入。如果观察到针头穿透胃壁，则可确认正确位置并有效排除结肠等插入器官的存在。如果由于未能完成上述作而无法安全地放置 PEG，手术医生应中止手术或改用其他方法（例如 开腹或腹腔镜胃造口术）。

一旦确定了合适的部位，该区域就会以无菌方式进行准备和覆盖。对皮肤和皮下组织进行局部麻醉。在上腹部中线左侧做一个长约 2 cm 的小切口。检查胃部，确保无局部禁忌症，并确定穿刺部位后，建议先拔除鼻肠管，然后再穿刺胃部并引入导丝。这可以简化用圈套器捕获导丝的过程。此外，护士协助处理内窥镜圈套器可以解放内窥镜医师的双手，更有效地作内窥镜。

带有外导管护套的“取景器”针通过切口插入并穿过腹壁。注意实现正确的轨迹，确保针头以直线路径进入胃部。此步骤可能需要多次尝试才能获得最佳角度和位置。

一旦针头成功进入胃部（经内窥镜证实），内针被移除，留下外导管护套。然后小心地将环形导丝穿过该导管进入胃腔。

通过患者的嘴拉出金属丝后，PEG 管连接到金属丝上。金属丝从圈套中释放出来，PEG 管沿着金属丝穿线。将管子穿过电线末端的孔，形成一个环。该回路被拧紧，以在导线和 PEG 管之间建立安全连接。然后将管子引导到口咽部，小心确保它顺利通过患者的舌头。可以使用“剪刀技术”张开患者的嘴巴，一只手，另一只手引导管子。当管子被拉过食道和胃时，当它通过腹壁切口出来时，会感到紧张。内窥镜用于跟踪管子通过食管的进度，但可能并不总是能够直接观察穿过的管子。通常会拉动管子，直到可以看到管子上的标记。在没有直接观察的情况下，切勿将管子拉到 5 cm 以下，以防止潜在的并发症。

一旦 PEG 管就位，内窥镜可视化就会重新建立。在 PEG 管穿过食管后，此步骤通常更容易执行。评估管子的位置，并通过确保管子可以轻松地顺时针和逆时针旋转来确认其正确放置，并且在轻轻拉动管子时仍然可以观察到一对一的运动。

此时，胃放气，内窥镜撤出。如果存在鼻胃管，也可能重新定位。然后切割电线的外部。

切断电线后，将外部缓冲器滑到 PEG 管上，以将其固定在预定长度（例如，距离皮肤 4 cm）的位置。这个体位记录在简短的手术说明中。然后应用锁定机构以进一步固定管子。

将 PEG 管切割成所需的长度，并连接适配器以允许连接到饲袋或注射器。需要注意的是，不建议立即使用 PEG 管进行喂养。相反，通常将管子置于重力引流中约 6 小时，通常是过夜。在此期间后，管子可用于药物给药，如果患者之前可以耐受管饲，则可以在第二天早上开始喂养。

在插入部位周围涂上 4x4 纱布敷料。敷料用胶带固定。虽然 PEG 管的缝合不是常规进行的，但对于拉管风险高的患者，可以通过外部保险杠上的指定孔放置尼龙缝合线，并像引流缝线一样固定。

在整个手术过程中和术后即刻，应特别注意患者的舒适度、正确的导管定位和插入部位的完整性。定期监测和评估对于确保 PEG 管的成功放置和功能至关重要。术后即刻需要考虑的一种潜在并发症是埋藏保险杠综合征 （BBS），当套管（保险杠）的内固定装置沿着造口道从胃中移出时，就会发生这种情况。椎间盘可以位于胃粘膜和皮肤表面之间的任何位置。我们通过两种方式避免 BBS：首先，清楚地传达照顾患者的医生和护理团队的所有成员不要紧紧拉扯 PEG 管。其次，每天早上，查房团队应确保 PEG 管没有被紧紧固定，并且管子可以很容易地 360 度旋转而不会产生明显的阻力。

对于新手内窥镜医师，有几个技巧可以增强手术效果：保持轻柔的压力吹气按钮以进行连续吹气，在内窥镜尖端保持类似于 Macintosh 喉镜刀片的小角度，并与麻醉同事合作。随着医疗技术的不断进步，PEG 仍然是临床营养学领域的基石手术，为需要长期肠内通路的患者提供了可靠的解决方案。

总之，这个 PEG 管放置程序的详细视频演示是医疗专业人员的重要教育资源。它提供了复杂程序的全面可视化，演示了实时问题解决，强调了安全注意事项，并为从业者提供了有价值的提示。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。