Posizionamento del tubo per gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)

Questo video presenta una dimostrazione dettagliata e dettagliata del posizionamento del tubo per gastrostomia endoscopica percutanea (PEG). La procedura è descritta dall'inserimento dell'endoscopio alla fissazione finale del tubo, sottolineando le tecniche per l'accesso sicuro, l'identificazione del sito gastrico e l'avanzamento del filo guida. Evidenzia le strategie di risoluzione dei problemi, come l'uso di un ago di ricerca quando la transilluminazione non riesce. Vengono forniti anche consigli pratici per gli endoscopisti alle prime armi. Il video sottolinea le principali considerazioni sulla sicurezza, tra cui la prevenzione della sindrome del paraurti sepolto e i protocolli di gestione postoperatoria.

La gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) è una procedura medica minimamente invasiva che ha rivoluzionato l'alimentazione enterale a lungo termine per i pazienti che non sono in grado di mantenere un'adeguata assunzione orale. ¹ Descritto per la prima volta da Gauderer et al. nel 1980, il PEG prevede il posizionamento di un tubo di alimentazione direttamente nello stomaco attraverso la parete addominale, guidato dalla visualizzazione endoscopica. ² Questa procedura crea un percorso sicuro ed efficace per la nutrizione enterale, la somministrazione di liquidi e la somministrazione di farmaci.

I tubi PEG sono utilizzati principalmente per la nutrizione enterale a lungo termine in pazienti con deglutizione alterata o assunzione orale inadeguata, decompressione del tratto gastrointestinale e somministrazione di farmaci. Le indicazioni comuni per il posizionamento del PEG includono disturbi neurologici come ^ictus,3 sclerosi multipla (SM),⁴ e morbo di Parkinson; ⁵ tumori della testa e del collo; ^6-8 grave disfagia; coma prolungato o stati vegetativi; ⁹ anomalie congenite del tratto gastrointestinale superiore; e grave malnutrizione o cachessia. ¹⁰ Il PEG offre numerosi vantaggi rispetto ad altri metodi di alimentazione a lungo termine, tra cui un minor rischio di aspirazione rispetto ai sondini nasogasttrici, un miglioramento del comfort del paziente e dell'aspetto estetico, un minor tasso di rimozione involontaria rispetto ai sondini nasogastrici e il potenziale per un uso a lungo termine con complicanze minime. ^11-13

Questo video fornisce una dimostrazione completa e passo dopo passo della procedura di posizionamento del tubo PEG, offrendo preziose informazioni sulla tecnica e sulle considerazioni coinvolte. Le linee guida internazionali raccomandano la profilassi con una terapia a base di penicillina o cefalosporina 30 minuti prima dell'applicazione del PEG. ¹⁴ Per l'anestesia, l'autore preferisce l'intubazione orotracheale generale e l'anestesia generale. Tuttavia, alcune équipe preferiscono eseguire la gastrostomia endoscopica con sedazione cosciente, anestesia locale e la supervisione di un anestesista. La procedura viene avviata facendo avanzare l'endoscopio nella cavità orale del paziente. Una leggera inclinazione può essere applicata alla testa del paziente per facilitare il passaggio. Una spinta della mascella viene spesso impiegata per migliorare la visualizzazione. La base della lingua viene seguita attentamente, con l'endoscopio tipicamente avanzato di 5-7 cm per raggiungere questo punto. L'esofago deve essere mantenuto centrato nella vista endoscopica per tutta la durata dell'avanzamento. L'insufflazione continua viene eseguita per mantenere la pervietà luminale. La giunzione gastroesofagea (GEJ) si incontra tipicamente a circa 50 centimetri sull'endoscopio.

All'ingresso nello stomaco, viene eseguita un'ulteriore insufflazione per ottenere la massima distensione gastrica  . Ciò facilita l'introduzione del filo guida e allontana il colon dallo stomaco, riducendo il rischio di puntura involontaria del colon ed evitando le sfide incontrate durante questa procedura.

L'endoscopio viene manovrato per ottenere una visione completa dell'anatomia gastrica, compresa l'identificazione di punti di riferimento chiave come il piloro.

La posizione per il posizionamento del tubo PEG viene confermata utilizzando due metodi principali:

1. Valutazione del movimento individuale: un assistente applica una pressione a sinistra della linea mediana nella regione epigastrica. L'endoscopista osserva la parete gastrica, alla ricerca di una risposta equivalente alla pressione esterna. Questa corrispondenza biunivoca aiuta a garantire che nessun altro organo (come il colon) sia interposto tra la parete addominale e lo stomaco.
2. Transilluminazione: le luci della stanza vengono attenuate o spente completamente. L'intensità della luce dell'endoscopio è massimizzata e si cerca di visualizzare la luce attraverso la parete addominale. Questa transilluminazione, quando ha successo, aiuta a marcare il sito ottimale per l'incisione. Tuttavia, si noti che nei pazienti con indici di massa corporea più elevati, questa tecnica può essere impegnativa o impossibile da realizzare.

Nei casi in cui la transilluminazione non è realizzabile a causa dell'habitus corporeo del paziente, viene impiegato un metodo alternativo. Viene utilizzato un ago "finder" di piccolo calibro. Questo ago viene inserito con cura attraverso la parete addominale durante la visualizzazione endoscopica. Se si osserva che l'ago penetra nella parete gastrica, conferma la posizione corretta ed esclude efficacemente la presenza di organi interposti come il colon. Se il PEG non può essere posizionato in sicurezza a causa del mancato raggiungimento delle manovre di cui sopra, il proceduralista deve interrompere la procedura o convertirla a un metodo alternativo (ad es. gastrostomia aperta o laparoscopica).

Una volta identificato il sito appropriato, l'area viene preparata e drappeggiata in modo sterile. L'anestetico locale viene somministrato alla pelle e ai tessuti sottocutanei. Una piccola incisione, lunga circa 2 cm, viene praticata appena a sinistra della linea mediana nella regione epigastrica. Dopo aver esaminato lo stomaco, assicurandosi che non ci siano controindicazioni locali e determinando il sito di puntura, è consigliabile rimuovere il tubo nasoenterico prima di perforare lo stomaco e introdurre il filo guida. Questo può semplificare il processo di cattura del filo guida con il rullante. Inoltre, l'assistenza di un infermiere per maneggiare l'ansa endoscopica può liberare le mani dell'endoscopista per manipolare l'endoscopio in modo più efficace.

L'ago "finder" con una guaina esterna del catetere viene inserito attraverso l'incisione e fatto avanzare attraverso la parete addominale. Si presta attenzione a raggiungere la traiettoria corretta, assicurandosi che l'ago entri nello stomaco in un percorso rettilineo. Questo passaggio può richiedere più tentativi per ottenere l'angolo e la posizione ottimali.

Una volta che l'ago è entrato con successo nello stomaco (come confermato endoscopicamente), l'ago interno viene rimosso, lasciando la guaina esterna del catetere in posizione. Un filo guida ad anello viene quindi infilato con cura attraverso questo catetere nel lume gastrico.

Dopo che il filo è stato estratto attraverso la bocca del paziente, il tubo PEG viene collegato al filo. Il filo viene rilasciato dal rullante e il tubo PEG viene infilato lungo il filo. Il tubo viene posizionato attraverso il foro all'estremità del filo, formando un anello. Questo anello è stretto per creare un collegamento sicuro tra il filo e il tubo PEG. Il tubo viene quindi guidato nell'orofaringe, con cura per garantire che passi agevolmente sulla lingua del paziente. La bocca del paziente può essere tenuta aperta utilizzando una "tecnica a forbice", con una mano mentre l'altra guida il tubo. Quando il tubo viene tirato attraverso l'esofago e lo stomaco, si avverte la tensione che emerge attraverso l'incisione della parete addominale. L'endoscopio viene utilizzato per seguire l'andamento del tubo attraverso l'esofago, anche se la visualizzazione diretta del tubo che passa attraverso potrebbe non essere sempre possibile. Il tubo viene in genere tirato fino a quando non sono visibili i segni sul tubo. È fondamentale non tirare mai il tubo a meno di 5 cm senza una visualizzazione diretta per evitare potenziali complicazioni.

Una volta posizionato il tubo PEG, viene ristabilita la visualizzazione endoscopica. Questo passaggio è spesso più facile da eseguire dopo che il tubo PEG è passato attraverso l'esofago. Il posizionamento del tubo viene valutato e il suo corretto posizionamento viene confermato assicurandosi che il tubo possa essere facilmente ruotato sia in senso orario che antiorario e che il movimento uno a uno sia ancora osservabile quando il tubo viene tirato delicatamente.

A questo punto, lo stomaco viene sgonfiato e l'endoscopio viene ritirato. Se presente, il sondino nasogastrico può anche essere riposizionato. La parte esterna del filo viene quindi tagliata.

Dopo aver tagliato il filo, un paraurti esterno viene fatto scorrere sul tubo PEG per fissarlo in posizione alla lunghezza predeterminata (ad esempio, 4 cm dalla pelle). Questo posizionamento è documentato nella breve nota operativa. Viene quindi applicato un meccanismo di bloccaggio per fissare ulteriormente il tubo.

Il tubo PEG viene tagliato alla lunghezza desiderata e viene collegato un adattatore per consentire il collegamento a sacche di alimentazione o siringhe. È importante notare che l'uso immediato del tubo PEG per l'alimentazione non è raccomandato. Invece, il tubo viene in genere lasciato al drenaggio per gravità per circa 6 ore, spesso durante la notte. Dopo questo periodo, il sondino può essere utilizzato per la somministrazione dei farmaci e l'alimentazione può essere iniziata la mattina seguente, supponendo che il paziente abbia precedentemente tollerato l'alimentazione tramite sondino.

Una garza 4x4 viene applicata intorno al sito di inserimento. La medicazione è fissata con nastro adesivo. Sebbene la sutura del tubo PEG non venga eseguita di routine, nei pazienti ad alto rischio di tirare il tubo, una sutura di nylon può essere posizionata attraverso i fori designati sul paraurti esterno e fissata come un punto di drenaggio.

Durante tutta la procedura e nell'immediato periodo postoperatorio, viene prestata particolare attenzione al comfort del paziente, al corretto posizionamento del tubo e all'integrità del sito di inserimento. Il monitoraggio e la valutazione regolari sono fondamentali per garantire il corretto posizionamento e funzionamento dei tubi PEG. Una potenziale complicanza da considerare nell'immediato periodo post-operatorio è la sindrome del paraurti sepolto (BBS), che si verifica quando il dispositivo di fissazione interna della cannula (bumper) migra lungo il tratto stomatico fuori dallo stomaco. Il disco può finire ovunque tra la mucosa dello stomaco e la superficie della pelle. Evitiamo la BBS in due modi: in primo luogo, comunicando chiaramente a tutti i membri del medico e alle équipe infermieristiche che si prendono cura del paziente di NON tirare forte il tubo PEG. In secondo luogo, ogni mattina la squadra di arrotondamento dovrebbe assicurarsi che il tubo PEG non sia fissato saldamente e che il tubo possa essere facilmente ruotato di 360 gradi senza una resistenza significativa.

Per gli endoscopisti alle prime armi, diversi suggerimenti possono migliorare la procedura: mantenere una leggera pressione sul pulsante di insufflazione dell'aria per un'insufflazione continua, mantenere una leggera angolazione sulla punta dell'endoscopio simile a quella di un laringoscopio Macintosh e collaborare con i colleghi di anestesia. Con il continuo progresso della tecnologia medica, il PEG rimane una procedura fondamentale nel campo della nutrizione clinica, offrendo una soluzione affidabile per i pazienti che necessitano di un accesso enterale a lungo termine.

In conclusione, questa dimostrazione video dettagliata della procedura di posizionamento del tubo PEG è una risorsa educativa cruciale per i professionisti del settore medico. Fornisce una visualizzazione completa di una procedura complessa, dimostra la risoluzione dei problemi in tempo reale, enfatizza le considerazioni sulla sicurezza e offre preziosi suggerimenti per i professionisti.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 13/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.