Colocação de tubo de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG)

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Amory de Roulet. Eu sou um dos bolsistas de Trauma e Cuidados Intensivos do Hospital Geral de Massachusetts. O caso que apresentaremos hoje é um tubo de gastrostomia endoscópica percutânea. Este é um paciente que está no serviço de neurocirurgia que sofreu um acidente vascular cerebral no mês passado, também encontrado com um aneurisma MCA, status após a colocação do stent. Ele estava tomando cangrelor, mas pedimos que a equipe de neurocirurgia mudasse para um gotejamento de ticagrelor por causa de sua meia-vida mais curta e seu melhor perfil de segurança com procedimentos. Isso foi realizado por seis horas antes do nosso procedimento hoje. Iniciando o procedimento hoje, começamos com a colocação endoscópica no estômago. Pode ser difícil intubar o esôfago, e existem vários truques que podem ser usados que eu recomendo que os endoscopistas novatos olhem para cima antes de realizar EGDs pela primeira vez. Uma vez que estabelecemos o acesso ao estômago, suflamos. E uma vez que o estômago foi insuflado, antes de fazer qualquer incisão, tentamos confirmar duas coisas: uma é o movimento um-para-um. Quando você empurra a pele para baixo, deseja ver uma reação equivalente na parede gástrica. A segunda coisa, que não conseguimos obter, foi a transiluminação, porque isso pode depender um pouco do hábito corporal. Com a transiluminação, você acende a luz do osciloscópio para a intensidade máxima e espera ver uma transiluminação da luz na pele, e ela marca onde você deve fazer sua incisão. Em vez disso, usei uma agulha localizadora e pudemos ver a parte do estômago onde a agulha localizadora era capaz de penetrar, e isso marcou onde queríamos fazer nossa incisão. Depois de fazer nossa incisão, enfiamos a mesma agulha localizadora que tem uma bainha de cateter de plástico ao redor do estômago, você remove a agulha e, em seguida, insere um fio enrolado através do cateter e no estômago. O endoscopista então prende esse fio, traz-o para fora pela boca do paciente, conecta o tubo PEG e, em seguida, traz o tubo PEG de volta ao estômago, onde eu, como operador, posso puxá-lo para fora através da incisão. Antes de tornar o PEG muito apertado, o endoscopista restabelecerá a entrada no estômago e, sob visualização, marcaremos o comprimento do tubo PEG onde o pára-choque interno se encaixa perfeitamente na mucosa gástrica, mas você ainda pode girar facilmente o tubo PEG. Você não quer que o tubo PEG seja preso com muita força, pois há risco de isquemia gástrica e até necrose. Depois de descobrir o quão apertado o tubo PEG é colocado na pele, você insere um pára-choques externo que prenderá um tubo PEG no local apropriado. Em seguida, você coloca uma rolha no tubo PEG e, em seguida, corta-o no comprimento e pode prender um saco. No pós-operatório, gosto de deixar meus tubos PEG por seis horas para drenagem e, entre 6 e 12 horas após o procedimento, eles podem ser usados para medicamentos. E então, após 12 horas, ele pode ser usado para iniciar a alimentação por sonda a uma taxa desejada, se o paciente for capaz de tolerá-lo. Para este paciente, paro o gotejamento do ticagrelor seis horas antes do procedimento e planejo retomá-lo nove horas após o procedimento. Existe um pequeno risco de sangramento, mas é algo que prevejo ver através da drenagem no estômago ou na pele. O procedimento decorreu sem problemas. O único problema que vale a pena notar foi a falta de transiluminação, que prevejo ser o resultado do habitus corporal do paciente.

CAPÍTULO 2

Incline-o para que fique assim. Sim. Legal. Então, vou dar um pequeno impulso na mandíbula. Siga a base da língua. Você deve ter cerca de cinco a sete centímetros para chegar à base, então você pode estar um pouco profundo. Olhe para a direita. Legal. Insuflar. Tudo bem, desça. Fique, mantenha o esôfago no centro da tela. Sim. Ir. Legal. Tudo bem, vou soltar o impulso da mandíbula. Continue avançando até o estômago. Continue suflando. Mantenha o esôfago no centro da tela. Sim, vá, vá, vá. Então você vê secreções no lado direito da tela, então você sabe que é posterior. Sim, assim como você está fazendo broncoscopia, tente manter o lúmen do esôfago no centro da tela. Insuflar por volta da marca de 50 centímetros. Provavelmente estaremos em torno do GEJ. Parece que estamos quase lá. Perfeito. Muito bom trabalho. Tudo bem, então entre no estômago.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, Cat, o que eu vou fazer você fazer é bem à esquerda da linha média no epigástrio, você vai empurrar para baixo. Tudo bem, você vê onde estamos empurrando para baixo? Sim. Tudo bem, então o que estamos procurando é um movimento um-para-um, o que significa que toda vez que Cat empurra para baixo, você vê uma resposta equivalente da parede gástrica. Legal. Agora vamos desligar as luzes da sala. Vou ligar a transiluminação e vamos ver se você pode ver a transiluminação através da parede gástrica e da pele, que marcará onde fazemos uma incisão. A preocupação é que, se houver dois pontos, você ainda pode ver, talvez não exatamente um para um, mas perto de um para um. Você quer ficar bem na parede. Me? Sim. Okey. Ele é um pouco obeso, então pode ser um pouco difícil de ver. Sair. Volte um pouco da parede. Empurre para baixo. Okey. Acho que a transiluminação deve funcionar. Tudo bem, tente novamente. Está bem. Acho que a obesidade dele pode impedi-lo, então vamos olhar com uma pequena agulha local e, se for capaz de penetrar na parede gástrica, isso também exclui o cólon. Então eu vou esfregar. Isso é piloro? Tudo bem, então volte. Volte um pouco. Está bem. Volte para o piloro. Não. Está bem.

CAPÍTULO 4

Então, vou fazer uma pequena roda com o local, mas, mais importante, voltar um pouco. Está bem. Você tem a agulha localizadora mais longa? Sim. Esse é o único que eu tenho. Okey. Então, estamos apenas à esquerda para a linha média, fazendo uma pequena incisão de dois centímetros.

CAPÍTULO 5

Esta é uma agulha localizadora que possui um pequeno cateter. Sim, eu sei. Estou tentando obter uma boa trajetória para que ela seja direta. Não. Às vezes ele skives e não é muito útil. Veja, está esquiando. Okey. Perfurada.

CAPÍTULO 6

Arame. Este é um fio que colocamos através do pequeno cateter. Legal. Lá vamos nós.

CAPÍTULO 7

Então, o que eu preciso que você faça agora, Chloe, é pegar a armadilha. A armadilha está no topo da torre lá. Você vai... Apenas o... Às vezes é útil ter um assistente para ajudá-lo com a armadilha. Sim, não. Não, você quer deixar essa tampa, caso contrário, você perde sua pressão de insuflação. Ok, mas há um buraco no meio disso. Está bem. E vai tão longo quanto o endoscópio, então você tem um longo caminho a percorrer. Quando você chegar a cerca de 60 centímetros ou mais, você vai querer realmente olhar para a tela enquanto continua alimentando-a, porque ela virá bem na sua frente. Sim, então perdemos um pouco da insuflação. E isso pode realmente ser uma etapa difícil da operação. Então, agora você vê como o cateter é empurrado ao longo da parede gástrica. Ok, ótimo. Então agora você vai abrir a armadilha. Então insufle o estômago, porque ele perdeu a maior parte de sua distensão. Depois de insuflado, abra a caixa. Você o verá aberto do lado de fora. Legal. E o que você vai fazer é mover o endoscópio até que você possa colocar o laço sobre o cateter azul. Tente tirar a sonda nasogástrica de sua vista. Então, se você pode passar por baixo dele... E você pode pedir ajuda com a armadilha. Você não precisa fazer tudo sozinho. Okey. Legal. Então tente laçar o fio. Vou tentar tirá-lo da parede gástrica para ajudá-lo um pouco. Você está perto. Está bem. Bonito. Feche a armadilha. Oh, um pouco mais profundo. Sim. Não, você vai perdê-lo. Você tem que descer um pouco. Sim. Um pouco mais longe, sim. Não. Ok, tão bom. Então agora você vai puxar assim que a caixa estiver fechada. Está bem trancado? É, sim. Fantástico. Você puxará o endoscópio com a armadilha e ele puxará esse fio. Okey. Então eu vou sentir isso se alimentar dos meus dedos. Fantástico. Perfeito. Está bem. Então agora o fio vai ficar, o cateter pode sair e o próximo passo é carregar o PEG no fio. Então solte o fio da armadilha.

CAPÍTULO 8

Legal. Alimente o PEG através de... Sim, através do fio. Não. Portanto, abra o fio e passe o PEG. Em seguida, coloque o PEG no orifício no final. Viu como ele forma um loop? Sim. Coloque o PEG através do orifício. Sim. Todo o caminho até o fundo. Correto. Legal. Agora forme-o bem apertado e ele deve formar uma conexão entre o fio e o PEG. Sim. Perfeito. Tudo bem, então agora você ajudará a guiá-lo para a orofaringe. Não, essa será a última parte. A primeira parte estará aqui. Sim. E vou começar a puxar suavemente meu fio. Ok, certifique-se de que não haja nós. Há um nó na parte inferior ali? Não. Ok, ótimo. Você pode puxar isso com força, porque vou acabar cortando isso com uma tesoura. Fantástico. Então alimente isso em sua língua. Legal. Estou sendo pego um pouco, então podemos ter certeza, não. Podemos ter certeza de que não há fio ou qualquer coisa ao redor de sua língua? Sim. Basta abrir a boca e colocar - bem em cima da língua. Você pode abrir a boca dele com a mão esquerda e depois guiar com a mão direita. Ele está mordendo. Podemos ter um pouco mais... Um pouco mais paralítico? Sim. Okey. Então, abra a boca com a mão esquerda e guie o PEG em cima da língua. E então, sim, então eu posso fazer o resto. Isso é ótimo. Sim. E sempre há um pouco de tensão em sair pelo estômago e pela pele. Okey. Isso é perfeito. Então, à medida que isso passa pelo esôfago, tente seguir com o EGD. Você realmente não pode vê-lo passar, mas eu costumo puxá-lo até que eu possa ver os números no próprio tubo. Você nunca quer puxá-lo sem visualização para menos de cinco centímetros. Então eu puxei para cinco centímetros aqui, e isso deve ser apenas sobre o cubo da parede gástrica.

CAPÍTULO 9

É sempre mais fácil intubar o esôfago depois que o PEG passou por ele. Legal. Okey. Portanto, o PEG está quase com cubo, para que possamos acender as luzes da sala neste momento. Eu tenho quatro centímetros. Ele gira facilmente no sentido horário e anti-horário. Enquanto eu puxo, você ainda vê o movimento um-para-um. Então, neste ponto, você pode desuflar o estômago e sair. Também podemos retirar a sonda nasogástrica. Você está bem se eu cortar?

CAPÍTULO 10

Sim, então cortamos o fio. Depois que o fio é cortado, deslizamos no cubo. Isso garantirá o PEG na posição a quatro centímetros da pele. E sempre marcamos em nossa breve nota operacional onde está o hub. E então esta é a fechadura. Isso também pode deslizar facilmente.

CAPÍTULO 11

Cortamos nosso tubo no comprimento desejado. E depois há um adaptador - que podemos colocar em uma bolsa. Eu nunca uso meus tubos PEG imediatamente para alimentação. Deixo para drenagem por gravidade por seis horas. Durante a noite, a enfermagem pode usar o tubo PEG para medicamentos e, na manhã seguinte, pode começar a alimentação. Contanto que o paciente possa tolerar a alimentação por sonda e já tenha tomado isso antes, não é necessário começar em um ritmo lento. Eu não verifico rotineiramente os resíduos gástricos Para um curativo, colocamos um 4x4. Eu não costuro rotineiramente meus PEGs no lugar. Mas em certas populações de pacientes onde você acha que eles correm alto risco de puxar o PEG, coloco uma sutura de náilon nesses dois orifícios e, em seguida, a trato como um ponto de drenagem e a enrolo algumas vezes. Obrigado por criar isso. E então o que você gostaria? Você quer exatamente isso como está ou quer uma fita Tegaderm? Não precisamos de um Tegaderm em cima, apenas um pedaço de fita. Okey. E isso conclui o processo. Bom trabalho.

CAPÍTULO 12

Aqui estão três dicas que tenho a oferecer para operadores iniciantes de tubos PEG. Uma delas é que há um botão no endoscópio, insuflação de ar e também irrigação com água é o mesmo botão. Se você apenas colocar o dedo suavemente sobre o botão, ele insufla o ar, mas não irriga com água. Se você forçar demais, irrigará com água. Muitas vezes, os endoscopistas novatos não apertam esse botão ou o pressionam com muita força. Você sempre quer estar insuflatando mesmo na orofaringe, porque intubar o esôfago às vezes pode ser a parte mais difícil desse procedimento. Em segundo lugar, gosto de manter apenas um ângulo estreito e muito pequeno no final do endoscópio, quase imaginando que é semelhante a uma lâmina Mac usada para intubação, porque ela descerá pela orofaringe posterior atrás da base da língua, e então você estará olhando para o esôfago. A terceira coisa que normalmente faço para facilitar a intubação do esôfago é pedir aos meus colegas anestesiologistas ou a um cocirurgião para realizar um impulso da mandíbula. Isso muitas vezes eleva o esôfago e facilita a entrada no esôfago.