Mise en place d’une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée (PEG)

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Amory de Roulet. Je suis l’une des boursières en traumatologie et en soins intensifs au Massachusetts General Hospital. Le cas que nous allons présenter aujourd’hui est celui d’une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée. Il s’agit d’un patient qui fait partie du service neurochirurgical et qui a subi un accident vasculaire cérébral MCA le mois dernier, également diagnostiqué avec un anévrisme MCA, état après la pose d’un stent. Il avait été sous cangrelor, mais nous avons demandé à l’équipe de neurochirurgie de passer à une perfusion de ticagrelor en raison de sa demi-vie plus courte et de son meilleur profil d’innocuité avec les procédures. Celle-ci a duré six heures avant notre intervention d’aujourd’hui. En commençant la procédure aujourd’hui, nous avons commencé par un placement endoscopique dans l’estomac. Il peut être difficile d’intuber l’œsophage, et il existe de nombreuses astuces qui peuvent être utilisées que je recommande aux endoscopistes novices de lever les yeux avant de pratiquer pour la première fois des EGD. Une fois que nous avons établi l’accès à l’estomac, nous avons insufflé. Et une fois l’estomac insufflé, avant de faire des incisions, nous avons essayé de confirmer deux choses : l’une est le mouvement individuel. Lorsque vous appuyez sur la peau, vous voulez voir une réaction équivalente sur la paroi gastrique. La deuxième chose, que nous n’avons pas été en mesure d’obtenir, était la transillumination, parce qu’elle peut dépendre quelque peu de l’habitus corporel. Avec la transillumination, vous allumez la lumière de l’oscilloscope à l’intensité maximale, et vous espérez voir une transillumination de la lumière sur la peau, et elle marque l’endroit où vous devez faire votre incision. Au lieu de cela, j’ai utilisé une aiguille de recherche, et nous avons pu voir la partie de l’estomac où l’aiguille de recherche pouvait pénétrer, ce qui a marqué l’endroit où nous voulions faire notre incision. Une fois que nous avons fait notre incision, nous enfonçons dans l’estomac la même aiguille de recherche qui a une gaine de cathéter en plastique autour de l’extérieur, vous retirez l’aiguille, puis vous insérez un fil enroulé à travers le cathéter et dans l’estomac. L’endoscopiste prend ensuite ce fil au piège, le fait sortir par la bouche du patient, fixe le tube PEG, puis ramène le tube PEG dans l’estomac, où, en tant qu’opérateur, je suis en mesure de le retirer par l’incision. Avant de rendre le PEG trop serré, l’endoscopiste rétablira l’entrée dans l’estomac, et sous visualisation, nous marquerons la longueur du tube PEG où le pare-chocs interne s’adapte parfaitement à la muqueuse gastrique, mais vous pouvez toujours faire pivoter facilement le tube PEG. Vous ne voulez pas que la sonde PEG soit trop serrée, car il existe un risque d’ischémie gastrique et même de nécrose. Une fois que vous avez déterminé à quel point le tube PEG est serré sur la peau, vous insérez un pare-chocs externe qui fixera ensuite un tube PEG à l’endroit approprié. Vous placez ensuite un bouchon sur le tube PEG, puis vous le coupez à la longueur voulue et vous pouvez attacher un sac. En postopératoire, j’aime laisser mes tubes PEG pendant six heures pour s’écouler, puis entre 6 et 12 heures après l’intervention, ils peuvent être utilisés pour des médicaments. Et puis, après 12 heures, il peut être utilisé pour commencer l’alimentation par sonde à un taux cible si le patient est capable de le tolérer. Pour ce patient, j’arrête la perfusion de ticagrélor six heures avant l’intervention et je prévois de la reprendre neuf heures après l’intervention. Il y a un petit risque de saignement, mais c’est quelque chose que je prévois soit par le drainage dans l’estomac, soit à travers la peau. La procédure s’est déroulée sans heurts. Le seul problème qui méritait d’être noté était le manque de transillumination, qui, je l’anticipe, était le résultat de l’habitus corporel du patient.

CHAPITRE 2

Inclinez-le pour qu’il se passe dans cette direction. Oui. Génial. Je vais donc donner une petite poussée de la mâchoire. Suivez la base de la langue. Vous devez être à environ cinq à sept centimètres pour atteindre la base, vous pouvez donc être un peu profond. Regardez à droite. Génial. Insuffler. D’accord, descendez. Restez et gardez l’œsophage au centre de l’écran. Oui. Aller. Génial. D’accord, je vais lâcher la poussée de la mâchoire. Continuez à avancer jusqu’au ventre. Continuez à insuffler. Gardez l’œsophage au centre de l’écran. Oui, allez, allez, allez. Vous voyez donc les sécrétions sur le côté droit de l’écran, donc vous savez que c’est postérieur. Oui, tout comme vous faites une bronchoscopie, essayez de garder la lumière de l’œsophage au centre de l’écran. Insuffler à environ 50 centimètres. Nous serons probablement autour du GEJ. On dirait que nous y sommes. Parfait. Bon travail. D’accord, alors entrez dans l’estomac.

CHAPITRE 3

Très bien, Cat, ce que je vais te faire faire, c’est juste à gauche de la ligne médiane de l’épigastre, tu vas pousser vers le bas. D’accord, vous voyez où nous nous enfonçons ? oui. D’accord, ce que nous recherchons, c’est un mouvement un à un, ce qui signifie que chaque fois que Cat pousse vers le bas, vous voyez à peu près une réponse équivalente de la paroi gastrique. Génial. Maintenant, nous allons éteindre les lumières de la pièce. Je vais activer la transillumination, et nous allons voir que vous pouvez voir la transillumination à travers la paroi gastrique et la peau, ce qui marquera l’endroit où nous faisons une incision. Le problème étant que s’il y a des deux-points, vous pouvez toujours voir, peut-être pas tout à fait un mouvement un-à-un, mais près d’un à un. Vous voulez vous mettre directement sur le mur. Me? oui. D’accord. Il est un peu obèse, donc il peut être un peu difficile à voir. Sortir. Revenez un peu du mur. Appuyez vers le bas. D’accord. Je pense que la transillumination devrait fonctionner. Très bien, essayez encore. D’accord. Je pense que son obésité peut l’empêcher, donc nous allons regarder avec une petite aiguille locale, et si elle est capable de pénétrer à travers la paroi gastrique, alors cela exclut également le côlon. Je vais donc frotter. Est-ce le pylore ? D’accord, alors revenez. Revenez un peu. D’accord. Retournez vers le pylore. Non. D’accord.

CHAPITRE 4

Je vais donc faire une petite roue avec le local, mais surtout, ressortir un peu. D’accord. Avez-vous l’aiguille de recherche la plus longue ? oui. C’est le seul que j’ai. D’accord. Nous sommes donc juste de gauche à mi-chemin, en faisant une petite incision de deux centimètres.

CHAPITRE 5

Il s’agit d’une aiguille de recherche qui a un petit cathéter dessus. Oui je sais. J’essaie d’avoir une bonne trajectoire pour qu’elle soit tout droit. Non. Parfois, il saute et ce n’est pas très utile. Vous voyez, c’est du skiving. D’accord. Perforé.

CHAPITRE 6

Fil. Il s’agit d’un fil que nous plaçons à travers le petit cathéter. Génial. Et voilà.

CHAPITRE 7

Donc, ce que j’ai besoin que tu fasses maintenant, Chloé, c’est d’attraper le piège. Le piège se trouve au sommet de la tour. Vous allez... Juste le... Parfois, il est utile d’avoir un assistant pour vous aider avec le collet. Oui, non. Non, vous voulez laisser ce bouchon, sinon vous perdez votre pression d’insufflation. D’accord, mais il y a un trou au milieu. D’accord. Et il reste aussi longtemps que l’endoscope, donc vous avez un long chemin à parcourir. Une fois que vous atteignez environ 60 centimètres, vous voudrez regarder l’écran pendant que vous continuez à l’alimenter, car il viendra juste devant vous. Oui, donc nous avons perdu un peu de l’insufflation. Et cela peut en fait être une étape difficile de l’opération. Donc, à l’heure actuelle, vous voyez comment le cathéter est poussé le long de la paroi gastrique. D’accord, super. Alors maintenant, vous allez ouvrir le piège. Donc insuffler l’estomac, parce qu’il a perdu la majeure partie de sa distension. Une fois qu’il est insufflé, ouvrez le piège. Vous le verrez ouvert à l’extérieur. Génial. Et ce que vous allez faire, c’est déplacer l’endoscope jusqu’à ce que vous puissiez placer le collet au-dessus du cathéter bleu. Essayez de retirer la sonde nasogastrique de votre vue. Donc, si vous pouvez passer en dessous... Et vous pouvez demander de l’aide pour le collet. Vous n’êtes pas obligé de tout faire tout seul. D’accord. Génial. Essayez donc de lasso le fil. Je vais essayer de l’enlever de la paroi gastrique pour vous aider un peu. Vous êtes proches. D’accord. Belle. Fermez la caisse claire. Oh, un peu plus profondément. Oui. Non, vous allez le perdre. Vous devez descendre un peu. Oui. Un peu plus loin, oui. Non. D’accord, c’est génial. Vous allez donc maintenant tirer une fois la caisse claire fermée. Est-il bien verrouillé ? C’est le cas, oui. C’est super. Vous retirerez l’endoscope avec le collet, et il tirera ce fil. D’accord. Alors je vais le sentir se nourrir entre mes doigts. C’est super. Parfait. D’accord. Alors maintenant, le fil va rester à l’intérieur, le cathéter peut sortir, et l’étape suivante consiste à charger le PEG sur le fil. Relâchez donc le fil du collet.

CHAPITRE 8

Génial. Alimentez le PEG à travers... Oui, à travers le fil. Non. Ouvrez donc le fil et faites passer le PEG. Et puis placez le PEG à travers le trou à la fin. Vous voyez comment il forme une boucle ? Oui. Placez le PEG dans le trou. Oui. Jusqu’en bas. C’est bien ça. Génial. Maintenant, formez-le bien et il devrait former une connexion entre le fil et le PEG. C’est le cas. Parfait. D’accord, alors maintenant vous allez aider à le guider dans l’oropharynx. Non, ce sera la dernière partie. La première partie sera ici. Oui. Et je commence à tirer doucement sur mon fil. D’accord, assurez-vous qu’il n’y a pas de nœuds. Y a-t-il un nœud au fond ? Non. D’accord, super. Vous pouvez le serrer, parce que je finirai par le couper avec des ciseaux. C’est super. Alors donnez-lui ça sur la langue. Génial. Je me fais un peu prendre, alors on peut s’en assurer, non. Pouvons-nous nous assurer qu’il n’y a pas de fil ou quoi que ce soit autour de sa langue ? Oui. Il suffit d’ouvrir sa bouche et de le placer juste au-dessus de sa langue. Vous pouvez ouvrir sa bouche en ciseaux avec votre main gauche, puis guider avec votre main droite. Il mord. Pouvons-nous en avoir un peu plus... Un peu plus paralysant ? Oui. D’accord. Alors, en ciseaux, ouvrez sa bouche avec la main gauche, puis guidez le PEG sur le dessus de sa langue. Et puis, oui, alors je peux faire le reste. C’est génial. Oui. Et il y a toujours un peu de tension à sortir par l’estomac et par la peau. D’accord. C’est parfait. Donc, comme cela passe par l’œsophage, essayez de suivre avec l’EGD. Vous ne pouvez pas vraiment le voir passer, mais je le tire généralement jusqu’à ce que je puisse voir les chiffres sur le tube lui-même. Vous ne voulez jamais le tirer sans visualisation à moins de cinq centimètres. Alors je l’ai tiré à cinq centimètres ici, et cela devrait être à peu près le hubble de la paroi gastrique.

CHAPITRE 9

Il est toujours plus facile d’intuber l’œsophage après l’avoir traversé par le PEG. Génial. D’accord. Le PEG n’est donc qu’un moyeu, de sorte que nous pouvons allumer les lumières de la pièce à ce stade. Je l’ai à quatre centimètres. Il tourne facilement dans le sens des aiguilles d’une montre et dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. Lorsque je tire dessus, vous voyez toujours le mouvement un-à-un. Donc, à ce stade, vous pouvez désuffler l’estomac et sortir. Nous pouvons également retirer la sonde nasogastrique. Vous êtes d’accord si je le coupe ?

CHAPITRE 10

Oui, alors nous avons coupé le fil. Une fois le fil coupé, nous glissons sur le moyeu. Cela permettra de fixer le PEG en position à quatre centimètres au niveau de la peau. Et nous indiquons toujours dans notre brève note opérationnelle où se trouve le centre. Et puis c’est la serrure. Cela peut également glisser facilement.

CHAPITRE 11

Nous coupons notre tube à la longueur souhaitée. Et puis il y a un adaptateur - que nous pouvons ensuite placer sur un sac. Je n’utilise jamais mes sondes PEG immédiatement pour me nourrir. Je le laisse au drainage par gravité pendant six heures. Pendant la nuit, l’infirmière peut utiliser la sonde PEG pour les médicaments, puis le lendemain matin, elle peut commencer à se nourrir. Tant que le patient peut tolérer l’alimentation par sonde et qu’il l’a déjà fait, il n’est pas nécessaire de commencer à un débit au compte-gouttes. Je ne vérifie pas régulièrement les résidus gastriques Pour un pansement, nous plaçons un 4x4. Je ne suture pas systématiquement mes PEG en place. Mais dans certaines populations de patients où vous pensez qu’ils courent un risque élevé de tirer le PEG, je vais placer une suture en nylon à travers ces deux trous, puis je la traite comme un point de drainage et je l’enroule autour de moi plusieurs fois. Merci d’avoir façonné cela. Et ensuite, qu’est-ce que vous aimeriez ? Voulez-vous cela tel quel ou voulez-vous un ruban Tegaderm ? Nous n’avons pas besoin d’un Tegaderm sur le dessus, juste d’un morceau de ruban adhésif. D’accord. Et la procédure est close. Beau travail.

CHAPITRE 12

Voici trois conseils que j’ai à offrir aux opérateurs novices pour les tubes PEG. L’une est qu’il y a un bouton sur l’endoscope, l’insufflation d’air, et l’irrigation de l’eau est le même bouton. Si vous placez simplement votre doigt doucement sur le bouton, il insufflera de l’air mais n’irriguera pas avec de l’eau. Si vous poussez trop fort, vous irriguerez avec de l’eau. Très souvent, les endoscopistes novices n’appuient pas sur ce bouton ou l’appuient trop fort. Vous voulez toujours être insufflé même dans l’oropharynx, car l’intubation de l’œsophage peut parfois être la partie la plus difficile de cette procédure. Deuxièmement, j’aime garder juste un angle étroit, très petit à l’extrémité de l’endoscope, en imaginant presque qu’il est similaire à une lame Mac utilisée pour l’intubation, car elle descendra dans l’oropharynx postérieur derrière la base de la langue, puis vous regarderez vers le haut dans l’œsophage. La troisième chose que je fais généralement pour faciliter l’intubation de l’œsophage est de demander à mes collègues anesthésistes ou à un co-chirurgien d’effectuer une poussée de la mâchoire. Cela élèvera souvent l’œsophage et facilitera l’entrée dans l’œsophage.