Mise en place d’une sonde de gastrostomie endoscopique percutanée (PEG)

La gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) est une procédure médicale peu invasive qui a révolutionné l’alimentation entérale à long terme pour les patients incapables de maintenir un apport oral adéquat. ¹ Décrit pour la première fois par Gauderer et al. en 1980, le PEG implique la mise en place d’une sonde d’alimentation directement dans l’estomac à travers la paroi abdominale, guidée par visualisation endoscopique. ² Cette procédure crée une voie sûre et efficace pour la nutrition entérale, l’administration de liquides et l’administration de médicaments.

Les sondes PEG sont principalement utilisées pour la nutrition entérale à long terme chez les patients présentant une déglutition altérée ou une prise orale insuffisante, la décompression du tractus gastro-intestinal et l’administration de médicaments. Les indications courantes de la mise en place d’un PEG comprennent des troubles neurologiques tels que les accidents vasculaires cérébraux3, la sclérose en plaques (SEP)⁴ et la maladie de Parkinson ; ⁵ cancers de la tête et du cou ; ^{6 à 8} dysphagie sévère ; coma prolongé ou états végétatifs ; ⁹ anomalies congénitales du tractus gastro-intestinal supérieur ; et la malnutrition sévère ou la cachexie. ¹⁰ Le PEG offre plusieurs avantages par rapport aux autres méthodes d’alimentation à long terme, notamment un risque d’aspiration plus faible par rapport aux sondes nasogastriques, un confort et une apparence esthétique améliorés, un taux plus faible de retrait par inadvertance par rapport aux sondes nasogastriques et le potentiel d’utilisation à long terme avec des complications minimales. ^{11 à 13}

Cette vidéo fournit une démonstration complète, étape par étape, de la procédure de mise en place d’une sonde PEG, offrant des informations précieuses sur la technique et les considérations impliquées. Les directives internationales recommandent une prophylaxie avec un traitement à base de pénicilline ou de céphalosporine 30 minutes avant la pose d’un PEG. ¹⁴ Pour l’anesthésie, l’auteur préfère l’intubation orotrachéale générale et l’anesthésie générale. Cependant, certaines équipes préfèrent effectuer une gastrostomie endoscopique avec sédation consciente, anesthésie locale et la supervision d’un anesthésiste. La procédure est initiée en faisant avancer l’endoscope dans la cavité buccale du patient. Une légère inclinaison peut être appliquée sur la tête du patient pour faciliter le passage. Une poussée de la mâchoire est souvent utilisée pour améliorer la visualisation. La base de la langue est soigneusement suivie, l’endoscope étant généralement avancé de 5 à 7 cm pour atteindre ce point. L’œsophage doit être maintenu centré dans la vue endoscopique tout au long de l’avancement. Une insufflation continue est effectuée pour maintenir la perméabilité luminale. La jonction gastro-œsophagienne (GEJ) est généralement rencontrée à environ 50 centimètres sur l’endoscope.

Lors de l’entrée dans l’estomac, une insufflation supplémentaire est effectuée pour obtenir une distension gastrique maximale  . Cela facilite l’introduction du fil-guide et éloigne le côlon de l’estomac, réduisant ainsi le risque de ponction accidentelle du côlon et évitant les défis rencontrés lors de cette procédure.

L’endoscope est manœuvré pour obtenir une vue complète de l’anatomie gastrique, y compris l’identification de points de repère clés tels que le pylore.

L’emplacement de la pose de la sonde PEG est confirmé à l’aide de deux méthodes principales :

1. Évaluation individuelle du mouvement : Un assistant applique une pression sur la gauche de la ligne médiane dans la région épigastrique. L’endoscopiste observe la paroi gastrique, à la recherche d’une réponse équivalente à la pression externe. Cette correspondance directe permet de s’assurer qu’aucun autre organe (comme le côlon) n’est interposé entre la paroi abdominale et l’estomac.
2. Transillumination : Les lumières de la pièce sont tamisées ou complètement éteintes. L’intensité lumineuse de l’endoscope est maximisée et une tentative est faite pour visualiser la lumière à travers la paroi abdominale. Cette transillumination, lorsqu’elle réussit, aide à marquer le site optimal pour l’incision. Cependant, il est à noter que chez les patients ayant des indices de masse corporelle plus élevés, cette technique peut être difficile ou impossible à réaliser.

Dans les cas où la transillumination n’est pas réalisable en raison de l’habitus corporel du patient, une méthode alternative est utilisée. Une aiguille de recherche de petit calibre est utilisée. Cette aiguille est soigneusement insérée à travers la paroi abdominale sous visualisation endoscopique. Si l’on observe que l’aiguille pénètre dans la paroi gastrique, elle confirme l’emplacement correct et exclut efficacement la présence d’organes interposés tels que le côlon. Si le PEG ne peut pas être placé en toute sécurité en raison de l’échec des manœuvres ci-dessus, le procéduraliste doit soit interrompre la procédure, soit passer à une autre méthode (par exemple, gastrostomie ouverte ou laparoscopique).

Une fois que le site approprié est identifié, la zone est préparée et drapée de manière stérile. Un anesthésique local est administré à la peau et aux tissus sous-cutanés. Une petite incision d’environ 2 cm de long est pratiquée juste à gauche de la ligne médiane dans la région épigastrique. Après avoir examiné l’estomac, s’être assuré qu’il n’y a pas de contre-indications locales et déterminé le site de ponction, il est conseillé de retirer la trompe nasoentérique avant de perforer l’estomac et d’introduire le fil-guide. Cela peut simplifier le processus de capture du fil-guide avec le collet. De plus, l’aide d’une infirmière pour manipuler le collet endoscopique peut libérer les mains de l’endoscopiste pour manipuler l’endoscope plus efficacement.

L’aiguille « finder » avec une gaine de cathéter externe est insérée dans l’incision et avancée à travers la paroi abdominale. On prend soin d’obtenir la bonne trajectoire, en veillant à ce que l’aiguille pénètre dans l’estomac en ligne droite. Cette étape peut nécessiter plusieurs tentatives pour obtenir l’angle et la position optimaux.

Une fois que l’aiguille a réussi à pénétrer dans l’estomac (comme confirmé par endoscopie), l’aiguille intérieure est retirée, laissant la gaine externe du cathéter en place. Un fil-guide en boucle est ensuite soigneusement enfilé à travers ce cathéter dans la lumière gastrique.

Une fois le fil extrait par la bouche du patient, le tube PEG est attaché au fil. Le fil est libéré de la caisse claire et le tube PEG est enfilé le long du fil. Le tube est placé à travers le trou à l’extrémité du fil, formant une boucle. Cette boucle est resserrée pour créer une connexion sûre entre le fil et le tube PEG. Le tube est ensuite guidé dans l’oropharynx, en prenant soin de s’assurer qu’il passe en douceur sur la langue du patient. La bouche du patient peut être maintenue ouverte à l’aide d’une « technique de ciseaux », d’une main pendant que l’autre main guide le tube. Lorsque le tube est tiré à travers l’œsophage et l’estomac, une tension est ressentie lorsqu’elle émerge par l’incision de la paroi abdominale. L’endoscope est utilisé pour suivre la progression du tube dans l’œsophage, bien qu’il ne soit pas toujours possible de visualiser directement le passage du tube. Le tube est généralement tiré jusqu’à ce que les marques sur le tube soient visibles. Il est crucial de ne jamais tirer le tube à moins de 5 cm sans visualisation directe pour éviter les complications potentielles.

Une fois le tube PEG en place, la visualisation endoscopique est rétablie. Cette étape est souvent plus facile à réaliser après le passage de la sonde PEG dans l’œsophage. L’emplacement du tube est évalué et son bon placement est confirmé en s’assurant que le tube peut être facilement tourné dans le sens des aiguilles d’une montre et dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, et que le mouvement un-à-un est toujours observable lorsque le tube est doucement tiré.

À ce stade, l’estomac est dégonflé et l’endoscope est retiré. S’il est présent, la sonde nasogastrique peut également être repositionnée. La partie externe du fil est ensuite coupée.

Après avoir coupé le fil, un pare-chocs externe est glissé sur le tube PEG pour le fixer en position à la longueur prédéterminée (par exemple, 4 cm de la peau). Ce positionnement est documenté dans la brève note opérationnelle. Un mécanisme de verrouillage est ensuite appliqué pour sécuriser davantage le tube.

Le tube PEG est coupé à la longueur souhaitée et un adaptateur est fixé pour permettre la connexion à des sacs d’alimentation ou à des seringues. Il est important de noter que l’utilisation immédiate de la sonde PEG pour l’alimentation n’est pas recommandée. Au lieu de cela, le tube est généralement laissé au drainage par gravité pendant environ 6 heures, souvent toute la nuit. Après cette période, la sonde peut être utilisée pour l’administration de médicaments, et l’alimentation peut être commencée le lendemain matin, en supposant que le patient a déjà toléré l’alimentation par sonde.

Un pansement de gaze 4x4 est appliqué autour du site d’insertion. Le pansement est fixé avec du ruban adhésif. Bien que la suture du tube PEG ne soit pas systématiquement effectuée, chez les patients à haut risque de tirer le tube, une suture en nylon peut être placée à travers les trous désignés sur le pare-chocs externe et fixée comme un point de drainage.

Tout au long de la procédure et dans la période postopératoire immédiate, une attention particulière est accordée au confort du patient, au bon positionnement de la sonde et à l’intégrité du site d’insertion. Une surveillance et une évaluation régulières sont essentielles pour garantir le bon placement et le bon fonctionnement des sondes PEG. Une complication potentielle à prendre en compte dans la période post-opératoire immédiate est le syndrome du pare-chocs enfoui (BBS), qui se produit lorsque le dispositif de fixation interne de la canule (pare-chocs) migre le long du tractus de la stomie hors de l’estomac. Le disque peut se retrouver n’importe où entre la muqueuse de l’estomac et la surface de la peau. Nous évitons le BBS de deux façons : premièrement, en communiquant clairement à tous les membres du médecin et des équipes infirmières qui s’occupent du patient de NE PAS tirer fermement sur le tube PEG. Deuxièmement, chaque matin, l’équipe de tournure doit s’assurer que le tube PEG n’est pas solidement fixé et que le tube peut facilement être tourné à 360 degrés sans résistance significative.

Pour les endoscopistes débutants, plusieurs conseils peuvent améliorer la procédure : maintenir une légère pression sur le bouton d’insufflation d’air pour une insufflation continue, maintenir un léger angle à l’extrémité de l’endoscope similaire à une lame de laryngoscope Macintosh et collaborer avec des collègues anesthésistes. Alors que la technologie médicale continue de progresser, le PEG reste une procédure fondamentale dans le domaine de la nutrition clinique, offrant une solution fiable pour les patients nécessitant un accès entéral à long terme.

En conclusion, cette démonstration vidéo détaillée de la procédure de pose de sonde PEG est une ressource éducative cruciale pour les professionnels de la santé. Il fournit une visualisation complète d’une procédure complexe, démontre la résolution de problèmes en temps réel, met l’accent sur les considérations de sécurité et offre de précieux conseils aux praticiens.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.