Platzierung der perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG)

Die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) ist ein minimal-invasives medizinisches Verfahren, das die langfristige enterale Ernährung für Patienten revolutioniert hat, die nicht in der Lage sind, eine ausreichende orale Aufnahme aufrechtzuerhalten. ¹ Die PEG wurde erstmals 1980 von Gauderer et al. beschrieben und beinhaltet die Platzierung einer Ernährungssonde direkt in den Magen durch die Bauchdecke, gesteuert durch endoskopische Visualisierung. ² Dieses Verfahren schafft einen sicheren und effektiven Weg für die enterale Ernährung, die Flüssigkeitsverabreichung und die Verabreichung von Medikamenten.

PEG-Sonden werden in erster Linie für die langfristige enterale Ernährung bei Patienten mit Schluckstörungen oder unzureichender oraler Aufnahme, Dekompression des Magen-Darm-Trakts und Verabreichung von Medikamenten eingesetzt. Häufige Indikationen für die Platzierung von PEG sind neurologische Erkrankungen wie Schlaganfall3, Multiple Sklerose (MS)⁴ und Parkinson; ⁵ Kopf- und Halskrebs; ^6–8 schwere Dysphagie; verlängertes Koma oder vegetative Zustände; ⁹ angeborene Anomalien des oberen Gastrointestinaltrakts; und schwere Mangelernährung oder Kachexie. ¹⁰ PEG bietet mehrere Vorteile gegenüber anderen Langzeiternährungsmethoden, darunter ein geringeres Aspirationsrisiko im Vergleich zu Magensonden, einen verbesserten Patientenkomfort und ein verbessertes kosmetisches Erscheinungsbild, eine geringere Rate an versehentlichen Entfernungen im Vergleich zu Magensonden und das Potenzial für eine langfristige Anwendung mit minimalen Komplikationen. ^11–13 Uhr

Dieses Video bietet eine umfassende Schritt-für-Schritt-Demonstration des Verfahrens zur Platzierung der PEG-Sonde und bietet wertvolle Einblicke in die Technik und die damit verbundenen Überlegungen. Internationale Leitlinien empfehlen eine Prophylaxe mit einer Penicillin-basierten oder einer Cephalosporin-basierten Therapie 30 min vor der PEG-Platzierung. ¹⁴ Für die Anästhesie bevorzugt der Autor die orotracheale Generalintubation und die Vollnarkose. Einige Teams ziehen es jedoch vor, eine endoskopische Gastrostomie mit bewusster Sedierung, örtlicher Betäubung und Aufsicht durch einen Anästhesisten durchzuführen. Der Eingriff wird eingeleitet, indem das Endoskop in die Mundhöhle des Patienten vorgeschoben wird. Der Kopf des Patienten kann leicht geneigt werden, um die Passage zu erleichtern. Ein Backenschub wird oft eingesetzt, um die Visualisierung zu verbessern. Der Zungenansatz wird sorgfältig verfolgt, wobei das Endoskop in der Regel 5–7 cm vorgeschoben wird, um diesen Punkt zu erreichen. Die Speiseröhre muss während des gesamten Vorschubs in der endoskopischen Ansicht zentriert bleiben. Eine kontinuierliche Insufflation wird durchgeführt, um die luminale Durchgängigkeit aufrechtzuerhalten. Der gastroösophageale Übergang (GEJ) befindet sich typischerweise bei etwa der 50-Zentimeter-Markierung auf dem Endoskop.

Beim Eintritt in den Magen wird eine weitere Insufflation durchgeführt, um eine maximale  Magendehnung zu erreichen. Dies erleichtert das Einführen des Führungsdrahtes und bewegt den Dickdarm vom Magen weg, wodurch das Risiko einer versehentlichen Dickdarmpunktion verringert und die Herausforderungen vermieden werden, die bei diesem Eingriff auftreten.

Das Endoskop wird manövriert, um einen umfassenden Überblick über die Anatomie des Magens zu erhalten, einschließlich der Identifizierung wichtiger Orientierungspunkte wie dem Pylorus.

Die Position für die Platzierung der PEG-Sonde wird mit zwei primären Methoden bestätigt:

1. Eins-zu-eins-Bewegungsbeurteilung: Ein Assistent übt Druck links von der Mittellinie im Magenbereich aus. Der Endoskopiker beobachtet die Magenwand und sucht nach einer gleichwertigen Reaktion auf den äußeren Druck. Diese Eins-zu-Eins-Korrespondenz trägt dazu bei, dass keine anderen Organe (wie z.B. der Dickdarm) zwischen Bauchdecke und Magen eingeklemmt werden.
2. Durchleuchtung: Die Raumlichter werden gedimmt oder ganz ausgeschaltet. Die Lichtintensität des Endoskops wird maximiert und es wird versucht, das Licht durch die Bauchdecke sichtbar zu machen. Wenn diese Durchleuchtung erfolgreich ist, hilft sie, die optimale Stelle für den Schnitt zu markieren. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass diese Technik bei Patienten mit höheren Body-Mass-Indizes schwierig oder unmöglich zu erreichen sein kann.

In Fällen, in denen eine Durchleuchtung aufgrund des Körperhabitus des Patienten nicht möglich ist, wird eine alternative Methode angewendet. Es wird eine kleine "Sucher"-Nadel verwendet. Diese Nadel wird unter endoskopischer Visualisierung vorsichtig durch die Bauchdecke eingeführt. Wenn beobachtet wird, dass die Nadel die Magenwand durchdringt, bestätigt sie die korrekte Position und schließt das Vorhandensein von interponierten Organen wie dem Dickdarm effektiv aus. Wenn das PEG nicht sicher platziert werden kann, weil die oben genannten Manöver nicht erreicht werden, sollte der Verfahrensarzt entweder den Eingriff abbrechen oder auf eine alternative Methode umsteigen (z. B. offene oder laparoskopische Gastrostomie).

Sobald die geeignete Stelle identifiziert ist, wird der Bereich vorbereitet und steril drapiert. Ein Lokalanästhetikum wird der Haut und dem Unterhautgewebe verabreicht. Ein kleiner, etwa 2 cm langer Schnitt wird direkt links von der Mittellinie im epigastrischen Bereich gemacht. Nach der Untersuchung des Magens, der Sicherstellung, dass keine lokalen Kontraindikationen vorliegen, und der Bestimmung der Einstichstelle ist es ratsam, den nasoenterialen Schlauch zu entfernen, bevor der Magen punktiert und der Führungsdraht eingeführt wird. Dies kann den Prozess des Erfassens des Führungsdrahtes mit der Schlinge vereinfachen. Darüber hinaus kann die Unterstützung einer Krankenschwester bei der Handhabung der endoskopischen Schlinge die Hände des Endoskopikers befreien, um das Endoskop effektiver zu manipulieren.

Die "Finder"-Nadel mit einer äußeren Katheterschleuse wird durch den Schnitt eingeführt und durch die Bauchdecke vorgeschoben. Es wird darauf geachtet, dass die richtige Flugbahn erreicht wird, um sicherzustellen, dass die Nadel auf einem geraden Weg in den Magen eintritt. Dieser Schritt kann mehrere Versuche erfordern, um den optimalen Winkel und die optimale Position zu erreichen.

Sobald die Nadel erfolgreich in den Magen eingedrungen ist (was endoskopisch bestätigt wurde), wird die innere Nadel entfernt, wobei die äußere Katheterhülle an Ort und Stelle verbleibt. Durch diesen Katheter wird dann vorsichtig ein geschlungener Führungsdraht in das Magenlumen eingefädelt.

Nachdem der Draht durch den Mund des Patienten gezogen wurde, wird die PEG-Sonde an den Draht angeschlossen. Der Draht wird von der Schlinge gelöst und das PEG-Rohr wird entlang des Drahtes gefädelt. Das Rohr wird durch das Loch am Ende des Drahtes geführt und bildet eine Schlaufe. Diese Schlaufe wird festgezogen, um eine sichere Verbindung zwischen dem Draht und dem PEG-Schlauch herzustellen. Der Schlauch wird dann in den Oropharynx geführt, wobei darauf geachtet wird, dass er reibungslos über die Zunge des Patienten gleitet. Der Mund des Patienten kann mit einer "Scherentechnik" offen gehalten werden, wobei die eine Hand den Schlauch führt, während die andere Hand den Schlauch führt. Wenn der Schlauch durch die Speiseröhre und den Magen gezogen wird, ist eine Spannung zu spüren, wenn er durch den Bauchdeckenschnitt austritt. Das Endoskop wird verwendet, um den Fortschritt des Schlauchs durch die Speiseröhre zu verfolgen, obwohl eine direkte Visualisierung des durch den Schlauch nicht immer möglich ist. Der Schlauch wird in der Regel so lange gezogen, bis die Markierungen auf dem Schlauch sichtbar sind. Es ist wichtig, den Schlauch niemals ohne direkte Visualisierung auf weniger als 5 cm zu ziehen, um mögliche Komplikationen zu vermeiden.

Sobald die PEG-Sonde an Ort und Stelle ist, wird die endoskopische Visualisierung wieder hergestellt. Dieser Schritt ist oft einfacher durchzuführen, nachdem die PEG-Sonde die Speiseröhre passiert hat. Die Platzierung des Rohrs wird bewertet, und seine korrekte Platzierung wird bestätigt, indem sichergestellt wird, dass das Rohr sowohl im Uhrzeigersinn als auch gegen den Uhrzeigersinn leicht gedreht werden kann und dass eine Eins-zu-Eins-Bewegung immer noch beobachtbar ist, wenn das Rohr sanft gezogen wird.

Zu diesem Zeitpunkt wird der Magen entleert und das Endoskop zurückgezogen. Falls vorhanden, kann die Magensonde auch neu positioniert werden. Anschließend wird der äußere Teil des Drahtes abgeschnitten.

Nach dem Durchtrennen des Drahtes wird ein externer Stoßfänger auf den PEG-Schlauch geschoben, um ihn in der vorgegebenen Länge (z. B. 4 cm von der Haut entfernt) in Position zu halten. Diese Positionierung ist in der kurzen operativen Note dokumentiert. Anschließend wird ein Verriegelungsmechanismus angewendet, um das Rohr weiter zu sichern.

Der PEG-Schlauch wird auf die gewünschte Länge zugeschnitten und mit einem Adapter versehen, der den Anschluss an Fütterungsbeutel oder Spritzen ermöglicht. Es ist wichtig zu beachten, dass die sofortige Verwendung der PEG-Sonde für die Ernährung nicht empfohlen wird. Stattdessen wird der Schlauch in der Regel etwa 6 Stunden, oft über Nacht, der Schwerkraftdrainage überlassen. Nach dieser Zeit kann die Sonde für die Verabreichung von Medikamenten verwendet werden, und die Ernährung kann am nächsten Morgen begonnen werden, vorausgesetzt, der Patient hat zuvor Sondennahrung vertragen.

Ein 4x4-Mullverband wird um die Einstichstelle herum aufgebracht. Der Verband wird mit Klebeband gesichert. Während das Nähen des PEG-Schlauchs nicht routinemäßig durchgeführt wird, kann bei Patienten mit hohem Risiko, den Schlauch zu ziehen, eine Nylonnaht durch die dafür vorgesehenen Löcher am äußeren Stoßfänger gelegt und wie ein Drainierstich gesichert werden.

Während des gesamten Eingriffs und in der unmittelbaren postoperativen Phase wird sorgfältig auf den Patientenkomfort, die richtige Positionierung des Schlauchs und die Integrität der Einführstelle geachtet. Regelmäßige Überwachung und Bewertung sind entscheidend, um eine erfolgreiche Platzierung und Funktion der PEG-Sonde zu gewährleisten. Eine mögliche Komplikation, die in der unmittelbaren Zeit nach dem Eingriff in Betracht gezogen werden sollte, ist das Buried-Bumper-Syndrom (BBS), das auftritt, wenn die interne Fixationsvorrichtung der Kanüle (Bumper) entlang des Stomatrakts aus dem Magen wandert. Die Bandscheibe kann irgendwo zwischen der Magenschleimhaut und der Hautoberfläche landen. Wir vermeiden BBS auf zwei Arten: Erstens, indem wir allen Mitgliedern des Arztes und des Pflegeteams, die sich um den Patienten kümmern, klar kommunizieren, dass sie NICHT fest an der PEG-Sonde ziehen sollen. Zweitens sollte das Rundungsteam jeden Morgen sicherstellen, dass die PEG-Sonde nicht fest verankert ist und dass die Sonde ohne nennenswerten Widerstand leicht um 360 Grad gedreht werden kann.

Für unerfahrene Endoskopiker gibt es mehrere Tipps, die das Verfahren verbessern können: Halten Sie den Luftinsufflationsknopf für eine kontinuierliche Insufflation leicht unter Druck, halten Sie einen leichten Winkel an der Spitze des Endoskops, ähnlich wie bei einer Macintosh-Laryngoskopklinge, und arbeiten Sie mit Anästhesiekollegen zusammen. Auch wenn die Medizintechnik weiter voranschreitet, bleibt PEG ein Eckpfeiler im Bereich der klinischen Ernährung und bietet eine zuverlässige Lösung für Patienten, die einen langfristigen enteralen Zugang benötigen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese detaillierte Videodemonstration des Verfahrens zur Platzierung der PEG-Sonde eine wichtige Bildungsressource für medizinisches Fachpersonal ist. Es bietet eine umfassende Visualisierung eines komplexen Verfahrens, demonstriert die Problemlösung in Echtzeit, betont Sicherheitsaspekte und bietet wertvolle Tipps für Praktiker.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.