경피적 내시경 위루술(PEG) 튜브 배치

경피적 내시경 위루술(PEG)은 적절한 구강 섭취를 유지할 수 없는 환자를 위한 장기 경장 영양 요법에 혁명을 일으킨 최소 침습 의료 시술입니다. ¹ 1980년 Gauderer et al.에 의해 처음 기술된 PEG는 내시경 시각화에 의해 안내되는 복벽을 통해 위장에 직접 영양 공급 튜브를 배치하는 것을 포함합니다. ² 이 절차는 경장 영양, 수액 투여 및 약물 전달을 위한 안전하고 효과적인 경로를 만듭니다.

PEG 튜브는 주로 삼킴 장애가 있거나 부적절한 구강 섭취, 위장관 감압 및 약물 투여가 있는 환자의 장기 경장 영양 공급에 사용됩니다. PEG 배치에 대한 일반적인 적응증에는 뇌졸중,³ 다발성 경화증(MS^{)4 및} 파킨슨병과 같은 신경 장애가 포함됩니다. ⁵ 두경부암; ^6–8 심한 삼킴곤란; 장기간의 혼수 상태 또는 식물인간 상태; ⁹ 상부 위장관의 선천적 기형; 심각한 영양 실조 또는 악액질. ¹⁰ PEG는 비위관에 비해 흡인 위험이 낮고, 환자의 편안함과 미용적 외관이 개선되며, 비위관에 비해 부주의로 제거되는 비율이 낮고, 합병증을 최소화하면서 장기간 사용할 수 있는 가능성 등 다른 장기 수유 방법에 비해 여러 가지 이점을 제공합니다. ^11–13

이 비디오는 PEG 튜브 배치 절차에 대한 포괄적인 단계별 데모를 제공하여 관련된 기술 및 고려 사항에 대한 귀중한 통찰력을 제공합니다. 국제 가이드라인은 PEG 배치 30분 전에 페니실린 기반 또는 세팔로스포린 기반 요법으로 예방할 것을 권장합니다. ¹⁴ 마취의 경우, 저자는 전신 구강 삽관과 전신 마취를 선호합니다. 그러나 일부 팀은 의식 진정, 국소 마취 및 마취과 의사의 감독하에 내시경 위루술을 수행하는 것을 선호합니다. 이 시술은 내시경을 환자의 구강 안으로 전진시킴으로써 시작됩니다. 통과를 용이하게 하기 위해 환자의 머리를 약간 기울일 수 있습니다. 턱 추력은 시각화를 개선하기 위해 종종 사용됩니다. 혀의 기저부를 주의 깊게 따라가며 내시경은 일반적으로 이 지점에 도달하기 위해 5-7cm 전진합니다. 식도는 진행하는 동안 내시경 시야의 중앙에 유지되어야 합니다. 발광 개통성을 유지하기 위해 연속 주입이 수행됩니다. 위식도 접합부(GEJ)는 일반적으로 내시경의 약 50cm 지점에서 만나게 됩니다.

위에 들어가면 최대의  위 팽창을 달성하기 위해 추가 주입이 수행됩니다. 이렇게 하면 가이드 와이어의 도입이 용이해지고 결장이 위에서 멀어지게 되어 부주의한 결장 천자의 위험을 줄이고 이 절차 중에 발생하는 문제를 피할 수 있습니다.

내시경은 유문(pylorus)과 같은 주요 랜드마크의 식별을 포함하여 위 해부학적 구조에 대한 포괄적인 시야를 얻기 위해 움직입니다.

PEG 튜브 배치 위치는 두 가지 기본 방법을 사용하여 확인합니다.

1. 일대일 동작 평가: 보조자가 상복부 영역의 정중선 왼쪽에 압력을 가합니다. 내시경 전문의는 위벽을 관찰하여 외부 압력에 대한 동등한 반응을 찾습니다. 이 일대일 대응은 복벽과 위 사이에 다른 장기(예: 결장)가 끼어 있지 않도록 하는 데 도움이 됩니다.
2. 조명: 실내 조명이 어두워지거나 완전히 꺼집니다. 내시경의 빛의 강도를 최대화하고 복벽을 통해 빛을 시각화하려고 시도합니다. 이 투과 조명이 성공하면 최적의 절개 부위를 표시하는 데 도움이 됩니다. 그러나 체질량 지수가 높은 환자의 경우 이 기술이 어렵거나 달성이 불가능할 수 있습니다.

환자의 신체 습관으로 인해 투과 조명을 얻을 수 없는 경우, 대체 방법이 사용됩니다. 작은 게이지의 "파인더" 바늘이 사용됩니다. 이 바늘은 내시경 시각화 하에 복벽을 통해 조심스럽게 삽입됩니다. 바늘이 위벽을 관통하는 것이 관찰되면 정확한 위치를 확인하고 결장과 같은 삽입된 장기의 존재를 효과적으로 배제합니다. 위의 조작을 달성하지 못하여 PEG를 안전하게 배치할 수 없는 경우 시술 전문가는 절차를 중단하거나 대체 방법(예: 개복 또는 복강경 위루)으로 전환해야 합니다.

적절한 부위가 확인되면 해당 부위를 준비하고 멸균 방식으로 드레이프합니다. 국소 마취제는 피부와 피하 조직에 투여됩니다. 약 2cm 길이의 작은 절개는 상복부 정중선 바로 왼쪽에 만들어집니다. 위를 검사하고 국소 금기 사항이 없는지 확인하고 천자 부위를 결정한 후에는 위에 구멍을 뚫고 가이드 와이어를 삽입하기 전에 비강 튜브를 제거하는 것이 좋습니다. 이것은 스네어로 가이드 와이어를 포착하는 과정을 단순화할 수 있습니다. 더욱이, 내시경 올가미를 다루기 위한 간호사의 도움은 내시경 의사의 손을 자유롭게 하여 내시경을 보다 효과적으로 조작할 수 있습니다.

외부 카테터 덮개가 있는 "파인더" 바늘은 절개 부위를 통해 삽입되고 복벽을 통해 전진합니다. 바늘이 직선 경로로 위장에 들어가도록 올바른 궤적을 얻기 위해 주의를 기울입니다. 이 단계에서는 최적의 각도와 위치를 얻기 위해 여러 번 시도해야 할 수 있습니다.

바늘이 위장에 성공적으로 들어가면(내시경으로 확인됨) 내부 바늘을 제거하고 외부 카테터 덮개를 제자리에 둡니다. 그런 다음 고리가 있는 가이드와이어를 이 카테터를 통해 위 내강으로 조심스럽게 끼워 넣습니다.

환자의 입을 통해 와이어를 추출한 후 PEG 튜브를 와이어에 부착합니다. 와이어가 스네어에서 풀리고 PEG 튜브가 와이어를 따라 나사산이 생깁니다. 튜브는 와이어 끝의 구멍을 통해 배치되어 루프를 형성합니다. 이 루프는 와이어와 PEG 튜브 사이에 안전한 연결을 만들기 위해 조여집니다. 그런 다음 튜브를 구인두로 안내하여 환자의 혀를 부드럽게 통과하도록 주의를 기울입니다. 한 손으로 튜브를 안내하고 다른 손으로 튜브를 안내하는 "가위 기술"을 사용하여 환자의 입을 열 수 있습니다. 튜브가 식도와 위를 통해 당겨질 때 복벽 절개를 통해 나오면서 긴장감이 느껴집니다. 내시경은 식도를 통과하는 관의 진행 상황을 추적하는 데 사용되지만 관을 통과하는 관을 직접 시각화하는 것이 항상 가능한 것은 아닙니다. 튜브는 일반적으로 튜브의 표시가 보일 때까지 당겨집니다. 잠재적인 합병증을 예방하기 위해 직접적인 시각화 없이 튜브를 5cm 미만으로 당기지 않는 것이 중요합니다.

PEG 튜브가 제자리에 있으면 내시경 시각화가 다시 설정됩니다. 이 단계는 PEG 튜브가 식도를 통과한 후에 수행하기가 더 쉬운 경우가 많습니다. 튜브의 배치를 평가하고 튜브를 시계 방향과 시계 반대 방향으로 쉽게 회전할 수 있고 튜브를 부드럽게 당길 때 일대일 움직임을 계속 관찰할 수 있도록 하여 적절한 배치를 확인합니다.

이 시점에서 위가 수축되고 내시경이 수축됩니다. 존재하는 경우, 비위관(nasogastric tube)도 재배치될 수 있다. 그런 다음 와이어의 외부 부분을 절단합니다.

와이어를 절단한 후 외부 범퍼를 PEG 튜브에 밀어 넣어 미리 결정된 길이(예: 피부에서 4cm)로 제자리에 고정합니다. 이 위치는 간단한 작동 노트에 문서화되어 있습니다. 그런 다음 튜브를 더욱 안전하게 고정하기 위해 잠금 장치가 적용됩니다.

PEG 튜브를 원하는 길이로 절단하고 어댑터를 부착하여 공급 백이나 주사기에 연결할 수 있습니다. 수유를 위해 PEG 튜브를 즉시 사용하는 것은 권장되지 않는다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 대신, 튜브는 일반적으로 약 6시간, 종종 하룻밤 동안 중력 배수에 방치됩니다. 이 기간이 지나면 튜브를 약물 투여에 사용할 수 있으며 환자가 이전에 튜브 공급을 견뎌냈다는 가정 하에 다음 날 아침에 영양 공급을 시작할 수 있습니다.

4x4 거즈 드레싱을 삽입 부위 주변에 바릅니다. 드레싱은 테이프로 고정되어 있습니다. PEG 튜브의 봉합은 일상적으로 수행되지 않지만 튜브를 당길 위험이 높은 환자의 경우 외부 범퍼의 지정된 구멍을 통해 나일론 봉합사를 배치하고 배액 스티치처럼 고정할 수 있습니다.

시술 과정과 수술 직후 기간에는 환자의 편안함, 적절한 튜브 위치 및 삽입 부위의 무결성에 세심한 주의를 기울입니다. 정기적인 모니터링과 평가는 성공적인 PEG 튜브 배치 및 기능을 보장하는 데 매우 중요합니다. 시술 직후 고려해야 할 한 가지 잠재적인 합병증은 매몰 범퍼 증후군(BBS)으로, 캐뉼라(범퍼)의 내부 고정 장치가 장(요)루를 따라 위장 밖으로 이동할 때 발생합니다. 디스크는 위 점막과 피부 표면 사이 어디에나 있을 수 있습니다. 우리는 두 가지 방법으로 BBS를 피합니다: 첫째, 환자를 돌보는 의사와 간호 팀의 모든 구성원에게 PEG 튜브를 단단히 잡아당기지 않도록 명확하게 전달함으로써. 둘째, 매일 아침 라운딩 팀은 PEG 튜브가 단단히 고정되지 않았는지, 튜브가 큰 저항 없이 360도 쉽게 회전할 수 있는지 확인해야 합니다.

초보 내시경 전문의의 경우 몇 가지 팁을 통해 절차를 향상시킬 수 있습니다: 지속적인 주입을 위해 공기 주입 버튼을 부드럽게 누르고, Macintosh 후두경 블레이드와 유사하게 내시경 끝에서 약간의 각도를 유지하고, 마취과 동료와 협력하십시오. 의료 기술이 계속 발전함에 따라 PEG는 임상 영양 분야의 초석 절차로 남아 있으며 장기간 경장 접근이 필요한 환자에게 신뢰할 수 있는 솔루션을 제공합니다.

결론적으로, PEG 튜브 배치 절차에 대한 이 상세한 비디오 데모는 의료 전문가를 위한 중요한 교육 리소스입니다. 복잡한 절차에 대한 포괄적인 시각화를 제공하고, 실시간 문제 해결을 시연하고, 안전 고려 사항을 강조하고, 실무자에게 유용한 팁을 제공합니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.