Reversão de colostomia final robótica

CAPÍTULO 1

Eu sou o Dr. George Velmahos. Sou professor de cirurgia na Harvard Medical School e chefe da Divisão de Cirurgia de Emergência de Trauma e Cuidados Intensivos Cirúrgicos do Hospital Geral de Massachusetts em Boston. Hoje estou operando um jovem paciente do sexo masculino que se envolveu em um acidente de moto há cerca de cinco meses em uma colisão fora do estado. E ele foi internado em outro hospital com vários ferimentos. Ele recebeu uma laparotomia exploratória e os cirurgiões repararam várias lesões, incluindo lacerações hepáticas e uma transecção do cólon sigmóide para a qual este paciente recebeu uma colostomia final. Ele desenvolveu múltiplos eventos pós-operatórios. Ele voltou para Massachusetts. Ele foi gerenciado por tudo isso, acabou se saindo bem, e hoje ele está voltando para receber uma reversão de sua colostomia final. Decidimos sobre as múltiplas opções, as múltiplas possibilidades de acesso, e decidimos fazer isso roboticamente. Então, hoje este paciente está voltando para uma reversão robótica de sua colostomia final e reconstituição de sua continuidade intestinal. Estou planejando inserir as portas robóticas. Vou usar quatro portas e espero que possa haver muitas aderências no início do caso. Dependendo da localização das aderências, vou lidar com elas laparoscopicamente no início e sempre que criar espaço suficiente para encaixar o robô e continuar roboticamente, cuidarei do resto das aderências roboticamente. Espero não ter que abrir, mas discuti isso como uma possibilidade com o paciente. Depois de limpar o campo de aderências, vou dissecar a colostomia final, certifique-se de que o suprimento vascular esteja bem preservado. Vou transeccionar a colostomia muito perto da fáscia e deixar a última parte da colostomia final ainda presa à pele. Desta forma, não vou perder a insuflação durante todo o procedimento. Também vou dissecar a extremidade distal do cólon, o sigmóide restante, certificar-me de que ambas as extremidades estejam adequadamente mobilizadas para criar uma anastomose sem tensão. E como última parte, realizarei uma anastomose intracorpórea costurada à mão em duas camadas. Depois disso, vou limpar a parte intraperitoneal do procedimento. Vou remover minhas portas e a parte robótica e abordar a colostomia final, remover esta última parte do cólon anexado à pele, suturar a fáscia e, com sorte, terminar a operação lá, sem intercorrências.

CAPÍTULO 2

Obrigado. E o Veress? E uma esponja, por favor. E uma esponja. Okey. Não tenho certeza, mas veremos. Ele deve ter... Kelly, você pode colocar o isolamento, por favor? Sim. Tudo bem. Posso ter uma caneta, por favor? Obrigado. Se formos o primeiro aqui, o segundo ali. O terceiro aqui e o quarto ali. Você está bem? Tudo bem. Okey. Bem, parece que eu bati na aorta aqui. Aorta cutânea. Aorta cutânea. Tudo bem. Okey. Pronto para entrar. Então, por que você não entra lá? E você quer que este seja o oito? Sim, serão oito, oito - oito, oito, 12, oito. Hmm. Tudo bem. Sim, você está dentro. São apenas muitas adesões. Realmente não parecia um pop. Oh, não. Eu não sei se você está dentro, não é? Não. E não tenho certeza se você está dentro. Não, não. Não, não. Sim. Sim, agora agora eu entro. Sim. Isso parece intestino. Eu sei que é intestino. Eu sei. Isso é bom. Talvez vá em direção à pélvis dele. Sim, nós vamos... Bem, é... Lá vamos nós. Sim, é omento em todos os lugares. O omento está preso, então. Sim. Uau. Oh cara. Tudo bem. Vai ser incrível. Vamos ver. Temos algum lugar para colocar os outros, portas? Se você descer até o fim. Todo o caminho, todo o caminho. Posso apagar as luzes do quarto, Kelly, por favor? Caramba. Sim, aí está. Oh garoto. O omento está todo preso lá. Espere, vamos até aqui. Vamos ver se conseguimos fazer isso dessa maneira e depois descer por cima, talvez. Você pode fazer isso. Você pode fazer isso. Hmm, parece-me que nossa grande preparação robótica irá... Então, porque essa é a sua linha média. Sim, mas isso é tudo omento ali. É isso que estou vendo. Sim. É tudo omento. Aqui é onde estou empurrando. Você vai... Sim. Lateral. Sim, eu diria que o nosso melhor, sim. Este será o falciforme lá. Portanto, nossa melhor aposta é aqui embaixo, se houver alguma coisa, se houver algum espaço para... Quero dizer, o omento está preso. Podemos mover seu gás para... Espere, bem ali. Você pode entrar aqui. Sim. Você pode mover seu gás para esta porta para que possamos insuflar melhor o lado? Espere apenas um segundo. Deixe-me ver onde estou empurrando um pouco melhor. Literalmente ali. Certo. Sim, é, sim. O omento está todo o caminho para cima, todo o caminho para cima. Posso levar isso? Certo. Eu quero dizer... Veja se consigo alguma insuflação, só não saia porque agora você está arejando a porta. Veja se melhora. Onde estou? Portanto, isso está muito perto de você. Este. Vamos ver... Aquele aqui, mas eu tenho que ir por baixo disso. Tipo, você está claro aqui. Okey. É exatamente onde você está cutucando. Bem, vamos colocá-lo lá e... Então podemos... Sim, deixe-me ir para o outro lado e laparoscopicamente pegar algumas aderências e ver onde isso vai. Sim, sim, sim, sim. Deixe-me ter... Eu quero ficar. Maryland laproscopia, liggy. Sim. Sim, talvez haja um com o torácico por acaso. Bem, quero dizer, volte. Volte. Sim. Sim. Lá estou eu. Sim. Oh sim. Bom. Perfeito. Okey. Então... Bom será uma superestimativa. Então, sim, deixe-me ter qualquer coisa que você tenha como um Balfour, contundente ou Maryland, sim. Então, vamos ver, para onde isso vai? Lauren, posso ficar com meu cara do iglu? Ok, então você pode me ver? Então espere, espere, espere, espere para ver onde isso está, sim, sim. Você está bem acima de mim. Você está bem embaixo desse pequeno ... Eu sei, mas de alguma forma você tem que ver o quadro geral aqui. Sim, aí está. É isso. Então deixe-me ir em sua direção e ver o que posso... Tudo isso é omento aqui. Agora, deixe-me descer, me leve um pouco lá embaixo. Dê-me - todo o omento está preso. Deixe-me subir. Eu acho... Estou te dando um liggy. Sim. Todo o omento está preso lá em cima. E você sabe que eu vou causar... Bem, eu estou te dando um... Eu vou causar... Você pode me dar contundente? Porque isso tem mandíbulas grandes e eu não posso... Obrigado. Podemos levá-lo com o Bovie. Se eu limpar isso ... A outra coisa também é se apenas limparmos o norte. Bem, estou pensando... Mantemos o robô em você e os derrubamos roboticamente. Sim, mas não podemos limpar o norte. Então, estou pensando agora que talvez precise desenvolver esse lado para colocar uma porta lá, porque tudo isso é omento aqui que está preso. Vamos fazer isso. Você quer passar pela porta inferior e eu vou passar pela porta superior? Você está olhando para baixo. Você não está olhando para mim. Acho que você está olhando para baixo. Volte um pouco para que eu me veja. Ah. Não, não. Deixe-me abrir um pouco de espaço e colocaremos mais. Okey. Então agora temos - tudo isso, temos aberto, certo? Então, vamos mudar novamente agora, ver se consigo subir um pouco. Sim. Exatamente onde... Perfeito, perfeito. Sim. Então isso está lá e eu estou aqui agora. E, tudo bem. Bem, é que estou sob o omento. Você vê, esse é o problema. Estou sob o omento. Eu tenho que superar este omento. Sim. Exatamente. Essa coisa tem que descer. Mas, deixe-me trabalhar um pouco lá primeiro. Eu posso limpar a câmera também em... Tudo bem. Tudo bem. Quer que eu volte um pouco para o quadro? Sim, vamos mudar novamente em um minuto. Você quer limpar um pouco a câmera? Sim, eu faço. Obrigado. Perfeito. Ok, então deixe-me continuar indo até lá para criar mais espaço. Eu tenho que evitar este navio aqui e aqui. Vamos continuar subindo. Ali. Talvez eu esteja chegando perto da colostomia. Então, onde estou, vamos ainda mais lateralmente. Se eu puder, serei totalmente contra você, mas tudo bem. E aí, eu tenho intestino lá? Sim, há intestino. Sim, sim, sim, sim. Há intestino lá. Há intestino. Firmemente preso. Deixe-me ir ainda mais lateralmente e ver a extensão do intestino. Está tudo bem. Não, eu sei. Eu não posso chegar até você. Sim, uh-huh. Okey. Estou limitado por sua coxa. Mas posso, posso colocar um cinco aqui? Só um segundo, Lauren. Deixe-me ir o máximo que puder lá. Então isso é tudo... Eu acho que então você pode... Sim, tudo isso é intestino, aqui. Isso está funcionando para... Sim. Veremos mais. Sim, sim. Claramente. O fato é que isso está realmente firmemente preso aqui. E onde estou? Aqui? Está bem na linha média. Então, eu tenho acesso à esquerda da linha média? Deixe-me olhar. Um segundo. É isso que vou ver agora. Eu acho que você vai, porque lá, se isso não parece ser intestino aqui. Sim. Mas você só tem... Então, se estiver lá, sim. Vamos ver onde estou empurrando. Você pode olhar lá? Parece-me omento. Eu estou indo atrás de você. Eu sei que eu estava... Sim. Sim. Deixe-me apenas, eu sei, eu sei. Eu sei. Mas se eu puder empurrá-lo para baixo suavemente porque isso é dissecável. Siga-me em meu movimento. Siga para baixo, siga para baixo, siga para baixo. Ali. Aí está. Isso é bom. Está tudo bem. E lá. Você só tem algo na frente do meu porto. Então, toda vez que você puxa... Ainda assim, estou criando algum espaço lá. Intestino. Sim. Segure isso. Você pode vir até aqui e puxar isso para baixo porque é uma janela aberta ali mesmo. Desculpa. Que? Diga isso de novo. Se você olhar, vê essa coisa na frente do meu porto? Sim. Sim. Se você puxar isso para baixo... Sim. Acho que você terá um ponto claro porque o intestino parece estar de volta aqui. Okey. Podemos tentar colocar os carregadores aqui. Okey. Vamos me seguir devagar, devagar. Eu não acho que... Talvez não. Mas talvez mudemos de porta novamente. E você pega desta porta e a puxa para baixo. Estou limitado por sua coxa. Você sabe, podemos apenas fazer o que Lauren sugere. Basta colocar a porta lá e então tudo ficará fácil. Vamos dar uma última facada e veremos. Oh Deus, desculpe. Não, não, não se preocupe. É o omento e nós estamos através do omento lá. Essa é a questão. Então, para puxar esse omento para baixo, vamos ver. Ok, esta é a colostomia que estou fazendo. Eu tenho que ir muito em sua direção. Então siga meu - siga-me, siga-me. Então eu estou aqui, continue seguindo. E continue seguindo. E agora eu sou totalmente contra você e sigo lá. E isso não é nada. E, novamente, estou deste lado. Então eu não acho que posso ir. Vamos tentar... Sim. Sim, vamos, vamos colocar um cinco lá. E podemos ir para o modo de vedação de ar, o que deve ajudar. Okey. Okey. Então, vamos mudar isso. Pegue isso aqui. Você precisa dessa parte aqui. E então eu preciso da parte interna disso então... Você não pode colocar isso ainda. Supor. Posso ter, sim, o contundente? Vamos ver o que podemos fazer aqui. Então, eu realmente quero ir contra você lá. E então aqui está, eu estou nesta parte. Tudo bem. Tudo bem. Deixe-me subir no omento. Mostre-me, levante-se, levante-se. E vamos ter uma boa visão, porque vou precisar da distinção. Vou me mudar para cá porque estou do lado do paciente. E se você quiser... Eu não consigo obter o ângulo que você quer daqui. Está tudo bem. Está tudo bem. Apenas, aí está. Ok, então agora vamos descer, vamos descer, seguir minhas dicas e vamos nos mover lentamente juntos. Vamos fazer um último esforço aqui e ver o que podemos fazer. Então, vamos seguir minhas dicas. Okey. Bem ali. Apenas fique lá por um minuto. Fique aí. Eu sou... Completamente cego agora. Sim, eu sei. Mas, isso é uma boa cirurgia, quando é uma cirurgia cega, você sabe, é... Intestino lá. Sim, sim. Okey. Chegando lá. Okey. E um pouco mais. Basta seguir minhas dicas, ver se possível. Isso é bom. Estamos quase lá. Criamos espaço suficiente para trabalhar lá. Isso é bom. Ali. Deixe-me tentar pegar isso. Quero dizer, se você está trabalhando aqui, também posso movê-lo para cá. Você pode se mudar para lá? Okey. Sim, acho que sim. Sim. Sim. Você só vai vir até si mesmo. Sim. Sim. Tudo bem? Oh, não poderia ser melhor. Quero dizer, de repente tornou-se uma cirurgia fácil. É isso. Essa é a interface do omento. E se deixarmos cair a coisa toda. Okey. Bem ali. Sim. Então, vamos ver aqui. Agora um pouco para você. E isso é, novamente, muito omento aqui. Nós temos - tudo bem. Não, eu não posso. Sim, sim, sim. Sim, eu não posso lá. Qual você quer? Essa coisa que está pendurada? Não, não, não. A camada ao lado dela. Então, talvez eles sejam um pouco mais e se aproximem de mim. Okey. Tudo isso é gratuito. Bem na frente deste porto agora. Sim. Mas agora provavelmente posso mudar novamente. Sim. Esperar. Tenha paciência comigo, não, George. Estamos presos na frente deste porto. Temos que rasgar... Eu sei, eu sei. Mas eu... Volte aqui. Eu não tenho... E onde fica o porto? Vou trazê-lo para você. Oh, tudo bem. Okey. É isso. Agora você está bem. Lá vamos nós. Tudo bem. Então, tudo bem, bem ali. Há um navio lá. Há um navio aqui. Você pode me conectar com algo? Sim. Como é essa conexão? Ah. Aperte novamente. Aí está. Okey. Oh, Jason, sim, tivemos um pequeno problema aqui. Apenas um pequeno, mas estamos quase terminando. Timing perfeito. Mas, estamos quase terminando. E eu sou contra você, certo? Sim. Estou contra você? Okey. Isso é bom. Isso é bom. Na verdade, estou - é bom. Isso é bom. Apenas me siga até lá. Você também pode simplesmente cortar, George, podemos descobrir isso mais tarde. Eu sei, eu sei. Mas, se estou na interface, prefiro não encher tudo de fumaça. Okey. Temos vedação de ar. Apenas fume, evacue-o. Sim. Você não verá fumaça. O que temos agora? Então, lá em cima. Faremos isso roboticamente. Temos acesso deste lado? Vamos ver. O que você quer? Precisamos deste aqui em cima. Sim. Precisamos disso um pouco mais. E é aí que está o intestino, certo? É aqui que está o intestino ou não? Vamos ver. Eu pensei que o intestino estava mais na linha média. Mais linha média? Sim. Isso é intestino lá embaixo. Sim. Eu acho que aqui em cima ... Começamos com tudo sendo louco, aderências loucas em todos os lugares. Então vamos ver, estamos aqui. Sim. Quase lá. Tenha cuidado lá. Sim. Sim. E onde estou agora? Bom. Acho que podemos fazer isso. Sim. É só que essa coisa. Apenas chegue um pouco mais perto de mim. É aqui que estavam todos os abscessos hepáticos, então tudo está preso lá. Sim. Isso é tudo fígado lá. Deixe-me ir aqui um pouco. Siga-me no meu... Isso é dois pontos aqui. Isso é tudo o cólon transverso. E deixe-me ver, onde está isso? Então, está bem ali. Então eu realmente tenho que colocar minhas portas baixas. Se eu tiver que usar essas três portas e depois veremos uma quarta no robô, acho que posso - vejo todas, todas as três portas ou ... Sim. E eu posso encaixar este braço mais tarde. Sim. Isso é o que faremos. Tudo bem. E nós já vimos isso? Não, ainda não. Não, ainda não. Ainda não. Então nós temos um. Seremos apertados. Hem? E onde está o outro? Onde está o inferior? Então este é um, e este é o outro. É possível para mim fazer isso por você, George? Não, é bom. Isso é bom. Está tudo bem. Vai ser apertado. Vai ser apertado. Mas você sabe, uma vez que eu faça um pouco de dissecação, ele se abrirá. Tudo bem, bem, vamos atracar por enquanto.

CAPÍTULO 3

Okey. Então, perfeito então. Podemos usar tesouras em quatro, conectados. E vou começar com o Cardiere em dois. Okey. Bom para ir. Tudo bem.

CAPÍTULO 4

Okey. Então, vamos ver o que temos agora. Então, ok, então este é o cólon transverso. Atrás está o nosso - em algum lugar está a nossa agulha, ok. Nosso fígado não é tão ruim quanto parecia. Hemorragia. Nós vamos chupar isso. Eu não acho que ainda seja algo acontecendo, mas veremos. Pode ser, talvez esteja sangrando da própria porta. Sim, isso é o que está pingando. Está pingando daqui. Isso é o que está pingando. Sim, é isso que está pingando. Deixe-me trabalhar aqui um pouco e ver para onde vamos. Talvez lá. De repente, tudo faz sentido. Eu sei, certo? Agora podemos ver. Ele tem um defeito de queijo suíço em sua linha média. Sim. Você deve ser capaz de ver sua agulha Veress agora também. Sim. Sim. Por um minuto, pensei que abriríamos, quer dizer, não que fosse um problema, mas... Mas ele tem uma hérnia considerável na linha média. Quero dizer, todos esses são defeitos, Eu vou te mostrar. Eu posso vê-los melhor aqui com o robô, ele tem buracos que você vê em todos os lugares. Sim. Portanto, a questão é: bem, acho que não temos nenhum consentimento para corrigi-lo. Então... Essa foi minha próxima pergunta. Sim. Não mostrou a partir do, do exame clínico ou do - sim. Porque estava tudo engessado. Sim. Sim. Está tudo engessado. Sim, exatamente. Você quer - você pode ir ao seu Veress, para que possamos tirá-lo. Sim. Oh sim, sim, sim, sim. Absolutamente. Então, sim, então estava lá, certo? Em algum lugar. Então podemos retirá-lo. Isso é bom. Isso é bom. Foi... Me desculpe, o quê? Oh, essa é a outra porta? Deixe-me ver o que faremos agora com o que temos e sim. Sim, veremos. Sim. Então este é o nosso estômago. Não parece que nada está acontecendo aqui. Vamos verificar tudo mais uma vez, mas estamos bem até agora. Okey. Aqui temos que encontrar o avião adequado. Existe a parede intestinal. Dizer o quê? Você pode continuar fazendo isso exatamente onde estamos. Sim. Sim. É muito possível. Eu posso apenas aumentar o tamanho de um desses para o grampeador, e devemos ser bons. Sim. Sim. Vamos ver como isso vai ser. Então isso agora, então isso é remanescente da fáscia posterior. Então o - sim. Então, isso fica alto e isso diminui. Vamos precisar de um pouco de precisão aqui. Me desculpe, o quê? Seu pai, tipo, não há forma em seu prontuário, mas seu pai é como seu procurador oficial de saúde. Ele é o seu ponto de contato. Seu pai é seu oficial, ele nunca disse, quero dizer, ele é um adulto, certo? Portanto, não precisamos de uma procuração de saúde. Não, estou dizendo... Ah, para a coisa da hérnia? Sim. Sim. Vamos, deixe-me ver como... Role na sua cabeça, ok? Sim, sim. Legal. Obrigado. Obrigado. Eu retiro tudo isso pela única razão de ter espaço livre para trabalhar, se precisarmos de mobilização do cólon, o que veremos se precisarmos. Mas até agora tudo bem. Okey. É aí que a outra porta seria útil, Melissa. Mas, vamos ver. Vou inverter minha câmera. Okey. Fronteira mesentérica aqui. Então, um pouco mais de cautela e, ok. Tudo bem. Okey.

CAPÍTULO 5

Então, vamos ver. Onde fica a outra porta lá? Deve estar aqui. Isso também é respeitado. Isso é o cólon, certo? Isso é dois pontos, certo? Sim. Sim. Isso é bom. Este deve ser o fim de tudo. Sim. Sim. Isto é, eu acho que eles deixaram de propósito. Sim. Não, eu sei. É isso que estou tentando, Lauren. Mas estou tentando não criar sangramento porque sim, assim, apenas tentando ver onde poderei manipulá-lo para encontrar tecidos que estão se encontrando. É aí que a outra porta ajudaria. porque eu seria capaz de segurá-lo. Você tem algo para segurar com isso? Sim. Deixe-me ver se faz sentido trabalhar do outro lado. Okey. Sim. Segure-o lá. Isso é perfeito. Eu acho que agora é onde está o cólon. E simplesmente temos que começar a tomar com o selo do vaso. Deixe-me voltar para baixo. Segure-o exatamente como você o está segurando. Se você abrir o selo do vaso? Sim, por favor. Okey. Este é o... Hora da limpeza da câmera e respirar. Está bem. Estou invertendo a câmera. Eu nem sei se preciso ir tão longe onde quer que seja, eu, sim, eu só quero trazer o, ok. Sim, sim. Tudo bem. Eu posso colocar o selador de vasos lá. Quatro? Em quatro, por favor. Sim. Obrigado. Você pode levantar em direção à parede abdominal e para longe de você, apenas empurre em direção, sim, aí está. Isso é lindo. Obrigado. Contra o lado. Sim, isso é ótimo. Portanto, não que corte supremamente. Vai cortar? Eu não acho que você está fazendo tudo isso. Okey. Todo o caminho. Você não está cortando todo o caminho. Você está deixando de lado o corte. Que? Veja, corte ativado, pressione novamente para cortar e solte a alça. Você tem que fazer isso de novo. Ah, o que eu estava fazendo de errado? Você está soltando o pedal muito cedo no corte e depois precisa clicar nele novamente mais uma vez. Tão amarelo - amarelo novamente. Bonito. Aquele intestino delgado está lá? Mas onde, onde estava? Eu não entendo. Não deveria ser intestino. É um linfonodo. É um, é um linfonodo. Não, é um linfonodo. É, eu não acho que seja intestino. Sim. Sim. Esse é o meu intestino. E isso. Obrigado. Sim, nós podemos - excelente - você pode deixá-lo, você pode deixar ir. Obrigado. E agora isso vai acontecer e vamos ver essa coisa com a qual estávamos preocupados. Eu não vejo nada lá. Quer saber, quando eu tirar a colostomia, vou vê-la novamente. Tudo bem, então vamos verificar nossos dois pontos aqui, que têm bastante comprimento. Sim, parece bom. Parece ótimo. Você pode inserir sua pinça intestinal novamente e apenas agarrá-la lá. Dê-lhe uma boa pegada. É isso. Não há necessidade de puxar muito. Eu só quero criar um pouco de espaço aqui para nossa anastomose. Não se preocupe, não se preocupe. Excelente. Tudo bem. Mais uma vez. Excelente. Então eu vou, na verdade, vou fazer transações aqui. Vou transeccionar ali mesmo. Okey. Okey. E - lá. Okey. Posso ter o grampeador? Eu tenho que aumentar o tamanho dessa porta. Oh, tudo bem. Ok, então não faça isso ainda. Apenas um segundo. Você pode liberar isso. Okey. Solte-o. Sim. Vá para o outro lado. Sim, vamos, sim, deixe-me trabalhar um pouco mais na colostomia em um minuto. Se nós... Okey. Eu posso aumentar o tamanho dessa coisa quando você parar de trabalhar. Sim, sim. Um segundo. Eu só quero ter certeza de que estamos bem aqui. Vamos abrir o grampeador. Sim, sim, sim. Você pode abrir o grampeador. E deste lado. Você quer como o que seria um roxo? Sim. Pronto para aumentar o tamanho. Tudo bem, pronto para aumentar o tamanho. Você pode olhar para esta porta da melhor maneira possível? Tudo bem, você quer o vaso para agora ou o grampeador? O grampeador.

CAPÍTULO 6

Os sessenta. Você pode fazer isso George. Você vê que é isso, isso é uma coisa engraçada que, de fato, como você diz corretamente, Lauren, em cirurgia aberta. Sim, bem, a opção seria ter dois grampeadores. Okey. Estamos bem lá? Sim. Você sabe como dispará-lo? Fogo. Sim. Prenda-o, agora pressione o amarelo para disparar, depois pressione e segure. E então basta abri-lo normalmente. Perfeito. E então, para eu tirar o grampeador, eu só preciso que você o endireite. Okey. Vou colocar isso aqui. Você quer o selador de vasos de volta, ou ...? Deixe-me ver. Eu vou querer o grampeador de volta, eu acho. Sim, me dê o mesmo. Me dê o mesmo. porque se não funcionar, Lauren estará no meu caso. Obrigado. Está bem. Okey. Este vai...

CAPÍTULO 7

Obrigado. Deixe-me pegar minha tesoura por um minuto. Obrigado. Você pode colocar a pinça intestinal de volta? Você pode pegar a coisa que estou segurando lá. Isso é bom. Segure desse lado. Você pode liberar isso por um minuto. Sim. Se você não se importa. Se você quiser, pode empurrá-lo um pouco para lá em cima. Eu só quero... Está tudo tão preso. Um V-Loc 3-0 e meu motorista. Okey. Vou deixar isso de lado. Obrigado. Sim. Acho que temos um seis e um nove como 3-0. Vou sair com sua tesoura. Os nove vão servir. Tudo bem. Oh, tudo bem. Você vai me dar a partir daí. O 3-0. Você pode me dar um 2-0 se tiver. Não tenho nada aberto. Oh, tudo bem. Tudo bem. Okey. Bem, vamos ver. Não se esqueça no final de tirar os dois pontos, certo? Sim. É disso que estamos falando é conseguir uma sacola para retirá-lo. Você pode pegar isso com a mão esquerda. Obrigado. A propósito, posso dar-lhe alguns grampos da porta de acessórios? Sim, sim, absolutamente. Perfeito. Obrigado. Segure isso de novo? Não, eu só estou tentando ver como eu vou fazer isso se sentar porque eu tenho que talvez lá se eu fizer assim.

CAPÍTULO 8

Vamos ver. Deixe-me pegar uma tesoura novamente e preparar sua sucção na porta de acessórios. Então você prefere ancorá-lo lá em cima em vez de colocar outra porta e apenas usar a terceira mão para segurá-lo. Desculpa. Sim. Apenas um segundo. Eu vou te dizer quando aspirar. Não se preocupe. Peguei. Okey. Essa é uma anastomose grande o suficiente aqui. E você quer aspirar? Não há muito o que aspirar aqui. Só esse muco lá embaixo. Perfeito. Isso é bom o suficiente. Excelente. Sim. Não, é tão fácil conduzi-lo na camada traseira. Sim, apenas chupe lá. Deixe-me ver. Esperar. Em nosso último corte em ambos os lados. Obrigado. Oh, está do outro lado. Muito complicado. Driver de agulha. Obrigado. Eu vou ver isso. Você vê que, mesmo com a ancoragem, ela se move um pouco mais do que você gostaria de vê-la se mover. É por isso que é importante ancorá-lo. Caso contrário, vai para todo o lugar. E como faço uma segunda camada contínua, não puxo meus pontos com muita força porque não quero necessariamente que eles apertem com muita força contra a anastomose. Quero dizer, eu não quero que eles apertem muito. Eu só os quero como... Okey. E talvez um último. E meu ponto reverso para ancorar. Quer que eu corte? Ainda não. Okey. Este é seu, este ponto. E eu vou pegar outro. Você quer outro 3-0? Sim, vou precisar de mais três 3-0s, pelo menos. Mas este você pode tirar. Obrigado. Obrigado. Desculpa. Câmera. Okey. Você quer agora? Sim, por favor. Obrigado. Pronto para a outra sutura? Outro 3-0. Ok, eu vou sair com esse motorista. Sim. Obrigado. Driver de agulha. Preciso de um mais proximal? Talvez, hein? Não. Não, não, estou lá fora. Não? Estou dentro. Por que estou dentro? Estou dentro ou fora daqui? Estou do lado de fora. Isso vai ser difícil, mas factível. Está bem. Três suturas saindo. Quero dizer, três suturas e um pequeno resto. Então, tudo fora, por favor. Okey. Isso é um pequeno remanescente. E vou precisar de um último V-Loc de 3-0. Obrigado. Mais um V-Loc. Você quer isso antes? Ainda não. Não este. Não. A anastomose está lá embaixo, mas isso é tudo, ok, bem, vamos começar por aí então. Posso ter uma tesoura? Sim. Não, vamos, deixe-me ter uma tesoura robótica por um minuto. Obrigado. Deixe-me ter meu porta-agulhas novamente. Na verdade, apenas um segundo. Não tire. Não tire a tesoura ainda. Ok, deixe-me ter meu porta-agulhas. George, como vai? Pronto para terminar. Sem essa. Talvez. Tudo bem. E o último. Sim, quero dizer, não há como as coisas não irem para lá. Eles já estão lá, e eu não vou fazer mais nada.

CAPÍTULO 9

Tudo bem, você pode fazer essa sutura, faremos um pouco de sucção e pronto. E é claro que vamos remover esse pedacinho que está em algum lugar lá. Okey. Não há nada lá. Vamos tentar ver para cima. Se houver algo a ser visto, não posso mais aumentar minha câmera, então talvez precisemos fazer isso laparoscopicamente. Sim, eu não posso... Vamos fazer - por que não, vou tirar o spsecimen deste. Sim. Sim. Pegue a amostra e depois faremos uma pequena sucção e sim. Okey. Esperar. Não mova a câmera. Okey. O que é isso que estou olhando, a bolsa? Sim. Você vai acertar o saco, certo? Não? A bolsa? Não, eu já tirei a bolsa. Oh, você tirou a bolsa. Então, oh. Oh, este sou eu. Okey. Okey. Tudo bem. Estou removendo meu grampo. Você pode tirá-lo, na verdade, se quiser o que quiser - não, deixe lá. Tudo bem. Estou olhando para você. Ele precisa de um... Quer que eu disseque essa coisa e depois vamos fechá-la. Sim. Dissecar o... Disseque a colostomia. E então o que você, você quer enrolar o cordão da bolsa em volta dele e fechá-lo parcialmente ou o quê? Você sabe, ele faz essas cicatrizes horríveis. Sim. Então eu acho que - vamos lavá-lo muito bem e fechá-lo. Principalmente até o fim? Principalmente. Bem, você quer ir acima e eu vou abaixo? Eu não me importo. O que quer que você ... Eu vou acima.

CAPÍTULO 10

Okey. Então vai ser assim. Sim. Você acabou de ir longe daqui? Sim, eu chegaria perto. Perto da pele e eu chegaria lá. Sim. Cuidado com a mão. Vou jogar esse último ponto aqui. Aí está. E vá fundo, fundo, fundo e chegue lá. Perfeito. Você quer tirar a cicatriz antes de você... Sim. E vamos ter um grampo Kocher. Isso é perfeito. Vou pegar a tesoura de volta. Opa, desculpe. E faça mais uma braçadeira Kocher. Sim. E agora você pode ir com, abaixo disso. Você pode ir com os dois, se quiser. Faca de volta. Abaixo de você aqui. Desculpa. Lauren. Sim. Você pode apontar uma luz bem aqui? Você pode apontar uma luz aqui? E se você puder mirar exatamente onde eles estão trabalhando. Bonito. Aí está. Continue. Lauren, posso pegar outra esponja? Sim. Obrigado. Você larga esse? Não, não, não. Ele roubou. Ele tem todo o direito de roubá-lo. Tecnicamente, sua esponja. Apenas certificando-se ... Excelente. E você tem isso aqui o tempo todo? Sim. Todo o caminho até aqui. O que é aquilo? Peça. É um pouco... Você quer duas luvas? Você também tem o LigaSure. Não. Okey. E aqui. Sim. Vamos fechá-lo com 0 PDS sem loop. Você tem a coisa toda aí? Vou chegar perto deste para você, George. Sim. Sim. Você tem um Schnidt? Sim. Estamos lá embaixo. Sim, você pode cortar com confiança. Não se preocupe. Eu tenho meu dedo. Sim. Sim. Okey. Isso é bom. Esta colostomia. Quer dizer, não precisamos enviá-lo. Não, não. Há um pouco de sangramento lá ou é? Então você quer fazer, você quer fazer duas camadas? Só podemos ter o Kocher de novo? Um está aqui e o outro Kocher - e coloque, se você quiser fazer apenas duas camadas. Então, basta colocar um par de oito na camada posterior primeiro, que você tem. E então feche o... Então, apenas PDS e Vicryl, e então ... PDS, todos os PDS sem loop na camada posterior. E então novamente na camada anterior Duas camadas de PDS? Sim. Dê-nos... E depois fechar a pele? Sim, sim, sim. Eu fecharia a pele para ele porque ele está fazendo cicatrizes tão feias. Então, vamos ter o PDS. Então vá para a camada posterior, você sabe, pegue isso, agarre, pegue apenas isso primeiro. Isso, tudo bem. Sim. Jogue lá. Fundo. Okey. E lá. Espere, espere. Sim. Okey. Espere, porque estávamos um pouco trancados aqui. Esperar. Exatamente. Sim. Não, não, sim. Deixe-me ver. Okey. Você pode girar seu pulso? Sim. Okey. Sim. Receio que, espere, espere, espere. Okey. Você, você vai nos dar outro? Você já tem outro? Sim, sim, porque eu não acho que seja, sim. Eu ainda vou fazer isso por você. Sim, sim. Há algo sangrando? Tudo bem, um para baixo. Acertei. Esperar. Sim, sim. Espere, espere, espere. Todo o caminho até o, sim. Desculpa. Okey. E vá até o fim. Sim. Perfeito. Todo seu. Okey. Então, tudo bem. Isso também. Você pode amarrar isso também. Tesoura novamente. Acertei. Tudo bem, então pare com isso. Sim. O que você quer fazer com a pele? Basta amarrá-los e depois você colocará uma camada anterior. Pele, eu faria um 4 - eu lavaria tudo e faria um 4-0 como todo o resto. E eu faria... Oh, sério, tudo bem. O que você acha? Sim. É uma grande chance. O risco de infecção da ferida é muito grande. Sim. Acho que provavelmente grampearia, deixaria aberto para escorrer. Olha o que - ele faz isso. Eu não sei o que dizer. Nós apenas fizemos um cordão de bolsa, e subimos, tipo, e deixamos, então arrume. Sim. Quero dizer, vai ser, sim. Okey. Okey. Sua fáscia está lá. Você quer apenas percorrer todo o caminho em um? Sim. Sair. Saia e nós iremos para o outro lado. Sim. Pegue isso. Venha lá. E aqui está sua fáscia... Bem ali. Sim. Não, vá, vá fundo, trapaceie verticalmente. Ainda mais assim. Sim. Não pule. Sim. Okey. Certo. E mais um ponto abaixo. E aqui vai, vai fundo aqui. Fundo. Aí está. É isso. Okey. E, tudo bem, mais um ponto. Fundo. Fundo. E muito baixo agora. É isso. E lá no fundo, lá no fundo. Posso colocar isso? Não, não, não. Mais fundo, mais fundo e terminam mais lateralmente. Assim? Aqui. Aqui, bem ali. Espere, espere. Bem ali. Aqui? Sim. E bom. Okey. Tudo bem. Okey. Eu fui embora.

CAPÍTULO 11

Então, como esperado, esse paciente teve muitas aderências. Lutamos para criar espaço inicialmente para encontrar um lugar para colocar nossas portas robóticas. Então, tivemos que fazer muito da adesiose inicial laparoscopicamente até liberarmos a parede abdominal em locais onde pudéssemos colocar nossas portas robóticas e, eventualmente, encaixar o robô e continuar o resto da operação roboticamente. Obviamente, no pós-operatório, esperamos um elemento de íleo paralítico, devido à extensa manipulação do conteúdo intra-abdominal durante a adesiólise, espero que este paciente possa passar alguns dias no hospital. Espero que o controle da dor seja adequado e tentaremos prosseguir o mais rápido possível com líquidos e alimentos enquanto a náusea do paciente for controlada adequadamente e ele começar a ter alguns gases. No geral, espero que a recuperação seja boa, apesar da dificuldade por causa das aderências da operação. Caso contrário, foi sem intercorrências, e acho que o paciente se sairá muito bem.