Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG) Tüp Yerleştirilmesi

Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG), yeterli oral alımı sürdüremeyen hastalar için uzun süreli enteral beslenmede devrim yaratan minimal invaziv bir tıbbi prosedürdür. ¹ İlk olarak 1980 yılında Gauderer ve arkadaşları tarafından tanımlanan PEG, endoskopik görüntüleme ile yönlendirilen bir besleme tüpünün karın duvarından doğrudan mideye yerleştirilmesini içerir. ² Bu prosedür enteral beslenme, sıvı uygulaması ve ilaç dağıtımı için güvenli ve etkili bir yol oluşturur.

PEG tüpleri öncelikle yutma bozukluğu veya yetersiz oral alım, gastrointestinal sistemin dekompresyonu ve ilaç uygulaması olan hastalarda uzun süreli enteral beslenme için kullanılır. PEG yerleşimi için yaygın endikasyonlar arasında inme,3 multipl skleroz (MS)⁴ ve Parkinson hastalığı gibi nörolojik bozukluklar; ⁵ baş ve boyun kanserleri; ^6-8 şiddetli disfaji; uzun süreli koma veya vejetatif durumlar; ^Üst gastrointestinal sistemin 9 konjenital anormalliği; ve şiddetli yetersiz beslenme veya kaşeksi. ¹⁰ PEG, nazogastrik tüplere kıyasla daha düşük aspirasyon riski, daha iyi hasta konforu ve kozmetik görünüm, nazogastrik tüplere kıyasla daha düşük yanlışlıkla çıkarma oranı ve minimum komplikasyonla uzun süreli kullanım potansiyeli dahil olmak üzere diğer uzun süreli beslenme yöntemlerine göre çeşitli avantajlar sunar. ^11–13

Bu video, PEG tüpü yerleştirme prosedürünün kapsamlı, adım adım bir gösterimini sağlayarak, teknik ve ilgili hususlar hakkında değerli bilgiler sunar. Uluslararası kılavuzlar, PEG yerleştirilmeden 30 dakika önce penisilin bazlı veya sefalosporin bazlı bir tedavi ile profilaksi önermektedir. ¹⁴ Anestezi için yazar genel orotrakeal entübasyon ve genel anesteziyi tercih eder. Ancak bazı ekipler endoskopik gastrostomi yapmayı bilinçli sedasyon, lokal anestezi ve anestezi uzmanı gözetiminde yapmayı tercih etmektedir. Endoskopun hastanın ağız boşluğuna ilerletilmesiyle işleme başlanır. Geçişi kolaylaştırmak için hastanın başına hafif bir eğim uygulanabilir. Görselleştirmeyi iyileştirmek için genellikle bir çene itme kullanılır. Dilin tabanı dikkatli bir şekilde takip edilir ve endoskop bu noktaya ulaşmak için tipik olarak 5-7 cm ilerletilir. İlerleme boyunca endoskopik görünümde yemek borusu merkezde tutulmalıdır. Luminal açıklığı korumak için sürekli insüflasyon yapılır. Gastroözofageal bileşke (GEJ) tipik olarak endoskop üzerinde yaklaşık 50 santimetrelik işarette karşılaşılır.

Mideye girdikten sonra, maksimum  mide distansiyonu elde etmek için daha fazla insüflasyon yapılır. Bu, kılavuz telin yerleştirilmesini kolaylaştırır ve kolonu mideden uzaklaştırır, yanlışlıkla kolon delinmesi riskini azaltır ve bu prosedür sırasında karşılaşılan zorluklardan kaçınır.

Endoskop, pilor gibi önemli yer işaretlerinin tanımlanması da dahil olmak üzere mide anatomisinin kapsamlı bir görünümünü elde etmek için manevra yapılır.

PEG tüpünün yerleştirileceği yer iki ana yöntem kullanılarak doğrulanır:

1. Bire bir hareket değerlendirmesi: Bir asistan, epigastrik bölgede orta hattın soluna baskı uygular. Endoskopist, mide duvarını gözlemleyerek dış basınca eşdeğer bir yanıt arar. Bu bire bir yazışma, karın duvarı ile mide arasına başka hiçbir organın (kolon gibi) girmemesini sağlamaya yardımcı olur.
2. İllüminasyon: Oda ışıkları kısılır veya tamamen kapatılır. Endoskopun ışık yoğunluğu maksimize edilir ve ışığı karın duvarından görselleştirmek için bir girişimde bulunulur. Bu transillüminasyon, başarılı olduğunda, insizyon için en uygun bölgeyi işaretlemeye yardımcı olur. Bununla birlikte, daha yüksek vücut kitle indeksi olan hastalarda bu tekniğin elde edilmesinin zor veya imkansız olabileceği belirtilmektedir.

Hastanın vücut habitusu nedeniyle transillüminasyonun sağlanamadığı durumlarda alternatif bir yöntem kullanılır. Küçük ölçülü bir "bulucu" iğnesi kullanılır. Bu iğne, endoskopik görüntüleme altında karın duvarından dikkatlice yerleştirilir. İğnenin mide duvarına nüfuz ettiği gözlemlenirse, doğru yeri onaylar ve kolon gibi araya giren organların varlığını etkili bir şekilde dışlar. Yukarıdaki manevraların gerçekleştirilememesi nedeniyle PEG güvenli bir şekilde yerleştirilemezse, prosedür uzmanı ya prosedürü iptal etmeli ya da alternatif bir yönteme (örneğin açık veya laparoskopik gastrostomi) geçmelidir.

Uygun bölge belirlendikten sonra, alan steril bir şekilde hazırlanır ve örtülür. Deri ve deri altı dokulara lokal anestezik uygulanır. Epigastrik bölgede orta hattın hemen soluna doğru yaklaşık 2 cm uzunluğunda küçük bir kesi yapılır. Mideyi inceledikten sonra, lokal kontrendikasyon olmadığından emin olduktan ve delinme bölgesini belirledikten sonra, mideyi delmeden ve kılavuz teli sokmadan önce nazoenterik tüpün çıkarılması tavsiye edilir. Bu, kılavuz teli trampet ile yakalama işlemini basitleştirebilir. Ayrıca, endoskopik tuzağı ele almak için bir hemşirenin yardımı, endoskopistin ellerini endoskopu daha etkili bir şekilde manipüle etmek için serbest bırakabilir.

Dış kateter kılıfı olan "bulucu" iğne kesiden sokulur ve karın duvarından ilerletilir. İğnenin mideye düz bir yoldan girmesini sağlayarak doğru yörüngeyi elde etmek için özen gösterilir. Bu adım, optimum açı ve konumu elde etmek için birden fazla deneme gerektirebilir.

İğne mideye başarılı bir şekilde girdikten sonra (endoskopik olarak onaylandığı gibi), iç iğne çıkarılır ve dış kateter kılıfı yerinde bırakılır. Daha sonra ilmekli bir kılavuz tel bu kateterden mide lümenine dikkatlice geçirilir.

Hastanın ağzından tel çekildikten sonra PEG tüpü tele bağlanır. Tel tuzaktan serbest bırakılır ve PEG tüpü tel boyunca geçirilir. Tüp, telin ucundaki delikten geçirilerek bir halka oluşturulur. Bu halka, tel ile PEG tüpü arasında güvenli bir bağlantı oluşturmak için sıkılır. Tüp daha sonra orofarenkse yönlendirilir ve hastanın dilinin üzerinden düzgün bir şekilde geçmesini sağlamak için özen gösterilir. Hastanın ağzı "makaslama tekniği" kullanılarak, bir eliyle diğer eliyle tüpü yönlendirirken açık tutulabilir. Tüp yemek borusu ve mideden çekilirken, karın duvarı kesisinden çıkarken gerginlik hissedilir. Endoskop, tüpün yemek borusu boyunca ilerlemesini takip etmek için kullanılır, ancak tüpün içinden geçen tüpün doğrudan görüntülenmesi her zaman mümkün olmayabilir. Tüp tipik olarak boru üzerindeki işaretler görünene kadar çekilir. Olası komplikasyonları önlemek için doğrudan görselleştirme olmadan tüpü asla 5 cm'nin altına çekmemek çok önemlidir.

PEG tüpü yerleştirildikten sonra endoskopik görselleştirme yeniden kurulur. Bu adımın PEG tüpü yemek borusundan geçtikten sonra gerçekleştirilmesi genellikle daha kolaydır. Tüpün yerleşimi değerlendirilir ve tüpün hem saat yönünde hem de saat yönünün tersine kolayca döndürülebilmesini sağlayarak uygun yerleşimi onaylanır ve tüp hafifçe çekildiğinde bire bir hareket hala gözlemlenebilir.

Bu noktada mide söndürülür ve endoskop geri çekilir. Varsa, nazogastrik tüp de yeniden konumlandırılabilir. Telin dış kısmı daha sonra kesilir.

Teli kestikten sonra, önceden belirlenen uzunlukta (örn. deriden 4 cm uzakta) yerine sabitlemek için PEG tüpünün üzerine harici bir tampon kaydırılır. Bu konumlandırma kısa ameliyat notunda belgelenmiştir. Daha sonra tüpü daha da sabitlemek için bir kilitleme mekanizması uygulanır.

PEG tüpü istenen uzunlukta kesilir ve besleme torbalarına veya şırıngalara bağlantıya izin vermek için bir adaptör takılır. PEG tüpünün beslenme için hemen kullanılmasının tavsiye edilmediğini unutmamak önemlidir. Bunun yerine, tüp tipik olarak yaklaşık 6 saat, genellikle gece boyunca yerçekimi drenajına bırakılır. Bu süreden sonra, tüp ilaç uygulaması için kullanılabilir ve hastanın daha önce tüp beslemelerini tolere ettiği varsayılarak, ertesi sabah beslenmeye başlanabilir.

Yerleştirme bölgesinin etrafına 4x4 gazlı bez pansuman uygulanır. Pansuman bantla sabitlenir. PEG tüpünün dikilmesi rutin olarak yapılmazken, tüpün çekilme riski yüksek olan hastalarda, dış tampon üzerinde belirlenen deliklerden naylon sütür yerleştirilebilir ve dren dikişi gibi sabitlenebilir.

İşlem boyunca ve hemen ameliyat sonrası dönemde, hasta konforuna, uygun tüp konumlandırmasına ve yerleştirme yerinin bütünlüğüne dikkat edilir. Başarılı bir PEG tüpü yerleşimi ve işlevi sağlamak için düzenli izleme ve değerlendirme çok önemlidir. İşlemden hemen sonraki dönemde göz önünde bulundurulması gereken potansiyel bir komplikasyon, kanülün iç fiksasyon cihazının (tampon) stoma yolu ile birlikte mideden dışarı çıkmasıyla ortaya çıkan gömülü tampon sendromudur (BBS). Disk, mide mukozası ile cildin yüzeyi arasında herhangi bir yere gidebilir. BBS'den iki şekilde kaçınıyoruz: birincisi, hastaya bakan doktor ve hemşirelik ekiplerinin tüm üyelerine PEG tüpünü sıkıca çekmemeleri gerektiğini açıkça bildirerek. İkinci olarak, yuvarlama ekibi her sabah PEG tüpünün sıkıca sabitlenmediğinden ve tüpün önemli bir direnç olmadan kolayca 360 derece döndürülebildiğinden emin olmalıdır.

Acemi endoskopistler için, birkaç ipucu prosedürü geliştirebilir: sürekli insüflasyon için hava insüflasyon düğmesine hafif bir baskı uygulayın, endoskopun ucunda Macintosh laringoskop bıçağına benzer şekilde hafif bir açı tutun ve anestezi meslektaşları ile işbirliği yapın. Tıbbi teknoloji ilerlemeye devam ettikçe, PEG klinik beslenme alanında temel bir prosedür olmaya devam etmekte ve uzun süreli enteral erişim gerektiren hastalar için güvenilir bir çözüm sunmaktadır.

Sonuç olarak, PEG tüpü yerleştirme prosedürünün bu ayrıntılı video gösterimi, tıp uzmanları için çok önemli bir eğitim kaynağıdır. Karmaşık bir prosedürün kapsamlı bir şekilde görselleştirilmesini sağlar, gerçek zamanlı problem çözmeyi gösterir, güvenlik hususlarını vurgular ve uygulayıcılar için değerli ipuçları sunar.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.