Posizionamento del tubo per gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Amory de Roulet. Sono uno dei borsisti di traumatologia e terapia intensiva presso il Massachusetts General Hospital. Il caso che presenteremo oggi è un tubo gastrostomico endoscopico percutaneo. Questo è un paziente che è nel servizio di neurochirurgia che ha subito un ictus MCA il mese scorso, anche lui trovato con un aneurisma MCA, stato dopo il posizionamento dello stent. Era stato in terapia con cangrelor, ma abbiamo chiesto all'équipe di neurochirurgia di passare a una flebo di ticagrelor a causa della sua emivita più breve e del suo migliore profilo di sicurezza con le procedure. Questo è stato tenuto per sei ore prima della nostra procedura di oggi. Iniziando la procedura oggi, abbiamo iniziato con il posizionamento endoscopico nello stomaco. Può essere difficile intubare l'esofago e ci sono numerosi trucchi che possono essere utilizzati e che consiglio agli endoscopisti alle prime armi di cercare prima di eseguire per la prima volta gli EGD. Una volta stabilito l'accesso allo stomaco, ci insufflavamo. E una volta insufflato lo stomaco, prima di fare qualsiasi incisione, abbiamo cercato di confermare due cose: una è il movimento uno a uno. Quando si spinge verso il basso la pelle, si vuole vedere una reazione equivalente sulla parete gastrica. La seconda cosa, che non siamo stati in grado di ottenere, è stata la transilluminazione, perché questa può dipendere in qualche modo dall'habitus corporeo. Con la transilluminazione, si accende la luce sul cannocchiale alla massima intensità e si spera di vedere una transilluminazione della luce sulla pelle e segna il punto in cui è necessario praticare l'incisione. Invece, ho usato un ago da ricerca e siamo stati in grado di vedere la parte dello stomaco in cui l'ago da ricerca era in grado di penetrare, e questo ha segnato il punto in cui volevamo fare la nostra incisione. Una volta praticata l'incisione, infiliamo nello stomaco lo stesso ago del cercatore che ha una guaina di plastica del catetere intorno all'esterno, si rimuove l'ago e poi si inserisce un filo ad anello attraverso il catetere e nello stomaco. L'endoscopista quindi intrappola quel filo, lo tira fuori attraverso la bocca del paziente, attacca il tubo PEG e poi riporta il tubo PEG nello stomaco, dove io, come operatore, sono in grado di estrarlo attraverso l'incisione. Prima di stringere troppo il PEG, l'endoscopista ristabilirà l'ingresso nello stomaco e, sotto visualizzazione, segneremo la lunghezza del tubo PEG in cui il paraurti interno si adatta perfettamente alla mucosa gastrica ma è ancora possibile ruotare facilmente il tubo PEG. Non si vuole che il tubo PEG sia fissato troppo strettamente perché c'è il rischio di ischemia gastrica e persino di necrosi. Una volta capito quanto stretto è posizionato il tubo PEG sulla pelle, si inserisce un paraurti esterno che poi fisserà un tubo PEG nella posizione appropriata. Quindi si posiziona un tappo sul tubo PEG, quindi lo si taglia a misura e si può attaccare un sacchetto. Dopo l'intervento, mi piace lasciare i miei tubi PEG per sei ore al drenaggio, e poi tra le 6 e le 12 ore dopo la procedura, può essere utilizzato per i farmaci. E poi, dopo 12 ore, può essere utilizzato per avviare l'alimentazione tramite sondino a una velocità obiettivo se il paziente è in grado di tollerarlo. Per questo paziente, interrompo la flebo di ticagrelor sei ore prima della procedura e pianificherò di riprenderla nove ore dopo la procedura. C'è un piccolo rischio di sanguinamento, ma è qualcosa che prevedo di vedere attraverso il drenaggio nello stomaco o attraverso la pelle. La procedura si è svolta senza intoppi. L'unico problema degno di nota era la mancanza di transilluminazione, che prevedo fosse il risultato dell'habitus corporeo del paziente.

CAPITOLO 2

Inclinalo in modo che vada in questo modo. Sì. Benissimo. Quindi darò una piccola spinta alla mascella. Segui la base della lingua. Dovresti essere a circa cinque o sette centimetri per arrivare alla base, quindi potresti essere un po' profondo. Guarda a destra. Benissimo. Insufflare. Va bene, scendi. Resta, tieni l'esofago al centro dello schermo. Sì. Andare. Benissimo. Va bene, lascerò andare la spinta della mascella. Continua ad avanzare verso lo stomaco. Continua a insufflare. Mantieni l'esofago al centro dello schermo. Sì, vai, vai, vai. Quindi vedi le secrezioni sul lato destro dello schermo, quindi sai che è posteriore. Sì, proprio come stai facendo la broncoscopia, cerca di mantenere il lume dell'esofago al centro dello schermo. Insufflare a circa 50 centimetri. Probabilmente saremo in giro per il GEJ. Sembra che siamo quasi arrivati. Perfetto. Ottimo lavoro. Va bene, quindi entra nello stomaco.

CAPITOLO 3

Va bene, Cat, quello che ti farò fare è proprio a sinistra della linea mediana nell'epigastrio, spingerai verso il basso. Va bene, capisci dove stiamo spingendo verso il basso? Sì. Bene, quello che stiamo cercando è un movimento uno-a-uno, il che significa che ogni volta che il gatto spinge verso il basso, si vede circa una risposta equivalente della parete gastrica. Benissimo. Ora spegneremo le luci della stanza. Accendo la transilluminazione e cercheremo di vedere se si può vedere la transilluminazione attraverso la parete gastrica e la pelle, che segnerà il punto in cui facciamo un'incisione. La preoccupazione è che se ci sono i due punti, potresti ancora vedere, forse non proprio un movimento uno a uno, ma vicino a uno a uno. Vuoi andare dritto sul muro. Me? Sì. Ok. È un po' obeso, quindi potrebbe essere un po' difficile da vedere. Vieni fuori. Torna un po' indietro dal muro. Spingere verso il basso. Ok. Penso che la transilluminazione dovrebbe funzionare. Va bene, riprova. Va bene. Penso che la sua obesità possa precluderlo, quindi guarderemo con un piccolo ago locale, e se è in grado di penetrare attraverso la parete gastrica, allora anche questo esclude il colon. Quindi vado a strofinare. È un piloro? Va bene, quindi tornate. Torna un po'. Va bene. Torna indietro verso il pilone. No. Va bene.

CAPITOLO 4

Quindi farò una piccola ruota con il locale, ma soprattutto tornerò un po' fuori. Va bene. Hai l'ago del cercatore più lungo? Sì. Questo è l'unico che ho. Ok. Quindi siamo appena a sinistra della linea mediana, facendo una piccola incisione di due centimetri.

CAPITOLO 5

Questo è un ago di ricerca che ha un piccolo catetere su di esso. Sì lo so. Sto cercando di ottenere una buona traiettoria in modo che arrivi dritta. No. A volte sfiora e non è molto utile. Vedi, sta sfiorando. Ok. Perforato.

CAPITOLO 6

Filo. Questo è un filo che posizioniamo attraverso il piccolo catetere. Benissimo. Ecco fatto.

CAPITOLO 7

Quindi quello che ho bisogno che tu faccia ora, Chloe, è afferrare la trappola. Il rullante si trova in cima alla torre. Tu potrai... Proprio il... A volte è utile avere un assistente che ti aiuti con il rullante. Sì, no. No, vuoi lasciare quel tappo, altrimenti perdi la pressione dell'insufflazione. Ok, ma c'è un buco nel mezzo. Va bene. E va dentro finché c'è l'endoscopio, quindi hai una lunga strada da percorrere. Una volta che arrivi a circa 60 centimetri o giù di lì, vorrai effettivamente guardare lo schermo mentre continui a inserirlo perché arriverà proprio di fronte a te. Sì, quindi abbiamo perso un po' dell'insufflazione. E questo può effettivamente essere un passaggio difficile dell'operazione. Quindi in questo momento si vede come il catetere viene spinto lungo la parete gastrica. Va bene, fantastico. Quindi ora aprirai il rullante. Quindi insufflare lo stomaco, perché ha perso gran parte della sua distensione. Una volta insufflato, apri il rullante. Lo vedrai aperto all'esterno. Benissimo. E quello che farai è muovere l'endoscopio fino a quando non potrai posizionare l'ansa sopra il catetere blu. Cerca di togliere il sondino nasogastrico dalla tua vista. Quindi, se riesci ad andare sotto di esso... E puoi chiedere aiuto con il rullante. Non devi fare tutto da solo. Ok. Benissimo. Quindi prova a prendere al lazo il filo. Cercherò di toglierlo dalla parete gastrica per aiutarti un po'. Sei vicino. Va bene. Bello. Chiudi il rullante. Oh, un po' più in profondità. Sì. No, lo perderai. Devi scendere un po'. Sì. Un po' più in là, sì. No. Ok, fantastico. Quindi ora tirerai una volta che il rullante è chiuso. È ben chiuso? Lo è, sì. Fantastico. Tirerai fuori l'endoscopio con il rullante e lui tirerà questo filo. Ok. Quindi lo sentirò nutrirsi tra le mie dita. Fantastico. Perfetto. Va bene. Quindi ora il filo rimarrà dentro, il catetere potrà uscire e il passo successivo è caricare il PEG sul filo. Quindi rilascia il filo dal rullante.

CAPITOLO 8

Benissimo. Far passare il PEG attraverso... Sì, attraverso il filo. No. Quindi apri il filo e fai passare il PEG. E poi posiziona il PEG attraverso il foro all'estremità. Vedi come forma un loop? Sì. Posizionare il PEG attraverso il foro. Sì. Fino in fondo. Corretto. Benissimo. Ora formalo stretto e dovrebbe formare una connessione tra il filo e il PEG. Lo fa. Perfetto. Va bene, ora aiuterai a guidarlo nell'orofaringe. No, quella sarà l'ultima parte. La prima parte sarà qui. Sì. E comincio a tirare delicatamente il mio filo. Ok, assicurati che non ci siano nodi. C'è un nodo in fondo lì? No. Va bene, fantastico. Puoi tirarlo stretto, perché finirò per tagliarlo con una forbice. Fantastico. Quindi nutrilo sulla sua lingua. Benissimo. Mi stanno facendo prendere un po' in giro, quindi possiamo essere sicuri, no. Possiamo assicurarci che non ci siano fili o altro intorno alla sua lingua? Sì. Basta aprire la bocca e posizionarla proprio sopra la lingua. Puoi aprire la sua bocca con la mano sinistra e poi guidare con la mano destra. Sta mordendo. Possiamo avere un po' di più... Un po' più paralitico? Sì. Ok. Quindi le forbici aprono la bocca con la mano sinistra e poi guidano il PEG sopra la lingua. E poi, sì, allora posso fare il resto. È fantastico. Sì. E c'è sempre un po' di tensione nel fuoriuscire attraverso lo stomaco e attraverso la pelle. Ok. È perfetto. Quindi, poiché questo passa attraverso l'esofago, prova a seguire con l'EGD. Non puoi davvero vederlo passare, ma di solito lo tiro finché non riesco a vedere i numeri sul tubo stesso. Non vuoi mai tirarlo senza visualizzazione a meno di cinque centimetri. Quindi l'ho tirato a cinque centimetri qui, e questo dovrebbe essere solo per mandare la parete gastrica.

CAPITOLO 9

È sempre più facile intubare l'esofago dopo che il PEG lo ha attraversato. Benissimo. Ok. Quindi il PEG è quasi hubbed, quindi a questo punto possiamo accendere le luci della stanza. Ce l'ho a quattro centimetri. Ruota facilmente in senso orario e antiorario. Mentre lo tiro, si vede ancora il movimento uno-a-uno. Quindi, a questo punto, puoi deufflare lo stomaco e uscire. Possiamo anche estrarre il sondino nasogastrico. Ti va bene se lo taglio?

CAPITOLO 10

Sì, quindi abbiamo tagliato il filo. Dopo che il filo è stato tagliato, facciamo scorrere il mozzo. Questo assicurerà il PEG in posizione a quattro centimetri sulla pelle. E segnamo sempre nella nostra breve nota operativa dove si trova l'hub. E poi questa è la serratura. Anche questo può scivolare facilmente.

CAPITOLO 11

Tagliamo il nostro tubo alla lunghezza desiderata. E poi c'è un adattatore, che possiamo poi posizionare su una borsa. Non uso mai i miei tubi PEG immediatamente per l'alimentazione. Lo lascio al drenaggio per gravità per sei ore. Durante la notte, l'infermiera può utilizzare il tubo PEG per i farmaci e poi la mattina successiva può iniziare con l'alimentazione. Finché il paziente è in grado di tollerare l'alimentazione tramite sondino e lo ha già utilizzato in precedenza, non è necessario iniziare a una velocità di mantenimento. Non controllo abitualmente i residui gastrici Per una medicazione, posizioniamo un 4x4. Non sugo abitualmente i miei PEG in posizione. Ma in alcune popolazioni di pazienti in cui si pensa che siano ad alto rischio di tirare il PEG, inserisco una sutura di nylon attraverso questi due fori e poi la tratto come un punto di drenaggio e la avvolgo un paio di volte. Grazie per aver creato questo. E poi cosa vorreste? Vuoi solo questo così com'è o vuoi un nastro Tegaderm? Non abbiamo bisogno di un Tegaderm sopra, solo di un pezzo di nastro adesivo. Ok. E questo conclude la procedura. Bel lavoro.

CAPITOLO 12

Ecco tre consigli che ho da offrire agli operatori alle prime armi per i tubi PEG. Uno è che c'è un pulsante sull'endoscopio, l'insufflazione d'aria e anche l'irrigazione dell'acqua è lo stesso pulsante. Se si posiziona delicatamente il dito sul pulsante, l'aria si insufflerà ma non irrigherà con acqua. Se spingi troppo forte, irrigherai con acqua. Molto spesso gli endoscopisti alle prime armi non premono quel pulsante o lo premono troppo forte. Vuoi sempre essere insufflante anche nell'orofaringe perché l'intubazione dell'esofago a volte può essere la parte più difficile di questa procedura. In secondo luogo, mi piace mantenere un angolo stretto, molto piccolo, all'estremità dell'endoscopio, quasi immaginando che sia simile a una lama Mac usata per l'intubazione perché scenderà lungo l'orofaringe posteriore dietro la base della lingua, e poi guarderai verso l'alto nell'esofago. La terza cosa che di solito faccio per facilitare l'intubazione dell'esofago è chiedere ai miei colleghi di anestesia o a un co-chirurgo di eseguire una spinta della mascella. Questo spesso eleverà l'esofago e faciliterà l'ingresso nell'esofago.