Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG) Tüp Yerleştirilmesi

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Amory de Roulet. Massachusetts General Hospital'da Travma ve Yoğun Bakım bursiyerlerinden biriyim. Bugün sunacağımız olgu perkütan endoskopik gastrostomi tüpüdür. Bu, geçen ay MCA inme geçiren nöroşirürji servisinde olan bir hasta, ayrıca MCA anevrizması, stent yerleştirme sonrası durum olduğu tespit edildi. Kangrelor kullanıyordu, ancak nöroşirürji ekibinden, daha kısa yarı ömrü ve prosedürlerle daha iyi güvenlik profili nedeniyle bir ticagrelor damlasına geçmesini istedik. Bu, bugünkü prosedürümüzden önce altı saat boyunca tutuldu. Bugün işleme başlayarak mide içine endoskopik yerleştirme ile başladık. Yemek borusunu entübe etmek zor olabilir ve acemi endoskopistlerin ilk kez EGD yapmadan önce bakmalarını önerdiğim çok sayıda numara vardır. Mideye erişim sağladıktan sonra insüflasyon yaptık. Ve mide insüflasyon yapıldıktan sonra, herhangi bir kesi yapmadan önce, iki şeyi doğrulamaya çalıştık: biri bire bir hareket. Cildi aşağı doğru bastırdığınızda, mide duvarında eşdeğer bir reaksiyon görmek istersiniz. İyi bir şekilde elde edemediğimiz ikinci şey, transillüminasyondu, çünkü bu bir şekilde vücut habitusuna bağlı olabilir. Transillüminasyon ile, dürbün üzerindeki ışığı maksimum yoğunluğa çevirirsiniz ve ışığın cilt boyunca transillüminasyonunu görmeyi umarsınız ve bu, kesiğinizi nerede yapmanız gerektiğini işaretler. Bunun yerine, bir bulucu iğne kullandım ve midenin bulucu iğnenin nüfuz edebildiği kısmını görebildik ve bu, kesiğimizi yapmak istediğimiz yeri işaretledi. Kesiğimizi yaptıktan sonra, dışta plastik bir kateter kılıfı olan aynı bulucu iğneyi mideye batırıyoruz, iğneyi çıkarıyorsunuz ve sonra kateterden mideye ilmekli bir tel yerleştiriyorsunuz. Endoskopist daha sonra bu teli yakalar, hastanın ağzından çıkarır, PEG tüpünü takar ve daha sonra PEG tüpünü mideye geri getirir, burada operatör olarak ben onu kesiden dışarı çekebilirim. PEG'yi çok sıkı hale getirmeden önce, endoskopist mideye girişi yeniden kuracak ve görselleştirme altında, iç tamponun mide mukozasına sıkıca oturduğu PEG tüpünün uzunluğunu işaretleyeceğiz, ancak yine de PEG tüpünü kolayca döndürebilirsiniz. Mide iskemisi ve hatta nekroz riski olduğu için PEG tüpünün çok sıkı bir şekilde sabitlenmesini istemezsiniz. PEG tüpünün cilde ne kadar sıkı yerleştirildiğini anladıktan sonra, daha sonra bir PEG tüpünü uygun yere sabitleyecek harici bir tampon yerleştirirsiniz. Daha sonra PEG tüpünün üzerine bir tıpa yerleştirirsiniz ve ardından uzunlamasına kesersiniz, ve bir torba takabilirsiniz. Ameliyat sonrası PEG tüplerimi drenaj için altı saat bırakmayı seviyorum ve daha sonra işlemden 6 ila 12 saat sonra ilaçlar için kullanılabilir. Ve 12 saat sonra, hasta tolere edebiliyorsa, tüp beslemelerine hedef bir oranda başlamak için kullanılabilir. Bu hasta için, işlemden altı saat önce ticagrelor damlamasını durduruyorum ve işlemden dokuz saat sonra devam etmeyi planlıyorum. Küçük bir kanama riski var, ancak midedeki drenaj veya deri yoluyla görmeyi beklediğim bir şey. Prosedür sorunsuz bir şekilde ilerledi. Kayda değer tek konu, hastanın vücut habitusunun bir sonucu olduğunu tahmin ettiğim transillüminasyon eksikliğiydi.

2. BÖLÜM

Bu şekilde gidecek şekilde eğin. Evet. Büyük. Bu yüzden biraz çene itme yapacağım. Dilin tabanını takip edin. Tabana ulaşmak için yaklaşık beş ila yedi santimetre içeride olmalısınız, bu yüzden biraz derin olabilirsiniz. Sağa bak. Büyük. şişirmek. Tamam, aşağı gel. Kal, yemek borusunu ekranın ortasında tut. Evet. Gitmek. Büyük. Pekala, çene itişini bırakacağım. Mideye doğru ilerlemeye devam edin. Şişirmeye devam edin. Yemek borusunu ekranın ortasında tutun. Evet, git, git, git. Yani ekranın sağ tarafında salgıları görüyorsunuz, yani bunun arka tarafta olduğunu biliyorsunuz. Evet, tıpkı bronkoskopi yapıyormuş gibi, yemek borusunun lümenini ekranın merkezinde tutmaya çalışın. Yaklaşık 50 santimetre işaretinde şişirin. Muhtemelen GEJ civarında olacağız. Görünüşe göre oradayız. Kusursuz. Güzel iş. Tamam, öyleyse mideye girin.

BÖLÜM 3

Pekala, Kedi, sana yaptıracağım şey, epigastriumda orta hattın tam soluna, aşağı doğru iteceksin. Pekala, nereyi aşağı ittiğimizi görüyor musunuz? evet. Pekala, aradığımız şey bire bir hareket, yani Cat her ittiğinde, mide duvarının yaklaşık olarak eşdeğer bir tepkisini görüyorsunuz. Büyük. Şimdi oda ışıklarını kapatacağız. Transillüminasyonu açacağım ve mide duvarı ve deri boyunca transillüminasyonu görebildiğinizi görmek için bakacağız, bu da nerede kesi yaptığımızı işaretleyecek. Endişe şu ki, eğer kolon varsa, yine de görebilirsiniz, belki bire bir hareket değil, ama bire bire yakın. Duvara tam oturmak istiyorsun. Beni? evet. Tamam. Biraz obez, bu yüzden görmesi biraz zor olabilir. Çıkmak. Duvardan biraz geri gel. Aşağı bastırın. Tamam. Transillüminasyonun işe yaraması gerektiğini düşünüyorum. Tamam, tekrar deneyin. Anlaşıldı. Obezitesinin bunu engelleyebileceğini düşünüyorum, bu yüzden küçük bir yerel iğne ile bakacağız ve eğer mide duvarından nüfuz edebiliyorsa, o zaman bu da kolonu dışlar. Bu yüzden fırçalayacağım. Bu pilor mu? Pekala, geri dön. Biraz geri gel. Anlaşıldı. Pilora doğru geri dönün. Hayır. Anlaşıldı.

4. BÖLÜM

Bu yüzden yerel ile küçük bir tekerlek yapacağım, ama daha da önemlisi, biraz geri çıkacağım. Anlaşıldı. Daha uzun bulucu iğneniz var mı? evet. Sahip olduğum tek şey bu. Tamam. Yani sadece soldan orta çizgiye doğru duruyoruz ve iki santimetrelik küçük bir kesi yapıyoruz.

5. BÖLÜM

Bu, üzerinde küçük bir kateter bulunan bir bulucu iğnedir. Evet biliyorum. İyi bir yörünge elde etmeye çalışıyorum, bu yüzden düz bir şekilde geliyor. Hayır. Bazen kayıyor ve pek yardımcı olmuyor. Bakın, kayıyor. Tamam. Delikli.

6. BÖLÜM

Tel. Bu, küçük kateterin içinden yerleştirdiğimiz bir teldir. Büyük. İşte başlıyoruz.

7. BÖLÜM

Şimdi yapmanı istediğim şey, Chloe, tuzağı tutman. Tuzak oradaki kulenin tepesindedir. Siz... Sadece... Bazen bir asistanın trampet konusunda size yardımcı olması yardımcı olabilir. Evet, hayır. Hayır, o kapağı açık bırakmak istersiniz, aksi takdirde insüflasyon baskınızı kaybedersiniz. Tamam, ama ortasında bir delik var. Anlaşıldı. Ve endoskop olduğu sürece içeri girer, bu yüzden gidecek çok yolunuz var. Yaklaşık 60 santimetreye ulaştığınızda, onu beslemeye devam ederken ekrana gerçekten bakmak isteyeceksiniz çünkü tam önünüze gelecek. Evet, bu yüzden insüflasyonun bir kısmını kaybettik. Ve bu aslında operasyonun zor bir adımı olabilir. Yani şu anda kateterin mide duvarı boyunca nasıl itildiğini görüyorsunuz. Tamam, harika. Yani şimdi tuzağı açacaksın. Bu yüzden mideyi şişirin, çünkü şişkinliğinin çoğunu kaybetmiştir. Şişirildikten sonra tuzağı açın. Dışarıda açık olduğunu göreceksiniz. Büyük. Ve yapacağınız şey, mavi kateterin üzerine trampet yerleştirene kadar endoskopu hareket ettirmek. Nazogastrik tüpü görüş alanınızdan çıkarmaya çalışın. Yani, altına girebilirseniz... Ve tuzak için yardım isteyebilirsiniz. Her şeyi kendi başınıza yapmak zorunda değilsiniz. Tamam. Büyük. Bu yüzden teli kementlemeye çalışın. Sana biraz yardımcı olmak için mide duvarından çıkarmaya çalışacağım. Sen yakınsın. Anlaşıldı. Güzel. Tuzağı kapatın. Oh, biraz daha derin. Evet. Hayır, onu kaybedeceksin. Biraz aşağı inmelisin. Evet. Biraz daha uzak, evet. Hayır. Tamam, çok güzel. Yani şimdi tuzak kapandıktan sonra çekeceksiniz. Sıkıca kilitlenmiş mi? Öyle, evet. Mükemmel. Snare ile endoskopu çekeceksiniz ve bu teli çekecek. Tamam. Bu yüzden parmaklarımın arasından beslendiğini hissedeceğim. Mükemmel. Kusursuz. Anlaşıldı. Yani şimdi tel içeride kalacak, kateter dışarı çıkabilir ve bir sonraki adım PEG'yi telin üzerine yüklemenizdir. Bu yüzden teli tuzaktan serbest bırakın.

8. BÖLÜM

Büyük. PEG'yi içinden besleyin... Evet, telin içinden. Hayır. Bu yüzden teli açın ve PEG'yi içinden geçirin. Ve sonra PEG'yi uçtaki delikten geçirin. Nasıl bir döngü oluşturduğunu gördün mü? Evet. PEG'yi delikten geçirin. Evet. En dibine kadar. Doğru. Büyük. Şimdi sıkı bir şekilde şekillendirin ve tel ile PEG arasında bir bağlantı oluşturmalıdır. Öyle. Kusursuz. Pekala, şimdi onu orofarenkse yönlendirmeye yardım edeceksiniz. Hayır, bu son kısım olacak. İlk bölüm burada olacak. Evet. Ve telimi nazikçe çekmeye başlayacağım. Tamam, düğüm olmadığından emin ol. Orada altta bir düğüm var mı? Hayır. Tamam, harika. Bunu sıkı çekebilirsin, çünkü sonunda onu bir makasla keseceğim. Mükemmel. Öyleyse onu dilinin üzerine yedirin. Büyük. Biraz yakalanıyorum, bu yüzden emin olabilir miyiz, hayır. Dilinin etrafında tel ya da başka bir şey olmadığından emin olabilir miyiz? Evet. Sadece ağzını aç ve yerleştir - dilinin tam üstüne. Sol elinizle ağzını makasla açabilir ve ardından sağ elinizle yönlendirebilirsiniz. Isırıyor. Biraz daha alabilir miyiz... Biraz daha felçli mi? Evet. Tamam. Bu yüzden makas sol eliyle ağzını açın ve ardından PEG'yi dilinin üzerine yönlendirin. Ve sonra, evet, o zaman gerisini yapabilirim. Bu harika. Evet. Ve mideden ve deriden çıkarken her zaman biraz gerginlik vardır. Tamam. Bu mükemmel. Bu yemek borusundan geçerken, EGD ile takip etmeye çalışın. Gerçekten geçtiğini göremezsiniz, ancak genellikle borunun üzerindeki sayıları görene kadar çekerim. Görselleştirme olmadan asla beş santimetreden daha az çekmek istemezsiniz. Bu yüzden onu burada beş santimetreye çektim ve bu sadece mide duvarını göbeğine çekmekle ilgili olmalı.

9. BÖLÜM

PEG geçtikten sonra yemek borusunu entübe etmek her zaman daha kolaydır. Büyük. Tamam. Yani PEG neredeyse göbekli, bu yüzden bu noktada oda ışıklarını açabiliriz. Dört santimetrede var. Kolayca saat yönünde ve saat yönünün tersine döner. Onu çektiğimde, hala bire bir hareketi görüyorsunuz. Yani bu noktada mideyi boşaltabilir ve dışarı çıkabilirsiniz. Nazogastrik tüpü de dışarı çekebiliriz. Kesersem sorun olur mu?

10. BÖLÜM

Evet, bu yüzden teli kestik. Tel kesildikten sonra göbek üzerinde kayıyoruz. Bu, PEG'yi ciltte dört santimetre yükseklikte sabitleyecektir. Ve her zaman kısa ameliyat notumuzda hub'ın nerede olduğunu işaretleriz. Ve sonra bu kilit. Bu da kolayca kayabilir.

11. BÖLÜM

Tüpümüzü istenilen uzunlukta kesiyoruz. Ve sonra bir adaptör var - daha sonra bir çantaya yerleştirebiliriz. PEG tüplerimi asla beslenmek için hemen kullanmam. Altı saat boyunca yerçekimi drenajına bırakıyorum. Gece boyunca, hemşire ilaçlar için PEG tüpünü kullanabilir ve ertesi sabah beslenmeye başlayabilirler. Hasta tüp beslemelerini tolere edebildiği ve daha önce üzerinde bulunduğu sürece, damlama hızında başlamak gerekli değildir. Mide kalıntılarını rutin olarak kontrol etmiyorum Pansuman için 4x4 yerleştiriyoruz. PEG'lerimi rutin olarak yerine dikmiyorum. Ancak, PEG'i çekmek için yüksek risk altında olduklarını düşündüğünüz bazı hasta popülasyonlarında, bu iki delikten naylon bir dikiş yerleştireceğim ve daha sonra bir drenaj dikişi gibi muamele edip birkaç kez saracağım. Bunu şekillendirdiğiniz için teşekkür ederiz. Ve sonra ne istersin? Sadece bunu olduğu gibi mi istiyorsunuz yoksa bir Tegaderm kaseti mi istiyorsunuz? Üstte bir Tegaderm'e ihtiyacımız yok, sadece bir parça kasete ihtiyacımız var. Tamam. Ve bu prosedürü sonlandırır. İyi iş.

12. BÖLÜM

İşte PEG tüpleri için acemi operatörler için sunmam gereken üç ipucu. Biri endoskop üzerinde bir düğme var, hava insüflasyonu ve ayrıca su sulama da aynı düğme. Parmağınızı nazikçe düğmenin üzerine koyarsanız, havayı şişirir ancak suyla sulama yapmaz. Çok fazla iterseniz, su ile sulama yaparsınız. Çoğu zaman acemi endoskopistler ya bu düğmeye basmazlar ya da çok sert basarlar. Yemek borusunun entübe edilmesi bazen bu prosedürün en zor kısmı olabileceğinden, orofarenkste bile her zaman insüflasyon yapmak istersiniz. İkinci olarak, endoskopun ucunda sadece dar, çok küçük bir açı tutmayı seviyorum, neredeyse entübasyon için kullanılan bir Mac bıçağına benzediğini hayal ediyorum çünkü bu, dil tabanının arkasındaki posterior orofarenksten aşağı inecek ve sonra yemek borusuna bakıyor olacaksınız. Yemek borusunun entübasyonunu kolaylaştırmak için tipik olarak yaptığım üçüncü şey, anestezi meslektaşlarımdan veya bir yardımcı cerrahtan çene itme işlemi yapmasını istemektir. Bu çoğu zaman yemek borusunu yükseltecek ve yemek borusuna girişi kolaylaştıracaktır.