Colocación de un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)

Este video presenta una demostración detallada paso a paso de la colocación de tubos de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). El procedimiento se describe desde la inserción del endoscopio hasta la fijación final del tubo, enfatizando las técnicas para el acceso seguro, la identificación del sitio gástrico y el avance de la guía. Destaca estrategias de resolución de problemas, como el uso de una aguja buscadora cuando falla la transiluminación. También se proporcionan consejos prácticos para endoscopistas novatos. El video subraya consideraciones de seguridad clave, incluida la prevención del síndrome del parachoques enterrado y los protocolos de manejo postoperatorio.

La gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) es un procedimiento médico mínimamente invasivo que ha revolucionado la alimentación enteral a largo plazo para pacientes que no pueden mantener una ingesta oral adecuada. ¹ Descrito por primera vez por Gauderer et al. en 1980, PEG implica la colocación de una sonda de alimentación directamente en el estómago a través de la pared abdominal, guiada por visualización endoscópica. ² Este procedimiento crea una ruta segura y eficaz para la nutrición enteral, la administración de líquidos y la administración de medicamentos.

Los tubos PEG se utilizan principalmente para la nutrición enteral a largo plazo en pacientes con problemas para tragar o ingesta oral inadecuada, descompresión del tracto gastrointestinal y administración de medicamentos. Las indicaciones comunes para la colocación de PEG incluyen trastornos neurológicos como accidente ^{cerebrovascular,3} esclerosis múltiple (EM),⁴ y enfermedad de Parkinson; ⁵ cánceres de cabeza y cuello; ^6-8 disfagia grave; coma prolongado o estados vegetativos; ⁹ anomalías congénitas del tracto gastrointestinal superior; y desnutrición severa o caquexia. ¹⁰ PEG ofrece varias ventajas sobre otros métodos de alimentación a largo plazo, incluido un menor riesgo de aspiración en comparación con las sondas nasogástricas, una mayor comodidad para el paciente y una apariencia cosmética, una menor tasa de extracción inadvertida en comparación con las sondas nasogástricas y el potencial de uso a largo plazo con complicaciones mínimas. ^11–13

Este video proporciona una demostración completa paso a paso del procedimiento de colocación de tubos PEG, ofreciendo información valiosa sobre la técnica y las consideraciones involucradas. Las guías internacionales recomiendan la profilaxis con una terapia basada en penicilina o cefalosporina 30 min antes de la colocación de PEG. ¹⁴ Para la anestesia, el autor prefiere la intubación orotraqueal general y la anestesia general. Sin embargo, algunos equipos prefieren realizar gastrostomía endoscópica con sedación consciente, anestesia local y la supervisión de un anestesiólogo. El procedimiento se inicia haciendo avanzar el endoscopio hacia la cavidad oral del paciente. Se puede aplicar una ligera inclinación a la cabeza del paciente para facilitar el paso. A menudo se emplea un empuje de mandíbula para mejorar la visualización. La base de la lengua se sigue cuidadosamente, con el endoscopio típicamente avanzado de 5 a 7 cm para llegar a este punto. El esófago debe mantenerse centrado en la vista endoscópica durante todo el avance. Se realiza una insuflación continua para mantener la permeabilidad luminal. La unión gastroesofágica (UGE) generalmente se encuentra aproximadamente en la marca de 50 centímetros en el endoscopio.

Al ingresar al estómago, se realiza una insuflación adicional para lograr la máxima  distensión gástrica. Esto facilita la introducción del alambre guía y aleja el colon del estómago, lo que reduce el riesgo de punción inadvertida del colon y evita los desafíos encontrados durante este procedimiento.

El endoscopio se maniobra para obtener una visión completa de la anatomía gástrica, incluida la identificación de puntos de referencia clave como el píloro.

La ubicación de la colocación de la sonda PEG se confirma mediante dos métodos principales:

1. Evaluación de movimiento uno a uno: un asistente aplica presión a la izquierda de la línea media en la región epigástrica. El endoscopista observa la pared gástrica, buscando una respuesta equivalente a la presión externa. Esta correspondencia uno a uno ayuda a garantizar que no se interpongan otros órganos (como el colon) entre la pared abdominal y el estómago.
2. Transiluminación: Las luces de la habitación se atenúan o se apagan por completo. La intensidad de la luz del endoscopio se maximiza y se intenta visualizar la luz a través de la pared abdominal. Esta transiluminación, cuando tiene éxito, ayuda a marcar el sitio óptimo para la incisión. Sin embargo, se observa que en pacientes con índices de masa corporal más altos, esta técnica puede ser desafiante o imposible de lograr.

En los casos en que la transiluminación no se puede lograr debido al hábito corporal del paciente, se emplea un método alternativo. Se utiliza una aguja "buscadora" de pequeño calibre. Esta aguja se inserta cuidadosamente a través de la pared abdominal bajo visualización endoscópica. Si se observa que la aguja penetra en la pared gástrica, confirma la ubicación correcta y descarta efectivamente la presencia de órganos interpuestos como el colon. Si el PEG no se puede colocar de manera segura debido a que no se lograron las maniobras anteriores, el procesal debe abortar el procedimiento o cambiar a un método alternativo (por ejemplo, gastrostomía abierta o laparoscópica).

Una vez que se identifica el sitio apropiado, el área se prepara y cubre de manera estéril. Se administra anestesia local en la piel y los tejidos subcutáneos. Se realiza una pequeña incisión, de aproximadamente 2 cm de longitud, justo a la izquierda de la línea media en la región epigástrica. Después de examinar el estómago, asegurarse de que no hay contraindicaciones locales y determinar el sitio de punción, es recomendable retirar la sonda nasoentérica antes de perforar el estómago e introducir la guía. Esto puede simplificar el proceso de captura del alambre guía con la caja. Además, la asistencia de una enfermera para manejar la trampa endoscópica puede liberar las manos del endoscopista para manipular el endoscopio de manera más efectiva.

La aguja "buscadora" con una vaina externa del catéter se inserta a través de la incisión y avanza a través de la pared abdominal. Se tiene cuidado de lograr la trayectoria correcta, asegurando que la aguja ingrese al estómago en un camino recto. Este paso puede requerir múltiples intentos para lograr el ángulo y la posición óptimos.

Una vez que la aguja ha entrado con éxito en el estómago (como se confirma endoscópicamente), se retira la aguja interna, dejando la vaina externa del catéter en su lugar. Luego, se pasa cuidadosamente una guía en bucle a través de este catéter hacia la luz gástrica.

Después de extraer el cable a través de la boca del paciente, el tubo PEG se conecta al cable. El cable se libera de la trampa y el tubo PEG se enrosca a lo largo del cable. El tubo se coloca a través del orificio en el extremo del cable, formando un bucle. Este lazo se aprieta para crear una conexión segura entre el cable y el tubo PEG. Luego, el tubo se guía hacia la orofaringe, con cuidado para garantizar que pase suavemente sobre la lengua del paciente. La boca del paciente se puede mantener abierta mediante una "técnica de tijera", con una mano mientras la otra mano guía el tubo. A medida que se tira del tubo a través del esófago y el estómago, se siente tensión a medida que emerge a través de la incisión de la pared abdominal. El endoscopio se usa para seguir el progreso del tubo a través del esófago, aunque la visualización directa del paso del tubo no siempre es posible. Por lo general, se tira del tubo hasta que las marcas en el tubo sean visibles. Es crucial nunca tirar del tubo a menos de 5 cm sin visualización directa para evitar posibles complicaciones.

Una vez que el tubo PEG está en su lugar, se restablece la visualización endoscópica. Este paso suele ser más fácil de realizar después de que la sonda PEG haya pasado por el esófago. Se evalúa la ubicación del tubo y se confirma su ubicación adecuada asegurándose de que el tubo se pueda girar fácilmente tanto en el sentido de las agujas del reloj como en el sentido contrario, y que el movimiento uno a uno aún se observe cuando se tira suavemente del tubo.

En este punto, el estómago se desinfla y se retira el endoscopio. Si está presente, la sonda nasogástrica también se puede reposicionar. Luego se corta la parte externa del cable.

Después de cortar el cable, se desliza un parachoques externo sobre el tubo PEG para asegurarlo en su posición a la longitud predeterminada (por ejemplo, a 4 cm de la piel). Este posicionamiento está documentado en la breve nota operativa. Luego se aplica un mecanismo de bloqueo para asegurar aún más el tubo.

El tubo PEG se corta a la longitud deseada y se conecta un adaptador para permitir la conexión a bolsas de alimentación o jeringas. Es importante tener en cuenta que no se recomienda el uso inmediato de la sonda PEG para la alimentación. En cambio, el tubo generalmente se deja secar por gravedad durante aproximadamente 6 horas, a menudo durante la noche. Después de este período, la sonda se puede usar para la administración de medicamentos y la alimentación se puede iniciar a la mañana siguiente, suponiendo que el paciente haya tolerado previamente la alimentación por sonda.

Se aplica un apósito de gasa 4x4 alrededor del sitio de inserción. El apósito está asegurado con cinta adhesiva. Si bien la sutura del tubo PEG no se realiza de forma rutinaria, en pacientes con alto riesgo de tirar del tubo, se puede colocar una sutura de nailon a través de los orificios designados en el parachoques externo y asegurar como una puntada de drenaje.

A lo largo del procedimiento y en el período postoperatorio inmediato, se presta especial atención a la comodidad del paciente, la posición adecuada del tubo y la integridad del sitio de inserción. El monitoreo y la evaluación regulares son cruciales para garantizar la colocación y función exitosas de los tubos PEG. Una posible complicación a considerar en el período inmediatamente posterior al procedimiento es el síndrome del parachoques enterrado (BBS), que ocurre cuando el dispositivo de fijación interna de la cánula (parachoques) migra a lo largo del tracto del estoma fuera del estómago. El disco puede terminar en cualquier lugar entre la mucosa del estómago y la superficie de la piel. Evitamos BBS de dos maneras: primero, comunicándonos claramente a todos los miembros del médico y los equipos de enfermería que atienden al paciente que NO tiren con fuerza del tubo PEG. En segundo lugar, todas las mañanas, el equipo de redondeo debe asegurarse de que el tubo PEG no esté bien asegurado y que el tubo se pueda girar fácilmente 360 grados sin una resistencia significativa.

Para los endoscopistas novatos, varios consejos pueden mejorar el procedimiento: mantener una presión suave sobre el botón de insuflación de aire para una insuflación continua, mantener un ligero ángulo en la punta del endoscopio similar a una hoja de laringoscopio Macintosh y colaborar con colegas de anestesia. A medida que la tecnología médica continúa avanzando, la PEG sigue siendo un procedimiento fundamental en el campo de la nutrición clínica, ofreciendo una solución confiable para los pacientes que requieren acceso enteral a largo plazo.

En conclusión, esta demostración detallada en video del procedimiento de colocación de tubos PEG es un recurso educativo crucial para los profesionales médicos. Proporciona una visualización completa de un procedimiento complejo, demuestra la resolución de problemas en tiempo real, enfatiza las consideraciones de seguridad y ofrece valiosos consejos para los profesionales.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Resumen agregado después de la publicación el 13/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.