経皮的内視鏡下胃造り(PEG)チューブ挿入

第1章

こんにちは、私の名前はアモリー・ド・ルーレです。私はマサチューセッツ総合病院の外傷・集中治療フェローの一人です。今日紹介するケースは、経皮的内視鏡的胃造瘻チューブです。この患者は神経外科サービスに所属しており、先月MCA脳卒中を起こし、ステント置入後の状態でMCA動脈瘤も見つかりました。彼は以前はカングレロルを使っていましたが、半減期が短く、処置時の安全性が良いため、脳神経外科チームにティカグレロル点滴への切り替えを依頼しました。これは今日の処置の6時間前に行われました。今日の処置を始めるにあたり、胃への内視鏡的挿入から始めました。食道挿管は難しいことがあり、初心者の内視鏡医が初めてEGDを行う前に参考にすることをおすすめする多くのコツがあります。胃へのアクセスが確立したら、私たちは空気を吸い込みました。胃を吸い込んだ後、切開をする前に二つのことを確認しようとしました。一つは一対一の動きです。皮膚を押すときは、胃壁にも同じ反応が起きるのを見たいものです。二つ目は、私たちが十分に得られなかったトランスイルミネーション(変光)でした。これは身体の体型に多少依存する可能性があるからです。トランスイルミネーションでは、スコープの光を最大にして、皮膚に光が透光するのを見ることを期待し、切開すべき場所を示します。代わりにファインダーナイドルを使い、ファインダーナイドルが刺さる腹部の部分が見え、切開したい場所が分かりました。切開が終わったら、同じファインダーニードルを外側にプラスチック製カテーテル鞘で固定し、その針を抜き、ループ状のワイヤーをカテーテルを通して胃に挿入します。内視鏡医はそのワイヤーを巻き、患者の口から引き出し、PEGチューブを取り付けてから胃に戻します。そこで私が切開部から引き抜きます。PEGをきつくする前に内視鏡医が胃への侵入を再確立し、視覚化の下で内側バンパーが胃粘膜にぴったり合うPEGチューブの長さをマークしますが、それでも簡単に回すことができます。PEGチューブをきつく固定しすぎると胃虚血や壊死のリスクがあります。PEGチューブが皮膚にどれくらいきつく取り付けられているか分かったら、外部バンパーを挿入して適切な位置にPEGチューブを固定します。次にPEGチューブに栓をつけ、長さに合わせてカットし、袋を取り付けます。術後はPEGチューブを6時間放置して排出し、その後6〜12時間の間に薬の投与に使うのが好きです。そして12時間後には、患者さんが耐えられれば目標ペースで経管栄養を開始できます。この患者さんは、処置の6時間前にティカグレロル点滴を中止し、処置後9時間後に再開する予定です。出血のリスクは少しありますが、胃の排液や皮膚を通じて出血が見られると予想しています。手術は順調に進みました。唯一注目すべき問題は、トランスルミネーションがないことで、これは患者の身体の習慣性によるものだと推測されます。

第2章

こういう方向に傾けて。そうですね。すごい。じゃあ、ちょっと顎を突き出してみるよ。舌の付け根に沿って進みます。根元にたどり着くには5〜7センチくらいのところなので、少し深く入っているかもしれません。右を見て。すごい。内気を吸い込む。よし、降りてこい。待って、食道を画面の中央に保って。はい。行け。すごい。よし、顎の突きを離すよ。胃部まで進み続けてください。吸い続けて。食道は画面の中央に置いてください。うん、行け、行け、行け。画面の右側に分泌物が見えるので、それが後方であることがわかります。はい、気管支鏡検査と同じように、食道のルーメンを画面の中央に置くようにしてください。50センチあたりで吹き込む。おそらくGEJの近くにいるでしょう。そろそろそこだ。完ぺきですね。よく出来ました。さて、胃の中に入ります。

第3章

さて、キャット、これからやってほしいのは、上腹部の正中線のすぐ左に押し込むことです。よし、どこを押してるか見えるか?はい。さて、私たちが求めているのは1対1の動きで、キャットが押すたびに胃壁の反応がほぼ同じくらい見えるということです。すごい。さて、部屋の明かりを消します。トランスイルミネーションをオンにします。胃壁や皮膚を通して透視照明が見えるかどうかを確認し、切開の場所を示します。懸念は、もし大腸がある場合でも、完全に一対一ではないかもしれませんが、ほぼ一対一の動きが見える可能性があることです。壁のすぐそばに立つべきだ。私?はい。大丈夫です。彼は少し肥満だから、見えにくいかもしれない。出てきて。壁から少し離れて。押して。大丈夫です。トランスイルミネーションは効果があると思います。よし、もう一度やってみろ。大丈夫です。肥満が原因で大腸は除外されるかもしれないので、小さな局所針で調べて、もし胃壁を貫通できるなら大腸も除外します。だからこすり洗うよ。あれは幽門ですか?よし、戻ってこい。少し戻ってきて。大丈夫です。幽門の方へ戻れ。いいえ。大丈夫です。

第4章

だからローカルで小さなホイールを作るつもりですが、もっと重要なのは少し外に出ることです。大丈夫です。長いファインダーニードルはありますか?はい。それしか持っていません。大丈夫です。左から中線にかけて、小さな2センチの切開をしています。

第5章

これは小さなカテーテルが付いたファインダーニードルです。はい、知っています。まっすぐ通るように良い軌道を狙っています。いいえ。時々スカイプしてあまり役に立たないこともあります。ほら、スカビングしてるんだ。大丈夫です。穴あき。

第6章

ワイヤー。これは小さなカテーテルを通して挿入するワイヤーです。すごい。さあ行こう。

第7章

だから今、クロエ、君にやってほしいのはスネアを掴むことだ。スネアはあそこの塔の頂上にあります。君は...ただ...時にはアシスタントがスネアの手助けをしてくれると役立つこともあります。うん、違うよ。いいえ、そのキャップはつけたままにしておくべきです。そうしないと吸気圧が下がります。わかったけど、その真ん中に穴があるんだ。大丈夫です。内視鏡と同じくらい長く挿入できるので、まだまだ道のりがあります。約60センチくらいになると、画面をちゃんと見上げて、送り込みを続けると目の前に来てしまいます。そうですね、少しは膨らみが失われました。そしてこれは実際に作業の中でも難しいステップとなり得ます。今、カテーテルが胃壁に沿って押し込まれているのが見えます。よし、いいね。さあ、今度は罠を開けます。胃を吸い込んで、膨張がほとんど減ったから。吸い込んだらスネアを開けてください。外で開いているのが見えるでしょう。すごい。そして、あなたがやることは、内視鏡を動かして、青いカテーテルの上にスネアを置けるまで移動することです。鼻胃管を視界から外すようにしてください。だから、もしその下に入れるなら...そしてスネアの手伝いを頼むこともできます。すべてを一人でやる必要はありません。大丈夫です。すごい。だからワイヤーを投げ縄で繋げてみて。胃壁から外して少しでも助けてみます。もうすぐだ。大丈夫です。美しい。スネアを閉じろ。ああ、もう少し深く。そうですね。いや、失くするよ。少し落ち着かないと。そうですね。もう少し進めて、うん。いいえ。なるほど、素晴らしいですね。だからスネアが閉じたら引っ張るんだ。しっかりロックされていますか?そうですね。素晴らしい。スネアで内視鏡を引き抜くと、このワイヤーが引っ張られます。大丈夫です。だから指の間からエネルギーが伝わるのを感じるんだ。素晴らしい。完ぺきですね。大丈夫です。これでワイヤーは固定されたまま、カテーテルは抜き、次のステップはPEGをワイヤーに取り付けることです。だからスネアからワイヤーを外してください。

第8章

すごい。PEGを通して...そう、ワイヤーを通して。いいえ。ワイヤーを開けてPEGを通してください。そしてPEGを端の穴から通します。ループを作っているのがわかりますか?はい。PEGを穴から差し込む。そうですね。一番下まで。そうです。すごい。次にしっかりと締めて、ワイヤーとPEGの間に接続ができるはずです。そうです。完ぺきですね。よし、今度は君がそれを口咽頭に導くのを手伝ってくれ。いいえ、それが最後の部分です。最初の部分はこちらです。そうですね。そして、そっとワイヤーを引っ張り始めます。よし、結び目がないか確認して。下にこぶがある?いいえ。よし、いいね。きつく引っ張っていいよ、ハサミで切っちゃうから。素晴らしい。だから舌にかけてみろ。すごい。ちょっとバレてるから、ちゃんと確認できる?無理だ。舌の周りにワイヤーなどがないか確認できる?そうですね。口を開けて、舌の上に置くだけです。左手で口を開けてから右手で誘導できます。噛みついてる。もう少しだけ...もう少し麻痺している?はい。大丈夫です。左手で口を開けてからPEGを舌の上に導きます。そうすれば、あとは私がやる。それは素晴らしい。そうですね。そして、胃や皮膚から少し緊張が出てくるのも常にあります。大丈夫です。完璧です。これが食道を通るタイミングで、エッグデスを続けてみてください。あまり見えませんが、私は通常、チューブ自体の数字が見えるまで引き抜きます。視覚化なしで5センチ未満に引っ張るのは避けたいです。ここで5センチまで引き上げたので、胃壁をちょうど高くするはずです。

第9章

PEGが食道を通した後は、気管挿管が常に楽です。すごい。大丈夫です。PEGはほぼハブ状になっているので、この時点で部屋の照明をつけることができます。私は4センチにしています。時計回りや反時計回りに簡単に回転できます。引っ張ると、まだ一対一の動きが見えます。この段階で胃を排出して出ることができます。鼻胃管も抜くことができます。切ってもいい?

第10章

そう、だからワイヤーを切ったんだ。ワイヤーを切った後、ハブをスライドさせます。これによりPEGは皮膚の4センチの位置に固定されます。そして、私たちは必ず簡単な操作ノートにハブの位置を記入しています。そしてこれが鍵です。これも簡単に滑り落ちることがあります。

第11章

チューブを希望の長さに切りました。そしてアダプターをバッグに取り付けることができます。私はPEGチューブをすぐに授乳に使うことは決してありません。重力排水に6時間任せます。夜間はPEGチューブで薬を投与し、翌朝から授乳を始められます。患者さんがチューブ栄養に耐えられて、以前に使ったことがあれば、徐々に始める必要はありません。胃残留物は普段は確認しません。ドレッシングは4x4のものを置いています。PEGを普段から縫合しているわけではありません。しかし、PEGを抜くリスクが高いと思われる患者層では、この2つの穴にナイロン縫合糸を通し、それをドレインステッチのように扱い、数回巻きつけます。この作品を作ってくれてありがとう。それで、何が欲しい?そのままのテープが欲しいのか、それともTegadermのテープがいいのか?上にテガダームは必要ない、テープ一枚だけでいい。大丈夫です。これで手順は終了です。よくやった。

第12章

ここでは、PEGチューブの初心者オペレーターに私が提案したい3つのヒントを紹介します。一つは内視鏡にボタンがあり、空気の吸気や水の灌漑も同じボタンです。ボタンの上に指をそっと置くだけで、空気は吸い込まれますが、水は灌漑されません。無理をすると水で潤してしまいます。初心者の内視鏡医はそのボタンを押さなかったり、強く押しすぎたりすることが多いです。口咽頭でも常に挿入を心がけてください。なぜなら、食道挿管はこの処置で最も難しい部分になることがあるからです。次に、内視鏡の先端を細く非常に小さな角度に置くのが好きです。挿管用のマックブレードのように、舌の付け根の後ろの後方の口咽頭を通って下り、食道の方を見上げる形になります。私が通常行う三つ目の方法は、麻酔の同僚や共同外科医に顎突起手術を依頼することです。これにより食道が上昇し、食道への侵入が容易になることが多いです。