Colocación de un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)

La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) es un procedimiento médico mínimamente invasivo que ha revolucionado la alimentación enteral a largo plazo para pacientes que no pueden mantener una ingesta oral adecuada. ¹ Descrito por primera vez por Gauderer et al. en 1980, el PEG implica la colocación de una sonda de alimentación directamente en el estómago a través de la pared abdominal, guiada por visualización endoscópica. ² Este procedimiento crea una ruta segura y eficaz para la nutrición enteral, la administración de líquidos y la administración de medicamentos.

Las sondas PEG se utilizan principalmente para la nutrición enteral a largo plazo en pacientes con problemas de deglución o ingesta oral inadecuada, descompresión del tracto gastrointestinal y administración de medicamentos. Las indicaciones comunes para la colocación de PEG incluyen trastornos neurológicos como accidente ^{cerebrovascular,3} esclerosis múltiple (EM),⁴ y enfermedad de Parkinson; ⁵ cánceres de cabeza y cuello; ^{6-8 disfagia} grave; coma prolongado o estados vegetativos; ⁹ anomalías congénitas del tracto gastrointestinal superior; y desnutrición severa o caquexia. ¹⁰ El PEG ofrece varias ventajas sobre otros métodos de alimentación a largo plazo, incluyendo un menor riesgo de aspiración en comparación con las sondas nasogástricas, una mayor comodidad para el paciente y apariencia cosmética, una menor tasa de extracción inadvertida en comparación con las sondas nasogástricas y el potencial de uso a largo plazo con complicaciones mínimas. ^{De 11 a 13} años

Este video proporciona una demostración completa, paso a paso, del procedimiento de colocación del tubo PEG, que ofrece información valiosa sobre la técnica y las consideraciones involucradas. Las guías internacionales recomiendan la profilaxis con un tratamiento a base de penicilina o cefalosporina 30 minutos antes de la colocación de PEG. ¹⁴ Para la anestesia, el autor prefiere la intubación orotraqueal general y la anestesia general. Sin embargo, algunos equipos prefieren realizar la gastrostomía endoscópica con sedación consciente, anestesia local y la supervisión de un anestesiólogo. El procedimiento se inicia introduciendo el endoscopio en la cavidad oral del paciente. Se puede aplicar una ligera inclinación a la cabeza del paciente para facilitar el paso. A menudo se emplea un empuje de la mandíbula para mejorar la visualización. Se sigue cuidadosamente la base de la lengua, y el endoscopio suele avanzar de 5 a 7 cm para llegar a este punto. El esófago debe mantenerse centrado en la vista endoscópica durante todo el avance. Se realiza una insuflación continua para mantener la permeabilidad luminal. La unión gastroesofágica (GEJ, por sus siglas en inglés) se encuentra generalmente aproximadamente en la marca de 50 centímetros en el endoscopio.

Al entrar en el estómago, se realiza una insuflación adicional para lograr la máxima  distensión gástrica. Esto facilita la introducción de la guía y aleja el colon del estómago, lo que reduce el riesgo de punción inadvertida del colon y evita los desafíos encontrados durante este procedimiento.

El endoscopio se maniobra para obtener una visión completa de la anatomía gástrica, incluida la identificación de puntos de referencia clave como el píloro.

La ubicación de la colocación del tubo PEG se confirma mediante dos métodos principales:

1. Evaluación de movimiento uno a uno: Un asistente aplica presión a la izquierda de la línea media en la región epigástrica. El endoscopista observa la pared gástrica, buscando una respuesta equivalente a la presión externa. Esta correspondencia uno a uno ayuda a garantizar que no haya otros órganos (como el colon) interpuestos entre la pared abdominal y el estómago.
2. Transiluminación: Las luces de la habitación se atenúan o se apagan por completo. Se maximiza la intensidad de la luz del endoscopio y se intenta visualizar la luz a través de la pared abdominal. Esta transiluminación, cuando tiene éxito, ayuda a marcar el sitio óptimo para la incisión. Sin embargo, se observa que en pacientes con índices de masa corporal más altos, esta técnica puede ser difícil o imposible de lograr.

En los casos en los que la transiluminación no es posible debido al habitus corporal del paciente, se emplea un método alternativo. Se utiliza una aguja "buscadora" de pequeño calibre. Esta aguja se inserta cuidadosamente a través de la pared abdominal bajo visualización endoscópica. Si se observa que la aguja penetra en la pared gástrica, confirma la ubicación correcta y descarta eficazmente la presencia de órganos interpuestos como el colon. Si el PEG no se puede colocar de manera segura debido a que no se lograron las maniobras anteriores, el procedimental debe abortar el procedimiento o cambiar a un método alternativo (por ejemplo, gastrostomía abierta o laparoscópica).

Una vez que se identifica el sitio apropiado, el área se prepara y se cubre de manera estéril. Se administra anestésico local en la piel y los tejidos subcutáneos. Se realiza una pequeña incisión, de aproximadamente 2 cm de longitud, justo a la izquierda de la línea media en la región epigástrica. Después de examinar el estómago, asegurarse de que no hay contraindicaciones locales y determinar el lugar de punción, es aconsejable retirar la sonda nasoentérica antes de perforar el estómago e introducir la guía. Esto puede simplificar el proceso de captura del cable guía con la caja. Además, la asistencia de una enfermera para manejar el lazo endoscópico puede liberar las manos del endoscopista para manipular el endoscopio de manera más efectiva.

La aguja "buscadora" con una vaina externa del catéter se inserta a través de la incisión y avanza a través de la pared abdominal. Se tiene cuidado de lograr la trayectoria correcta, asegurándose de que la aguja ingrese al estómago en una trayectoria recta. Este paso puede requerir varios intentos para lograr el ángulo y la posición óptimos.

Una vez que la aguja ha entrado con éxito en el estómago (como se ha confirmado endoscópicamente), se retira la aguja interior, dejando la vaina externa del catéter en su lugar. A continuación, se introduce cuidadosamente una guía en bucle a través de este catéter hasta la luz gástrica.

Después de extraer el cable a través de la boca del paciente, el tubo PEG se conecta al cable. El cable se libera de la trampa y el tubo PEG se enrosca a lo largo del cable. El tubo se coloca a través del orificio en el extremo del alambre, formando un bucle. Este lazo se aprieta para crear una conexión segura entre el cable y el tubo PEG. A continuación, se introduce el tubo en la orofaringe, con cuidado para garantizar que pase sin problemas por la lengua del paciente. La boca del paciente se puede mantener abierta mediante una "técnica de tijera", con una mano mientras la otra mano guía el tubo. A medida que se tira del tubo a través del esófago y el estómago, se siente la tensión a medida que emerge a través de la incisión de la pared abdominal. El endoscopio se utiliza para seguir el progreso del tubo a través del esófago, aunque no siempre es posible la visualización directa del tubo que pasa a través de él. Por lo general, se tira del tubo hasta que las marcas del tubo sean visibles. Es crucial no tirar nunca de la trompa a menos de 5 cm sin una visualización directa para evitar posibles complicaciones.

Una vez que el tubo PEG está en su lugar, se restablece la visualización endoscópica. Este paso suele ser más fácil de realizar después de que el tubo PEG haya pasado a través del esófago. Se evalúa la ubicación del tubo y se confirma su ubicación adecuada asegurándose de que el tubo se pueda girar fácilmente tanto en el sentido de las agujas del reloj como en el sentido contrario a las agujas del reloj, y que el movimiento uno a uno aún sea observable cuando se tira suavemente del tubo.

En este punto, el estómago se desinfla y se retira el endoscopio. Si está presente, la sonda nasogástrica también se puede reposicionar. A continuación, se corta la parte externa del alambre.

Después de cortar el alambre, se desliza un parachoques externo sobre el tubo PEG para asegurarlo en su posición a la longitud predeterminada (por ejemplo, a 4 cm de la piel). Este posicionamiento está documentado en la breve nota operativa. A continuación, se aplica un mecanismo de bloqueo para asegurar aún más el tubo.

El tubo de PEG se corta a la longitud deseada y se conecta un adaptador para permitir la conexión a bolsas de alimentación o jeringas. Es importante tener en cuenta que no se recomienda el uso inmediato de la sonda PEG para la alimentación. En cambio, el tubo generalmente se deja drenar por gravedad durante aproximadamente 6 horas, a menudo durante la noche. Después de este período, la sonda se puede utilizar para la administración de medicamentos, y la alimentación se puede iniciar a la mañana siguiente, suponiendo que el paciente haya tolerado previamente la alimentación por sonda.

Se aplica un apósito de gasa de 4x4 alrededor del sitio de inserción. El apósito está asegurado con cinta adhesiva. Si bien la sutura del tubo PEG no se realiza de forma rutinaria, en pacientes con alto riesgo de tirar del tubo, se puede colocar una sutura de nailon a través de los orificios designados en el parachoques externo y asegurarla como una sutura de drenaje.

A lo largo del procedimiento y en el período postoperatorio inmediato, se presta especial atención a la comodidad del paciente, la colocación adecuada del tubo y la integridad del sitio de inserción. El monitoreo y la evaluación regulares son cruciales para garantizar la colocación y el funcionamiento exitosos del tubo PEG. Una posible complicación a considerar en el período inmediatamente posterior al procedimiento es el síndrome del parachoques enterrado (BBS), que ocurre cuando el dispositivo de fijación interna de la cánula (parachoques) migra a lo largo del tracto del estoma fuera del estómago. El disco puede terminar en cualquier lugar entre la mucosa del estómago y la superficie de la piel. Evitamos el BBS de dos maneras: primero, comunicando claramente a todos los miembros del médico y del equipo de enfermería que atienden al paciente que NO tiren con fuerza del tubo PEG. En segundo lugar, todas las mañanas, el equipo de redondeo debe asegurarse de que el tubo PEG no esté bien asegurado y que el tubo pueda girarse fácilmente 360 grados sin una resistencia significativa.

Para los endoscopistas novatos, varios consejos pueden mejorar el procedimiento: mantener una presión suave sobre el botón de insuflación de aire para una insuflación continua, mantener un ligero ángulo en la punta del endoscopio similar a la hoja de un laringoscopio Macintosh y colaborar con los colegas de anestesia. A medida que la tecnología médica continúa avanzando, la PEG sigue siendo un procedimiento fundamental en el campo de la nutrición clínica, ofreciendo una solución confiable para los pacientes que requieren acceso enteral a largo plazo.

En conclusión, esta demostración detallada en video del procedimiento de colocación del tubo PEG es un recurso educativo crucial para los profesionales médicos. Proporciona una visualización completa de un procedimiento complejo, demuestra la resolución de problemas en tiempo real, enfatiza las consideraciones de seguridad y ofrece valiosos consejos para los profesionales.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.