Colocação de tubo de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG)

A gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) é um procedimento médico minimamente invasivo que revolucionou a alimentação enteral de longo prazo para pacientes incapazes de manter a ingestão oral adequada. ¹ Descrita pela primeira vez por Gauderer et al. em 1980, a PEG envolve a colocação de um tubo de alimentação diretamente no estômago através da parede abdominal, guiado por visualização endoscópica. ² Este procedimento cria uma rota segura e eficaz para nutrição enteral, administração de fluidos e administração de medicamentos.

Os tubos PEG são usados principalmente para nutrição enteral de longo prazo em pacientes com deglutição prejudicada ou ingestão oral inadequada, descompressão do trato gastrointestinal e administração de medicamentos. As indicações comuns para a colocação de PEG incluem distúrbios neurológicos, como acidente vascular ^cerebral,3 esclerose múltipla (^EM)4 e doença de Parkinson; ⁵ cânceres de cabeça e pescoço; ^6–8 disfagia grave; coma prolongado ou estados vegetativos; ⁹ anormalidades congênitas do trato gastrointestinal superior; e desnutrição grave ou caquexia. ^{O 10} PEG oferece várias vantagens em relação a outros métodos de alimentação de longo prazo, incluindo menor risco de aspiração em comparação com as sondas nasogástricas, maior conforto do paciente e aparência estética, menor taxa de remoção inadvertida em comparação com as sondas nasogástricas e o potencial de uso a longo prazo com complicações mínimas. ^11–13

Este vídeo fornece uma demonstração abrangente e passo a passo do procedimento de colocação do tubo PEG, oferecendo informações valiosas sobre a técnica e as considerações envolvidas. As diretrizes internacionais recomendam a profilaxia com uma terapia à base de penicilina ou cefalosporina 30 minutos antes da colocação do PEG. ¹⁴ Para anestesia, o autor prefere a intubação orotraqueal geral e a anestesia geral. No entanto, algumas equipes preferem realizar gastrostomia endoscópica com sedação consciente, anestesia local e supervisão de um anestesiologista. O procedimento é iniciado avançando o endoscópio na cavidade oral do paciente. Uma ligeira inclinação pode ser aplicada à cabeça do paciente para facilitar a passagem. Um impulso da mandíbula é frequentemente empregado para melhorar a visualização. A base da língua é cuidadosamente seguida, com o endoscópio tipicamente avançado de 5 a 7 cm para chegar a esse ponto. O esôfago deve ser mantido centralizado na visão endoscópica durante todo o avanço. A insuflação contínua é realizada para manter a permeabilidade luminal. A junção gastroesofágica (GEJ) é tipicamente encontrada aproximadamente na marca de 50 centímetros no endoscópio.

Ao entrar no estômago, é realizada uma insuflação adicional para atingir a distensão gástrica máxima  . Isso facilita a introdução do fio-guia e afasta o cólon do estômago, reduzindo o risco de punção inadvertida do cólon e evitando os desafios encontrados durante esse procedimento.

O endoscópio é manobrado para obter uma visão abrangente da anatomia gástrica, incluindo a identificação de pontos de referência importantes, como o piloro.

O local para a colocação do tubo PEG é confirmado usando dois métodos principais:

1. Avaliação de movimento individual: Um assistente aplica pressão à esquerda da linha média na região epigástrica. O endoscopista observa a parede gástrica, procurando uma resposta equivalente à pressão externa. Essa correspondência individual ajuda a garantir que nenhum outro órgão (como o cólon) seja interposto entre a parede abdominal e o estômago.
2. Transiluminação: As luzes da sala são reduzidas ou desligadas completamente. A intensidade da luz do endoscópio é maximizada e é feita uma tentativa de visualizar a luz através da parede abdominal. Essa transiluminação, quando bem-sucedida, ajuda a marcar o local ideal para a incisão. No entanto, observa-se que em pacientes com índices de massa corporal mais altos, essa técnica pode ser desafiadora ou impossível de alcançar.

Nos casos em que a transiluminação não é possível devido ao hábito corporal do paciente, um método alternativo é empregado. Uma agulha "localizadora" de pequeno calibre é utilizada. Esta agulha é cuidadosamente inserida através da parede abdominal sob visualização endoscópica. Se for observado que a agulha penetra na parede gástrica, ela confirma a localização correta e efetivamente descarta a presença de órgãos interpostos, como o cólon. Se o PEG não puder ser colocado com segurança devido à falha em realizar as manobras acima, o procedimentalista deve abortar o procedimento ou converter para um método alternativo (por exemplo, gastrostomia aberta ou laparoscópica).

Uma vez identificado o local apropriado, a área é preparada e coberta de forma estéril. O anestésico local é administrado na pele e nos tecidos subcutâneos. Uma pequena incisão, com aproximadamente 2 cm de comprimento, é feita logo à esquerda da linha média na região epigástrica. Depois de examinar o estômago, garantir que não haja contra-indicações locais e determinar o local da punção, é aconselhável remover o tubo nasoentérico antes de perfurar o estômago e introduzir o fio-guia. Isso pode simplificar o processo de captura do fio-guia com a caixa. Além disso, a assistência de uma enfermeira para manusear o laço endoscópico pode liberar as mãos do endoscopista para manipular o endoscópio de forma mais eficaz.

A agulha "localizadora" com uma bainha externa do cateter é inserida através da incisão e avançada através da parede abdominal. Cuidados são tomados para alcançar a trajetória correta, garantindo que a agulha entre no estômago em um caminho reto. Esta etapa pode exigir várias tentativas para obter o ângulo e a posição ideais.

Uma vez que a agulha tenha entrado com sucesso no estômago (conforme confirmado endoscopicamente), a agulha interna é removida, deixando a bainha externa do cateter no lugar. Um fio-guia enrolado é então cuidadosamente enfiado através deste cateter no lúmen gástrico.

Depois que o fio é extraído pela boca do paciente, o tubo PEG é conectado ao fio. O fio é liberado da caixa e o tubo PEG é enfiado ao longo do fio. O tubo é colocado através do orifício na extremidade do fio, formando um laço. Este laço é apertado para criar uma conexão segura entre o fio e o tubo PEG. O tubo é então guiado para a orofaringe, com cuidado para garantir que passe suavemente sobre a língua do paciente. A boca do paciente pode ser mantida aberta usando uma "técnica de tesoura", com uma mão enquanto a outra guia o tubo. À medida que o tubo é puxado através do esôfago e do estômago, a tensão é sentida à medida que emerge através da incisão da parede abdominal. O endoscópio é usado para acompanhar o progresso do tubo através do esôfago, embora a visualização direta da passagem do tubo nem sempre seja possível. O tubo é normalmente puxado até que as marcações no tubo sejam visíveis. É crucial nunca puxar o tubo para menos de 5 cm sem visualização direta para evitar possíveis complicações.

Uma vez que o tubo PEG está no lugar, a visualização endoscópica é restabelecida. Esta etapa geralmente é mais fácil de executar depois que o tubo PEG passa pelo esôfago. A colocação do tubo é avaliada e sua colocação adequada é confirmada garantindo que o tubo possa ser facilmente girado no sentido horário e anti-horário, e que o movimento individual ainda seja observável quando o tubo é puxado suavemente.

Nesse ponto, o estômago é esvaziado e o endoscópio é retirado. Se presente, a sonda nasogástrica também pode ser reposicionada. A parte externa do fio é então cortada.

Depois de cortar o fio, um pára-choques externo é deslizado sobre o tubo PEG para prendê-lo na posição no comprimento predeterminado (por exemplo, 4 cm da pele). Este posicionamento está documentado na breve nota operativa. Um mecanismo de travamento é então aplicado para prender ainda mais o tubo.

O tubo PEG é cortado no comprimento desejado e um adaptador é conectado para permitir a conexão a bolsas de alimentação ou seringas. É importante observar que o uso imediato do tubo PEG para alimentação não é recomendado. Em vez disso, o tubo é normalmente deixado para drenagem por gravidade por aproximadamente 6 horas, geralmente durante a noite. Após esse período, a sonda pode ser usada para administração de medicamentos, e a alimentação pode ser iniciada na manhã seguinte, supondo que o paciente tenha tolerado previamente a alimentação por sonda.

Um curativo de gaze 4x4 é aplicado ao redor do local de inserção. O curativo é preso com fita adesiva. Embora a sutura do tubo PEG não seja realizada rotineiramente, em pacientes com alto risco de puxar o tubo, uma sutura de náilon pode ser colocada através dos orifícios designados no pára-choques externo e presa como um ponto de drenagem.

Durante todo o procedimento e no pós-operatório imediato, é dada muita atenção ao conforto do paciente, ao posicionamento adequado do tubo e à integridade do local de inserção. O monitoramento e a avaliação regulares são cruciais para garantir a colocação e a função bem-sucedidas do tubo PEG. Uma complicação potencial a ser considerada no período pós-procedimento imediato é a síndrome do pára-choques enterrado (BBS), que ocorre quando o dispositivo de fixação interna da cânula (pára-choques) migra ao longo do trato do estoma para fora do estômago. O disco pode acabar em qualquer lugar entre a mucosa do estômago e a superfície da pele. Evitamos a SBB de duas maneiras: primeiro, comunicando claramente a todos os membros do médico e das equipes de enfermagem que cuidam do paciente para NÃO puxar com força o tubo PEG. Em segundo lugar, todas as manhãs, a equipe de arredondamento deve garantir que o tubo PEG não esteja bem preso e que o tubo possa ser facilmente girado 360 graus sem resistência significativa.

Para endoscopistas iniciantes, várias dicas podem melhorar o procedimento: manter uma pressão suave no botão de insuflação de ar para insuflação contínua, manter um pequeno ângulo na ponta do endoscópio semelhante a uma lâmina de laringoscópio Macintosh e colaborar com colegas anestesiologistas. À medida que a tecnologia médica continua avançando, o PEG continua sendo um procedimento fundamental no campo da nutrição clínica, oferecendo uma solução confiável para pacientes que necessitam de acesso enteral de longo prazo.

Em conclusão, esta demonstração detalhada em vídeo do procedimento de colocação do tubo PEG é um recurso educacional crucial para profissionais médicos. Ele fornece visualização abrangente de um procedimento complexo, demonstra a resolução de problemas em tempo real, enfatiza considerações de segurança e oferece dicas valiosas para os profissionais.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.