경피적 내시경 위루술(PEG) 튜브 배치

챕터 1

안녕하세요, 제 이름은 Amory de Roulet입니다. 저는 매사추세츠 종합 병원의 외상 및 중환자 치료 펠로우 중 한 명입니다. 오늘 소개할 증례는 경피적 내시경 위루관입니다. 이 환자는 지난달 MCA 뇌졸중을 앓은 신경외과 환자로, MCA 동맥류가 있는 것으로 확인되었으며 스텐트 삽입 후 상태입니다. 그는 캉그렐러를 복용하고 있었지만, 우리는 신경외과 팀에게 반감기가 짧고 시술에 대한 안전성이 더 우수하다는 이유로 티카그렐러 드립으로 전환하도록 요청했습니다. 이것은 오늘 우리의 시술 전에 6 시간 동안 진행되었습니다. 오늘 시술을 시작하면서 우리는 내시경으로 위장에 삽입하는 것으로 시작했습니다. 식도 삽관은 어려울 수 있으며, 초보 내시경 의사가 EGD를 처음 수행하기 전에 찾아보는 것을 권장하는 다양한 방법을 사용할 수 있습니다. 일단 우리가 위장에 접근할 수 있게 되자, 우리는 숨을 헐떡였다. 그리고 일단 위장을 꽉 막고 나면, 절개를 하기 전에 두 가지를 확인하려고 노력했습니다: 하나는 일대일 운동입니다. 피부를 누를 때 위벽에서도 동일한 반응을 보고 싶을 것입니다. 우리가 잘 얻을 수 없었던 두 번째 것은 투과(transillumination)였는데, 이는 신체 습관에 다소 의존할 수 있기 때문입니다. 투과 조명을 사용하면 내시경의 빛을 최대 강도로 돌리고 피부를 가로지르는 빛의 투과 조명을 볼 수 있기를 희망하며 절개해야 하는 위치를 표시합니다. 대신 파인더 바늘을 사용했는데, 위에서 파인더 바늘이 관통할 수 있는 부분을 볼 수 있었고, 이 부분이 절개하고자 하는 위치를 표시했습니다. 절개를 한 후에는 바깥쪽에 플라스틱 카테터 덮개가 있는 동일한 파인더 바늘을 위에 삽입하고 바늘을 제거한 다음 카테터를 통해 위장에 고리가 있는 와이어를 삽입합니다. 그런 다음 내시경 의사는 그 와이어를 올가미에 넣어 환자의 입을 통해 빼내고 PEG 튜브를 부착한 다음 PEG 튜브를 다시 위장으로 가져와서 작업자인 내가 절개를 통해 빼낼 수 있습니다. PEG를 너무 꽉 조이기 전에 내시경 전문의는 위장으로의 진입을 다시 확립하고 시각화를 통해 내부 범퍼가 위 점막에 꼭 맞지만 여전히 PEG 튜브를 쉽게 회전할 수 있는 PEG 튜브의 길이를 표시합니다. PEG 튜브가 너무 단단히 고정되는 것을 원하지 않는데, 이는 위 허혈과 괴사의 위험이 있기 때문입니다. PEG 튜브가 피부에 얼마나 단단히 고정되어 있는지 파악한 후에는 외부 범퍼를 삽입한 다음 PEG 튜브를 적절한 위치에 고정합니다. 그런 다음 PEG 튜브에 마개를 놓고 길이에 맞게 자르면 가방을 부착할 수 있습니다. 수술 후에는 PEG 튜브를 배액을 위해 6시간 동안 그대로 두었다가 시술 후 6시간에서 12시간 사이에 약물로 사용할 수 있습니다. 그런 다음 12시간 후에 환자가 견딜 수 있는 경우 목표 속도로 튜브 공급을 시작하는 데 사용할 수 있습니다. 이 환자의 경우 시술 6시간 전에 티카그렐러 드립을 중단하고 시술 9시간 후에 재개할 계획입니다. 출혈의 위험은 적지만 위장의 배액이나 피부를 통해 볼 수 있을 것으로 예상됩니다. 수술은 순조롭게 진행되었습니다. 주목할 가치가 있는 유일한 문제는 투과 조명의 부족이었는데, 이는 환자의 신체 습관의 결과일 것으로 예상됩니다.

챕터 2

이쪽으로 기울이십시오. 네. 대. 그래서 턱을 조금 밀어 보겠습니다. 혀의 밑 부분을 따르십시오. 베이스에 도달하려면 약 5-7cm 정도 들어가야 하므로 약간 깊을 수 있습니다. 오른쪽을 보세요. 대. 인서큘레이트. 좋아, 내려와. 식도를 화면 중앙에 두십시오. 예. 바둑. 대. 좋아, 턱 찌르기를 놓을 거야. 위까지 계속 전진하십시오. 계속 의심을 품으십시오. 식도를 화면 중앙에 유지하십시오. 네, 가세요, 가세요, 또 가세요. 화면 오른쪽에 분비물이 보이면 그것이 후방이라는 것을 알 수 있습니다. 네, 기관지 내시경을 하는 것처럼 식도의 내강을 화면 중앙에 두십시오. 약 50cm 표시에서 주입하십시오. 우리는 아마 GEJ 주변에 있을 것입니다. 거의 다 온 것 같습니다. 완벽. 잘 했어요. 좋아, 그럼 위장에 들어갑니다.

챕터 3

좋아, 캣, 내가 너에게 할 일은 상복부의 정중선 바로 왼쪽이야, 너는 아래로 밀 거야. 좋아, 우리가 어디를 밀고 있는지 보이시겠어요? 예. 우리가 찾고 있는 것은 일대일 동작으로, 캣이 아래로 밀 때마다 위벽의 반응이 거의 동일하다는 것을 의미합니다. 대. 이제 우리는 방 불을 끌 것입니다. 투과 조명을 켜고, 위벽과 피부를 통해 투과 조명을 볼 수 있는지 확인할 것입니다. 우려되는 점은 콜론이 있는 경우 여전히 일대일 움직임은 아니지만 일대일에 가까운 움직임을 볼 수 있다는 것입니다. 당신은 벽에 바로 붙고 싶어합니다. 저? 예. 그래. 그는 약간 뚱뚱해서 보기가 조금 어려울 수 있습니다. 나오다. 벽에서 조금 돌아 오십시오. 아래로 밀어냅니다. 그래. 트랜스일루미네이션이 작동해야 한다고 생각합니다. 좋아, 다시 시도해. 좋습니다. 나는 그의 비만이 그것을 배제 할 수 있다고 생각하기 때문에 우리는 작은 국소 바늘로 볼 것이고 위벽을 통과 할 수 있다면 그것도 결장을 제외합니다. 그래서 나는 문지르려고 할 것입니다. 저게 유문인가요? 좋아, 그러니 다시 오세요. 조금 돌아와. 좋습니다. 유문 쪽으로 돌아갑니다. 아니. 좋습니다.

챕터 4

그래서 저는 현지인과 함께 작은 바퀴를 만들 것이지만 더 중요한 것은 조금 다시 나오는 것입니다. 좋습니다. 더 긴 파인더 바늘이 있습니까? 예. 그것이 내가 가진 유일한 것입니다. 그래. 그래서 우리는 정중선에서 왼쪽으로 2cm의 작은 절개를 하고 있습니다.

챕터 5

이것은 작은 카테터가 있는 파인더 바늘입니다. 예, 알아요. 나는 그것이 똑바로 나오도록 좋은 궤도를 얻으려고 노력하고 있습니다. 아니. 때로는 미끄러지고 별로 도움이 되지 않습니다. 보세요, 스카이빙입니다. 그래. 천공.

챕터 6

철사. 이것은 우리가 작은 카테터를 통해 삽입하는 와이어입니다. 대. 됐어요.

챕터 7

그러니 지금 네가 해야 할 일은 클로이, 덫을 잡는 거야. 올가미는 거기 탑 꼭대기에 있습니다. 당신은... 그냥... 때로는 조수가 올가미를 다루는 데 도움을 주는 것이 도움이 됩니다. 네, 아닙니다. 아니요, 당신은 그 캡을 그대로 두기를 원합니다, 그렇지 않으면 당신은 당신의 insufflation 압력을 잃게 됩니다. 네, 하지만 중간에 구멍이 있습니다. 좋습니다. 그리고 내시경이 있는 한 들어가기 때문에 갈 길이 멉니다. 일단 60cm 정도에 도달하면, 스크린이 바로 여러분 앞에 올 것이기 때문에 계속해서 스크린을 들이마시면서 실제로 화면을 올려다보고 싶어질 것입니다. 예, 그래서 우리는 약간의 insufflation을 잃었습니다. 그리고 이것은 실제로 작업의 어려운 단계가 될 수 있습니다. 지금 보시면 카테터가 위벽을 따라 어떻게 밀려나는지 보실 수 있습니다. 좋아요, 좋아요. 자, 이제 덫을 열 것입니다. 그러니 위장을 억제하십시오, 왜냐하면 그것은 팽창의 대부분을 잃어 버렸기 때문입니다. 일단 불이 들어오면 올가미를 엽니다. 밖에서 열린 것을 볼 수 있습니다. 대. 그리고 당신이 할 일은 파란색 카테터 위에 올가미를 놓을 수 있을 때까지 내시경을 움직이는 것입니다. 비위관을 시야에서 치우십시오. 그래서, 당신이 그 아래로 들어갈 수 있다면... 그리고 올무에 대한 도움을 요청할 수 있습니다. 모든 것을 혼자서 할 필요는 없습니다. 그래. 대. 따라서 와이어를 올가미로 묶으십시오. 나는 당신을 조금 돕기 위해 위벽에서 그것을 제거하려고 노력할 것입니다. 당신은 가까이 있습니다. 좋습니다. 아름답다. 올가미를 닫습니다. 아, 조금 더 깊게. 네. 아니, 당신은 그것을 잃을 것입니다. 조금 내려와야 합니다. 네. 조금만 더, 그래. 아니. 좋아요, 정말 좋습니다. 이제 올가미가 닫히면 당깁니다. 단단히 잠겨 있습니까? 그렇습니다. 훌륭해요. 올가미로 내시경을 빼내면 이 와이어가 당겨집니다. 그래. 그래서 나는 그것이 내 손가락을 통해 공급되는 것을 느낄 것입니다. 훌륭해요. 완벽. 좋습니다. 이제 와이어가 삽입되고 카테터가 나올 수 있으며 다음 단계는 PEG를 와이어에 로드하는 것입니다. 따라서 덫에서 와이어를 풀어주십시오.

챕터 8

대. PEG를 통해 공급... 네, 와이어를 통해. 아니. 따라서 와이어를 열고 PEG를 공급하십시오. 그런 다음 끝에 있는 구멍을 통해 PEG를 놓습니다. 어떻게 루프를 형성하는지 보이시나요? 예. 구멍을 통해 PEG를 놓습니다. 네. 바닥까지. 맞는. 대. 이제 단단히 형성하고 와이어와 PEG 사이의 연결을 형성해야 합니다. 그렇습니다. 완벽. 자, 이제 당신은 그것을 구인두로 안내하는 데 도움을 줄 것입니다. 아니, 그게 마지막 부분이 될 것입니다. 첫 번째 부분은 여기에 있습니다. 네. 그리고 와이어를 부드럽게 당기기 시작합니다. 좋아요, 매듭이 없는지 확인하십시오. 거기 바닥에 매듭이 있습니까? 아니요. 좋아요, 좋아요. 그걸 꽉 잡아당길 수 있어, 왜냐면 나는 그걸 가위로 자르게 될 테니까. 훌륭해요. 그러니 그것을 그의 혀에 먹이십시오. 대. 나는 조금 잡히고 있으니 확실히 할 수 있습니까, 아니. 그의 혀 주위에 철사나 무언가가 없는지 확인할 수 있을까요? 네. 그의 입을 벌리고 그의 혀 바로 위에 놓으십시오. 왼손으로 입을 벌리고 오른손으로 안내할 수 있습니다. 그는 물어뜯고 있습니다. 조금 더 할 수 있을까요? 조금 더 마비? 예. 그래. 그래서 가위는 왼손으로 입을 벌리고 PEG를 혀 위로 안내합니다. 그 다음에는, 네, 나머지는 제가 할 수 있습니다. 훌륭합니다. 네. 그리고 위장과 피부를 통해 나오는 것에는 항상 약간의 긴장감이 있습니다. 그래. 완벽해요. 따라서 이것이 식도를 통해 들어오면 EGD를 시도하고 따르십시오. 실제로 그것이 들어오는 것을 볼 수는 없지만 일반적으로 튜브 자체의 숫자가 보일 때까지 당깁니다. 시각화 없이 5cm 미만으로 당기고 싶지는 않을 것입니다. 그래서 저는 이것을 5cm로 끌어올렸고, 그것은 위벽을 허브하는 정도여야 합니다.

챕터 9

PEG가 식도를 통과한 후에는 식도를 삽관하는 것이 항상 더 쉽습니다. 대. 그래. 따라서 PEG는 거의 허브가 있으므로 이 시점에서 방 조명을 켤 수 있습니다. 나는 4 센티미터에 그것을 가지고 있습니다. 시계 방향과 시계 반대 방향으로 쉽게 회전할 수 있습니다. 내가 그것을 잡아당기면 여전히 일대일 움직임을 볼 수 있습니다. 따라서 이 시점에서 위장을 억제하고 나올 수 있습니다. 비위관을 빼낼 수도 있습니다. 내가 잘라도 괜찮아?

챕터 10

네, 그래서 우리는 와이어를 자릅니다. 와이어가 절단 된 후 허브에서 미끄러집니다. 이렇게 하면 PEG가 피부에서 4cm 떨어진 위치에 고정됩니다. 그리고 우리는 항상 간단한 작동 노트에 허브가 어디에 있는지 표시합니다. 그리고 이것은 자물쇠입니다. 이것은 또한 쉽게 미끄러질 수 있습니다.

챕터 11

우리는 튜브를 원하는 길이로 자릅니다. 그리고 가방에 넣을 수 있는 어댑터가 있습니다. 나는 PEG 튜브를 수유를 위해 즉시 사용하지 않습니다. 나는 그것을 6 시간 동안 중력 배수에 맡긴다. 하룻밤 동안 수유는 PEG 튜브를 사용하여 약물을 복용할 수 있으며 다음 날 아침에는 수유를 시작할 수 있습니다. 환자가 튜브 공급을 견딜 수 있고 이전에 튜브 공급을 받은 적이 있는 한, 트리클 속도로 시작할 필요가 없습니다. 나는 일상적으로 위 잔류물을 확인하지 않습니다 드레싱의 경우 4x4를 배치합니다. 나는 일상적으로 PEG를 제자리에 봉합하지 않습니다. 그러나 PEG를 당길 위험이 높다고 생각되는 특정 환자 집단의 경우 이 두 구멍을 통해 나일론 봉합사를 삽입한 다음 배액 스티치처럼 취급하고 몇 번 감습니다. 이것을 만들어 주셔서 감사합니다. 그럼 뭘 원하세요? 그대로 원하십니까, 아니면 Tegaderm 테이프를 원하십니까? 우리는 위에 Tegaderm이 필요하지 않고 테이프 조각만 있으면 됩니다. 그래. 이것으로 절차를 마칩니다. 잘했어.

챕터 12

다음은 PEG 튜브의 초보 작업자를 위해 제공해야 하는 세 가지 팁입니다. 하나는 내시경에 버튼이 있고 공기 주입이 있으며 물 관개도 동일한 버튼입니다. 버튼 위에 손가락을 부드럽게 올려 놓기만 하면 공기는 차단되지만 물은 침투하지 않습니다. 너무 세게 밀면 물로 관개합니다. 초보 내시경 전문의는 그 버튼을 누르지 않거나 너무 세게 누르는 경우가 많습니다. 식도를 삽관하는 것이 때때로 이 절차에서 가장 어려운 부분일 수 있기 때문에 구인두에서도 항상 주입하고 싶어합니다. 둘째, 저는 내시경 끝에서 좁고 아주 작은 각도를 유지하는 것을 좋아하는데, 이는 삽관에 사용되는 Mac 칼날과 비슷하다고 상상하는 것을 좋아합니다. 왜냐하면 그것은 혀의 기저 뒤쪽 구인두를 따라 내려온 다음 식도를 올려다보게 될 것이기 때문입니다. 식도 삽관을 용이하게 하기 위해 제가 일반적으로 하는 세 번째 일은 마취과 동료나 동료 외과의에게 턱 찌르기를 수행하도록 요청하는 것입니다. 이것은 종종 식도를 상승시키고 식도로 들어가는 것을 용이하게 합니다.