经皮内窥镜胃造瘘术 （PEG） 管放置

第一章

嗨，我叫 Amory de Roulet。我是马萨诸塞州总医院的创伤和重症监护研究员之一。我们今天要介绍的病例是经皮内窥镜胃造瘘管。这是一名接受神经外科服务的患者，上个月患有 MCA 中风，也被发现患有 MCA 动脉瘤，支架置入后的状态。他一直在服用 cangrelor，但我们要求神经外科团队改用替格瑞洛滴注，因为它的半衰期较短，而且手术安全性更好。在我们今天的手术之前，这举行了六个小时。从今天的手术开始，我们开始将内窥镜植入胃中。食管插管可能很困难，我建议新手内窥镜医师在第一次进行 EGD 之前查看一下。一旦我们建立了通往胃的通道，我们就开始充气。一旦胃被吹入，在做任何切口之前，我们试图确认两件事：一是一对一的运动。当你向下推皮肤时，你希望在胃壁上看到等效的反应。第二件事，我们没能很好地获得，是透射照度，因为这在某种程度上取决于身体习性。通过透射，您可以将内窥镜上的光线调到最大强度，您希望看到光线穿过皮肤的透射，它会标记您应该切开的位置。相反，我使用了取景针，我们能够看到取景针能够穿透的胃部分，这标记了我们想要切开的位置。切开后，我们将外部有塑料导管护套的同一根取景针插入胃中，取出针头，然后将环形导线穿过导管插入胃中。然后，内窥镜医师捕捉那根电线，通过患者的嘴巴将其拉出，连接 PEG 管，然后将 PEG 管带回胃中，我作为作者，然后能够通过切口将其拉出。在使 PEG 太紧之前，内窥镜医师将重新建立进入胃部，在可视化下，我们将标记 PEG 管的长度，其中内部缓冲器紧贴胃粘膜，但您仍然可以轻松旋转 PEG 管。您不希望 PEG 管固定得太紧，因为有胃缺血甚至坏死的风险。一旦你弄清楚 PEG 管在皮肤上的松紧程度，你就会插入一个外部保险杠，然后将 PEG 管固定在适当的位置。然后将塞子放在 PEG 管上，然后将其切割成一定长度，然后可以连接一个袋子。术后，我喜欢将 PEG 管放置 6 小时引流，然后在手术后 6 到 12 小时之间，它可以用于药物治疗。然后在 12 小时后，如果患者能够耐受，它可以用于以目标速率开始管饲。对于这位患者，我在手术前 6 小时停止替格瑞洛滴注，并计划在手术后 9 小时恢复滴注。出血的风险很小，但我预计可以通过胃部引流或皮肤看到。手术进行得很顺利。唯一值得注意的问题是缺乏透照，我预计这是患者体型的结果。

第 2 章

倾斜它，让它朝这个方向发展。是的。伟大。所以我来做一个小小的下巴推力。沿着舌根。您应该在大约 5 到 7 厘米处到达底部，因此您可能会有点深。向右看。伟大。吹气。好了，下来吧。留下来，将食道保持在屏幕中央。是的。去。伟大。好了，我要放开下巴的推力。继续向下推进到腹部。继续吹气。将食道保持在屏幕中央。是的，去，去，去。所以你会看到屏幕右侧有分泌物，所以你知道那是在后面。是的，就像你做支气管镜检查一样，尽量将食管腔保持在屏幕中央。在大约 50 厘米处吹气。我们可能会在 GEJ 附近。看起来我们差不多了。完善。干得好。好了，那么进入胃部。

第 3 章

好了，Cat，我要让你做的是上腹部中线的右侧，你要向下推。好了，你看到我们在推什么了？是的。好了，我们正在寻找的是一对一的运动，这意味着每次 Cat 向下推时，您会看到与胃壁大致相同的反应。伟大。现在我们要关掉房间的灯。我将打开透射，我们将观察您是否可以通过胃壁和皮肤看到透射，这将标记我们做切口的位置。令人担忧的是，如果有结肠，您可能仍然会看到，可能不是完全一对一的运动，而是接近一对一的运动。你想直接撞墙。我？是的。好。他有点肥胖，所以可能有点难以看清。出来。从墙上回来一点。挫。好。我认为 translight 应该有效。好了，再试一次。好吧。我认为他的肥胖可能排除了它，所以我们将用一根小的局部针头观察，如果它能够穿透胃壁，那么这也不包括结肠。所以我要擦洗。那是幽门吗？好了，所以回来吧。回来一点。好吧。回到幽门。不。好吧。

第 4 章

所以我要用本地做一个小轮子，但更重要的是，稍微回来。好吧。你有更长的取景针吗？是的。那是我唯一的一个。好。所以我们只是在左边到中线，做一个 2 厘米的小切口。

第 5 章

这是一个带有小导管的取景针。是的，我明白。我正在努力获得一个好的轨迹，这样它就会直线通过。不。有时它会滑落，而且不是很有帮助。看，这是滑行。好。穿孔。

第 6 章

线。这是我们通过小导管放置的一根电线。伟大。好了。

第 7 章

所以，Chloe，我现在需要你做的是抓住这个陷阱。圈套在塔顶上。你会...只是......有时，让助手帮助您解决圈套会很有帮助。是的，不是。不，你想保持那个盖子，否则你会失去你的吹气压力。好吧，但中间有一个洞。好吧。只要内窥镜还在，它就会进去，所以你还有很长的路要走。一旦你到达大约 60 厘米左右，你会想要在不断输入时真正抬头看屏幕，因为它会正好出现在你面前。是的，所以我们已经失去了一点吹捧。而这实际上可能是手术的一个困难步骤。所以现在你看到导管是如何沿着胃壁推动的。好的，太好了。所以现在您将打开陷阱。所以要给胃充气，因为它已经失去了大部分的膨胀。吹入后，打开圈套。你会看到它在外面敞开着。伟大。你要做的是移动内窥镜，直到你可以将圈套器放在蓝色导管上。尝试将鼻胃管移开您的视线。所以，如果你能深入它......您可以寻求有关圈套的帮助。您不必自己做所有事情。好。伟大。所以试着套住电线。我会试着把它从胃壁上取下来帮你一点。你很接近。好吧。美丽。关闭圈套。哦，更深入一点。是的。不，你会失去它。你得稍微下来。是的。再远一点，是的。不。好的，太好了。所以现在一旦圈套关闭，你就会拉动。它锁得紧吗？是的，是的。真棒。您将用圈套器拉出内窥镜，它会拉动这根电线。好。所以我会感觉到它通过我的手指。真棒。完善。好吧。所以现在电线会留在里面，导管可以出来，下一步是您将 PEG 加载到电线上。因此，从圈套中松开电线。

第 8 章

伟大。将 PEG 送入...是的，通过电线。不。因此，打开导线并将 PEG 送入。然后将 PEG 穿过末端的孔。看到它是如何形成循环的了吗？是的。将 PEG 穿过孔。是的。一直到底部。正确。伟大。现在把它拧紧，它应该在电线和 PEG 之间形成连接。确实如此。完善。好了，现在你来帮忙引导它进入口咽部。不，这将是最后一部分。第一部分将在这里。是的。然后我开始轻轻地拉动我的电线。好的，确保没有打结。那里的底部有结吗？不。好的，太好了。你可以把它拉紧，因为我最终会用剪刀剪掉它。真棒。所以把它喂到他的舌头上。伟大。我有点被抓住了，所以我们能确定一下，没有。我们能确保他的舌头周围没有电线或任何东西吗？是的。只需张开他的嘴巴并放在他的舌头上。你可以用左手剪开他的嘴，然后用右手引导。他在咬人。我们能不能再多一点......更瘫痪一点？是的。好。所以剪刀用左手张开他的嘴，然后引导 PEG 在他的舌头上。然后，是的，然后我可以做剩下的事情。这太好了。是的。通过胃和皮肤出来时，总是会有一点紧张感。好。太完美了。因此，当它通过食道时，请尝试使用 EGD。你不能真正看到它穿过，但我通常会拉它，直到我能看到管子本身上的数字。你永远不想在没有可视化的情况下把它拉到不到 5 厘米。所以我把它拉到 5 厘米处，这应该正好是支撑胃壁。

第 9 章

在 PEG 通过食管后，插管总是更容易。伟大。好。所以 PEG 几乎是中心式的，所以我们可以在这一点上打开房间的灯。我有 4 厘米。它可以轻松地顺时针和逆时针旋转。当我拉动它时，您仍然会看到一对一的动作。所以在这一点上，你可以把胃气囊出来。我们也可以将鼻胃管拉出。如果我把它删掉，你还好吗？

第十章

是的，所以我们切断了电线。剪断电线后，我们在轮毂上滑动。这将 PEG 固定在皮肤 4 厘米处的位置。我们总是在简短的作说明中标记中心的位置。然后这就是锁。这也可以很容易地滑上去。

第十一章

我们将管子剪成所需的长度。然后还有一个适配器 - 然后我们可以将其放在包上。我从不立即使用我的 PEG 管进行喂养。我让它由重力排水六个小时。过夜后，护理人员可以使用 PEG 管服药，然后第二天早上，他们可以开始喂食。只要患者可以耐受管饲并且他们以前接受过管饲，就没有必要以涓滴速度开始。我不定期检查胃残留物 对于敷料，我们放置 4x4。我不会定期将我的 PEG 缝合到位。但是，对于某些患者群体，您认为他们拉动 PEG 的风险很高，我会将尼龙缝合线穿过这两个孔，然后将其视为引流缝合线，并将其缠绕几次。谢谢你塑造这个。然后你想要什么？您是想要原样还是想要 Tegaderm 胶带？我们不需要在上面放置 Tegaderm，只需要一条胶带。好。程序到此结束。干得好。

第十二章

以下是我必须为 PEG 管的新手作员提供的三个提示。一个是内窥镜上有一个按钮，吹气，还有灌溉是同一个按钮。如果你只是将手指轻轻放在按钮上，它会吹入空气，但不会用水冲洗。如果用力，会用水灌溉。很多时候，新手内窥镜医生要么不按下那个按钮，要么他们按得太用力。即使在口咽部，您也总是想吹气，因为食管插管有时可能是此过程中最困难的部分。其次，我喜欢在内窥镜的末端保持一个非常窄的、非常小的角度，几乎可以想象它类似于用于插管的 Mac 刀片，因为它会从舌根后面的后口咽部向下延伸，然后你会向上看食道。为了促进食管插管，我通常做的第三件事是请我的麻醉同事或合作外科医生进行下巴推力。这通常会抬高食道并促进进入食道。