経皮的内視鏡下胃造り(PEG)チューブ挿入

このビデオでは、経皮的内視鏡下胃造り(PEG)チューブ挿入の詳細なステップバイステップのデモンストレーションを紹介します。この手技は内視鏡挿入から最終チューブ固定まで説明され、安全なアクセス技術、胃部位の特定、ガイドワイヤーの進行を重視します。トランスルミネーションが失敗した場合のファインダーニードルの使用などのトラブルシューティング戦略も紹介しています。初心者の内視鏡医向けの実践的なヒントも提供しています。このビデオは、埋没バンパー症候群の予防や術後の管理プロトコルなど、重要な安全性の考慮点を強調しています。

経皮的内視鏡的胃造り(PEG)は、適切な経口摂取を維持できない患者に対して長期的な経腔栄養を革新した低侵襲医療手技です。¹ 1980年にGaudererらによって初めて記述されたPEGは、腹壁を通って胃に直接栄養チューブを挿入し、内視鏡による視覚化に導かれます。² この手技は、経腸栄養、点滴投与、薬剤投与のための安全かつ効果的な経路を創出します。

PEGチューブは主に、嚥下障害や経口摂取不足、消化管の減圧、投薬時に長期的な腸内栄養に用いられます。PEG設置の一般的な適応症^には、脳 卒中、多発性硬化症(^MS)4 、パーキンソン病などの神経疾患が含まれます。頭頸部がん⁵ 件、^6〜8 重度の嚥下障害;長期にわたる昏睡状態や植物状態;⁹ 上消化管の先天異常;そして重度の栄養失調または悪質質。¹⁰ PEGは、鼻胃管に比べて誤嚥リスクが低く、患者の快適さと見た目が向上し、鼻胃管に比べて誤嚥除去率が低く、合併症が最小限に抑えられる長期使用の可能性など、他の長期給餌法に比べていくつかの利点があります。^11–13

このビデオでは、PEGチューブ挿入手順を包括的かつ段階的に実演し、技術や考慮点について貴重な洞察を提供します。国際的なガイドラインでは、PEG設置の30分前にペニシリン系またはセファロスポリン系の治療を推奨しています。¹⁴ 麻酔については、著者は全身口管挿管と全身麻酔を好む。しかし、一部のチームは意識鎮静、局所麻酔、麻酔科医の監督のもとで内視鏡的胃造瘻を行うことを好みます。この処置は、内視鏡を患者の口腔内に差し込むことで開始されます。患者の頭をわずかに傾けて通路を良くすることがあります。顎の突きは視覚化を改善するためによく用いられます。舌の付け根を慎重に観察し、内視鏡は通常5〜7cm進めてこの地点に到達します。食道は内視鏡の視野で中心に保たれておき、進行中は重要です。腔内通位を維持するために継続的な吸気が行われます。胃食道接合部(GEJ)は通常、内視鏡の約50センチメートルの地点で発見されます。

胃に入ると、さらに 胃膨張を最大限にするために吸入が行われます。これによりガイドワイヤーの導入が容易になり、大腸を胃から遠ざけることで、誤って大腸穿刺のリスクを減らし、この処置中に直面する困難を回避できます。

内視鏡は胃の解剖学的構造を包括的に把握し、幽門などの重要なランドマークの特定も行います。

PEGチューブの挿入場所は主に2つの方法で確認されます。

1. 1対1の動作評価:アシスタントが上腹部の正中線左側に圧迫を行います。内視鏡医は胃壁を観察し、外部圧力に対する同等の反応を探します。この一対一の対応により、腹壁と胃の間に結腸など他の臓器が挟まないようにしています。
2. トランスリミネーション:部屋の照明を暗くするか完全に消します。内視鏡の光強度を最大化し、腹壁を通して光を視覚化しようと試みます。このトランスライトレーションが成功すると、切開に最適な部位をマーキングするのに役立ちます。しかし、体重指数が高い患者では、この技術は困難または不可能になることもあります。

患者の体型の関係で照明変換が不可能な場合は、代替の方法が用いられます。小径の「ファインダー」針が使用されます。この針は内視鏡的観察のもと、腹壁から慎重に挿入されます。針が胃壁を貫通しているのが観察されると、正しい位置が確認され、結腸などの挟み合った臓器の存在を事実上除外できます。上記の操作が達成できなかったためにPEGを安全に挿入できない場合、処置者は処置を中止するか、代替方法(例:開腹鏡下胃造瘻)に切り替えるべきです。

適切な場所が特定されると、その場所は無菌状態で準備・覆いをかけられます。局所麻酔は皮膚および皮下組織に投与されます。上腹部の正中線のすぐ左に約2cmの小さな切開が行われます。胃を調べ、局所的な禁忌がないか確認し、穿刺部位を特定した後、胃を刺してガイドワイヤーを挿入する前に鼻腸管を抜くことが推奨されます。これにより、スネアでガイドワイヤーを捕らえる作業が簡素化されます。さらに、看護師の助けで内視鏡スネアを扱うことで、内視鏡医の手がより効果的に操作できるようになります。

外側カテーテル鞘付きの「ファインダー」針が切開部から挿入され、腹壁を通って進みます。針が胃に直線的に入るように、正しい軌道を保つよう注意が必要です。このステップは最適な角度と位置を得るために複数回の試みが必要になることがあります。

針が胃に無事に入った後(内視鏡で確認済み)、内針は抜かれ、外側のカテーテル鞘がそのまま残されます。ループ状のガイドワイヤーが慎重にこのカテーテルを通して胃腔内に通されます。

ワイヤーが患者の口から抜かれた後、PEGチューブがワイヤーに取り付けられます。ワイヤーはスネアから外され、PEGチューブはワイヤーに沿って通されます。管はワイヤーの先端の穴を通し、ループを形成します。このループはワイヤーとPEGチューブの間に確実な接続をするために締められます。その後、チューブは口腔咽頭に導かれ、患者の舌の上をスムーズに通過するよう注意が必要です。患者の口は「ハサミテクニック」で開いたまま、片手でチューブを導くことができます。管が食道と胃を通って引っ張られると、腹壁切開から出る際に緊張感が感じられます。内視鏡は管が食道を通過する進行を追跡するために使われますが、管が通過する様子を直接目視することは必ずしも可能とは限りません。チューブは通常、チューブの刻印が見えるまで引き出されます。合併症を防ぐために、直接視覚化なしでチューブを5cm未満に引き抜くことは絶対に避けてください。

PEGチューブが挿入されると、内視鏡による可視化が再確立されます。このステップは、PEGチューブが食道を通過した後に行うのが容易であることが多いです。チューブの位置が評価され、チューブが時計回り・反時計回りに簡単に回転できること、そしてチューブを優しく引っ張っても1対1の動きが確認できることで、正しい位置を確認します。

この時点で胃はしぼみ、内視鏡は抜かれます。鼻胃管がある場合は、鼻胃管の位置も再配置されることがあります。その後、ワイヤーの外側部分を切断します。

ワイヤーを切断した後、外部バンパーをPEGチューブに滑り込ませて、あらかじめ決められた長さ(例えば皮膚から4cm)に固定します。この位置は簡単な操作ノートに記録されています。その後、管をさらに固定するためにロック機構が装着されます。

PEGチューブは希望の長さに切断され、給餌バッグや注射器に接続できるアダプターが取り付けられます。ただし、PEGチューブの即時使用は推奨されません。代わりに、チューブは通常約6時間、しばしば一晩ほど重力で排出されます。この期間が終わると、チューブは薬剤投与に使用可能で、患者が以前にチューブ給餌に耐えていれば翌朝から授乳を開始できます。

挿入部位の周囲には4x4のガーゼドレッシングが敷かれます。包帯はテープで固定されます。PEGチューブの縫合は通常行われていませんが、チューブを抜くリスクが高い患者には、ナイロン縫合糸を外部バンパーの指定された穴から挿入し、ドレーンステッチのように固定することもあります。

手術中および術後直後の期間中は、患者の快適さ、適切なチューブの位置、挿入部位の健全性に細心の注意を払います。PEGチューブの挿入と機能の成功を確実にするためには、定期的なモニタリングと評価が不可欠です。手術直後に考慮すべき合併症の一つに埋没バンパー症候群(BBS)があります。これはカニューレの内固定装置(バンパー)がストーマ路に沿って胃から移動する現象です。椎間板は胃粘膜と皮膚表面の間のどこにでも生じることがあります。BBSを避ける方法は二つあります。まず、患者を介護する医師や看護チームの全員に、PEGチューブを強く引っ張らないように明確に伝えることです。次に、毎朝ラウンドチームはPEGチューブがきつく固定されていないこと、チューブが大きな抵抗なく360度回転できることを確認しなければなりません。

初心者の内視鏡医には、継続的な吸入のために空気吸入ボタンに優しく圧力をかけること、マッキントッシュ喉頭鏡の刃のように内視鏡の先端をわずかな角度で保つこと、麻酔科の同僚と協力することが手術を改善できます。医療技術が進歩し続ける中、PEGは臨床栄養学の分野で依然として重要な存在であり、長期の経管アクセスを必要とする患者に信頼できる解決策を提供しています。

結論として、この詳細なPEGチューブ挿入手順のビデオデモンストレーションは、医療専門家にとって重要な教育リソースです。複雑な手順を包括的に可視化し、リアルタイムの問題解決を実演し、安全性の考慮を強調し、実務者にとって有益なヒントを提供します。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は2025年7月13日に公開後に追加し、索引作成およびアクセシビリティの要件を満たしました。記事の内容に変更はありません。